Adobe Systems Diferenciální diagnostika Oligurie, Anurie Adobe Systems Pojmy ̶oligurie – pod 500 ml/den nebo pod 20 ml/h ̶anurie – pod 0-50 ml/den anurii je třeba odlišit od retence moči (palpace, perkuse, zavést cévku, ev. při velké retenci moči frakcionovaně vypustit). Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Adobe Systems Anurie ̶vznik při selhání ledvin – pokles GF ̶rychlost vzniku poklesu GF - akutní poškození ledvin - nyní nazývané AKI (acute kidney injury) náhle vzniklé během 48 hod – absolutní vzestup Skr o více než 25 umol/l (nejméně 1,5 násobek oproti výchozí hodnotě) termín ASL lze použít pouze při nutnosti zahájit RRT (renal replacement therapy) - chronické poškození ledvin – nyní nazývané CKD (chronic kidney disease) - pokles GF pod 60 ml/min/1,73 m2 (nebo 1ml/s) trvající 3 měsíce a déle - konečné stádium – CHSL – odpovídá CKD 5, kdy je GF pod 0,25 ml/s/1,73 m2, což odpovídá cca SKr nad 400 umol/l zde nejsou ledviny schopny zajistit vyrovnanou metab. situaci, je nutné použít RRT Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Adobe Systems Epidemiologie anurie ̶komunitní – akutní tubulární nekróza a prerenální příčiny ̶nemocniční – ischemická, toxická ATN ̶u kriticky nemocných – prerenální příčiny – sepse, šok, velké chir. výkony, hypovolémie, nefrotoxiny ̶chronická anurie se dříve či později vyvine u CHSL – průměrná prevalence CHSL v Evropě je 800 pac./1 mil obyvatel Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Adobe Systems Etiologie AKI/ASL akutní anurie provází většinu případů ASL/AKI 1. Prerenální - hypovolémie (krvácení, volumový deficit) - hypotenze (šok) -poruchy intrarenální hemodynamiky (NSA, ACEi, ABR, hepato-renální syndrom) -renovaskulární obstrukce (sten. ren. tepny, disek. aneurysma, trombóza ren. tepny) 2. Renální -nemoci glomerulů (Wegenerova granulomatóza, Goodpaterrova nemoc, SLE...) -tubulointersiciální nefritidy (např. alergická) -ATN (ischemie, nefrotoxické léky, radiokontrastní látky, rabdomyolýza) -intratubulární obstrukce (léky, lehké řetězce Ig, krystaly) -cévní (vaskulitidy, trombotické mikroangiopatie, trombembolismus) 3. Postrenální – prognóza postrenální příčiny je často příznivá, pokud je včas rozpoznána -konkrementy -nekróza papily -striktura ureteru -hypertrofie či tumor prostaty -retroperiton. fibróza Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems Patofyziologie prerenální AKI/ASL ̶za normálních okolností je konstantní průtok krve ledvinami zajištěn autoregulací v širokém rozmezí arteriálního TK (zajištěno kombinací preglomerulární vazodilatace a postglomerulární vasokonstrikce) ̶autoregulační práh je 70 mmHg středního arteriálního TK – autoregulační schopnost se ztrácí – zvyšuje se intrarenální vasokonstrikce a klesá GF – je to reverzibilní (vzestup U, Kr v séru) ̶pokud není vyvolávající příčina odstraněna, vznik morfologického poškození ledvin – ATN (včasnou úpravou prerenálních příčin lze ATN zabránit) ̶na vzniku prerenální ASL/AKI se kromě hypovolémie, hypotenze, nízkého srdečního výdeje podílí i léky narušující renální autoregulaci – NSAID, ACEi, sartany Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Adobe Systems Vývoj anurie u AKI/ASL, CHSL ̶AKI/ASL -iniciální fáze -oligurická fáze -polyurická fáze -reparační fáze pokud není léčena, dochází k trvalému morfologickému a funkčnímu poškození ledvin a anurie je stává trvalou ̶CHSL – u nem. s CKD5, u kterých je zahajována RRT, je většinou diuréza zachovaná, u menší části je pac. je diuréza snížená od vstupu do chron. dialyzačního programu postupně snižování diurézy, za 5 let je oligurie/anurie běžná, za 10 let je pravidlem Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Adobe Systems Klinický obraz u pacienta s anurií ̶hyperhydratace s otoky (víčka, DKK, ascites, pleurální výpotek, ...) ̶slabost, nevolnost, zmatenost ̶zažívací obtíže – nechutenství, zvracení ̶až acidotické dýchání, foetor ex ore ̶fyzikální vyšetření – bledost, petechie, hematomy, příznaky hyperhydratace ̶laboratoř – zvýš. sKr, sU, hyperfosfatémie, hypokalcémie, MAC, anémie ̶u CHSL – anémie, hypokalcémie, hyporefosfatémie, zvýš. hladiny parathormonu ̶dále dle konkrétního onemocnění, mohou být klinické projevy základního vyvolávajícího onemocnění (např. septického šoku...) ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Adobe Systems Vyšetřovací postup v případě akutní anurie ̶Odlišení ASL/AKI od kombinace akutních změn nasedajících na CHSL - je vhodné znát info o předchozím funkčním stavu ledvin (SKr, SU), -UZ – posoudit změny na ledvinách (atrofie led., zúžení korové vrstvy) -laboratoně – při chronickém stavu – hypokalcémie, hyperfosfatémie, anémie, zvýšená hladina parathormonu ̶vyloučit obstrukci močových cest - anamnéza konkrementů -přítomnost hmatného močového měchýře (palpace, perkuse), -UZ – s vyloučením dilatace kalichopánvičkového systému. - zavedení PMK - pokud je retence nad 500 ml, vypouštět frakcionovaně, jinak hrozí riziko krvácení (cca 400 ml á 20 min) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Adobe Systems Vyšetřovací postup - pokračování ̶vyloučit prerenální příčinu – šok, dehydratace, hypotenze, ztráty krve a tek., ak. uzávěr cév ̶vyloučení parenchymového onemocnění ledvin - pátrat po projevech systémového onemocnění – febrilie, artralgie, myalgie... -užívání nefrotoxických látek – ACEi, NSAID, sartany, některá ATB (gentamicin, amikacin) -vyšetření moči (přít. ery + bí – ev. GN) ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Adobe Systems Laboratorní vyšetření ̶vyšetření moči a sedimentu – krev, bílkovina, bakterie, leukocyty ̶Biochemie - U – není vhodným ukazatelem funkce ledvin - Kr – může být v norm. rozmezí i přes významný pokles GF - ionty – důsledky anurie - hyperkalémie, MAC - CK, myoglobinurie – při rhabdomyolýze - CRP – při infekci, sepsi - sérové hladiny nefrotox. ATB ̶Hematologie - KO – eozinofilie – u alerg. TIN - trombocytopenie - ? trombotická mikroangiopatie - koagulace – DIC při sepsi ̶Imunologie - ELFO – monoklonální gamapatie při myelomu - protil. – ANA, anti-dsDNA při SLE, ANCA u WG Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Adobe Systems Další vyšetření ̶zobrazovací metody -UZ – ledviny, obstrukce, dilatace kalichopánvičkového syst. -RTG plic – edém -Doppler renálních tepen a žil – vyloučení uzávěru -MR – přesnější vyšetření renálních cév ̶EKG – hrotnaté T při hyperkalémii ̶renální biopsie u ASL nejasného původu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Adobe Systems Léčba ̶ve spolupráci s nefrologem, JIP u kriticky nemocných ̶zjistit příčinu, pokud lze, tak odstranit -v případě prerenální x postrenální – co nejdříve než se vyvine ATN -renální formy – zajistit léčbu např. - trombóza ren. tepny – chir, angioplastika, stent - rhabdomyolýza – hydratace, alkalizace - ak. alerg. TIN – kortikoidy - RPGN (WG, GP, SLE) – imunosuprese - HUS – podání čerstvé plasmy, plasmaferézy Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Adobe Systems Léčba komplikací ̶hyperkalémie - snížit příjem K v dietě, ev. Ca gluconicum, inf. glukózy s inzulinem, furosemid, iontovazače (Ca resonium), při nedostatečné odpovědi HD ̶acidóza – omezení příjmu bílkovin, NaHCO3 ̶plicní edém – O2, furosemid, nitráty, morfin ̶úprava srdeční funkce a perfuze ledvin – při hypotenzi noradrenalin ̶monitorace a zajištění optimální bilance tekutin – Furosemid i ve velmi vysokých dávkách ̶vyloučit nefrotoxické léky, omezit vyšetření s podáním KL ̶léčba infekce ̶včas odhalit koagulační poruchy ̶zahájit RRT před vznikem uremických projevů - u déletrvající oligurie, anurie – nezbytná - u hemodynamicky nestabilních pacientů volíme kontinuální metody Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Adobe Systems Indikace k použití RRT Kr nad 200-700 U nad 20-30, pokud nedochází k úpravě klinicky manifestní projevy urémie (zvl. perikarditida) hyperkalémie a acidóza nezvládnutelná konzervativně přítomnost toxinů odstranitelných RRT hypertermie ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Adobe Systems Kazuistika 1 - O.K. nar. 1942 Pacient přichází 8/2017 pro elevaci N-ll – U 27, Kr 506, K 5,7 Dle UZ dilatace dutého systému ledvin vpravo Ve vyšetřování na urologii – pro Adenoca prostaty – zjištěno 6/2017, dle scinti postižení skeletu, dle FSL funkce pravé ledviny – 5% celk. renální funkce 4/2017 Kr 232 – CHRI již přítomno anam. Urolog nedoporučuje provedení NS Na KIGPL provedeno CT, poté zavedení NS cestou urologie, z NS odpad cca 1000 ml světlé moče/den, postupná úprava ren. parametrů. – při propuštění U 18 Kr 357 Nástřik NS – stop v intramurální části ureteru zvětšenou prostatou Dop. léčba ca prostaty – androgenní blokáda (pac. preferuje medikamentózní), na léčbě je možná regrese obstrukce, t.č. má pac. NS stále zavedenou Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Adobe Systems Kazuistika 2 - E.S. nar. 1946 ̶pacientka přijata pro celkové zhoršení stavu, nechutenství. ̶v lab. U 49, Kr 190, elevace zánětl. markerů, v moč. sedimentu záplava leu + bakt., iontová dysbalance – lehká hyponatrémie, kalium v normě ̶UZ břicha – bez dilatace dutého syst. ledvin, náplň v moč. měchýři 60 ml ̶susp. prerenální selhání – proto hydratace iv., za sledování bilance tek., ATB ̶postupná úprava ren. parametrů, při propuštění U 3, Kr 52 Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Adobe Systems Děkuji za pozornost! Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18