Adobe Systems Předoperační vyšetření + příprava Adobe Systems Základní zásady a cíle ̶včasná a přesná diagnóza ̶rychlá orientace ve zdravotním a funkčním stavu ̶zvážení indikace a individualizovaný přístup ̶maximální možná příprava před výkonem ̶šetrné, rychlé, maximálně kvalitní provedení výkonu ̶intenzivní pooperační péče, časná rehabilitace Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 2 Adobe Systems Předoperační vyšetření ̶anamnéza – všechny choroby, všechny úrazy, všechny operace, zejména břišní, komplikace během a po předchozích operacích – alergie – jód, náplast? TEN? infekce? šicí materiál? ̶časový odstup od poslední zdravotní komplikace či operace ̶aktuální medikace včetně HAK!, návyky, kouření (!) ̶fyziologické funkce, GA, poslední menses ̶sociální zázemí Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 3 Adobe Systems Anamnestická data u starších ̶subjektivní anamnéza může být nedokonalá ̶nutná objektivní anamnéza od rodinných příslušníků či pečovatelů ̶věk rodičů významným pozitivním faktorem ̶informace o užívání volně dostupných medikamentů ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 4 Adobe Systems Objektivní vyšetření ̶pečlivé provedení ̶pátrání po jizvách, PM, VP shunt, zhojená tracheostomie … ̶stav hydratace ̶přítomnost infektu vs naléhavost výkonu ̶hodnocení naměřeného TK? ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 5 Adobe Systems Informovaný souhlas ̶vysvětlení výkonu, vysvětlení možných komplikací ̶možnosti anestézie – rizika a výhody celkové a lokální anestézie ̶u starších je vhodné informovat i rodinného příslušníka ̶postup u komunikačního omezení – svědci, kývnutí ̶ ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 6 Adobe Systems Závažnost operačních výkonů ̶nízké riziko – endoskopické výkony, kožní operace, oční operace ̶střední riziko – operace a. carotis, ORL operace, nitrobřišní a nitrohrudní výkony, ortopedické operace, operace prostaty ̶vysoké riziko – velké akutní operace starších, chirurgie Ao a velkých cév, chirurgie periferních cév, dlouhodobé výkony spojené s velkou krevní ztrátou, dvoudutinové výkony Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 7 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 8 Základní laboratorní a zobrazovací předoperační vyšetření ̶KO, hemokoagulační vyšetření INR, aPTT ̶základní biochemie – glykémie, ionty, urea, kreatinin, AST, ALT, CRP ̶EKG – nad 40 let ̶RTG – nad 60 let ̶fakultativně – krevní skupina, moč + sed ̶CAVE!! předoperační vyšetření je mnohdy jediným důkladným vyšetřením po mnoha letech!! Adobe Systems Doplňující vyšetření ̶u kardiovaskulárního rizika – ECHO, ergometrie (susp. ICHS, výkonnost) ̶u plicního postižení – spirometrie ̶susp. malnutrice – CB, albumin ̶onemocnění jater – GMT, ALP, bilirubin ̶onemocnění ledvin – ABR, Ca, P, glomerulární filtrace, kultivace moči ̶další – HBsAg, hepatitidy, HIV ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 9 Adobe Systems Příprava diabetika ̶kompenzace diabetu předoperačně ̶operace mimo GIT nebo bez přerušení příjmu stravy – beze změn ̶operace GIT – převod na inzulinoterapii, v den operace infuze glukózy vykryté inzulinem cca 1j/2g glukózy, monitorace glykémií, úprava dávky, pooperačně PEV do obnovy příjmu stravy ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 10 Adobe Systems Pacient na antikoagulační/antiagregační léčbě – plánovaný výkon ̶antiagregační terapii nutno přerušit 5 dní před výkonem ̶dle indikace nahradit LMWH ̶antikoagulační terapii warfarinem nutno přerušit 5 dní před operací, sledovat pokles INR, při hodnotách pod 2 start LMWH v profylaktické dávce – anti Xa do 0,5 ̶NOAC/DOAC – viz schéma Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 11 Adobe Systems Pacient na antikoagulační/antiagregační léčbě – akutní výkon ̶antiagregační léčba – dysfunkce trombocytů ̶antikoagulační léčba warfarinem – Kanavit, mražená plazma ̶antikoagulační léčba dabigatranem (Pradaxa) – Praxbind ̶antikoagulační léčba rivaroxabanem, apixabanem (Xarelto, Eliquis) – aktivovaný protrombinový komplex Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 12 Adobe Systems Riziko úmrtí při závažnějších operačních výkonech ̶mladší nemocní 2% ̶80letí bez doprovodných chorob 6% ̶90letí bez doprovodných chorob 8,4% ̶20-30letí s doprovodnými chorobami 30% ̶70-90letí s doprovodnými chorobami 90% Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 13 Adobe Systems Kardiální postižení I ̶80% všech pooperačních komplikací a 20% úmrtí v souvislosti s operačním výkonem je způsobeno kardiálními komplikacemi ̶riziko vzniku perioperačního IM dle doby od poslední koronární příhody 3 měsíce – 8-30% 6 měsíců - 3,5-5% •mortalitu zvyšuje jakýkoli jiný než sinusový rytmus Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 14 Adobe Systems Kardiální postižení II ̶chronické srdeční