Klinická anatomie páteře a míchy b. jurová m. keřkovský j. foukal Columna vertebralis 33 nebo 34 obratlů kostrč má 4 nebo 5 obratlů Segmnty (somity) sklerotomy pohybová jednotka páteře tvořena dvěma sousedními obratli, meziobratlovou ploténkou, intervertebrálními vazy, svaly, které jsou inervovány z jednoho míšního segmentu Vertebromedulární topografie 31 párů nervů z míšního segmentu odstupuje jeden pár míšních nervů 8 krčních 12 hrudních 5 bederních 5 sakrálních 1 kostrční Intumescentia cervicalis et lumbalis Connus medullaris po L1/2 Filum terminale – upíná se na dorsum 1. coccygeálního obratle - tvořeno neuroglií a vazivem pia mater Medulla spinalis Centrální šedá hmota mozková neurony + podpůrná tkáň glie - přední a zadní rohy míšní - comissura Dráhy bílé hmoty obklopují šedou hm. Obaly míchy Dura mater – nejblíže obratl. tělu Jemná arachnoidea Pia mater – nejblíže míše Legamneta dentata Cévní zásobení míchy a. spinalis post. a. spinalis ant tractus corticospinalis lateralis tr.spinothlal. tr.corticospin. ant. a. radicularis ant. r.spinalis vasokorona dráha zadních provazců Rami spinales z a. subclavia a větví desc. Aorty (aa. Intercostales, aa lumbales, a. Iliolumbalis, aa.sacrales lat.) AA.spinales – přímo z a. vertebralis rr.spinales - r. postcentralis - r. prelaminaris - a. radicularis ant. et post - aa. medulares segmentales a.sulcocomissuralis Th3-8 chudší zásobení A.lumbalis magna Adamkiewiczova a. Intumesc. Lumb. jednostranně většinou vlevo anastomozuje s radikulárními aa. Venosní systém - žilní odtok podobný průběhu arterií - podél míšních kořenů nezávisle do plexus venosus vertebrales interni - Batsonův plexus (cévy bez chlopní, zavzaté do tukového vaziva v epidurálním prostoru) - přes foramina intervertebralia spojeny s pleux venosi vertebrales externi, dále do segmentárních žil (v. azygos, VCI, pánevní, prostatický plexus) pohybová jednotka – ligamentosní spojení 1 ligamentum longitudinale anterius 2 lig. Longitudinale posterius 3 lig. flavum 4 lig. Supra- a interspinale T1 Zdravá meziobratlová ploténka : Nízký signál T1 Vysoký signál T2 T1 Spojení obratlů - 23 intervertebrálních disků - ploténka není vytvořena mezi C1 a C2 - jádro z rosolovitého nucl. pulposus slouží jako tlumič nárazů v axiální ose, s věkem ubývá obsahu vody - snížení - vazivový prstenec v okolí anulus fibrosus je silnější v přední části než zadní Articulationes intervertebrales mezi processus articulares V rozsahu C3-C6 po obvodu obratlových těl proc. uncinatus - při zátěži může vzniknout synoviální articulatio uncovertebralis - bohatá inervace, zdroj bolesti Atlas a axis lig. cruciforme: příčná a podélná část Vzdálenost mezi dentem a předním obloukem atlasu je u dospělých 2mm, u dětí s nedokončenou osifikací 5mm Dens funguje jako čep, kolem kterého se atlas otáčí o cca 30° na každou stranu Articulatio atlantoaxialis lateralis: párový kloub mezi plochými facies articulares C1 a C2 massa lateralis atlantis apex dentis condylus occipit pediculus arcus vertebrae articulatio atlantooccipit. artic. atlantoaxialis lateralis Sandbergova (transorální) projekce Topografie a. vertebralis a míšních kořenů Foramen transversarium v příčných výběžcích C1-C6 Konec příčných výběžků je rozšířen v tuberculum anterius a posterius, mezi nimi je mělký zářez pro prostup míšního nervu U C6 je tuberculum anterius nápadně Zvětšeno v tzv. tuberculum caroticum stlačení a. carotis communis při krvácení Articulatio costovertebralis Foveae costales – kloubní plošky hlavičky žeber se dotýkají vždy dvou sousedních obratlů Th2-9 2 plošky Th1,11,12 jedna Variace lumbosakrálního přechodu Sakralizace L5: L5 spojen s S1 processus megatransversus Lumbalizace S1: S1 oddělen z masy Kosti křížové Osifikace a variace obratlů Primární osifikační jádra -v těle a v každé polovině oblouku -nespojení obou základů oblouku – spina bifida Perzistující chrupavčité spojení mezi tělem a obloukem lumbárních obratlů (nejčastěji L5) je predispozičním místem pro postupné oddělení spondylolysis a posun vpřed spondylolisthesis Zobrazovací metody Skiagrafie celkové zhodnocení tíže degenerativních či trauma změn detekce kompresí obratlových těl CT detailní zobrazení struktury skeletu zobrazení meziobratlových plotének a páteřního kanálu nedostatečné zobrazení míchy a kořenů MR vynikající kontrast možnost vyšetření dlouhých úseků páteře v sag. rovině zobrazení změn kostní dřeně a meziobratlových plotének, detailní zobrazení nervových struktur Anatomické aspekty poranění páteře Stabilita páteře stav, kdy při fyziologické zátěži nedochází