RŮSTOVÉ GRAFY A JEJICH POUŽITÍ Vignerová Jana Státní zdravotní ústav v Praze Národní laktační centrum Endokrinologický ústav Praha i_directory_01_72 1.Antropologické výzkumy dětské a dospívající populace (0-18 let) 2.Dlouhodobé změny tělesných charakteristik 3.Co je to růstový graf 4.Sledování individuálního růstu - růstové grafy 5.Používané růstové reference 6.Prevalence nízké hmotnosti, nadváhy a obezity (metody, výsledky) 7.Studie prevalence obezity u dětí během období Covidu 8.Hodnocení přiměřenosti výživy dětí výlučně a dlouhodobě kojených 9.Metodika měření tělesných charakteristik SLEDOVÁNÍ RŮSTU základních tělesných charkateristik dětí a dospívajících je nejjednoduším prostředkem pro sledování a hodnocení zdravotního a výživového stavu SKUPIN JEDINCŮ POPULACE Pravidelné sledování a hodnocení růstu v pediatrické praxi Antropologické výzkumy 1) ANTROPOLOGICKÉ VÝZKUMY DĚTÍ A MLÁDEŽE * 1790: Čeští chlapci z Vojenské akademie ve Vídni. Čeští chlapci byli větší o 2,7 cm než průměr Habsburské monarchie. * 1895: Český lékař a antropolog Matiegka – 100 000 školních dětí * 1951 (doc. Prokopec, IHE/ SZÚ) – 2001 : 6 výzkumů v desetiletých intervalech, věk 0 - 19 roků, reprezentativní soubory: 3 až 5 % populace * 2011 ???.......... ______________________________ Další výzkumy (doc. Pavel Bláha, PřF UK): * Rozměry hlavy * Prevalence obezity * Semilongitudinální sledování tělesného růstu * Růst dlouhodobě kojených dětí vest2526-0240-1 Hlavní cíle: •1951 - zachycení výživové situace •Zjištění dlouhodobých změn růstu a vývoje populace (např. posun doby dospívání, AR) •Aktualizace růstových grafů (růstových referencí) •Zjištění výskytu nadváhy, obezity, nízké hmotnosti v dětské populaci (prevalence) • •Musí být jednotná nejen v rámci jednoho výzkumu, ale i srovnatelná mezi výzkumy. •Vždy reprezentativní vzorek • •Dosavadní CAV: •Předškolní děti •u praktických dětských lékařů •studenti - podrobnější měření v jeslích a školkách • •Školní děti •učitelé tělesné výchovy a biologie •studenti antropologie ve školách •nutný souhlas rodičů nízká respondence • •Aktuálně sběr dat prostřednictvím pediatrů, ideálně v elektronické podobě a) METODIKA SBĚRU DAT b) METODIKA MĚŘENÍ TĚLESNÝCH CHARAKTERISTIK •nutná přesnost měření •kalibrovaná měřidla •metodika měření založená na znalosti anatomie a antropometrických bodů •rozdíl měření obvodu břicha a pasu • obvod_bricha obvod_boku •Růst a vývoj dítěte je ovlivněn interakcí genotypu a prostředí : Ørodinné prostředí Øúroveň zdravotní péče Øvýživová situace Ø sociálně-ekonomické podmínky aj. • •Vice versa: •Změny růstu jedince i celé populace ukazují citlivě na změny prostředí (zejména socio-ekonomických podmínek). 2) DLOUHODOBÉ ZMĚNY V ČESKÉ DĚTSKÉ POPULACI (1951 – 2001) Průměrné hodnoty podle Celostátních antropologických výzkumů (od roku 1951 do roku 2001 každých 10 let) • • 7 cm 5 cm •Počet: •Dívky: 12 837 •Chlapci: 9 645 • •Střední věk menarche: •(50 % ANO, 50 % NE) •1895: 15.1 roku •1991: 13.01 let •2001: 13.00 let • •Střední věk nástupu mutace: •1991: 14.50 let •2001: 13.84 let STŘEDNÍ VĚK NÁSTUPU MENARCHE A MUTACE 1991, 2001 Logistická regrese 0.01 r. 0.66 r. OKAMŽITÁ RŮSTOVÁ RYCHLOST Rok CHLAPCI DÍVKY Rok J. Vignerova´ et al.: Two centuries of growth among Czech children and youth Economics and Human Biology 4 (2006) 237–252 VĚK ADIPOSITY REBOUND •Posun AR do nižšího věku BMI k věku HOŠI BMI k věku DÍVKY Chlapci Dívky 1951 6.2 6.4 2001 4.9 5.2 Posun -1,3 roku -1,2 roku Věk adiposity rebound (roky) – 50. percentil: • Výsledky platí pro 50. percentil. Na vyšším percentilu nastává AR dříve, na nižším později. •Umožňuje porovnání individuálních naměřených hodnot základních tělesných rozměrů s hodnotami běžnými v celé dětské populaci •„sex and age specific“ 3) CO JE TO RŮSTOVÝ GRAF Nejčastěji požívané RG •Tělesná výška, •do 2 let věku dítěte tělesná délka •Hmotnost •Z toho odvozené: hmotnost/TV, BMI •Obvod hlavy ________________________ •Obvod levé paže •Obvod břicha •Obvod boků •Tlouštka kožních řas Co je to percentil? •Výška, věk 5 let, 100 dětí • Růstové grafy lze konstruovat pro jakýkoliv tělesný rozměr, ale např. i pro TK u dětí Tělesná výška, chlapci, n=25 562 Celostátní antropologický výzkum 2001 cm Věk roky KONSTRUKCE SOUČASNĚ POUŽÍVANÝCH RŮSTOVÝCH GRAFŮ BMI •Pokud přibývá dětí s nadváhou a obezitou, potom při konstrukci grafů z aktuálního výzkumu to znamená změkčení normy. Řešení: a) Najít nový percentil pro nadváhu a obezitu b) Používat stále normy z minulého výzkumu (1991) Do budoucna nutno vzít v úvahu změny pubertálního vývoje Aktuálně používané růstové grafy v české pediatrické praxi: Tělesná výška – 2001 Obvod hlavy - 2001 Hmotnost – 1991 Hmotnost k tělesné výšce – 1991 BMI – 1991 1991 x 2001 MOŽNÝ PRŮBĚH RŮSTU VZHLEDEM K PERCENTILOVÝM KŘIVKÁM •Rovnoměrný růst •Zastavení růstu •Zrychlení růstu Ob1a Ob1b Ob1c 4) SLEDOVÁNÍ INDIVIDUÁLNÍHO RŮSTU 4) SLEDOVÁNÍ INDIVIDUÁLNÍHO RŮSTU Vyhláška MZ o preventivních prohlídkách z r. 2012 (novela z r. 2021): § 3, (1) Obsahem všeobecných preventivních prohlídek dětí je ..... c) fyzikální vyšetření, jehož součástí je 1. a) zjištění hmotnosti a výšky, zjištění hmotnostně-výškového poměru a posouzení růstu dítěte podle růstových grafů z důvodu odhalení případné podvýživy, nadváhy nebo obezity,,….. Při sledování růstu dítěte lékařem (případně rodiči): 1. Růst sledovat průběžně (0-18 let) 2. Průběh růstu vyhodnotit •Tělesná výška (do 2 let věku dítěte tělesná délka) •Hmotnost, resp. hmotnost k tělesné výšce a BMI •Obvod hlavy do 3 let věku • •Výsledky měření se zaznamenává lékař do Zdravotního a očkovacího průkazu dítěte a mladistvého (software, v papírové podobě….) •Věk povinných preventivních prohlídek: po propuštění z porodnice, 14 dnů, 6 týdnů, 3, 4-5, 6, 8, 10-11, 12, 18 měsíců, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15, 17, (19) Percentilové pásmo Hodnocení 97 < velmi vysoké 90 -97 vysoké 75 – 90 vyšší 25 – 75 střední 10 - 25 menší 3 – 10 malé < 3 velmi malé HODNOCENÍ RŮSTU dítěte podle percentilového grafu tělesné výšky: Hodnocení vztahu tělesné výšky a hmotnosti : •od 80. let minulého století pomocí BMI i u dětí •do té doby používán pouhý vztah hmotnosti k výšce •dnes tento vztah používáme u nejmenších dětí do 2, max. do 5 let (podle hmotnosti) •BMI u dětí závislé na věku a pohlaví. (Podle pouhé změny hodnoty BMI u dítěte nemůžeme nijak hodnotit, zda došlo k redukci hmotnosti nebo naopak k jejímu neúměrnému zvýšení. Dokonce nejsme bez správných referenčních údajů schopni hodnotit, zda dítě trpí nízkou hmotností, nadváhou či obezitou). •u obézních jedinců grafy dalších rozměrů (obvod paže, břicha, pasu, boků, kožních řas) . Hmotnost k tělesné výšce HODNOCENÍ TĚLESNÝCH POPORCÍ Hmotnost k tělesné výšce BMI Hodnocení hmotnosti podle percentilového grafu hmotnosti k tělesné výšce nebo BMI: Percentilové pásmo Hodnocení 99 < extrémní obezita 97 < obézní 90 – 97 nadměrná hmotnost 75 – 90 robustní 25 – 75 proporční 10 – 25 štíhlé 3 – 10 nízká hmotnost < 3 