Anatomie peritoneální dutiny Litavcova A. Waldhansová I. Petrášová H. Logovalek Peritoneální membrána a mezenteria n nPeritoneum ntenká serózní membrána jedné vrstvy squamozního epitelu (mesothelium) nsemipermeabilní membrána lemující břišní stěnu (parietální peritoneum) a povrch orgánů (viscerální peritoneum) nplocha přibližně 1-2 m2 nfyziologicky obsahuje asi 100ml tekutiny nparietální peritoneum zásobeno arteriemi břišní stěny, drenáž do systémové cirkulace nviscerální peritoneum zásobeno mezenteriálními větvemi a tr. coeliacus, drenáž do v. portae n nZávěsy, mesenteria = dvojité listy (duplikatury) peritonea odstupující ze zadní tělní stěny a fixující jednotlivé oddíly trávicí trubice, jimiž nástěnné peritoneum přechází do viscerálního na povrchu orgánů nzávěsem přicházejí k příslušnému orgánu jeho cévy a nervy Vývoj peritoneální dutiny (a) n qzákladem pro vývoj jednotlivých orgánů dutiny břišní je tzv. primitivní střevo, formuje se během 4. týdne embryonálního vývoje n n n n n Vývoj peritoneální dutiny (b) nPŘEDNÍ STŘEVO na) primitivní farynx nb) laryngotracheální výchlipka – základ pro dýchací systém (dolní cesty) nc) jícen, žaludek a horní část duodena nd) játra, žlučník a žlučové cesty, pankreas n nSTŘEDNÍ STŘEVO na) kaudální část duodena, jejunum a ileum nb) caecum, appendix, colon ascendens a 2/3 colon transversum n nZADNÍ STŘEVO na) poslední 1/3 colon transversum, colon descendens a nsigmoideum nb) rektum a horní 2/3 análního kanálu, močový měchýř a většina uretry Přední střevo Žaludek nzačne asymetricky a rychle růst n(základ pro vznik malé a velké křiviny) nrotace o 90° vpravo n(přesun velká křiviny do své správné polohy) nrotace kolem předozadní osy n(přesun pylorické části doprava a nahoru) nžaludek udělá „vpravo bok“ a „sedne si do křesílka” n n n n Ve 4. týdnu vřetenovité rozšíření předního střeva embrya, tvar a uložení se mění díky odlišné rychlosti růstu jednotlivých stěn a změnou polohy orgánů v okolí, žaludek rotuje o 90° okolo své podélné osy (původně levá strana ventrálně, původně pravá dorsálně), proto se také nervus vagus přesouvá z původně levé strany dopředu a z pravé strany dozadu, původně zadní stěna roste rychleji než přední, proto vzniká curvatura major et minor, posouvá se i kraniální a kaudální část ze své střední osy, kaudální část (pylorus) se posouvá doprava a nahoru, kraniální část (kardie) se posouvá doleva a dolů, osa žaludku nyní směřuje shora zleva dolů a doprava. 10_upr.jpg Žaludek - mezenteria nMesogastrium ventrale - fixuje žaludek k játrům a přední stěně břišní, po dokončení vývoje se redukuje na lig. hepatogastricum = součást omentum minus n nMesogastrium dorsale - vytváří omentum majus + v jeho dorzální části se vytváří bursa omentalis n n Žaludek je k tělním stěnám připojen ventrálním a dorzálním mesogastriem → díky rotaci žaludku rotují i tyto závěsy, Dorsální mezogastrium se původně nachází ve střední rovině těla; je taženo doleva → za žaludkem tak vzniká bursa omentalis (cavum peritonei minus), ventrální mesogastrium je taženo doprava → v 5. týdnu zde vzniká základ sleziny z mesodermu, který proliferuje mezi listy dorsálního mesogastria, s postupující rotací žaludku se zadní mesogastrium prodlužuje a část mezi slezinou a zadní střední čárou se nakonec přiloží k zadní tělní stěně; dochází ke spojení s parietálním peritoneem, zadní list mesogastria a peritoneum parietale v místě dotyku zanikají, slezina zůstává v peritoneální dutině. Závěsy sleziny: ligamentum lienorenale – spojuje slezinu se zadní stěnou tělní v oblasti levé ledviny, ligamentum gastrolienale – připojuje slezinu k žaludku, přiložením zadního mesogastria k zadní stěně tělní je dána definitivní poloha slinivky břišní → je uložena retroperitoneálně, cauda pancreatis zasahuje do dorsálního mezogastria, slinivka je peritoneem kryta jen na své přední straně a stává se z ní sekundárně retroperitoneální orgán, zadní mesogastrium (po rotaci uloženo kaudálně) dává vzniknout vakovité duplikatuře svého dvojlistu – omentum majus, zasahuje před colon transversum a kličky tenkého střeva, později se vnitřní vrstvy duplikatury spojují → vzniká jednoduchý dvojlist odstupující od curvatora major, zadní plocha tohoto dvojlistu se přiloží na závěs colon transversum a srůstá s ním i s viscerálním peritoneem → vzniká ligamentum gastrocolicum, ventrální mesogastrium je derivátem mezodermu septum transversum. Septum transversum se vrůstáním jater ztenčuje – vytváří peritoneum jater, ligamentum falciforme hepatis a omentum minus. Okraj ligamentum falciforme obsahuje v. umbilicalis, po narození obliteruje za vzniku lig. teres hepatis Ligamentum hepatoduodenale (volný okraj omentum minus) obsahuje portální triás – ductus choledochus, vena portae a arteria hepatica propria Obsahuje také ventrální ohraničení foramen epiploicum (foramen Winslowi), které spojuje bursu omentalis se zbytkem peritoneální dutiny. Duodenum nvzniká z přední i střední části primitivního střeva, oba základy se spojují v oblasti Vaterské papilly nroste do délky a rotuje společně se žaludkem, část se dostává sekundárně do retroperitonea nmezoduodenum ventrale - redukuje se v lig.hepatoduodenale, součást omentum minus nmezoduodenum dorsale - během rotace žaludku je vtahováno do peritonea zadní stěny břišní a pokrývá retroperitoneálně uloženou část duodena n n n Pankreas nvzniká ze dvou základů se samostatnými vývody nnásledkem rotace duodena a žaludku oba základy dorsálně splývají (pankreas uložen retroperitoneálně) nFIXACE pankreatu = splynutím dorzálního mesogastria se zadní stěnou břišní n 17_upr.jpg Játra, žlučník a žlučové cesty ndva základy: npars hepatica (játra, d. choledochus) npars cystica (žlučník, d. cysticus) npůvodně symetrický růst se mění v asymetrický v důsledku útlaku L laloku střevními kličkami – proto rozdíl ve velikosti obou jaterních laloků) nmezohepaticum ventrale - po narození vzniká nlig. falciformehepatis nmesogastrium a mesoduodenum ventrale nlig. hepatogastricum a lig. hepatoduodenale nhorní plocha jater (facies diaphragmatica) je fixována k bránici n n n n Játra se zakládají ve 3. týdnu embryonálního vývoje jako výchlipka entodermální výstelky kaudální části předního střeva vrůstající do septum transversum. Rostoucíepitelové buňky se dostávají do kontaktu s řečištěm vv. vitellinae a vv. umbilicales, jež dají základ jaterním sinusoidám. Krvetvorné a Kupfferovy buňky spolu s buňkami stromatu jater vznikají z mezodermu septum transversum. Epiteliální výstélka žlučových cest je původu entodermálního, zbylé částí jejich stěny jsou opět z mezodermu septum transversum. Dělení jaterní výchlipky Krátce po vytvoření se jaterní výchlipka začne dělit v kraniální pars hepatica a kaudální pars cystica. Pars hepatica Pars hepatica je horní, větší část jaterního pupenu. Prorůstá do mezenchymu septum transversum, jehož kaudální část tvoří ventrální mezogastrium a dělí ho na ventrální ligamentum falciforme hepatis a dorzální omentum minus. Mezodermální kryt septum transversum tvoří na játrech viscerální peritoneum, vyjma malé kraniální oblasti srostlé s částí septum transversum tvořící centrum tendineum bránice, tzv. area nuda hepatis. Do 10. týdne játra rapidně rostou, čemuž mohutně přispívá hemopoetická funkce jater. Růst jater je jednou z příčin vytlačení střevní kličky do pupečního coelomu a vytvoření fyziologické pupeční hernie od 6. do 10. týdne vývoje. Pars cystica Pars cystica je dolní, menší část jaterního pupenu vrůstající do spodního okraje ventrálního mezogastria. Dává vzniknout extrahepatálním cestám žlučovým (ductus hepaticus,ductus cysticus + žlučník, ductus choledochus). Mezodermální kryt septum transverzum kolem ductus choledochus vytváří ligamentum hepatoduodenale. Extrahepatální žlučové cesty jsou nejprve tvořeny jako solidní epitelový sloupec, který je později luminizován