Adobe Systems Diferenciální diagnostika ascitu Cirhóza jater Adobe Systems Ascites ̶zvýšený objem volné tekutiny v dutině břišní ̶fyziologicky 150 ml ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Adobe Systems Patofyziologie ascitu Portální hypertenze ̶zvýšená produkce lymfy ̶hypoalbuminémie ̶zpětné vstřebávání sodíku v ledvinách ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Adobe Systems Portální hypertenze ̶zvýšení portosystémového tlakového gradientu nad 5 mm Hg - klinicky závažná nad 10 mm Hg ̶komunikace v. mes. inf. a v. pudend. v distálním rektu ̶rekanalizace zbytku v. umb. – caput medusae ̶komunikace periesofag. žil s v. gastrica sin. – jícnové varixy - dilatované a vinuté varixy v jícnu a fundu (nad 10 mm Hg) - významné krvácení (nad 12 mm Hg) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Adobe Systems Súvisiaci obrázok Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems Súvisiaci obrázok Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Adobe Systems Etiopatogeneze PH ̶prehepatální – trombóza v. lienalis, v. portae ̶intrahepatální - presinusoidální (schistosomiáza, metastázy, myeloproliferace) - sinusoidální (jaterní cirhóza) - postsinusoidální (venookluzivní nemoc) ̶posthepatální – Budd-Chiariho syndrom, kostriktivní perikarditida, SS Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Adobe Systems Komplikace PH ̶krvácení z jícnových varixů ̶ascites ̶spontánní bakteriální peritonitida (SBP) ̶jaterní encefalopatie ̶hepatorenální syndrom ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Adobe Systems Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) ̶bakteriální infekce ascitické tekutiny bez zjistitelného, chirurg. řešitelného zdroje infekce ̶častá komplikace cirhotického ascitu (10 – 30%) ̶vysoká mortalita (do 1 roku zemře 50 – 75%) ̶zdroj – neporušené střevo – translokace bakterií z lumen ̶původce – aerobní G-bakterie, kultivace většinou negat. ̶klinický obraz – nespecifický – kumulace ascitu, malá odpověď na diuretika, subfebrilie, bolesti břicha Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Adobe Systems Spontánní bakteriální peritonitída (SBP) ̶Dg. - vyšetření ascitu – kultivace, počet neutrofilu nad 0,25 x109/l ̶Th. - okamžitě po nálezu granulocytózy Cefotaxim 2g i.v. á 8-12 h, Norfloxacin 400 mg p.o., Augmentin 1,2g á 6h i.v./p.o., Biseptol 480 mg 1x týdně jako prevence ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Adobe Systems Jaterní encefalopatie ̶komplexní, reverzibilní, neuropsychiatrický syndrom charakterizovaný poruchami vědomí, chování, neurolog. poruchami v důsledku onemocnění jater ̶kvůli PH dochází ke vstupu toxinů ze střeva do systémového řečistě, hlavně amoniaku ̶4 stupně: 1. euforie/deprese, bradypsychismus, poruchy spánku 2. zhoršení prvotních sympt., inkontinence, somnolence 3. sopor, nemocný nespolupracuje, zmatený, neklidný 4. kóma Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Adobe Systems Jaterní encefalopatie ̶KO – poruchy vědomí, flapping tremor – asterixis, konstrukční apraxie, foetor hepaticus ̶Dg. – klinický obraz, zvýšený amoniak, nespecif. změny na EEG ̶Th. – odstranění vyvolávajících faktorů, omezení bílkovin, resp. záměna za rostlinné (0,5 g/kg/den), nevstřebatelná ATB (Rifaximin, metronidazol), laktulóza (změna pH sníží resorbci amoniaku + laxativní účinek) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Adobe Systems Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt flapping tremor Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Adobe Systems Hepatorenální syndrom ̶funkční selhání ledvin při jaterním onemocnění s PH ̶etiologie - systémové cirkulační změny při PH ̶typ I.: rychle progredující – zvojnásobení kreatininu během 2 týdnu ̶typ II.: pomalu progredující ̶Dg. - GFR pod 40 ml/min, kreatinin nad 135 umol/l, sodík v moči pod 10 mmol/l, osmolalita moči vyšší než plasmatická ̶Th. - vyloučení vyvolávajících faktorů (nefrotoxická medikace, NSAID, diuretika, léčba bakt. infekce, krvácení do GIT), TIPS, hemodialýza Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Adobe Systems Klasifikace ascitu ̶A) podle množství tekutiny - ascites patrný pouze zobrazovacími metodami - ascites zjistitelný fyzikálním vyšetřením - ascites tenzní ̶B) podle příčiny vzniku - cirhotický (70 – 80%) - necirhotický - karcinomatóza peritonea, HCC, jaterní metastázy, trombóza v. portae, chylózní ascites u lymfomu, SS, nefrotický syndrom, tuberkulóza, FHC syndrom, pankreatický a biliární původ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Adobe Systems Etiopatogeneze ascitu ̶PH zvyšuje tlak v jaterních sinusoidech ̶sinusoidy jsou volně prostupné pro albumin, který se dostává do extravaskul. prostoru ̶dochází ke zvýšenému úniku tekutiny do intersticia ̶drenáž lymfatickými cestami nestačí a přebytek tekutiny uniká povrchem jater do peritonea Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Adobe Systems Klinický obraz ascitu ̶GIT dyskomfort – meteorismus, flatulence, pocit plnosti ̶umbilikální hernie, dušnost – vyšší postavení bránice, otoky DKK ̶zvětšování objemu břicha Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Adobe Systems Súvisiaci obrázok Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Adobe Systems Vyšetření u ascitu ̶poklep, undulace, pohmat, poslech ̶pavoučkové névy, palmární erytém, Dupuytrenova kontraktura, zvýraznění žilní kresby – jaterní cirhóza ̶hmatná supraklav. (Virchowova) uzlina – susp. tumor žaludku ̶hepatosplenomegalie ̶hepatojugulární reflux ̶hmatná rezistence, per rectum vyšetření ̶UZ, CT, laboratoř (JT, koagulace, KO, zákl. biochemie, CB, albumin) ̶vyšetření punktátu ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Adobe Systems ̶ Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt ascites Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Adobe Systems Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt ascites undulace Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt spider nevus Adobe Systems Punkce ascitu ̶diagnostická ̶terapeutická: - hlavně u tenzního ascitu - při odstranění víc jak 5l suplementovat albumin (6-8 g/l ascitu) - zábrana hypovolémie a hypotenze - možnost podat terlipresin (1mg á 4h po dobu 48h) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Adobe Systems Punkce ascitu ̶vlevo rozhraní zevní a střední 1/3 spojnice spina iliaca ant. sup. a pupkem ̶po vyprázdnění močového měchýře ̶pod USG kontrolou, nemusíme u velkých ascitů ̶po punkci sledujeme oběhové parametry a lokální nález na břiše ̶kontraindikace – koagulopatie, trombocytopenie, příliš malý výpotek, distenze střeva, adherence ke stěně břišní Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Adobe Systems Súvisiaci obrázok Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Adobe Systems Vzhled ascitu ̶chylózní – mléčný vzhled způsoben obstrukcí či narušením lymf. cév ̶zbarvený žlučí – biliární peritonitida ̶krvavý – malignita, trauma, tuberkulóza ̶slámově žlutý – většina ostatních onemocnění Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Adobe Systems Vyšetření punktátu ̶celková bílkovina, albumin (transsudát/exsudát) - transsudát (málo bílkovin, nízká specifická hmotnost) ̶amyláza ̶LDH ̶triglyceridy ̶vyšetření počtu krevních elementů ̶kultivace ̶cytologie ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Adobe Systems Vyšetření punktátu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 Adobe Systems Terapie ascitu ̶kauzální, je-li to možné ̶symptomatická ̶režimová opatření – klid na lůžku, restrikce sodíku (5-10 g/den), restrikce tekutin (1,5 – 2 l/den), vyloučení nefrotox. léků ̶diuretika – spironolakton a Furosemid ̶paracentéza ̶TIPS Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 29 Adobe Systems TIPS Výsledok vyhľadávania obrázkov pre dopyt transjugular intrahepatic portosystemic shunt Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 30 Adobe Systems Cirhóza jater ̶difuzní přestavbový proces se zánětlivými a nekrotickými změnami, fibrózou a tvorbou regeneračních uzlů ̶prevalence – odhad až 0,5 % - ve 40 % asymptomatická ̶nejčastější nenádorová příčina úmrtí na nemoci GIT Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 31 Adobe Systems Etiopatogeneze cirhózy ̶cirhotické změny jsou reakce na nekrózu hepatocytů ̶nejčastěji jde o alkoholickou cirhózu ̶při chronické virové hepatitidě B a C ̶méně časté: - poškození toxiny, poléková - infekce (brucelóza, echinokok) - autoimunitní choroby (hepatitidy, cholangitidy) - metabolické – získané (NASH), vrozené (hemochromatóza, Wilsonova nemoc, porfyrie) - dlouhodobá cholestáza u biliární obstrukce ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 