selhávání je nutno před operačním výkonem kvantifikovat, definovat jeho příčinu a v léčbě dosáhnout jeho minimalizace ̶předoperační vyšetření mnohdy odhalí dosud přehlíženou aortální stenózu aterosklerotického původ ̶nutno vyřešit ještě před plánovaným výkonem Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 15 Adobe Systems Hypertenze ̶předoperačně dobře kompenzovat ̶v souvislosti s fyzickou i psychickou zátěží spojenou s operací mohou být hodnoty TK, nejčastěji TKs neuspokojivé ̶důsledek - odložení výkonu, zvýšení psychické zátěže a roztočení spirály, která může vést až k hypertenzní krizi či vzniku deliria ̶vhodná mírná sedace ̶v den operace vysadit alfa-blokátory, ACEI, diuretika ̶nevysazovat betablokátory – riziko rebound Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 16 Adobe Systems Vaskulární komplikace ̶aktivně pátrat po stenózách karotid - několikanásobně zvyšují riziko vzniku perioperační mozkové hypoxie až ischemického ložiska - zvláště před kardiochirurgickým výkonem – Doppler MMT Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 17 Adobe Systems Pravděpodobnost vzniku ischemického ložiska CNS dále zvyšuje ̶diabetes ̶postižení renálních funkcí ̶další vaskulární postižení ̶nízká ejekční frakce ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 18 Adobe Systems Další doprovodné choroby ̶plicní choroby – zvýšení rizika úmrtí o 20% rizika komplikací o 40% - CHOPN, kuřáci ̶jaterní onemocnění – ovlivnění koagulace, CAVE – možnost hepatorenálního selhání ̶ledvinné funkce – nutno hodnotit podle kreatininové clearance, nikoli jen dle hladiny kreatininu - riziko renálního selhání zvláště při podání nefrotoxických léků ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 19 Adobe Systems Hematologické komplikace - TEN ̶celkové prokoagulační tendence ve vyšším věku - nad 40 let automaticky LMWH ̶potencuje rozsah výkonu, dehydratace, imobilizace ̶u kardiochirurgických zákroků zvyšuje riziko: chlamydiová infekce, zvýšení počtu eosinofilů, karcinom v anamnéze, diabetes, hypertenze, předchozí bypassové operace, zvýšení sérové koncentrace fibrinogenu a zvýšení počtu retikulocytů Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 20 Adobe Systems Posouzení celkového funkčního stavu starších nemocných ̶MMSE, ADL, IADL, škála deprese ̶kognitivní porucha – validita informovaného souhlasu?? CAVE - možné zhoršení po celkové anestézii?? ̶čím horší kognitivní porucha a čím méně mobilní nemocný, tím vyšší riziko deliria ̶odhad dalších komplikací – hypotenze z hypovolémie nebo arytmie, anémie, hypo- hyperglykémie, poloha hlavy – útlak karotid Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 21 Adobe Systems Stav výživy ̶časté deficity mikronutrientů ̶kalcium, magnézium, kalium, fosfor ̶železo – oslabení imunity ̶B12, D – kognitivní funkce ̶kyselina listová – nižší odolnost sliznic při terapii ATB a CHT ̶albumin – pod 28-30g/l neprovádět elektivní výkony – zhoršení hojení, nutno zlepšit stav výživy ̶CAVE – malnutriční obezita u starších ̶ Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 22 Adobe Systems Hodnocení rizika I ASA – American Society of Anesthesiologists ̶nad 60 let vyšší riziko – automaticky ̶nad 75 let vysoké riziko – automaticky Skóre ASA §ASA I – nemocný bez doprovodných chorob, bez odchylek laboratorního nálezu §ASA II – mírné až středně závažné systémové onemocnění – lehká HT, lehká ICHS, kompenzovaný diabetes mellitus Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 23 Adobe Systems Hodnocení rizika II §ASA III – závažné systémové onemocnění omezující aktivitu nemocného – srdeční selhání, st.p. IM, závažný diabetes mellitus §ASA IV – závažné život ohrožující onemocnění operačně většinou obtížně neřešitelné - jaterní selhání, srdeční selhání, renální selhání, šokový stav, peritonitida, ileus §ASA V – moribundní nemocný, operace z vitální indikace – rupturující aneuryzma, masivní plicní embolie, septický šok Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 24 Adobe Systems Pooperační stavy ̶hypotenze, bradykardie – odeznívající anestézie ̶delirantní stavy – až 70% po akutní TEP pro frakturu krčku ̶SIADH ̶hypostatická pneumonie ̶tromboembolické komplikace ̶imobilizační syndrom Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 25 Adobe Systems Prevence TEN ̶hydratace ̶vertikalizace ̶bandáže ̶cvičení DKK ̶LMWH Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 26 Adobe Systems Další opatření ̶dostatečná analgézie ̶kontrola bdělosti a vědomí ̶hydratace a vyrovnaná bilance tekutin ̶nutrice ̶aktivní pátrání po tiché srdeční ischemii ̶kontrola oxygenace – pulsní oxymetr ̶aktivní pátrání po pooperační infekci ̶řešení delirantních stavů Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 27 Adobe Systems Děkuji za pozornost! Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity 28 DSCF0004