mechanizmem vakuolizace a buněčné degenerace. Ductus choledochus je nejprve uložen ventrálně od předního střeva, vlivem rotace duodena se však později dostává na za něj. Funkce jater během embryonálního vývoje Krvetvorba - Od 6. týdne vývoje, postupně nahrazována kostní dření, při narození již jen malé ostrůvky krvetvorné tkáně. Tvorba žluči - Od 12. týdne vývoje, v době kdy už jsou vytvořeny extrahepatální žlučové cesty. Slezina n nlymfatický orgán vznikající z mezenchymových buněk v dorsálním mezogastriu (vývoj od 5. týdne) nzpočátku je zavěšena na mezenteriální stopce, která se později redukuje ve 2 ligamenta (lig. gastrolienale, lig. splenorenale) n v 5. týdnu zde vzniká základ sleziny z mesodermu, který proliferuje mezi listy dorsálního mesogastria, s postupující rotací žaludku se zadní mesogastrium prodlužuje a část mezi slezinou a zadní střední čárou se nakonec přiloží k zadní tělní stěně; dochází ke spojení s parietálním peritoneem, zadní list mesogastria a peritoneum parietale v místě dotyku zanikají, slezina zůstává v peritoneální dutině. Střední střevo nderiváty středního střeva: tenké střevo (mimo horní část duodena), caecum, appendix, colon ascendens a 2/3 colon transversum njsou zásobovány z a. mesenterica sup. nvětšina struktur středního střeva se zpočátku vyvíjí mimo břišní dutinu = fyziologická hernie, v 10. týdnu se reponuje zpět do dutiny břišní n nstřevní klička roste nvýrazně do délky a rotuje nprotisměru hodinových nručiček celkem o 270° n n n 33_upr.jpg ◾ Normální střevo se točí proti směru hodinových ručiček (jako osa působí a. mesenterica sup.), ◾ malrotace znamená poruchu tohoto pohybu nebo porucha upevnění na zadní stěnu břišní, ◾ volné nezafixované střevo predisponuje k zauzlení (volvulus) a k obstrukci, ◾ někdy se sdružuje s asplenismem či VSV. Klinický obraz ◾ Projeví se příznaky akutní nebo recidivující NPB, ◾ příznaky vznikou krátce po narození nebo kdykoli v průběhu prvního roku života. Diagnóza ◾ Na rtg vidíme rozdělení vzduchu – chybí bubliny v oblasti slepého střeva, ◾ poruchu rotace potvrdí irigografie. Terapieupravit upravit | editovat zdroj ◾ Chirurgická. nmesenterium ventrale zde zcela chybí n nmesenterium dorsale - během rotace se mění jeho délka i úpon §v oblasti jejuna a ilea se extrémně vytahuje a upíná se do zadní stěny těla = radix mesenterii §v oblasti caeca a appendixu zůstává velmi krátké §colon ascendens se fixuje retroperitoneálně § § § § n Zadní střevo nderiváty zadního střeva: 1/3 colon transversum, colon descendens a sigmoideum, rektum a horní 2/3 análního kanálu + epitel močového měchýře a většina urethry njsou zásobovány z a. mesenterica inf. nfixace: colon descendens a rectum jsou retroperitoneálně, colon sigmoideum má krátký úpon n n n n n Dutina břišní nAnatomicky n nDutina peritoneální n nExtraperitoneální prostor n(preperitoneální, infraperitoneální, retroperitoneální) peritonealni dut.JPG Peritoneální dutina nu mužů uzavřený prostor nu žen komunikace s extraperitoneálním prostorem v oblasti vejcovodů a vaječníků nSupramezokolický prostor qJátra, žaludek, slezina; pankreas - za omentální bursou, sekundárně retroperitoneálně qtepny z tr. coeliacus nInframezokolický prostor qtepny z AMS a AMI n npřes duodenum a pancreas probíhá radix mezocoli tr. – mají tedy cévní zásobení z obou zdrojů mezocolon tr.JPG Supramezokolický prostor Mezi bránicí a mesocolon transversum: intraperitoneální oddíly vpravo: subfrenický (suprahepatický) prostor subhepatický prostor vlevo : subfrenický prostor bursa omentalis splenorenální prostor extraperitoneální prostor jater Supramezokolický prostor Mezi bránicí a mesocolon transversum: intraperitoneální oddíly vpravo: subfrenický (suprahepatický) prostor subhepatický prostor vlevo : subfrenický prostor bursa omentalis splenorenální prostor extraperitoneální prostor jater Suprahepatický prostor nlig. coronarium (dx. + sin.) – přechod parietálního peritonea