32 Adobe Systems Klinický obraz ̶variabilní: asymptomat. – dyspeptické obtíže – jaterní selhání ̶dekompenzovaná cirhóza – objevení symptomů vyplývajících ze syntetické nebo exkreční funkce jater ̶kvalifikace dle Child – Pughovy kvalifikace ̶zvýšené riziko karcinomu v terénu cirhózy Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 33 Adobe Systems Diagnostika ̶nejdůležitější je USG nebo CT ̶pro adekvátní léčbu a prognózu je vhodné stanovení Child – Pughovy klasifikace Child – Pughovo skóre: 5-6 bodů = A 7-9 bodů = B 10-15 bodů = C Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 34 Adobe Systems Terapie cirhózy ̶snaha o odstranění nebo alespoň léčbu příčiny ̶hepatoprotektiva – jednoznačný efekt neprokázán ̶léčba důsledku portální hypertenze ̶dostatečná výživa – 1-1,5 g proteinu/kg/den (CAVE: jaterní encefalopatie) ̶u tzv. end – stage liver disease - transplatace Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 35 Adobe Systems Prognóza ̶závisí na přítomnosti komplikací portální hypertenze ̶prognóza dle Child - Pugh Body Child-Pugh Přežití 1 rok Přežití 2 roky 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57% 10-15 C 45% 35% Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 36 Adobe Systems Alkoholická cirhóza ̶důsledkem dlouhodobého abúzu alkoholu ̶u excesivního pití již během 18 měsíců ̶klin. obraz - viz. cirhóza, subfebrilie, anorexie, ikterus ̶dg. - hepatomegalie, pavoučkovité névy, Dupeytrenova kontraktura, krvácivé projevy na kůži, otoky, gynekomastie, ascites, kachexie - v lab. - elevace AST, ALT, GMT, porucha koagulace ̶th. - abstinence, multivitamínové preparáty vč. kys. listové, léčba komplikací cirhózy, po 6 měsících abstinence možná transplantace ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 37 Adobe Systems Primární biliární cirhóza ̶chronické, cholestatické a destruktivní onemocnění interlobulárních a septálních žlučovodů ̶zejména u žen středního věku (poměr ženy:muži = 9:1) ̶autoimunitní onemocnění s přítomností antimitochondr. protilátek ̶klin. obraz – v lab. cholestat. změny a AMA, někdy ANA protilátky, pruritus, sucho v ústech, osteoporóza, ikterus, xantelasmata, projevy dekomp. cirhózy a portální hypertenze ̶dg. - 3-4x vyšší ALP a GMT, mírná elevace AST a ALT, AMA protilátky, klinika + histol. obraz z biopsie ̶th. - ursodeoxycholová kys., na pruritus cholestyramin, imunosupresiva, transplantace jater Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 38 Adobe Systems Sekundární biliární cirhóza ̶důvodem je dlouhodobá obstrukce vývodných žlučových cest komplikovaná opak. bakt. infekcí a purulentní cholangitidou ̶Etio - choledocholitiáza, iatrogenní striktury, chronická pankreatitida, biliární karcinom, karcinom hlavy pankreatu, cystická fibróza ̶Klin. obraz - symtomy prim. onemocnění, příznaky cirhózy, pruritus ̶Th. - řešení vyvolávající přičiny, biliární dekomprese, u pruritu cholestyramin, suplemetace vit. rozpustných v tucích ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 39 Adobe Systems Primární sklerozující cholangoitída ̶autoimunitní zánětlivé postižení intra- i extrahepat. žlučovodů, které vede ke chron. cholestáze a vzniku sek. biliární cirhozy ̶až v 80% asoc. s IBD (hl. ulcerózní kolitida) ̶KO – únava, svědění, bolest v pravém hypochondriu, ikterus, febrilie, nechutenstvív v pokroč. stádiích obraz jaterní cirhózy ̶Dg. – anaméza IBD, elevace obstrukč. enzymu, bilirubinu, MRCP, ERCP ̶Th. – drény, stenty, ursodeochycholová kys., hepatoprotektiva, supl. vit.( A,D,E,K), terapie pruritu, při cholangitidě ATB – cefalosporiny), jaterní transplantace Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 40 Adobe Systems Nealkoholická steatohepatitída (NASH) ̶progrese nealkoholické steatózy s přítomností zánětu a fibrózy ̶nealkohol. steatóza – akumulace tuků v hepatocytech bez významné komzumace alkoholu (do 20g etanolu/den) ̶těsná souvislost s obezitou a metabolickým syndromem ̶KO – v popředí symptomatologie metabol. syndromu, symtomy cirhózy a portální hypertenze ̶Dg. – USG, elevace ALT, AST, biopsie, UZ elastografie jater ̶Th. – úprava životosprávy, redukce hmotnosti, metformin, statiny Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 41 Adobe Systems Děkuji za pozornost! Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 42