Adobe Systems Akutní pankreatitida MUDr. Ondřej Výška Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Adobe Systems Definice Akutní zánětlivé onemocnění pankreatu způsobené neregulovanou aktivací proteolytických enzymů uvnitř pankreatu s následnou autodigescí a zánětlivou reakcí lokální, někdy i systémovou. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Adobe Systems Diagnóza akutní pankreatitidy – 2 ze 3 bodů 1. Bolest břicha – většinou akutně vzniklá, prudká a přetrvávající v horní části břicha, někdy s typickou propagací do zad. 2. Zvýšená hodnota sérové amylázy a lipázy – více než 3x horní hranice normy. 3. Morfologický korelát – obraz odpovídající AP na CT, UZ, MR. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Adobe Systems Etiologie ̶biliární (cholelitiáza do 5mm, mikrolitiáza, sludge) – 40-50% ̶alkohol 30% ̶metabolické (hypertriglyceridemie, hyperkalcemie) ̶toxické (léky, toxiny) ̶post-ERCP ̶trauma (poranění břicha, břišní a retroperitoneální operace, biopsie, balónková enteroskopie) ̶mechanická obstrukce (ampulární tumor, pankreatolitiáza, stenóza vývodu, …) Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Adobe Systems Biliární akutní pankreatitida ̶anamnéza biliární koliky, drobná litiáza detekovaná ve žlučníku, ALT 3x horní hranice normy. ̶ ̶detekce rozšířeného žlučovodu, cholelitiáza do 5mm, mikrolitiáza, sludge v obraze UZ, MRCP, EUS. ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems Alkoholová akutní pankreatitida ̶souvislost mezi požitím alkoholu a akutní pankreatitidou není dosud objasněna. ̶ ̶zvýšené riziko: dlouhodobí kuřáci 2x častější, u mladých s DM II. typu Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Adobe Systems Akutní pankreatitida při hyperlipidemii ̶u pacientů s hypertriglyceridemie > 11mmol/l vzniká AP až ve 20% případů. ̶volné mastné kyseliny spolu agregují, narušují membrány a přispívají k ischemii tkáně a acidóze. ̶v těhotenství se až z poloviny podílí na AP. ̶během 48h rychle klesají. ̶k časné léčbě a prevenci dalších atak se používají převážně fibráty. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Adobe Systems Akutní pankreatitida vyvolána hyperkalcemií ̶těžká hyperkalcemie může vést k narušení enzymové homeostázy a k intrapankreatické aktivaci enzymů. ̶ ̶při hyperparatyreóze, při maligním onemocnění. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Adobe Systems Poléková pankreatitida ̶Opírá se o anamnestické údaje. Pokud po navrácení léku dojde k vzestupu amylázy a klinickým potížím. ̶ ̶Potenciální riziko pro vznik AP: 5-aminosalicyláty, azathioprin, steroidní hormony a estrogeny, diuretiky, sulfonamidy, kotrimoxazol, některá cytostatiky. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Adobe Systems Post-ERCP ̶vzniká u 3-5% ERCP. ̶mechanická obstrukce, chemické působení kontrastní látky, poranění struktur papily, termické poškození, bakteriální kontaminace. ̶rizikové faktory: předpokládaná dysfunkce Oddiho svěrače, ženské pohlaví, dříve prodělaná AP (zvláště po ERCP), mladší věk, nedilatované žlučové cesty, normální bilirubin v séru ̶rektální podání diklofenaku či indometacinu 100mg bezprostředně před ERCP – riziko sníženo přibližně 3x. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Adobe Systems Diferenciální diagnostika 1 ̶bolest břicha, nauzea, zvracení, zvýšená teplota, zástava odchodů plynů až paralytický ileus a projevy SIRS. ̶bolest je většinou stálá, intenzivní, spíše tupá, neostřeohraničená (i difůzní) – typická je stálost a úmornost. Propagace do zad v 40% případů. Bezbolestné mohou být těžké AP s rozvojem encefalopatie a časného multiorgánového selhání. ̶cullenovo znamení – vývoj hematomu v okolí pupku. ̶Greyovo-Turnerovo znamení – hematom nad třísly. ̶CRP – normální, lehce zvýšené. ̶prostý snímek břicha – vyloučení perforace GIT. ̶UZ břicha – vyloučení jiné patologie. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Adobe Systems Diferenciální diagnostika 2 ̶amyláza 3x (má rychlou clearance, vylučuje se močí). ̶polovina fyziolog. Je ze slinných žláz – zvýšení slinného izoenzymu u ovariálních a tubárních patologii, onemocnění slinných žláz, mimoděložního těhotenství. ̶makroamylazemie – amyláza tvoří komplexi s imunoglobuliny nebo glykoproteinem – nevylučují se močí -> zvýšena v séru nízká v moči. Může být asociována s některým autoimunitami – celiakie, ulcerózní kolitida, revmatoidní artritida, lymfomy. ̶lipáza. ̶samotná dietní chyba není uznávána jako příčina AP. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Adobe Systems Zobrazovací metody ̶CT – zlatý standart po 48-72h od vzniku, CT severity index 0-2 lehká, 3-6 středně těžká, 7-10 těžká. ̶edém žlázy, peripankreatické kolekce (homogení=tekutinové, nehomogení s tkáňovým dendritem), prosak tuku v levém pararenálním prostoru, při infekci bubliny plynu, nekróza. ̶MR – u těhotných, při alergii na kontrastní látku. Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Adobe Systems Zajištění na ambulanci ̶protože jde těžko rozhodnout, zda se na začátku jedná o lehkou nebo těžkou AP, protože o ovlivnění průběhu rozhoduje prvních 12-24h. ̶zahajujeme na ambulanci hydratační terapii dle věku a komorbidit, 5-10ml/kg/hod + bolus při těžké volumové depleci s oběhovou nestabilitou. Celkově 2500-4000ml/úvodních 24h. Monitorování diurézy > 0,5-1ml/kg/h. Prefer. Ringer-laktát, balancované krystaloidy. ̶léčba bolesti – silná analgetika, opioidy v kombinaci s metanizolem. ̶oxygenoterapie SpO2 >95% ̶profilaxe TEN LWMH 100j/kg/den ̶prokinetika ̶EBR při Htk < 25% ̶glykemie 7,8-10 mmol/l Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Adobe Systems Zdroje ̶TRNA, Jan a Zdeněk KALA. Klinická pankreatologie. Praha: Mladá fronta, 2016. Aeskulap. ISBN 978-80-204-3902-4 Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Adobe Systems Děkuji za pozornost! Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16