Interní propedeutika V. Vyšetření břicha MUDr. Yvona Pospíšilová, IHOK FN Brno a LF MU Chorobopis ¡Anamnéza ¡Status praesens lZákladní objektivní nálezy lCelkové zhodnocení lHlava lKrk lHrudník lPlíce lSrdce lBřicho lPáteř lKončetiny lNeurologie ¡Pracovní diagnóza ¡Laboratorní vyšetření ¡Pomocná vyšetření ¡Léčba Vyšetření břicha – orientace na břiše lRozdělení pomocí topograf. čar rozdeělení 1 EPIGASTRIUM PRAVÉ HYPOCHONDIRUM LEVÉ HYPOCHONDIRUM PRAVÉ MEZOGASTRIUM KRAJINA UMBILIKÁLNÍ LEVÉ MEZOGASTRIUM PRAVÉ HYPOGASTRIUM LEVÉ HYPOGASTRIUM KRAJINA SUPRAPUBICKÁ 9 OBLASTÍ (KRAJIN) rozdělení 2 Vyšetření břicha – orientace na břiše lRozdělení do kvadrantů LEVÝ HORNÍ PRAVÝ HORNÍ 4 KVADRANTY PRAVÝ DOLNÍ LEVÝ DOLNÍ normal internal anatomy Vyšetření břicha – orientace na břiše lRozdělení do kvadrantů LEVÝ HORNÍ PRAVÝ HORNÍ 4 KVADRANTY PRAVÝ DOLNÍ LEVÝ DOLNÍ Vyšetření břicha - POHLED ¡Celkové vyšetření – příznaky on. břicha ¡VZHLED lKachexie – nádory GIT lObjemné břicho + astenický trup a končetiny – ascites při jaterní cirhóze ¡POLOHA lNehybný pac. – peritonitida lNeklidný pac, měnící polohu – abdominální kolika l„na všech čtyřech“ – pankreatitida, Ca pankreatu ¡KŮŽE lIkterus – hepatální a posthepatální ikterus lPavoučkovité névy – jaterní cirhóza (rozsah=aktivita postižení) Vyšetření břicha - POHLED ¡Celkové vyšetření – příznaky on. břicha kachexie2 > Vyšetření břicha - POHLED ¡Celkové vyšetření – příznaky on. břicha ikterus2 Vyšetření břicha - POHLED ¡Celkové vyšetření – příznaky on. břicha Vyšetření břicha - POHLED ¡Celkové vyšetření – příznaky on. břicha abdomen-ascites Vyšetření břicha - POHLED ¡Celkové vyšetření – příznaky on. břicha liver-gynecomastia2 Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření ostatních lokalit pohledem – příznaky on. břicha ¡HLAVA lŽluté skléry – ikterus lRty, jazyk oschlé – dehydratace lFoetor ex ore – hepaticus (myšina) – jaterní selhání i~000022 Icterus Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem ¡Úroveň stěny břišní ¡Symetričnost stěny břišní ¡Dechová vlna ¡Kůže stěny břišní ¡ NORMÁLNÍ NÁLEZ Břišní stěny v úrovní hrudníku (v nivau), symetrického tvaru, pupek je vtažený, dechová vlna postupuje oboustranně do třísel Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lSymetričnost stěny břišní ¡Symetrická – norma ¡Asymetrie lKýly lZvětšení orgánů (hepatomegalie, splenomegalie, zvětšení žlučníku) lNádory lAneurysma aorty l Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lSymetričnost stěny břišní kýla Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lSymetričnost stěny břišní obese abdomen Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lSymetričnost stěny břišní splenomegaly2 Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lSymetričnost stěny břišní umbilical hermia Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lSymetričnost stěny břišní hepatocel karc vyklenutí Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lSymetričnost stěny břišní Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lDechová vlna ¡Postupují symetricky do stran – norma ¡Lokalizované nepostupování – lokalizovaná peritonitida ¡Difúzně nepostupují –“prkenné břicho“ – difůzní peritonitida Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lKůže ¡Barva lŽlutá – ikterus lFialová periumbilikálně – Cullenovo znamení ¡Těžká ak. Pankreatitida – šíření retroperitoneálního hematomu lModrá – hematomy ¡Krvácivý stav ¡S.c. aplikace léků Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lKůže ¡Strie lPerleťové – rychlé rozepětí břišní stěny ¡Ascites ¡Obezita ¡Gravidita lModrofialové ¡Cushingův sy. Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lKůže ¡Žilní kresba l„Caput medusae“ – žíly radiálně se sbíhající k pupku nebo jdoucí v latelární části břicha ¡Portální hypertenze ¡ Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lKůže ¡Žilní kresba Abdomen-Caput-Medusa Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lKůže ¡Pooperační jizvy jizva a hematomy Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lKůže ¡Pooperační jizvy jizva2 Vyšetření břicha - POHLED ¡Vyšetření břicha pohledem lKůže ¡Kožní nádory (benigni, maligní) fibromy Vyšetření břicha - POKLEP ¡Vyšetření břicha poklepem ¡Bolestivost ¡Obsah břišní dutiny ¡Velikost orgánů NORMÁLNÍ NÁLEZ Břišní stěna nebolestivá, poklep diferencovaně bubínkový (poklep má různou výšku dle velikosti plynové náplně) Vyšetření břicha - POKLEP ¡Vyšetření břicha poklepem - postup 7b 7a Vyšetření břicha - POKLEPEM ¡Vyšetření břicha poklepem lBolestivost ¡Nebolestivý poklep – norma ¡Bolestivý poklep – „Plenisův příznak“ lPeritonitida Vyšetření břicha - POKLEPEM ¡Vyšetření břicha poklepem lObsah břišní dutiny ¡Diferencovaně bubínkový poklep – norma ¡Bubínkový poklep – zvýšený obsah plynu: lV trávicí trubici – ileus lV dutině břišní – pneumoperitoneum (perforace trávicí trubice) Vyšetření břicha - POKLEPEM ¡Vyšetření břicha poklepem lObsah břišní dutiny ¡Diferencovaně bubínkový poklep – norma ¡Bubínkový poklep – zvýšený obsah plynu lV trávicí trubici – ileus lV dutině břišní – pneumoperitoneum (perforace trávicí trubice) ¡Zkrácený – přítomnost tekutiny nebo nevzdušné tkáně lAscites – proměnlivá hranice dle polohy pac. lVelké cystycké útvary (cysta ovaria) l Tumorozní masy lMočový měchýř ASCITES MOČOVÝ MĚCHÝŘ a CYSTA OVARIA Vyšetření břicha - POHMAT ¡Vyšetření břicha pohmatem lPovrchová palpace ¡Břišní stěna – napětí, bolestivost, povrchové rezsitence lHluboká palpace ¡Nitrobřišní orgány a útvary - bolestivost, lokalizace, velikost, pulsace NORMÁLNÍ NÁLEZ Břišní stěna pevná, hladká, poddajná a nebolestivá Palpačně dostupné orgány přiměřeně veliké a nebolestivé. Patologické rezistence nejsou přítomny Vyšetření břicha - POHMAT ¡Vyšetření břicha pohmatem lPovrchová palpace – břišní stěna ¡Napjatá, bolestivá lDifůzně – „defense musculair“ – difůzní peritonitida lLokalizovaně – ohraničená peritonitida ¡Prosáklá lAnasarka ¡Vyklenutá lVolná hernie – nebolestivost, reponovatelnost, zvětšování při zatlačení lFixovaná hernie – bolestivost, nereponovatelnost, stabilní nález při zatlačení Vyšetření břicha - POHMAT ¡Vyšetření břicha pohmatem lHluboká palpace – orgány, útvary v DB ¡Velikost ¡Povrch ¡Konzistence ¡Citlivost ¡ ¡ Vyšetření břicha - POSLECHEM ¡Vyšetření břicha poslechem lPeristaltika lŠplíchoty lCévní šelest NORMÁLNÍ NÁLEZ Peristaltické fenomény – nepravidelné cca 15*minutu Vyšetření břicha - POSLECHEM ¡Vyšetření břicha poslechem lPeristaltika ¡Obleněná – paralytický ileus (až „mrtvolné ticho“) ¡Zrychlená – průjem, colon irritabile, obstrukční ileus lŠplíchoty ¡Nad rozepjatým orgánem při poklepu na stěnu břišní – gastroparéza, megacolon lCévní šelest ¡Stenoza abdomin aorty, ren. arterií Vyšetření břicha - ORGÁNY ¡Vyšetření jednotlivých orgánů lJátra lŽlučník lSlezina lLedviny l Vyšetření břicha – JÁTRA lPohled lPoklep lPohmat l(poslech) l hepatomegalia NORMÁLNÍ NÁLEZ Játra jsou ze ¾ uložená v P brániční klenbě Dolní okraj probíhá šikmo ve směru spojnice 9. žebra vpravo a 8. žebra vlevo Vyšetření břicha – JÁTRA ¡Pohled lNejsou viditelná – norma lViditelné vyklenutí v P podžebří - hepatomegalie Vyšetření břicha – JÁTRA ¡Pohled lNejsou viditelná – norma lViditelné vyklenutí v P podžebří - hepatomegalie hepatomegalie5 hepatomegalia Vyšetření břicha – JÁTRA ¡Poklep – určení velikosti lDůležité především pro určení jater malých – nepřesahující oblouk 6. mezižebří Okraj ž. oblouku Plný jasný Dif. bubínkový Temný MKLČ NORMÁLNÍ NÁLEZ 8-12 cm hepatomegalia Vyšetření břicha – JÁTRA ¡Pohmat lPostup MKLČ Normální velikost jater hepatomegalia Vyšetření břicha – JÁTRA ¡Pohmat lPostup MKLČ hepatomegalie Vyšetření břicha – JÁTRA ¡Pohmat lVelikost jater ¡Nepřesahují žeb. oblouk v MKLČ – norma ¡Přesahují žeb. obĺouk v MKLČ – o kolik cm - hepatomegalie l hepatomegalie5 10 cm v MKLČ Vyšetření břicha – JÁTRA ¡Pohmat lCharakter okraje ¡Ostrý – norma ¡Zaoblený – městnání, hepatitida ¡Nerovný – metastázy, prim Ca jater ¡ l Vyšetření břicha – JÁTRA ¡Pohmat lCharakter okraje ¡Ostrý – norma ¡Zaoblený – městnání, hepatitida ¡Nerovný – metastázy, prim Ca jater ¡ l slide167 Vyšetření břicha – JÁTRA ¡Pohmat lPovrch jater ¡Hladký – norma ¡Nerovný l metastázy, prim Ca jater lcirhóza ¡ l LIVER002 Vyšetření břicha – JÁTRA ¡Pohmat lKonzistence ¡I. Stupeň – měkká - norma ¡II. Stupeň – elastická l městnání ¡III. stupeň – nepružná, tvrdá lCirhóza ¡IV. Kamenná játra lCa jater, meta do jater ¡ l Vyšetření břicha – JÁTRA ¡Pohmat lCitlivost ¡Nebolestivá lCirhóza lCa jater, meta do jater ¡Bolestivá lMěstnání lZánět l l Vyšetření břicha – JÁTRA ¡Pohmat lHepatojugulární reflux ¡P kardiální selhávání l 24_006 hepatomegalia Vyšetření břicha – JÁTRA ¡Poslech lPomoc při určení dolního okraje jater l MKLČ Změna charakteru škrábání hepatomegalia Vyšetření břicha – ŽLUČNÍK MKLČ Spojnice zevního okraje P m.rectus abd. A žeberního oblouku = 5cm od střední čáry ¡Pohled lNení viditelný – norma lViditelný – hydrops l l ¡Pohmat lMurphyho příznak – zánět žlučníku ¡Palpace v místě žlučníku ¡Při nádechu silná bolest l l Vyšetření břicha – ŽLUČNÍK Vyšetření břicha – SLEZINA lPohled lPohmat l(poslech) l(poklep) l Normal anatomy NORMÁLNÍ NÁLEZ Slezina je uložená v L brániční klenbě Podélná osa = 10 cm a sleduje průběh 10. žebra Šířka = 8 cm a v ploše mezi 9 – 11. žebrem Vyšetření břicha – SLEZINA ¡Pohled lNení viditelná – norma lViditelné vyklenutí v L podžebří - splenomegalie splenomegaly3 Vyšetření břicha – SLEZINA ¡Pohled lNení viditelná – norma lViditelné vyklenutí v L podžebří - splenomegalie splenomegaly2 Vyšetření břicha – SLEZINA ¡Pohmat lNehmatná – norma lHmatná – o kolik cm přesah - splenomegalie splenomegaly2 15 cm v pod oblouk Vyšetření břicha – LEDVINY lPohmat - Israeliho hmat ¡Nehmatná – norma ¡Hmatná – ptotická ledvina, nádor, cysty, hydronefroza l lPoklep – TAPOTTEMENT ¡Negativní – norma ¡Pozitivní – zánětlivé změny ledvin l abdomen-kidneys3 Vyšetření břicha – ASCITES lPřítomnost volné tekutiny v dutině břišní lFyzikálním vyš. průkazný až při větším množství (1-2 litry) Illustration of Ascites Vyšetření břicha – ASCITES lPohled ¡Malý ascites lv leže bez vyklenutí břišní stěny lVe stoje – vyklenutí podbřišku ¡Velký ascites lVyklenutí i v leže – stěna břišní napjatá, everze pupeční jizvy abdomen-ascites4 Vyšetření břicha – ASCITES lPohled ¡Malý ascites lv leže bez vyklenutí břišní stěny lVe stoje – vyklenutí podbříšku ¡Velký ascites lVyklenutí i v leže – stěna břišní napjatá, everze pupeční jizvy abdomen-ascites6 Vyšetření břicha – ASCITES lPohled ¡Malý ascites lv leže bez vyklenutí břišní stěny lVe stoje – vyklenutí podbříšku ¡Velký ascites lVyklenutí i v leže – stěna břišní napjatá, everze pupeční jizvy ascite4 Vyšetření břicha – ASCITES lPoklep ¡Malý ascites lVe stoje – hranice kraniálně konkávní lPoloha na P boku à na L boku – změna hranice poklepového ztemnění lPoloha na zádech à na boku – změna hranice poklepového ztemnění l l Vyšetření břicha – ASCITES ascites poklep ascites5 Vyšetření břicha – ASCITES lPoklep ¡Velký ascites lUndulace – náraz vlny abdomen-fluidwave