hubené Přiměřený růst Přiměřený růst Diagnóza: DEFICIT RŮSTOVÉHO HORMONU - hodnocení přiměřenosti růstu - hodnocení účinnosti léčby •Podle: Lebl J. et al:Růst dětí a jeho poruchy. Galén, 1996 TĚLESNÁ VÝŠKA (cm) Diagnóza: CELIAKIE (v 8 letech) •zahájena léčba bezlepkovou dietou •konzultace s dietní sestrou •již v prvním půlroce po zahájení bezlepkové diety vyrostl pacient o 5 cm • •růstový výšvih pokračuje i v dalším roce • • • • Zpomalení růstu může signalizovat i jiná závažná onemocnění Diagnóza: CROHNOVA CHOROBA zahájení léčby Příklad zanedbání sledování růstu – pozdní odhalení diagnózy celiakie Program RustCZ OBEZITA a REDUKČNÍ DIETA C:\_PRÁCE\_K_práci\Brno_2016\Obézní\obezni deti Juptner Lukáš.jpg Fotodokumentace pořízena se souhlasem rodičů pacienta C:\_PRÁCE\_K_práci\Brno_2016\Obézní\obezni deti Danihel Dominik.jpg Doplnění běžných antropometrických vyšetření: •Měření obvodu levé paže, břicha (pasu), boků, kožní řasy •WHR index (poměr pas / boky) •WHtR index (poměr pas / výška), hranice nadváhy WHtR > 0.5 Doplnění antropometrických vyšetření: obvody paže, břicha (pasu), boků, kožní řasy Doplnění antropometrických vyšetření: •Měření obvodu levé paže, břicha (pasu), boků, kožní řasy •WHR index (poměr pas / boky) •WHtR index (poměr pas / výška), hranice nadváhy WHtR > 0.5 I_FP_OBV_bricho01 Obvod břicha: Měříme pásovou mírou ve vodorovné rovině vpředu přes pupek (omphalion). Pásová míra je vedena vodorovně i na zádech měřeného, přiléhá ke kůži, ale nesmí ji stlačovat ani být volná. Měříme zpředu přímo na těle, ne přes sportovní oděv, s přesností na 0,1 cm. Paže volně svěšené podél těla. Nejedná se o obvod pasu! Obvod pasu: Měříme pásovou mírou v polovině vzdálenosti mezi hřebenem kosti kyčelní (crista iliaca) kosti kyčelní a posledním (spodním) žebrem v průsečíku přední axilární čáry. Nenechte se zmást pupíkem, který leží většinou níže. Měříme s přesností na 0,1 cm. •Studie COSI •World Health Organization (WHO) Europe Childhood Obesity Surveillance Initiative (COSI) •Projektu se účastní 22 evropských zemí, z nich 10 měřilo obvod pasu (Bulgaria, Czechia, Greece, Ireland, Latvia, Lithuania, North Macedonia, Norway, Spain, and Sweden) •Opakující měření v letech 2007–2008, 2009–2010, 2012–2013 •38 975 dětí ve věku 7.00–7.99 let •WHtR >0.5 – hranice pro abdominální obezitu •Jižní evropské země (Řecko, Španělsko) významně vyšší BMI, WC, WHtR u obou pohlaví (p < 0.0001) než země východní a severní Evropy •WC a WHtR mohou podat informaci o výskytu centrální obezity u dětí Citace: Waist circumference and waist-to-height ratio in 7-year-old children—WHO Childhood Obesity Surveillance Initiative Radka Taxová Braunerová et.al. Obesity Reviews. 2021;e13208. https://doi.org/10.1111/obr.13208 HODNOCENÍ PŘIMĚŘENOSTI VÝŽIVY DĚTÍ VÝLUČNĚ A DLOUHODOBĚ KOJENÝCH •Podle Světové zdravotnické organizace plně kojené děti v prvních 2 – 3 měsících věku •rychleji rostou do délky •rychleji přibývají na váze •oproti dětem dokrmovaným nebo zcela živeným umělou výživou. •Pak dojde k relativnímu zpomalení růstu – riziko předčasného zavedení umělé výživy. • • Studie růstu dlouhodobě a výhradně nebo převážně kojených dětí • 8 400 dětí (USA, Brazílie, Norsko, Ghana, Oman, Indie) • Růstové standardy WHO pro děti 0 – 5 let (2005) – WHO: Kojení považuje za biologickou normu Jako normativní růstový model stanovuje růst kojeného dítěte Nepopisuje růst populace, ale na vybrané subpopulaci ukazuje, jak by dítě růst mělo •Výlučné kojení (tj. pouze výživu mateřským