k deformaci či abnormálnímu pohybu v pohybovém segmentu a jsou chráněné nervové struktury 3 sloupcová teorie – Dennis Nestabilní - poškození všech 3 nebo zadních 2 sloupců, poškození předních 2 sloupců (nestabilní při flexi) Stabilní - poškození jen předního nebo zadního sloupce Rozdělení poranění podle poraněného sloupce a mechanismu úrazu AO klasifikace Magerl et al. využívá 2 sloupcový biomechanický model páteře Přední sloupec – tlakový tvořen obratlovým tělem, diskem a podélnými vazy Zadní sloupec – tahový tvořen i.v. klouby a kostní, chrupavčitou a vazivovou tkání, která je spojuje. Revize AO klasifikace 2013 Typ A kompresivní fraktury, přední sloupec A0 A2 Typ B selhání předních či zadních stabilizačních elementů B2 B1 Typ C Selhání všech stabilizačních elementů vedoucích k dislokaci či translaci Nejčastější traumata krční páteře a míchy non-hemoragický typ hemoragický typ Anatomické aspekty degenerativních změn páteře Spondylóza – obecný termín vyjadřující Přítomnost spondylofytů Spondylosis deformans – hraniční obraz fyziologického stárnutí páteře Osteochondróza - patologické změny disku indukují reaktivní osteoprodukci (osteofyty), reaktivní změny krycích ploch (Modic I-III) Posuny disků -Meyerding I-IV Spondylartróza – deg. zm. intervertebrálních kloubů Faktory patogeneze spondylogenní myelopatie spondylóza vrozená šíře páteřního kanálu cévní zásobení míchy opakovaná drobná traumatizace míchy vyčerpání kompenzačních mechanismů --> komprese míchy a míšních kořenů Spinální stenóza – zúžení páteřního kanálu krční páteř - hranice 12mm nebo index Pavlovové 0,6 Foraminostenóza – zúžení neuroforamin --> bolest --> poruchy funkce nervového a muskuloskeletálního systému Nomenklatura diskopatií Fokální versus široce nasedající hernie (broad- based 90-180°) bulging disc nad 180° Protruze extruze Migrace sekvestrace Lokalizace hernií disku Symptomatická diagnostika Odvíjí se od znalosti funkční anatomie míchy a míšních kořenů Topografie dle klinických příznaků Poruchy motoriky, citlivosti, autonomní poruchy Syndrom periferní (chabé) parézy přední rohy míšní či ventrální míšní kořeny - segmentární a ipsilaterální distribuce - atrofie, hypotonie a fascikulace dle myotomů Syndrom centrální (spastické) parézy kortikospinální trakt - spasticita, hyperreflexie, spastické pyramidové jevy - distribuce ipsilaterální, ale provazcového typu klinika kaudálně od léze a predilekčně distální svaly zadní provazce - parestézie a Lhermitův příznak spinothalamický trakt - bolesti a dysestézie Asociované: všechny modality čití Disociované: přední a postranní provazce bolest a teplo (intramedulární léze) zadní provazce propriocepce a diskrimin. citlivost (Romberg) Tumory Traumata Cervikální spondylogenní myelopatie Subakutní kombinovaná degenerace míchy – funikulární myelóza, deficience vit. B 12 Cévní onemocnění míchy, myelomalacie (ateroskleróza, oběhový šok, venosní angiomy, AVM) Syringomyelie Zánětlivé postižení, myelitidy Myelopatie u systémového onemosnění pojiva Toxické myelopatie (spinální anestezie) Radiační myelitida či poranění el. proudem Hereditární (familiární spastická paraparéza) Klinika versus zobrazovací metody při zřetelné míšní kompresi -> spondylogenní myelopatie zejména na terénu vrozeně úzkého míšního kanálu Magnetická rezonance (MR) detekuje kompresi již v asymptomatickém stadiu “Clinical – imaging mismatch” - rozpor zobrazovacích metod a klinického obrazu - vysoká variabilita tolerance míchy vůči kompresi způsobené degenerativním zúžením páteřního kanálu Revmatoidní artritida Anatomické aspekty expanzivních procesů páteře a míchy A. Intradurální, Intramedulární astrocytom, ependymom, hemangiom, cavernom, dermoid/epidermoid B. Intradurální, Extramedulární: tumory nervových obalů, meningeom C. Extradurální: kostní tumor, meta, absces, TB, hematom, disk, synoviál. cysta, lipomatosa, neuroblastom/ganglioneurom Intramedulární expanze - dif. dg. vzácně arachnoidální cysty, kavernomy, syringomyelie Pilocytický astrocytom grade II F:\ependymom míchy\MR TH PATER_2227868\66508038.jpg Intradurální, intramedulární expanze ependymom T1 T1 po aplikaci k.l. F:\ependymom míchy\MR TH PATER_2227868\66507790.jpg Intradurální, extramedulární expanze meningeom Extradurální expanze T2 T1 T1 po aplikaci k.l. Patologická kompresivní fraktura L4 Infiltrace obratl. těla s měkkotkáňovou složkou V dif. dg. by se mohlo jednat o meta, myelom lymfom Extradurální expanze Absces extradurálně intervertebrálně, prevertebrálně V praxi neplatí vše tak, jak jsme se naučili :) děkuji za pozornost >