MUDr. Petr Nestrojil, CSc. Klinika úrazové chirurgie LF MU v Brně FN Brno logo LFMU FN Brno_modra_obdelnik Bérec - Gažo -14 Dist Dist Prox Léčení zlomenin Léčení zlomenin rKonzervativní nrepozice zlomeniny nretence zlomeniny psádrová imobilizace pfunkční léčení - ortéza roperační ¨absolutně stabilní - kompresní osteosyntéza ¨relatívně stabilní ¦nitrodřeňová osteosynéza ¦zevní fixatér ¦LCP dlaha - dynamická dlahová osteosyntéza 12_02 Hojení zlomenin rprimární : kompresní osteosyntéza §přímé prorůstání osteoblastů rsekundární : konzervativní léčení, zevní fixace lperiostální svalek §primárně vazivový svalek §sekundárně kalcifikace - kostěný svalek lendostální svalek : nitrodřeňová osteosyntéza Hojení zlomenin ¨primární 12_01 12_09 12_16 12_11 12_18 Scan0001 Scan0002 12_06 Hojení zlomenin ¨sekundární : 12_04a 12_04b 12_04c Scan0003 nAbsolutní indikace k osteosyntéze - není ¦indikace k osteosyntéze ¦indikace ke konzervativnímu léčení nAbsolutní indikace ke konzervativnímu léčení - není Léčení zlomenin Indikace ke konzervativnímu léčení Indikace k osteosyntéze Konzervativní léčení zlomenin vrepozice zlomeniny vretence zlomeniny nkaždá zlomenina se dá reponovat nale, ne každá se dá retinovat !!! psádrová imobilizace ¦kloub nad a kloub pod zlomeninou ¦zlomeninová nemoc §postfixační rigidita kloubů §Sudeckova neuroosteodystrofie Konzervativní léčení zlomenin nsádrová imobilizace na DKK Mvysoké riziko trombembolie !!!!! Mrizikové faktory : pvarixy pobezita pantikoncepce pomezená mobilita Sprevence TEN - Clexane 5.000 U s.c. - Fragmin 5.000 – 10.000 U s.c. S-1 - 2x denně podle rizika a hmotnosti pacienta Léčení zlomenin vcelkový stav poraněného vzávažnost poranění vtyp zlomeniny vdruh zlomeniny ozavřené ootevřené Léčení zlomenin vcelkový stav poraněného opřidružené choroby : ¦ICHS chron., IM ¦hypertenze ¦diabetes mellitus ¦CMP vV době přijetí je poraněný v nejlepším celkovém stavu ¦ v Léčení zlomenin vzávažnost poranění ¦monotrauma ¦mnohočetné úporanění ¦sdružené poranění ¦polytrauma Závažnost poranění vmonotrauma ¨poranění jedné tělesné části, které přímo neohrožuje život poraněného mizolovaná zlomenina : femur, bérec, humerus, apod. vmnohočetné poranění ¨současné poranění dvou nebo více částí jednoho orgánového systému, které přímo neohrožuje život poraněného mvícečetné zlomeniny : bérec + femur, bérec + humerus apod. mvícečetné poranění orgánů dutiny břišní nebo dutiny hrudní Závažnost poranění vsdružené poranění ¨poranění dvou nebo více orgánových systémů, které přímo neohrožuje život poraněného mkombinace poranění : hlava+břicho+končetiny, břicho+hrudník+končetiny, břicho+hrudník+pánev, apod. Závažnost poranění vpolytrauma ¨poranění dvou nebo více orgánových systémů, když alespoň jedno z nich přímo ohrožuje život poraněného mkombinace poranění : §hlava + břicho + hrudník §hlava + hrudník + pánev §hrudník + břicho + končetiny, apod. Závažnost poranění AO2 Léčení zlomenin §Klasifikace AO vlokalizace zlomeniny ¨kost ¨část kosti klasifikace AO ¦množství a vztah úlomků ¨typ A - jednoduché zlomeniny §hlavní úlomky jsou v kontaktu ¨typ B - víceúlomkové zlomeniny §hlavní úlomky jsou v kontaktu ¨typ C - komplexní zlomeniny §hlavní úlomky nejsou v kontaktu 14_03A 14_03B 14_03C klasifikace AO AO klasifikace 2A AO klasifikace 2B AO klasifikace 2C A C B 1 1 1 2 2 2 3 3 3 Léčení zlomenin vDruh zlomeniny nporanění měkkých tkání ozavřené zlomeniny ¦klasifikace dle Tscherneho ootevřené zlomeniny ¦klasifikace dle Gustilla Zavřené zlomeniny vKlasifikace Tscherneho §G-0 - G-III ¨Podle rozsahu a hloubky poranění měkkých tkání ¦Kožní kryt neporušen v 15_05aa 15_03a §nepřímé násilí §kožní kryt neporušen §poranění měkkých tkání pouze tlakem úlomků zevnitř §zlomeniny typu A nebo B Zavřené zlomeniny : G-0 15_03ca §přímé násilí §menší energie §deskvamace kůže, pohmoždění kůže a podkoží §zlomeniny typu A nebo B Zavřené zlomeniny : G-I 15_03cb §přímé násilí §větší energie §pohmoždění kůže, podkoží a přilehlých svalů §zlomeniny typu B nebo C Zavřené zlomeniny : G-II 15_03da 15_05ab §přímé násilí §velká energie §pohmoždění kůže, podkoží a svalů §decollement měkkých tkání §zlomeniny typu C Zavřené zlomeniny : G-III 15_03ea 15_05ad Otevřené zlomeniny vKlasifikace Gustilla §O-I - O-IV ¨Podle rozsahu poranění : ¦měkkých tkání ¦nervově cévního svazku ¦kostí §nepřímé násilí §poranění kožního krytu mimo úroveň zlomeniny = probodnutí kůže fragmentem, kožní rána malá §zlomeniny typu A event. B §kontaminace rány minimální Otevřené zlomeniny : O-I 15_04a 15_04b 15_04db §malé přímé násilí §rána v místě zlomeniny, úlomky zejí v ráně, případně přesahují přes kožní kryt §měkké tkáně bez defektu §zlomeniny typu A event. B §kontaminace malá Otevřené zlomeniny : O-II §větší přímé násilí §rána v místě zlomeniny, kostní úlomky obnaženy, defektní kožní kryt §pohmoždění měkkých tkání §zlomeniny typu B event. C §kontaminace velká Otevřené zlomeniny : O-IIIa 15_04c §velké přímé násilí §rána v místě zlomeniny, defekt kožního krytu a měkkých tkání §poranění nervově -cévního svazku §zlomeniny typu C §kontaminace velká Otevřené zlomeniny : O-IIIb 15_04da 15_05be §velké přímé násilí §rozsáhlá devastace měkkých tkání a nervově-cévního svazku, defekty měkkých tkání ( kůže a svalů ) §defekty kostní §zlomeniny typu C §kontaminace velká Otevřené zlomeniny : O-IIIc 15_06 §obrovské přímé násilí §devastace měkkých tkání a nervově-cévního svazku, preamputační stadium §defekty kostí §kontaminace obrovská Otevřené zlomeniny : O-IV Kompartment syndrom vSyndrom útlaku lože ozvyšení tlaku v ohraničeném prostoru omezuje cirkulaci a funkci tkání, uložených uvnitř tohoto prostoru Kompartment syndrom vzevní příčiny : ntěsný obvaz ndlouhodobá komprese končetiny - syndrom přeležení npřetížení končetiny - únavový syndrom vvnitřní příčiny nporanění svalů nporanění cév n„rebound fenomen“ - syndrom překrvení 15_05aa 15_05aea Kompartment syndrom vSyndrom útlaku lože ¦fascie ohraničuje sval nmalá elasticita npohmoždění svalů - krvácení n n n nzvyšování obsahu