mlékem doplněnou vitamíny, minerály, event. léky) po dobu plných 6 měsíců •Od 6tého dokončeného měsíce zavedení přiměřené a bezpečné doplňkové stravy •Pokračování v kojení do věku dvou let věku dítěte nebo podle jeho potřeb i déle Dítě výlučně kojené po dobu 6 měsíců, nemléčný příkrm po 6. měsíci a pokračující kojení déle než dva roky - 960 dětí, cca 40 pediatrů - Antropometrická data z prohlídek v prvních 12 měsících - Dotazník pro rodiče při prevent. prohlídce v 18ti měsících • •Růst kojeného dítěte je specifický. •Není možné ho bezvýhradně posuzovat ani podle českých referenčních dat (CAV) ani podle standardů WHO. •Zavedení grafů WHO do pediatrické praxe by bylo finančně a organizačně velmi náročné. •Nebyla by zajištěna návaznost růstových křivek v 5 letech. •Se znalostí specifického růstu kojeného dítěte (zejména v posuzování vývoje hmotnosti) lze používat stávající česká referenční data. Výsledky: Cent Eur J Public Health 2015; 23 (1): 21–21 GROWTH OF CZECH BREASTFED INFANTS IN COMPARISON WITH THE WORLD HEALTH ORGANIZATION STANDARDS Jana Vignerová1, Lenka Shriver2, Markéta Paulová1, Marek Brabec3, 4, Dagmar Schneidrová5, Renata Růžková6, Bohuslav Procházka, Jitka Riedlová Maternal and Child Nutrition (2012), 8, pp. 249–258, © 2010 Blackwell Publishing Ltd THE PREVALENCE OF WASTING IN CZECH INFANTS: A COMPARISON OF THEWHO CHILD GROWTH STANDARDS AND THE CZECH GROWTH REFERENCES Jana Vignerová*, Markéta Paulová*, Lenka H. Shriver†, Jitka Riedlová‡, Dagmar Schneidrová§, Eva Kudlovᶠand Lída Lhotská** •umožňují podle individuální růstové křivky: •průběžně sledovat přiměřenost růstu od narození do 18 let –hodnotit úroveň výživy nejmenších dětí •zachytit vážná onemocnění ještě před jejich klinickým propuknutím (nejen při poruchách růstu, ale i jiných vážných onemocnění) –následně sledovat účinnost léčby •stanovit diagnózu nadváhy a obezity, nízké hmotnosti –sledovat účinnost redukčního procesu nebo léčbu poruch příjmu potravy – RŮSTOVÉ GRAFY • •ČR: 5. a 6. Celostátní antropologický výzkum 1991 a 2001, Česká republika, vyhlazené empirické percentily •WHO: 0 až 5 let – růstové standardy 2006 (MGRS) • 5 až 19 let – modifikace referencí z roku 1977 •nadváha BMI > 1SD (84,2 perc.) •obezita BMI > 2SD (97,72 perc.) • •IOTF (COLE 2000): 6 národně reprezentativních studií Brazilie, Velká Britanie, Hong Kong, Nizozemí, Singapur, USA (nadváha v 18ti letech BMI = 25, obezita BMI = 30) • •CDC 2000: 5 výzkumů v USA z let 1963 až 1994 • • • • • Sedmiletí chlapci 2008 Studie COSI 5) POUŽÍVANÉ RŮSTOVÉ REFERENCE A ROZDÍLY MEZI NIMI BMI CHLAPCI – CAV 2001 % Podle českých referenčních dat Podle WHO referenčních dat Věk 6) PREVALENCE NADVÁHY, OBEZITY A NÍZKÉ HMOTNOSTI is?nUf32Czo0wdXKcUBAL2kekH4pjuAy_fTvhzJX_4ckd4 •Prevalence je % výskytu jedinců s nadváhou, obezitou, nízkou hmotností (interval spolehlivosti) •Zařazení každého jedince do pásma podle růstového grafu BMI (hmotnost/TV) •Problém nejednotnosti kriterií (cut-off) pro nadváhu, obezitu a nízkou hmotnost •Problém v kvalitě porovnávaných dat, která jsou k dispozici •Publikované výsledky z různých zemí proto velmi těžko srovnatelné (podle českých růstových referencí z roku 1991 je 10% s nadváhou a obezitou v rámci normy) PREVALENCE NÍZKÉ I VYSOKÉ HMOTNOSTI U SEDMILETÝCH DĚTÍ CAV 1991 (1135 chlapců, 1103 dívek) Childhood Obesity Surveillance Initiative in the Czech Republic (WHO) 2008, 2010, …., 2014 (cca 750 chlapců, 750 dívek) Chlapci Dívky Podle českých referencí CAV 1991 COSI, 