do serosy jater (jednoduchý, nikoli duplikatura!) nlig. falciforme hepatis njde o pokračování předního pararenálního prostoru –možné šíření procesů! n Subhepatický prostor JÁTRA A OKOLÍ-SAGITÁLNÍ ROVINA- MAYERS - 1 Přední subhepatický prostor (ohraničený mesocolon transversum) Zadní subhepatický prostor = recessus hepatorenalis (Morrisonův prostor - v poloze na zádech nejnižší oddíl pravého supramezokolického prostoru). Subhepatický prostor je spojen se subfrenickým prostorem přes volný okraj jater. Morrisonův prostor Přední subhep.prostor JÁTRA A OKOLÍ-SAGITÁLNÍ ROVINA- MAYERS - 2 Hepatorenální prostor Bursa omentalis nvpředu: žaludek a jeho závěsy (omentum minus, lig. gastrocolicum) nvzadu: nástěnné peritoneum nnahoře: vpravo játra, vlevo bránice ndole: mesocolon a colon transversum nvlevo: hilem sleziny a závěsy (lig. phrenicolienale, gastrophrenicum, gastrolienale nvpravo: vstup – foramen epiploicum For. epiploicum – vstup do BO nvpředu: lig. hepatoduodenale nvzadu: lig. hepatorenale ndole: pars superior duodeni nskrze BO vedou všechny chirurgické přístupy k pankreatu !! Omentum §mnohovrstevná řasa peritonea, která ze žaludku pokračuje na okolní orgány § nmalé omentum spojuje malou křivinu žaludku + proximální duodenum s játry nvelké omentum jsou 4 vrstvy řas peritonea, které visí z velké křiviny žaludku kaudálně, pokrývá transversum + většinu tenkého střeva, je mobilní a brání šíření zánětů/tumorů v dutině břišní n Malé omentum nlig. hepatogastricum nlig. hepatoduodenale - od porta hepatis k duodenu přes D1/3, obsahuje v. portae (vzadu), extrahepatální žlučovody (vpředu vpravo) a a. hepatica propria (vpředu vlevo) - tvoří přední okraj foramen epiploicum n LIG LIG Velké omentum nperitoneální řasa, která začíná na velké křivině žaludku jako pokračování peritoneálního obalu žaludku npřední list jde před colon transversum, klade se před kličky tenkého střeva nzadní list se vrací k tenia omentalis příčného tračníku nsrůstem obou listů vzniká mezi curvatura major ventriculi a tenia omentalis tračníku lig.gastrocolicum Inframezokolický prostor Od mesocolon transversum až po pánevní dutinu. Radix mesenterii ho rozděluje na • Levý infrakolický prostor (AMI) • Pravý infrakolický prostor (AMS) Podél laterálních okrajů vzestupného / sestupného tračníku • Pravý parakolický prostor • Levý parakolický prostor, který vlevo kraniálně uzavírá lig. phrenicocolicum •Mesocolon transversum -tvoří závěs příčného tračníku -úpon začíná vpravo v úrovni D2-D3, překračuje hlavu pankreatu, dolní část těla a ocas slinivky, horní polovinu levé ledviny a levý konec je spojen s lig. phrenicocolicum -jako široká řasa volně fixuje příčný tračník k zadní stěně a pevně fixuje jeho lienální a hepatální flexuru. MESOCOLON TRANSVESRUM 1 MESOCOLON TRANSVESRUM 2 Inframezokolický prostor V inframezokolickém prostoru jsou uloženy kličky tenkého, tlustého střeva a mesenterium, ventrálně před střevními kličkami je velká předstěra (omentum maius) Protože závěsy tlustého střeva přirostly na zadní stěnu peritonea sekundárně – včetně radixu mesocoli transv., na některých místech zůstávají v zadní stěně jamky a záhyby peritonea (recessy) – jako stopy nedokonalého srůstu V ileocékální oblasti nrecessus retrocaecalis (může obsahovat appendix) nr. ileocaecalis sup. + inf. (nad a pod ústím TI) V oblasti flexura duodenojejunalis nrecessus duodenalis sup. + inf. n nr. paraduodenalis n nr. retroduodenalis (nekonstantní) V oblasti c. sigmoideum nrecessus intersigmoideus Parakolické recessy Peritoneum v pánvi nu muže: nexcavatio rectovesicalis n nu ženy: nexcavatio rectouterina n(c. Douglasi) nexcavatio vesicouterina Retroperitoneum nExtraperitoneální prostor ! n nPerirenální prostor nobsahuje ledviny a nadledviny nPřední pararenální prostor nslinivka břišní, část ndvanáctníku, vzestupný a nsestupný tračník nZadní pararenální prostor n v50 LEDVINA A OKOLÍ Děkuji za pozornost slide_22.jpg