Interní propedeutika I. Celkové zhodnocení MUDr. Yvona Pospíšilová – IHOK FN Brno + LF MU Brno Chorobopis ¡Anamnéza ¡Status praesens lZákladní objektivní nálezy lCelkové zhodnocení lHlava lKrk lHrudník lPlíce lSrdce lBřicho lPáteř lKončetiny lNeurologie ¡Pracovní diagnóza ¡Laboratorní vyšetření ¡Pomocná vyšetření ¡Léčba Vstupní vyšetření – STATUS PRAESENS ¡Základní objektivní nálezy lTK (norma do 139/89 mmHg) lPeriferní pulz (frekvence, pravidelnost, norma 60-90/min) lTělesná teplota - febrilie – nad 38 stC, subfebrilie – nad 37 stC lPočet dechů lVýška lVáha l(BMI) Chorobopis ¡Anamnéza ¡Status praesens lZákladní objektivní nálezy lCelkové zhodnocení lHlava lKrk lHrudník lPlíce lSrdce lBřicho lPáteř lKončetiny lNeurologie ¡Pracovní diagnóza ¡Laboratorní vyšetření ¡Pomocná vyšetření ¡Léčba Vstupní vyšetření – STATUS PRAESENS ¡Celkové zhodnocení nemocného lCelkový dojem z nemocného ¡vědomí ¡psychický projev ¡chování ¡inteligence lKonstituční typ, stav výživy a svalstva lŘeč, schopnost vyjadřování lPoloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby lCelkové změny kožní Celkový dojem z nemocného ¡Vědomí lFyziologické (spánek) lPatologické ¡ ¡Kvantitativní: lKrátkodobé – SYNKOPA lDlouhodobé ¡SOMNOLENCE – pac. spavý, ale probudný ¡SOPOR – pac. neprobudný, ale reaguje na bolestivé podněty ¡LEHKÉ KÓMA – pac. v hlubokém bezvědomí, zachovány pouze korneální reflexy ¡TĚŽKÉ KÓMA – vymizel korneální reflex ¡ Glasgow coma scale Otevření očí dospělí a větší děti 1 neotvírá 2 na bolest 3 na oslovení 4 spontánně Nejlepší hlasový projev 1 žádný 2 nesrozumitelné zvuky 3 jednotlivá slova 4 neadekvátní slovní projev 5 adekvátní slovní projev Glasgow coma scale Nejlepší motorická odpověď 1 žádná žádná 2 na algický podnět nespecifická extenze na algický podnět nespecifická extenze 3 na algický podnět nespecifická flexe na algický podnět nespecifická flexe 4 na algický podnět úniková reakce na algický podnět úniková reakce 5 na algický podnět cílená obranná reakce na algický podnět cílená obranná reakce 6 na výzvu adekvátní motorická reakce normální spontánní pohyblivost Vyhodnocení 15–13 žádná nebo lehká porucha 9–12 středně závažná porucha do 8 závažná porucha Celkový dojem z nemocného ¡Vědomí lFyziologické (spánek) lPatologické ¡ ¡Kvalitativní: lAmence - porucha vnímání, při níž jsou přítomny halucinace, projevuje se motorický neklid lDelirium je závažnější stav s převažujícími halucinacemi vizuálními (malá zvířata), poruchami paměti, agitovaností nebo spavostí lObnubilace (mrákotný stav) se projevuje neuvědomělou činností postiženého jedince (pacient si nepamatuje co dělal) ¡ Celkový dojem z nemocného ¡psychický projev ¡Úzkost ¡Deprese ¡Mánie ¡chování, jednání, náhled ¡inteligence ¡ Vstupní vyšetření – STATUS PRAESENS ¡Celkové zhodnocení nemocného lCelkový dojem z nemocného ¡vědomí ¡psychický projev ¡chování ¡inteligence lKonstituční typ, stav výživy a svalstva lŘeč, schopnost vyjadřování lPoloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby lCelkové změny kožní Konstituční typ, stav výživy a svalstva ¡Biotyp l l lNormostenický typ lAstenický typ lPyknický typ (hyperestenický) l l ¡ Konstituční typ, stav výživy a svalstva ¡Stav výživy lorientačně lze určit pohledem lk objektivizaci lze použít: ¡ ¡BMI (body mass index): hmotnost v kg / výška v m2. l20 - 25 norma l30 - 40 obezita lvíce než 40 těžká obezita lméně něž 20 podváha ¡Obvod pasu (do 80-88 cm u žen a do 94-102 cm u mužů) ¡ ¡(měření podkožní vrstvy kaliperem lmuži do 1,5 cm ženy do 2,2 cm (normální hodnoty) či užití ¡Brockova vzorce hmotnost v kg (+/- 10%) = výška v cm – 100) ¡ ¡Odchylky představuje obezita a kachexie l l ¡ Konstituční typ, stav výživy a svalstva ¡Vývoj a růst lPřiměřeny lGigantismus lNanismus ¡ ¡Stav svalstva lNormotrofické lHypotrofické lHypertrofické l l l ¡ Vstupní vyšetření – STATUS PRAESENS ¡Celkové zhodnocení nemocného lCelkový dojem z nemocného ¡vědomí ¡psychický projev ¡chování ¡inteligence lKonstituční typ, stav výživy a svalstva lŘeč, schopnost vyjadřování lPoloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby lCelkové změny kožní Řeč, schopnost vyjadřování ¡Řeč Je plynulá, srozumitelná. lSkandovaná (roztroušené sklerózy) lDysartrie - poruchy výslovnosti, vynechávání lAnartrie – ztráta řeči (mozková onemocnění) lAfázie - představuje neschopnost řeči u závažných poškození řečového centra: ¡expresivní - neschopnost mluvit, při zachované schopnosti porozumět řeči i psanému slovu ¡sensorická - neschopnost porozumět řeči a písmu, mluva je zachována ¡smíšená odpovídá kombinaci l l ¡ Řeč, schopnost vyjadřování lHlas ¡ ¡ ¡Dysfonie – chraptění ¡Afonie – ztráta hlasu (záněty, nádory hrtanu) ¡Nazolalie – huhňání (rozštěp patra) l ¡ Vstupní vyšetření – STATUS PRAESENS ¡Celkové zhodnocení nemocného lCelkový dojem z nemocného ¡vědomí ¡psychický projev ¡chování ¡inteligence lKonstituční typ, stav výživy a svalstva lŘeč, schopnost vyjadřování lPoloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby lCelkové změny kožní Poloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby ¡Poloha na lůžku ¡ ¡Zdravý - uvolněný, schopen zaujmout jakoukoliv tělesnou polohu „zaujímá aktivní polohu“ ¡ ¡Závažná porucha somatického a psychického stavu – pac. aktivně vyhledává polohu vynucenou typem obtíží nebo pasivně leží. l Poloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby lVynucená nebo úlevová poloha: ¡ortopnoická – (těžké kardiální nebo pulmonální dušnosti) - sedící o ruce opřený pacient používá při dýchání pomocných dýchacích svalů ¡proměnlivá – (u hrozícího či rozvíjejícího se šoku, břišní koliky (biliární, renální) - pacient je neklidný, hledá úlevovou polohu, často ji mění ¡na zádech s pokrčenýma nohama – (peritonitida) postižený se brání pohybu ¡na boku – (pleuritida) - pacient omezuje dýchání na postižené straně ¡na boku s hlavou dozadu zvrácenou, končetinami flektovanými v kyčlích a kolenou – (meningitidy) ¡"na všech čtyřech" klečící pacient se opírá o flektovaná předloktí: tato poloha může být pozorována (u tumoru pankreatu nebo chronické pankreatitidy) ¡zvrácená hlava s dorzální flexí páteře (u tetanu). Poloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby lOrtopnoická poloha l l l ortopnoe Poloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby lPasivní polohu ¡ zaujímá bezvládný člověk v závažném klinickém stavu - s cévní mozkovou příhodou, v kómatózním stavu apod. l ¡ pasivní poloha Poloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby ¡Chůze ¡Postoj zdravého člověka je vzpřímený, chůze