2007/2008, 2009/2010, 2012/2013 Childhood Obesity Surveillance Initiative n =19 556, WHO reference CHLAPCI 7.00 -7.99 let COSI, 2007/2008, 2012/2013, 2009/2010 Childhood Obesity Surveillance Initiative n =19 419, WHO reference DÍVKY 7.00 -7.99 let •Metodika: •studie se zúčastnilo 68 PLDD •sběr dat probíhal v květnu a v červnu 2021 •zastoupeny všechny kraje kromě Kralovéhradeckého a Jihočeského •získána data od 4 386 dětí ve věku 5 - 17 let •součástí dotazníku byla i antropologická data z předchazejicich tří preventivních vyšetřeni (2021, 2019, 2017, 2015) • •Výsledky: •potvrzen očekávaný významný postupný nárůst obezity a nadváhy od roku 2015, který se ještě zvýraznil v průběhu lockdown •významný vzestup pozorujeme ve všech věkovych skupinách s maximem v 11 a 13 letech •alarmující je i téměř dvojnásobný nárůst podílu dětí se závažnou obezitou, nad 99. percentilem BMI 7) STUDIE COVID, 2021 STUDIE COVID, 2021 Prevalence nadváhy, obezity, extrémní obezity Podle referencí WHO CAV 1991, chlapci, ref. WHO STUDIE COVID, 2021 Prevalence nadváhy, obezity, extrémní obezity Podle českých referencí STUDIE COVID, 2021 Prevalence nadváhy, obezity, extrémní obezity Podle českých referencí STUDIE COVID, 2021 Prevalence nadváhy, obezity, extrémní obezity Podle referencí WHO CITACE: - VOX PEDIATRIAE 14 • únor/2022 • č. 2 • ročník 22 Zpráva o prvních předběžných výsledcích studie antropologických dat českých dětí v roce 2021 B. Procházka, J. Vígnerová, A. Gabera, A. Vážná, P. Sedlák, J. Kratěnová, K. Žejglicová, V. Puklová et. al. - Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 11902. https://doi.org/10.3390/ijerph191911902 Influence of COVID-19-Related Restrictions on the Prevalence of Overweight and Obese Czech Children Anna Vážná, Jana Vignerová , Marek Brabec, Jan Novák, Bohuslav Procházka, Antonín Gabera and Petr Sedlak ZÁVĚR •Růstové grafy •jsou základní pomůckou pro hodnocení růstu dítěte •při povinných preventivních prohlídkách je pediatr povinen růst dítěte vyhodnotit podle růstových grafů •hodnocení přiměřenosti výživy kojeného dítěte •stanovení výživového stavu i starších dětí •odhalení nejen růstových poruch, ale i některých závažných diagnóz •hodnocení úspěšnosti léčby •Stávající grafy nevyhovující: –pravděpodobné zastavení sekulárního trendu ke zvyšování postavy –posun nástupu puberty a pohlavního dozrávání do vyššího věku –z toho vyplývají změny v grafu BMI ØPrevalence nadváhy a obezity se u dětí v posledních letech zvyšuje, přibývá extrémních forem obezity ØDlouhodobě neustále probíhají změny růstu a vývoje dětské populaci v závislosti na změnách sociálně-ekonomických podmínek (tělesná výška, hmotnost, AR, doba dospívání) •Státní zdravotní ústav: •Růstové grafy ke stažení, program Růst.cz, publikace: •http://www.szu.cz/publikace/data/rustove-grafy • •Leták o hodnocení růstu kojeného dítěte: •http://www.szu.cz/uploads/documents/obi/CAV/LETAK.pdf • CITACE publikací COVID_19 - VOX PEDIATRIAE 14 • únor/2022 • č. 2 • ročník 22 Zpráva o prvních předběžných výsledcích studie antropologických dat českých dětí v roce 2021 B. Procházka, J. Vígnerová, A. Gabera, A. Vážná, P. Sedlák, J. Kratěnová, K. Žejglicová, V. Puklová et. al. - Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 11902. https://doi.org/10.3390/ijerph191911902 Influence of COVID-19-Related Restrictions on the Prevalence of Overweight and Obese Czech Children Anna Vážná, Jana Vignerová , Marek Brabec, Jan Novák, Bohuslav Procházka, Antonín Gabera and Petr Sedlak