uvnitř fasciálního prostoru 15_05ad Kompartment syndrom 15_05aeb 15_05be vSyndrom útlaku lože ¦fascie ohraničuje sval nobjem ale není možno zvětšit, proto n n n nzvyšování tlaku uvnitř fasciálního prostoru 5 P Klinické příznaky vPain bolest vPink color otok vParesis porucha cítivosti vPlegia porucha motoriky vPulses pulzace v 5 P Klinické příznaky : časné vPain bolest nzvyšující se bolest v oblasti postiženého kompartmentu vPink color otok nnarůstající otok v oblasti poranění nkůže - lesklá, napjatá lividně zbarvená ¦Tkáňový tlak do 30 mm Hg 5 P Klinické příznaky : pozdní vParesis porucha cítivosti nparestezie postižených nervů nischemie nervů nhypestezie nanestezie mTkáňový tlak 30 - 40 mm Hg v 5 P vPlegia porucha motoriky nporucha nervosvalového spojení nireverzibilní změny - plegie nsvalové nekrózy mTkáňový tlak > 40 mm Hg v Klinické příznaky : pozdní 5 P vPulses pulzace npřetrvávají i při zvýšeném tkáňovém tlaku nfyziologicky systola na periferii 60 - 80 mm Hg ¦Tkáňový tlak > 50 mm Hg v Klinické příznaky : pozdní vfyziologicky 0 - 5 mm Hg Mhrozící kompartment syndrom n< 30 mm Hg Mrozvíjející se kompartment syndrom n30 - 40 mm Hg Mmanifestní kmpartment syndrom n> 40 mm Hg ¦ n Tkáňový tlak Léčení vdermatofasciotomie ¦incize kůže a fascie ¦uvolnění svalů ¦debridement měkkých tkání §evakuace koagul §odstranění poraněné svalové tkáně ¦koagulace ¦krytí rány synkritem Léčení vuzávěr dermatofasciotomie ¦sekundárně v několika fázích §resutura §Thiersch plastika §dynamický kožní steh vdefinitivní uzávěr během 10 - 12 dnů ¦ Osteosyntéza = Spojování kostí Osteosyntéza vzevní ¦implantáty mimo tělesný povrch vvnitřní ¦implantáty pod tělesným povrchem Osteosyntéza - stabilita vabsolutní ¨kompresní osteosyntéza ¦dlahy, šrouby vrelativníní ¨nitrodřeňová osteosyntéza ¦zajištěné hřeby ¦ESIN ¨zevní fixace Zevní osteosyntéza vzevní fixatéry ¨Poldi 7, Orthofix, Dynafix, Ilizarov, AO - fixater. Hybrid, Mephisto Vizovice, nrámová montáž ¨bilaterální - v jedné nebo ve dvou rovinách ¨unilaterální ¦fixace v kosti ¨Steimannovy hřeby ¨Schanzovy šrouby Zevní osteosyntéza AO manuál 74 AO manuál 73 AO manuál 74 AO manuál 78 AO manuál 80 AO manuál 82 AO manuál 79 Vnitřní osteosyntéza vextramedullární ¨implantáty mimo dřeňovou dutinu ¦na povrchu kosti - dlahy, šrouby ¦nad povrchem kosti - vnitřní fixatéry - LCP vintramedullární ¨implantáty uvnitř dřeňové dutiny - hřeby Vnitřní osteosyntéza vextramedullární ¨implantáty nšrouby ndlahy nKirschnerovy dráty ndrátěné kličky Šrouby - klasické vA0 1 : 4,5/6,5 mm vimplantáty pro malé kosti ( Poldi 5 ) : 2,7/3,5/4,0 mm vspeciální implantáty : 1,0 - 2,5 mm ¨compact Hand ¨compact foot ¨maxillofacial Šrouby - klasické vkortikální vspongiózní ¨vrtáky ¨závitníky AO manuál 16 Šrouby - klasické AO manuál 14 AO manuál 14 AO manuál 14 AO manuál 15 AO manuál 14 AO manuál 15 AO manuál 15 Dlahy vrovné vspeciální ¦úhlové ¦DHS, OCS ¦T a L dlahy vvýuka-dlahy-2 výuka-dlahy-1 Osteosyntéza - dlahy vneutralizační vkompresní ¦autokompresní ¦klasické vpřemosťující vpodpůrné vrekonstrukční AO manuál 23 AO manuál 24 AO manuál 30 AO manuál 33 AO manuál 27 Autokompresní dlahy AO manuál 36 ¦žlábkové ¦široké ¦LC-DCP AO manuál 39 AO manuál 41 AO manuál 43 v130 stupňů v160 stupňů v95 stupňů Úhlové dlahy AO manuál 44 AO manuál 46 AO manuál 45 AO manuál 46 AO manuál 52 v130 stupňů v95 stupňů DHS, OCS AO manuál 53 AO manuál 55 AO manuál 55 AO manuál 58 AO manuál 57 AO manuál 26 vproximální tibie vdistální tibie vproximální humerus ¦tvar T a L ¦modifikované Podpůrné dlahy AO manuál 27 AO manuál 28 AO manuál 29 AO manuál 29 Locked Compression Plate - úhlově stabilní dlaha osteosyntéza19 osteosyntéza20 osteosyntéza51 osteosyntézy2 osteosyntéza51 vKlasická dlaha vLC-DCP ( Limited Contact Dynamic Compresion Plate ) vLCP ( Limited Contact Plate ) osteosyntézy LC-DCP osteosyntéza62 osteosyntéza62 klasická dlaha x LCP vKlasická dlaha : ØPřímý kontakt s kortikalis ØPoškození periostální výživy kosti ØTlaková nekroza kortikalis ØRigidní osteosyntéza vLCP dlaha : ØLimitovaný kontakt = vnitřní fixatér ØVýživa kosti neporušena ØNehrozí nekroza kortikalis ØDynamická osteosyntéza § v vZákladní dlahy LCP – rovné Ø4,5/5 mm Ø3,5 mm vŠrouby Øsamořezné Øsamovrtné Øklasické LC-DCP 4,5 Možnosti LCP sejmout0001 vspeciální dlahy LCP : 4,5mm ØLess Invasive Stabilisation Systém ØProximal Tibial Plate ØDlahy pro osteotomie proximální tibie – tvaru T a L § osteosyntéza73 osteosyntéza71 osteosyntéza60 vspeciální dlahy LCP : 3,5 mm ØPHILOS, PHP – proximální humerus Ødistální tibie Ødistální radius § osteosyntéza48 sejmout0006 Použití LCP vZlomeniny ØDiafyzární Ø l l ØMetafyzární osteoporóza, periprotetické osteosyntéza72 MIPO-LCP MIPO Použití LCP vImplantace ØKlasicky – otevřenou cestou ØMini Invasivní Perkutánní Osteosyntéza §Nepřímá ( zavřená ) repozice zlomeniny §Malá incize cca 5 cm pro zavedení dlahy §Vytvoření tunelu pod měkkými tkáněmi §Zavedení předmodelované dlahy §Fixace šrouby – bodové incize osteosyntéza69 Implantace LCP vPředoperační plánování vPředmodelování dlahy vIdeální umístění dlahy vVolba šroubů Øúhlově stabilní x klasické Øbikortikální, monokortikální vIdeální pozice šroubů vDotažení šroubů momentovým šroubovákem Proximální humerus osteosyntéza28 osteosyntéza28 osteosyntéza29 osteosyntéza29 osteosyntéza31 Distální tibie osteosyntéza60 osteosyntéza82 Klasická LCP Speciální LCP Osteosyntéza vnitřní vIntramedullární ¨Hackethal - svazek Kirschnerových drátů ¨Rush-pinn, Ender, Prevot ¨Nitrodřeňový zajištěný hřeb ¦s předvrtáním dřeňové dutiny ¦ bez předvrtání dřeňové dutiny ¨True - Flex - lamelový titanový hřeb ¨Fixion nail - expandibilní nitrodřeňový hřeb Nitrodřeňová osteosyntéza vVýhody ¨ malá operační rána ¨ operační rána mimo úroveň zlomeniny ¨ malé riziko infektu ¨ zachování dobré vitality úlomků ¦ zachovaní hematomu v okolí zlomeniny ¦ není provedena deperiostalizace ¨ stabilní na časnou mobilizaci ¨ stabilní na časnou axiální zátěž v Způsob osteosyntézy -indikace v druh zlomeniny nzavřené ( G-0 - G-III ) - Tscherneho klasifikace notevřené ( O-I - O-IV ) - Gustillova klasifikace vtyp zlomeniny nklasifikace AO ( A, B, C ) v zavřené zlomeniny §G-0 - G-I vdlahová osteosyntéza vnitrodřeňový zajištěný hřeb ¨s předvrtáním dřeňové dutiny ¨bez předvrtání dřeňové dutiny vzevní fixace Způsob osteosyntézy -indikace Způsob osteosyntézy - indikace vzavřené zlomeniny §G-II - G-III vnitrodřeňový zajištěný hřeb ¨bez předvrtání dřeňové dutiny vzevní fixace vOtevřené zlomeniny §O-I vdlahová osteosyntéza vnitrodřeňový zajištěný hřeb ¨s předvrtáním dřeňové dutiny ¨bez předvrtání dřeňové dutiny vzevní fixace Způsob osteosyntézy -indikace vOtevřené zlomeniny §O-II - O-III ( A,B,C ) vnitrodřeňový zajištěný hřeb ¨bez předvrtání dřeňové dutiny vzevní fixace Způsob osteosyntézy -indikace votevřené zlomeniny §O - IV vzevní fixace Způsob osteosyntézy -indikace Úspěch léčení zlomenin oindikace léčebného způsobu oindikace způsobu osteosyntézy odokonalé technické provedení osteosyntézy odoléčení zlomeniny vIndikace způsobu osteosyntézy otyp zlomeniny §klasifikace AO odruh zlomeniny §zavřená klasifikace Tscherne §otevřená klasifikace Gustillo Úspěch léčení zlomenin Komplikace léčení zlomenin vporucha hojení ¨prodloužené hojení ¨pakloub vselhání osteosyntézy ¨špatná indikace ¨špatné technické provedení ¨špatné doléčení vinfekt Pakloub ¦reaktivníní - hypertrofický §sloní noha §koňské kopyto §oligotrofický ¦nereaktivní - atrofická forma §nekrotický fragment §defektní §klasický atrofický ¦infikovaný ¦ AO manuál 106a AO manuál 106a Hypertrofický pakloub vdobrá vaskularizace ¨neklid ve zlomenině §insuficientní konzervativní léčení §nestabilní osteosyntéza vnitrodřeňová osteosyntéza ¨předvrtání dřeňové dutiny = vnitřní spongioplastika ¨nitrodřeňový hřeb zajištěný dynamicky Atrofický pakloub všpatná vaskularizace ¨nekroza fragmentů ¨neklid ve zlomenině vdekortikace + spongioplastika vkompresní dlahová osteosyntéza vnitrodřeňová osteosyntéza ¨předvrtání dřeňové dutiny ¨dynamicky zajištěný nitrodřeňový hřeb v Selhání osteosyntézy vuvolnění implantátu vzlomení implantátu ¦změna osteosyntézy §dlaha x nitrodřeňový zajištěný hřeb §zevní fixace x přemosťující nebo kompresní dlaha nebo nitrodřeňový zajištěný hřeb ¦výměna implantátu Infekt včasný vpozdní npovrchní nhluboký Povrchní infekt vimplantát neobnažen ¨časná revize operační rány ¨lokálně antibiotika (Garamycin sponge) event. ¨laváž rány ¨500 ml sol. Ringer na 6 hodin = 4 x 500 ml / 24 hodin ¨parenterálně antibiotika Hluboký infekt vosteosyntéza stabilní vimplantát neuvolněn ¨ revize rány, implantát ponechat ¨odstranění zajišťovacího šroubu ¨parenterálně antibiotika ¨lokálně ATB - Garamycin sponge ¨event. laváž §přívod do dutiny hřebu a odvod §z otvoru po zajišťovacím šroubu Hluboký infekt vosteosyntéza nestabilní vimplantát uvolněn ¨extrakce implantátů ¨odvrtání dřeňové dutiny ¨lokálně Garamycin sponge ¨event. laváž dřeňové dutiny ¨zevní fixace ¨parenterálně antibiotika MIPO sejmout0001 logo un Děkuji za pozornost