pružná, volné souhyby končetin (Poruchy se projevují při neurologických a svalových postiženích) ¡Parkinsonský syndrom se vyznačuje mírným předklonem hlavy a trupu, lehce pokrčenými končetinami, chůzí s malými krůčky, většinou šoupavými (u mozkové arteriosklerózy) ¡Hemiparéza, hemiplegie znamená obrnu končetin na téže straně těla lehčího (hemiparéza) nebo těžšího stupně (hemiplegie). ¡ Způsob pohybu je závislý na typu a rozsahu postižení. ¡ Pacient se může např. pohybovat s horní končetinou flektovanou v lokti, nohou extendovanou, pohybující se v zevním oblouku (tzv. cirkumdukce). ¡ V nejtěžších případech je hybnost natolik omezena, že stoj ani chůze není možná. (cévními mozkovými příhodami) Poloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby ¡Chůze ¡ ¡Ataxie s nejistou chůzí se projevuje chůzí o široké bazi s vrávoráním. (intoxikace alkoholem, postižení zadních provazců míšních u perniciózní anémie a tabes dorsalis) ¡Kolíbavá ("kachní") chůze – (u kongenitální luxace kyčelních kloubů a u myopatií) ¡Čapí chůze (při paréze n. fibularis) - kompenzace poruchy zvedáním končetiny). Poloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby ¡Abnormální pohyby ¡Za fyziolog. situace nejsou přítomny ¡ ¡Tremor – třes – (stáří, Parkinsonský sy.) ¡Flepping tremor – mávání pažemi jako křídly (jaterní selhání) ¡Tik – samovolné záškuby malých svalových skupin , hl. v obličeji (neurótici) ¡Křeče – ltonické (spínavé) - vyznačují se zvýšeným svalovým napětím (tetanie, tetanus) lklonické (škubavé) - s patrnými svalovými záškuby ltonicko – klonické - generalizované, provázené bezvědomím, pěnou u úst, apnoí a cyanózou, inkontinencí moči a stolice a pokousáním jazyka (velký epileptický záchvat) či lokalizované na část těla při zachovaném vědomí (Jacksonova epilepsie) Vstupní vyšetření – STATUS PRAESENS ¡Celkové zhodnocení nemocného lCelkový dojem z nemocného ¡vědomí ¡psychický projev ¡chování ¡inteligence lKonstituční typ, stav výživy a svalstva lŘeč, schopnost vyjadřování lPoloha nemocného, změny hybnosti, chůze, abnormní pohyby lCelkové změny kožní Vyšetření kůže ¡Kůže je růžová, vlhká, teplá, elastická, bez poruchy kontinuity. ¡Vyšetřujeme: lBarvu lVlhkost lTeplotu lPřítomnost patologických eflorescencí lPřítomnost krvácivých projevů lTurgor lPřítomnost edémů lAdnexa l ¡ Vyšetření kůže - barva ¡Bledá (bledost – pallor): ¡na celém povrchu těla (současně s bledostí sliznic) - anémie, při difúzní vazokonstrikci (šok) ¡lokalizovaná - při poruchách prokrvení, například končetin (ischemická choroba dolních končetin, diabetická mikroangiopatie), jednotlivých prstů (Raynaudova choroba). ¡ bledost kůže1 Raynaud1 Vyšetření kůže - barva ¡Červená (brunátnost – rubor): l lna celém povrchu těla - při hyperémii (sluneční ozáření, horečka) llokalizovaná ¡lokální hyperémie (zánět), ¡rubeóza obličeje (diabetes mellitus, polyglobulie) ¡„palmární erytém" u cirhotiků ¡"flush „ zarudnutí horní poloviny trupu, zejména v obličeji u pacientů s karcinoidem (sekrece serotoninu) Vyšetření kůže - barva ¡Červená (brunátnost – rubor): ¡ polycythemia lokální zarudnutí Vyšetření kůže - barva ¡Modravá (cyanóza) ¡Vzniká při vzestupu redukovaného hemoglobinu nad 50 g/l. lakrocyanóza – postižení aker (nos, uši, tváře) ldifůzní ¡Příčiny - plicních onemocněních, vrozených srdečních vadách s pravolevým zkratem. srdečním selhání…) cyanoza cyanoza3 Vyšetření kůže - barva ¡Žlutá (ikterus) ¡ ¡Vzniká při vzestupu bilirubinu v séru. lSubikterus (bili-S 25-40umol/l) – postižení bělmo, sliznice patra, jemné zbarvení kůže lIkterus (bili-S > 40 umol/l) – výrazné zabarvení kůže ¡Příčiny – prehepatální (hemolytický), hepatální, posthepatální (obstrukční) Vyšetření kůže - barva ¡Žlutá (ikterus) - subikterus ikterus1 ikterus3 Vyšetření kůže - barva ¡Žlutá (ikterus) ikterus2 Vyšetření kůže - barva ¡Poruchy pigmentace lsnížení: ¡Lokální – vitiligo ¡Globální - albinismus vitiligo albinismus Vyšetření kůže - barva ¡Poruchy pigmentace lZvýšení – hyperpigmentace varikozní komplex addisonsm Vyšetření kůže – kožní eflorescence lMakula = plošná skvrna (erytema nodosum) lPapula = skvrna prominující nad povrch kůže lVezikula = puchýř s čirým obsahem lPustula = puchýř se zkaleným obsahem makula papula pustula vesicula Vyšetření kůže – kožní eflorescence lKopřivka (urtika) - alergii lVřed (ulcus) lOděrka (exkoriace) lJizva urtika ulcus Vyšetření kůže – kožní eflorescence lStrie - bílé (zhubnutí, těhotenství), červené (Cushingův sy.) lPavoučkové naevy - obličej, hruď – pod tlakem anemizují (jaterní postižení) strie naevy araney naevy aranei Vyšetření kůže – kožní eflorescence lKrváciví projevy ¡Petechie – tečkovité krvácení ¡Sufůze, ekchymózy – plošná krvácení ¡Hematom – lokalizované nahromadějí krve l hematom sufůze Purpura-01 Vyšetření kůže – kožní turgor lTurgor závisí na hydrataci kůže, podkoží a její struktuře. lSnížený turgor ¡fyziologický – ve stáří (snížená elasticita podkoží) ¡patologicky – dehydratace ¡ l snížený turgor Vyšetření kůže - otok l l lPatologické nahromadění extracelulární tekutiny v podkoží. lKůže – napjatá, bílá, dá se do ní vtlačit důlek (chronický otok – induruje – tuhne) Vyšetření kůže - otok lSymetrický: ¡Kardiální ¡Renální ¡Hypoproteinemický ¡Idiopatický kardiální edém extremities-massive-edema myxedem lymfedem Vyšetření kůže - otok lAsymetrický: ¡Žilní, lymfatický (lymfedém, elefantiáza) ¡Zánětlivý/ alergický ¡Neurotrofický (zlomeniny) ¡Myxedem (těžká hypothyreoza) lymfedem2 Vyšetření kůže - otok lGeneralizovaný otok - anasarka anasarka Vyšetření kůže – adnexa ¡Ochlupení lProřídlé - hypogonadizmu, hypopituitarizmu, hypotyreóze a jaterní cirhóze, také u mužů léčených estrogeny lZesílené (hypertrichóza, hirsutizmus) - je významné u žen (starších žen v obličeji, u Cushingova syndromu, formy závažnější při androgenních nádorech kůry nadledvin, léčbě androgeny (doping!)) l l hirsutisme Vyšetření kůže – adnexa ¡Vlasy lAlopecie – ztráta vlasů: ¡difúzní (chemoterapie, tyreotoxikoza) ¡ložisková alopecia 2 chemopic5 alopecia3 Vyšetření kůže – adnexa ¡Nehty lLomivé a třepivé – tyreotoxikóza, sideropenické anémie lLžičkovitě prohnuté (koilonychie)- tyreotoxikóza, sideropenické anémie l nehty anemie Vyšetření kůže – adnexa ¡Nehty lSférické (tvar hodinového sklíčka) - vrozené srdeční vady, chronické plicní onemocnění l"bílé" (hepatální) - (bílá část nehtu zaujímá podstanou část nehtu) - u jaterních cirhóz lDeformované (nerovné, ztluštělé, barevně změněné, zejména na nohou) - postižení plísněmi (onychomykózy). paličkovité prsty onychomykoza