Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Šok – rozpoznání pacienta, iniciální zajištění a terapie, typy šoků a nejčastější příčiny Kamil Vrbica KARIM FN Brno 15/12/2022 Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Definice šoku •Život ohrožující, generalizovaná forma oběhového selhání spojená s nedostatečnou utilizací kyslíku buňkami (tkáňovou dysoxií) •Dynamický stav organismu, kdy dodávka kyslíku do tkání neodpovídá poptávce (energetickým nárokům) •Vzniká kyslíkový dluh s rozvojem metabolické acidózy •Hypotenze (SBP < 90 mmHg, pokles SBP o 40 mmHg nebo MAP < 65 mmHg), ačkoliv většinou přítomná, není pro přítomnost šoku nezbytná ! Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Patofyziologie -Dodávka kyslíku: -DO2 = CO x ((Hb x 1,34 x SaO2)+(PaO2 x 0,003)) -Srdeční výdej: CO = SV x HR -Cardiac Output, Stroke Volume, Heart Rate -Tepový objem -Preload, afterload, inotropie - - • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Patofyziologie •Kompenzační mechanismy -Maximalizace výdeje zvýšením „výkonu“ nepostižených determinant dodávky -CO – zvýšení kontraktility a tepové frekvence -SaO2 – zvýšení ventilace -SvO2 – zvýšení utilizace O2 tkáňemi -Redistribuce krevního toku s preferencí životně důležitých orgánů (mozek, srdce) • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Diagnostika •Objektivní nález: •Bledá až šedomodrá kůže (snížené krevní zásobení při centralizaci oběhu),mramorovaná kůžr •Kůže bývá chladná, pokrytá lepkavým potem •Zrychlení tepu, tep je mělký, špatně hmatný •Dýchání je urychleno (tachypnoe) •Kvalitativní a při progresi kvantitativní poruchy vědomí –Úzkost, neklid, pocit slabosti, zmatenost, závratě, poruchy vidění, později somnolence-sopor-koma • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Mramorování kůže Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Diagnostika •Známky oběhové nedostatečnosti: • •Tachykardie •Porucha vědomí •Tachypnoe •Hypotenze • •Oligurie •Obleněný kapilární návrat •GIT dysfunkce •Variace tělesné teploty • • – • • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •„Okna do organismu“ – klinické známky cirkulačního šoku: • •Kůže – chladná, bledá, cyanotická či mramorovaná, zpomalený CRT • •CNS – kvantitativní či kvalitativní porucha vědomí • •Ledviny – oligurie – méně než 0,5ml/kg/hod po dobu více než 6h • Diagnostika Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Laboratorní nález •Markery tkáňové hypoxie –Laktát –Deficit bazí –Saturace smíšené / centrální žilní krve Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Laboratorní nález • •Projevy orgánové dysfunkce –Ledviny – kreatinin, urea –Játra – hyperbilirubinemie, koagulopatie, hyperamonemie –Koagulace – trombocytopenie – Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Monitorace •Vědomí –GCS, screening delirantních stavů •Dýchání –Df, SpO2, mechanika dýchání –Laboratorně arteriální a venozní ABR –Sledování agresivity UPV •Oběh –Invazivní monitoring •IBP, CO, dynamické parametry preloadu (SVV, PPV…), CVP – EKG, ultrazvuk Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Monitorace •Orgánové funkce –Ledviny •Diuresa, bilance tekutin •Urea, kreatinin –Játra •Krvácivé projevy, ikterus •Bilirubin, koagulace, amonemie Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Iniciální opatření •Zavedení i.v. vstupu •Tekutinový bolus (známky hypovolemie + absence známek srdeční insuficience) •Zavedení PMK • •Cílem – obnovit dostatečnou orgánovou perfuzi – perfuzní tlak (MAP nad 65mmHg) Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems • Intenzivní medicína v praxi Kratochvíl, Milan, Maláska, Jan, Stašek, Jan, Zvoníček, Václav a kol., Maxdorf Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Hemodynamický monitoring •Základní monitoring •IABP •Odhad preloadu a predikce odpovědi na tekutiny, vyšetření srdeční funkce •Měření srdečního výdeje Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems • Intenzivní medicína v praxi Kratochvíl, Milan, Maláska, Jan, Stašek, Jan, Zvoníček, Václav a kol., Maxdorf Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems • Intenzivní medicína v praxi Kratochvíl, Milan, Maláska, Jan, Stašek, Jan, Zvoníček, Václav a kol., Maxdorf Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Tekutiny a léky používané k hemodynamické stabilizaci •Krystaloidy –balancované •Koloidy –HES, želatina, albumin • •Noradrenalin •Vasopressin • •Dobutamin •Levosimendan Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku stůl Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obsah obrázku stůl Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Hypovolemický šok üztráta cirkulujícího objemu krve üsnížen žilní návrat, üsnížení systolického objemu üsnížen krevní tlak. ü •Hypovolemie : üzevní ztráty tělesných tekutin - krvácení, popáleniny, • průjmy, zvracení, profuzní pocení atd. üvnitřní ztráty - do intersticia při poruše permeability kapilár, • - do tělesných dutin např. do střeva při střevní • neprůchodnosti Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Hypovolemický šok • •Terapie: üdoplnění cirkulujícího objemu, podle toho, o ztrátu jaké tekutiny se jedná üBalancované krystaloidy, příp. koloidy (želatina, albumin) üPři hemoragickém šoku üHemovolumosubstituce üKorekce koagulopatie üZastavení krvácení ü ü Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Distribuční šok ümaldistribuce krevního průtoku üvznik relativní hypovolemie •Příčíny: üsnížení cévní rezistence üarteriovenozní zkraty üsekvestrace krve do kapacitních žil ü •V dalším průběhu se v důsledku zvýšené permeability kapilár připojuje i absolutní hypovolémie • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Distribuční šok •Typy distribučního šoku: üseptický šok, üanafylaktický šok, üneurogenní šok (spinální), üšok z endokrinologických příčin - adrenální krize, hyperfunkce štítnice • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Kardiogenní šok •Příznaky: üpokles srdečního výdeje, üpokles TK, sTK pod 90 mmHg, ütachykardie , nitkovitý pulz üvzestup systémové cévní resistence üzvýšení CVP ükrepitace při bazích plic, pulsus alternans a cval ümožné známky rozvinutého plicního edému s těžkou dušností a centrální cyanózou. üchladná, bledá, opocená kůže, üdůsledky poklesu tkáňové perfuze - oligurie, postižení mentálních funkcí Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Kardiogenní šok •Selhání srdce jako pumpy. •Příčiny: üakutní infarkt myokardu (nekróza větší než 40%) üakutní myokarditida, endokarditida üakutní mitrální či aortální regurgitace ükardiomyopatie (dilatační, restriktivní, ischemická) üarytmie ükardiochirurgické operace üakutní zhoršení chronického srdečního selhání ükontuze srdce ümyokardiální deprese při sepsi, poléková Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obstrukční šok •Je způsoben mechanickou překážkou v oběhu, která •vede ke snížení srdečního výdeje . •Příčiny: •1. extrakardiální obstruktivní šok – postižení diastolického plnění (snížený preload) • - venózní obstrukce - intrathorakální tumory • zvýšení intrathorakálního tlaku • - tenzní pneumothorax - umělá plicní ventilace - astma Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Obstrukční šok •2. kardiogenní obstruktivní šok • snížení srdeční poddajnosti • - konstriktivní perikarditida - akutní tamponáda např. při ruptuře stěny • komory po infarktu, traumatická tamponáda, hemoragická (při antikoagulační léčbě) • - chronická srdeční tamponáda při maligních • onemocněních, uremická či idiopatická • postižení systolické kontrakce • - pravá komora - plicní embolizace a akutní plicní hypertenze • • • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Septický šok •Dysregulovaná odpověď organizmu na infekci (SIRS) •Systémový účinek mediátorů zánětlivé reakce s jejich •maligními důsledky: ügeneralizovaná vasodilatace ütkáňová hypoxie při snížené dodávce O2 üprimární postižení buněčného metabolismu, mitochondriální dysfunkce üdeprese myokardu indukovaná prozánětlivými cytokiny üporucha mikrocirkulace ürozvoj MODS, MOF • Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Objektivizace •SOFA –Hodnocení 6 orgánových soustav –respirační, kardiovaskulární, játra (GIT), koagulace, renální, neurologický •qSOFA –sTK pod 100mmHg –RR nad 22 –GCS 14 a méně Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems Definice sepse •Předpokládaná nebo prokázaná infekce s novou orgánovou dysfunkcí (náhlé zvýšení SOFA alespoň o 2 body). • • •Pacient se sepsí s persistující hypotenzí vyžadující nasazení vasopresoru k udržení MAP nad 65mmHg a mají zvýšený laktát nad 2mmol/L a to vše navzdory adekvátní tekutinové resuscitaci. Definice septického šoku Adobe Systems Adobe Systems Adobe Systems •Děkuji za pozornost