Poranění způsobená jedovatými hady 2 Jedový aparát hadů ̶ ALGYPHA nerýhované ruby , absence jedového aparátu ̶ OPISTOGLYPHA – zadní jedové zuby se žlábky, které zajištují transport jedu ̶ PROTEROGLYPHA – přední malé nesklopné zuby v horní čelisti ̶ SOLENOGLYPHA – velké sklopné zuby po stranách přední části horní čelisti Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště3 • Suchá kousnutí („dry bite“): nim dochází, když had svým kousnutím neuvolní žádný jed. • Jedovaté kousnutí: Jsou mnohem nebezpečnější. Vyskytují se, když had při kousnutí přenáší jed. Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště4 Účinky hadích jedů Neurotoxiny ̶ rychlý účinek (minuty) ̶ svalová paralýza ̶ malátnost ̶ obrna faciálního svalstva, ̶ ptóza víčka ̶ obrna hladkého svalstva duhovky, ̶ poruchy řeči, ̶ zahlenění dýchacích cest ̶ rozvíjející obrna pohybového svalstva 5 Účinky hadích jedů Kardiotoxiny ̶ přímý účinek na srdeční sval ̶ Poruchy kontraktility ̶ Poruchy srdečního rytmu Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště6 Účinky hadích jedů Myotoxciny ̶ myonekróza ̶ myoglobinurie ̶ hyperkalemie ̶ akutní renální selhání Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště7 Účinky hadích jedů Hemokoagulačně aktivní enzymy - látky zasahující do systému hemokoagulace ̶ hemokoagulační dysbalance, ̶ krvácení ̶ trombotické komplikace Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště8 Účinky hadích jedů Složky způsobující hypotenzi ̶ vazodilatace ̶ permeabilita kapilár Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště9 Účinky hadích jedů Cytotoxiny ̶ nespecifická destrukce tkání ̶ Lokálně – lokální nekrózy ̶ Systémově - orgánová postižení Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště10 11 Kazuistika - úvod ̶ Při krmení pětiletého samce černé mamby si 34letý chovatel hadů náhle všiml malé krvavé stopy na předloktí a současně mírného brnění rtů. Okamžitě si uvědomil, že byl pokousán. Zavolal si RZP a sdělil co se stalo. Manželka mu na předloktí přiložila tlakový obvaz. Během příštích pěti minut došlo k napjatosti hrudníku, generalizované parestézii a fascikulaci. Po příjezdu sanitky pacient nemohl chodit, byl tachypnoický a měl výraznou dysartrii. Byl mu podán Methylprednison, antihistaminikum (Klemastin) a adrenalin. Současně byl vyzvednuto hadí antisérum Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště12 Kazuistika – fyzikální vyšetření 40 min po kousnutí si pacient stěžuje na zhoršující se fascikulace, parestézie končetin i obličeje. Fyzikální vyšetření: ̶ při vědomí ̶ Srdeční frekvence 105 /min ̶ TK – 165/80 mmHg ̶ Tachypnoe – 30/min ̶ SatO2 – 95% ̶ Předloktí LHK – dvě maličké bodné rány s místním otokem a zarudnutím. Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště13 Kazuistika – průběh základní ošetření ̶ 70 min po kousnutí byly pacientovi podány 2 lahvičky (20 ml) přípravku hadího antiséra „SAMIR Polyvalent Snake Antivenin“ spolu s 2,5 mg i.v. midazolamu pro pokračující hyperventilaci. ̶ Poté byl pacient převezen na JIP Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště14 Kazuistika - pobyt na JIP po příjezdu na JIP ̶ hemodynamicky stabilní ̶ tachykardie ̶ tachypnoe přetrvává ̶ Fascikulace, dysartrie a ptóza - mírné zlepšení ̶ EKG – AV blok stupně 1 , bez dalších abnormalit. ̶ Laboratoř – mírná respirační alkalóza ̶ Během několika příštích hodin se objevilo pocení, zimnice a potíže s polykáním i nevolnost. Dýchací cesty a bez patologického nálezu. Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště15 Kazusitka ̶ Následujícího dne se příznaky uštknutí zlepšily, ale u pacienta se objevila flegmóna pokousaného předloktí a rabdomyolýza s max. hladinou CK v séru 16,049 µkat/l ̶ po léčbě i.v. tekutinami a amoxicilinem/sulbaktamem szlepšení stavu ̶ po 4 dnech v nemocnici byl propuštěn domů se svalovou bolestí jako jediným zbytkovým příznakem. O několik týdnů později se pacient úplně uzdravil. Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště16 Katuistika - Diskuze ̶ Po kousnutí mambou se příznaky mohou objevit již za 10 minut. Pocit brnění v místě kousnutí může být jediným počátečním příznakem uštknutí Mezi další neurologické příznaky patří mióza, ptóza, rozmazané vidění, bulbární příznaky, parestézie, fascikulace, ataxie a ztráta vědomí. Obecné příznaky uštknutí mohou zahrnovat místní bolest, nevolnost, kašel a silné pocení ze sympatické nadměrné stimulace. ̶ https://www.youtube.com/watch?v=QsaG8rJGlyQ&list=RDCMUC3gNmTGu-TTbFPpfSs5kNkg&start_radio=1&t=109&ab_channel=Movieclips Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště17 ̶ největší jedovatý had na území Afriky (může dorůstat až 4,5 m.) ̶ teritoriální had ̶ při útoku zvedá hlavu ̶ neurotoxický jed ̶ jedno uštknutí 100—120 mg až 400 mg jedu ̶ smrtelná dávka pro dospělého člověka je 10 až 15 mg ̶ mrtnost na uštknutí mamby černé je tedy takřka 100% Kazuistika - Karim VFN Praha Mamba černa (Dendroaspis polylepis) Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště18 Kazuistika - Karim VFN Praha ̶ 31 –letý muž, sportovec ̶ uštknutí 1 jedovým zubem přes transportní pytel do prostředníčku levé ruky (jedna ranka) ̶ při transportu do nemocnice – promodrávání rtů , dušnost, parestezie ̶ PP – Sutherland´ bandáž, okamžitý transport na urgentní příjem ̶ při příjmu : ̶ TF 150 – 160/min., ̶ sTK 200 mmHg ̶ parestezie a snížená citlivost v končetině, celková opocenost ̶ OTI, následný letecký transport do VFN Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště19 Kazuistika - Karim VFN Praha ̶ analgosedace (sufentanil a propofol) ̶ rozvoj příznaků plicního edému – furosemid a manitol ̶ aplikace hydrokortisonu ̶ tetanická profylaxe ̶ bolusové podání myorelaxace (atracrium) ̶ katecholamínová podpora a volumoterapie ̶ Po aplikaci antiséra – SAIMR (1. a 2.dávka) ̶ fascikulace ̶ vzestup teploty na 39°C ̶ vzestup EtCO2 ̶ opocenost 20 Kazuistika - Karim VFN Praha Po 3.dávce antiséra ̶ fascikulace se neobjevujjí a je možné ukončit kontinuální podávání myorelaxace ̶ vedení pacienta k extubaci ̶ 4. den hospitalzace extubace ̶ 5. den hospitalizace překlad do FN Ostrava ̶ za dva dny poté je pacient propuštěn do domácího léčení TTE : ̶ Prolaps předního cípu mitrální chlopně ̶ EF LK 57% ̶ aortální a pulmonální regurugitace 1 .-2.st. ̶ trikuspidální a mitrální regurgitace 1.st. 21 Kazuistika - Karim VFN Praha Náklady na léčbu ve VFN: 265 499,- 22 Kazuisitka - úvod ̶ zdravý 50letý řidič se pokusil přesunout hada ze silnice ̶ Na hřbetě pravé ruky ho kousl had- podle popisu chřestýš diamantový viz obr. ̶ Po příjezdu domů: ̶ zmatenost ̶ nevolnost ̶ zvracení ̶ dezorientace s ataky agresivity. ̶ V sanitě: ̶ zavedena i.v. linka ̶ 25 mg i.v.difenhydraminu=Benadryl Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště23 Kazuistika – zajištění pacienta ̶ Tachykardie 131 P/min ̶ Hypotenze 92/79mmHg ̶ stridor. Při fyzikálním vyšetření: ̶ bradypsychický, ̶ změnu hlasu, ̶ výrazný otok rtů, jazyka a faryngu ̶ Intubace ̶ Během video-laryngoskopie patrný výrazný epiglotální edém, ̶ intubace velmi obtížná přes několik pokusů s bužií ̶ desaturace na 78%. ̶ urgentní krikotyrotomii s pomocí bougie, která byla úspěšná ̶ saturace 100% Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště24 Kazuisitka ̶ Počáteční ASTRUP: respirační acidóza ̶ Dostal 125 mg i.v. methylprednisolonu a 1 l. Plasma-Lyte ̶ Zlepšením krevního tlaku na 119/76. Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště25 Kazuistika - léčba ̶ Na straně hřbetu PHK patrné stopy po kousnutí. Na dlani a hřbetní ploše silný edém se skvrnitostí a známkami ekchymózy. Kapilární plnění bylo dostatečné, saturace kyslíkem 95–99% u všech pěti prstů. Bylo provedeno ortopedické konzilium - zhodnocení progresivního otoku a potenciálního kompartment syndromu. ̶ Labor.: koagulopatie, trombocytopenie (krevní destičky 20 × 10 3  mm -3 ), ddimer> 20  μg ml −1 , fibrinogen <35 mg dL −1 , INR> 8, PTT > 240 s a PT> 150 s ̶ Po konzultaci s toxikologickým centrem byl podán počáteční bolus 6 lahviček FabAV (CroFab). ̶ Pokračování v podávání hadího antiséra dle protokolu – zlepšení koagulace, 5 den extubace . 12 den propuštěn. Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště26 27 ̶ Byl popsán až v roce 1990 ̶ endemický druh - výskyt v rezervaci Mt.Mang ̶ Má nejdelší jedové zuby Kazuistika Karim VFN v Praze Chřestýšovec – Zhaoermia/protobothrops mangshanensis Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště28 Kazuistika Karim VFN v Praze ̶ uštknut při krmení mláďat ̶ 1. den samoléčba (aplikace i.v.HCT) ̶ 2. druhý den ̶ zvětšující se otok na PHK ̶ objevuje se bolestivost a hematom na LHK (paže) Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště29 Kazuistika Karim VFN v Praze ̶ objevení hematomu a otoku na PHK, kde měl 14 dní staré zranění svalu ̶ 4. den po uštknutí ̶ příjem na ÚHKT ̶ (INR nad 10, ACT nad 180 s., fibrinogen 0,6 g/l, D-dimery 4500) ̶ 8g Fibrinogenu a 1200ml mražené plazmy 5. den po uštknutí přeložen na naší kliniku Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště30 Kazuistika Karim VFN v Praze ̶ neměřitelné koagulační časy ̶ sklon k hypertenzi a tachykardii ̶ aplikace i.v. analgetik ̶ elevace obou končetin ̶ chlazení ̶ pravidelné přeměřování velikosti obou končetin ̶ aplikace 3 TU MP, 2 g Fibrinogenu ̶ 2 dávky antiséra ̶ po úpravě koagulačních času byl 7.den propuštěn do domácího léčení ̶ Náklady na léčbu ve VFN: 39 019,Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště31 ̶ zmijovitý, chřestýšovitý ̶ velká různorodost ve zbarvení ̶ žije ve Střední a severní oblasti Jižní Ameriky ̶ žije blízko lidských obydlí – velmi časté uštknutí ̶ jed obsahuje hemokoagulačně aktivní enzymy ̶ velmi rychle dochází k destrukci okolní tkáně (až amputace při přežití, mrtvoly se velmi rychle rozkládají) Kazuistika Karim VFN v Praze Křovinář aksamitový Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště32 Kazuistika Karim VFN v Praze ̶ chovatel hadů ̶ uštknut při manipulaci do ruky ̶ bez subjektivních obtíží ̶ masivní otok až k rameni, výrazná bolestivost , zachovalá citlivost ̶ hypertenze (170/110, TF 120/min.) ̶ těžká hemokoagulační porucha (neměřitelné APTT, afibrinogémie, ACT neměřitelné, INR nad 10s.) Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště33 Kazuistika Karim VFN v Praze ̶ oxygenoterapie (O2 maskou) ̶ podáno 6 TU MP ̶ 4g fibrinogenu ̶ HK – elevace, chlazení ̶ 4 dávky antiséra = ANTIVENIN ̶ po úpravě koagulačních časů (2.dny hospitalizace) - překlad FN Ostrava ̶ přetrvávající otok a začervenání – ATB (amoksiklav) ̶ Náklady za léčbu ve VFN: 55 828,Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště34 První pomoc ̶ Sejmutí stahujících šperků, hodinky apod. ̶ Znehybnění postižené končetiny - dát do dlahy ̶ Zjistit čas uštknutí, popis hada (chovatel - název hada i latinsky), velikost poř stáří hada, popis okolností uštknutí ̶ Při zasažení oka – výplach, vodou , borovou vodou ̶ Uklidnění postiženého CAVE ̶ škrtidla ̶ vysávání, nářez místa apod. Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště35 Léčba ZZS ̶ Analgetika (ne opiáty), sedativa, kortikosteroidy ̶ Tlaková imobilizační bandáž dle Sutheralanda Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště36 Volná bandáž Tlaková imobilizační bandáž Léčba dle symptomatologie ̶ Objemová terapie – prevence vázodilatačního kolapsu ̶ Kortikoidy – prevence anafylaktické reakce ̶ Čerstvá mražená plazma a další krevní deriváty – poruchy koagulace ̶ Zajištění průchodnosti dýchacích cest a adekvátní ventilace, ̶ Péče o ránu (dezinfekce, chlazení, elevace, sterilní krytí) ̶ Hospitalizace na JIP Specifická terapie ̶ podání specifického hadího antiséra - těžkých celkových příznaků Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště37 Specifická hadí antiséra ̶ Monovalentní – pro jeden druh hada ̶ Polyvalentní - pro více druhů hadího jedu. ̶ Doba skladování a využitelnosti ̶ Roztok 5 let ̶ Lyofilizovaná forma – 5 a více let Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště38 Toxikologické centrum ̶ Klinika Anesteziologie, Resuscitace a Intenzivní Medicíny 1. lékařská fakulta Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice, U nemocnice 2 , Praha 2 ̶ Nepřetržitá telefonická lékařská informační služba ̶ Depositum antisér pro celou ČR ̶ Centrum deponovaných sér zmije obecné mimo Prahu – UP FN Olomouc Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště39 Ošetřovatelská péče ̶ Klinický obraz – velmi různorodý ̶ Pravidelná pečlivá monitorace VF ̶ Zajištění i.v. vstupů a péče o ně ̶ Oxygenoterapie ̶ Péče o ránu ̶ Péče o postiženou končetinu ̶ Odběry Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště40