Úvod do gerontologie Vnitřní lékařství – blok 1 Prof. MUDr. Josef Hammernik, ٭1810 Prof. MUDr. Bohumil Eiselt, ٭1831 Prof. Vladislav Růžička, ٭1907 Historie gerontologie II •1958 – založena Gerontologická sekce České lékařské společnosti – prof. Prusík •1962 – samostatná Gerontologická a geriatrická společnost •1981 – první česká monografie o geriatrii – prof. Pacovský, Heřmanová •1977 – postgraduální vzdělávání v gerontologii – prof. Pacovský Prof. Bohumil Prusík, Prof. MUDr. Vladimír Pacovský, * 1906 ٭ 1928 Definice gerontologie vgerontologie – soubor vědomostí o stárnutí a stáří, o problematice starnoucích lidí a života ve stáří • Gerontologické směry I vgerontologie experimentální – příčiny a způsoby stárnutí – aktuálně na celulární a molekulární úrovni, neuropsychologie stárnutí vgerontologie sociální – vztah stárnoucího člověka a společnosti, potřeby starší části populace, demografie, sociologie, antropologie, právo ekonomie, urbanistika, architektura pod. Gerontologické směry II vklinická gerontologie – geriatrie – zdravotní a funkční stav starších lidí vgeron – starý člověk, iatreia – léčení vgeriatrická medicina shrnuje a zobecňuje napříč všemi obory seniorskou problematiku zdravotního a funkčního stavu, specifických potřeb, zvláštností ve výskytu, klinickém obraze, léčení, prevenci a sociálních souvislostech chorob ve stáří Základní pojmy I vstáří – označení pro pozdní fáze ontogeneze vkalendářní stáří – jednoznačné, ale nepostihuje interindividuální rozdíly vsociální stáří – proměna sociálních potřeb, životního stylu, ekonomického zajištění, zdroj dehonestujícího pohledu na stáří – „čtvrtý věk, postproduktivní, věk, důchodový věk“ Základní pojmy II vbiologické stáří – konkrétní míra involučních změn – funkční stav, výkonnost, kondice vmíra involuce orgánových soustav – věk kardiorespirační, věk mentální vsoučin údajů o různé váze – akcelerace stárnutí – např. po Černobylu v Stárnutí vstárnutí je specifický neopakovatelný a nevratný proces univerzální pro celou přírodu, průběh stárnutí je život vdélka života je multifaktoriálně geneticky kódovaná vmaximální potenciální délka života je 120-130let Střední délka života vvěk, kterého se člověk pravděpodobně dožije při svém narození vdalší mezník v 65 letech vvystihuje zdravotní stav dané populace vv současné době se u nás prodlužuje - muži asi 78,2 let, ženy asi 82,9 let vv 65 letech muži 15,2, ženy 19,0 Věková pyramida 2005 90 603 Očekávaný vývoj věkové pyramidy https://www.czso.cz/staticke/animgraf/projekce_1950_2101/index.htm 138278 133381 91055 2015 max 2040 - 172337 2050 2100 Naděje na dožití při narození a kojenecká úmrtnost 1830-2011 Mortalita, natalita 1785-2011 Členění života dle WHO Ø0-15 dětství Ø16-30 mladá dospělost Ø31-45 zralá dospělost Ø46-60 pozdní dospělost Ø61-75 ranné stáří Ø76-90 pokročilé stáří Ø90 a více dlouhověkost Další členění Ø65 -74 let - mladí staří (young old) Ø Ø75 - 84 let - stáří (old old) Ø Ønad 85 let - velmi staří (very old) Složení populace seniorů v ČR Ekonomická náročnost péče Charakteristika současné situace I üobčané starší 65 let tvoří 20% naší populace, v roce 2050 nad 30% üobčané nad 60 let věku spotřebují 60% nákladů na zdravotní péči üpraktický lékař věnuje 80% ordinační doby nemocným nad 65 let věku geriatrizace medicíny . Charakteristika současné situace II üživot v rozdělených rodinách ü80% seniorů žije ve svém vlastním prostředí buď samostatně nebo za pomoci příbuzných a sousedů, 20% s asistencí, 6% v ústavní péči üodlehčovací péče zatím dostupná jen omezeně Obecná charakteristika populace seniorů •kategorie ELITE •kategorie FIT •kategorie INDEPENDENT •kategorie FRAIL •kategorie DEPENDENT •kategorie DISABLED Aktuálně poskytovaná ústavní péče je pro někoho příliš mnoho, pro někoho příliš málo Změny stárnoucího organizmu z hlediska patofyziologie Myokardiální buňka a oxidační stres vlimitovaná možnost myokardiální buňky neutralizovat následky vkumuluje se poškození mitochondriální DNA – substrát dýchacích řetězců vdůsledkem je narůstající porucha systolické i diastolické funkce vpodpora myokardiální buňky Ømetabolická – koenzym Q10, kyselina alfa-lipoová, Mg-orotat, omega 3 nenasycené mastné kyseliny Øfyzickou aktivitou Myokard a stárnutí üremodelace síní üregionální zpomalení vedení üregionální nízká voltáž üvzestup resistence svaloviny síní üpoškození sinusového uzlu •výsledkem je častá recidivující fibrilace síní •- arytmie 21. století Chrupavka ve stáří Øchondrocyty i matrix chrupavky se pomalu obnovují Ødochází ke kumulaci poškození za dlouhou dobu jejich života Øoxidační stres poškozující chondrocyty současně s redukcí růstového faktoru a a sarkopenií vede k urychlení • osteoartrózy Øosteoartróza je AD kloubní chrupavky • Kost ve stáří vvrcholová kostní hmota vosteoporóza postmenapauzální – trabekulární kost – zlomeniny obratlů vosteoporóza senilní – pokles sérového Ca, vzestup produkce parathormonu – zlomeniny krčku kosti stehenní Choroby pohybového aparátu vnejčastější příčina dysability, nesoběstačnosti, imobilizace, bolesti a deprese ve stáří vpostihují 60-70% seniorů vterapeutické zásahy by měly mimo jiné zahrnovat redukci zatížení, léčbu bolesti, redukci rizika pádů vCAVE! Užívání nejrůznějších NSAID jako OTC Neuron a mozek ve stáří I ükdy je ukončeno zrání mozku a začíná jeho stárnutí? üzměny funkce mitochondrií s následným oxidačním stresem vedou k metabolickým změnám neuronu üs věkem se vyvíjí kortikální asymetrie, změny distribuce šedé hmoty üaktuálně je řešena otázka vztahu morfologických změn a změn kognitivních funkcí Neuron a mozek ve stáří II üléze bílé hmoty (WML) se objevují u hypertenze, deprese, inkontinence a kognitivního postižení, symptomatologie je závislá na jejich distribuci üWML nelze nadále považovat za nepodstatné nálezy ücompliance typu nemocných s detekovanými WML z hlediska redukce rizikových faktorů je obvykle velmi nízká Další orgánové projevy stárnutí •kůže Øztenčení epidermis, ztráta pružnosti Øzhoršení prokrvení Øzpomalení hojení Øredukce mazových a potních žláz Øtvorba méně kvalitního kolagenu Øztenčení podkoží Ø Další orgánové projevy stárnutí •hemopoéza, hemostáza Øsnížení funkční rezervy kostní dřeně Ømyelodysplázie Øtendence k hyperkoagulaci – zvýšení aktivity prokoagulačních faktorů, stejná nebo nižší aktivita inhibičních faktorů Øpozdní manifestace vrozených koagulopatií Øpodíl zánětlivé složky na rozvoji AS změn ØCAVE!!! přítomnost malignity Specifické rysy chorob ve vyšším věku Riziko mylné diagnózy Oligosymptomatologie •vyjádření jen některých typických příznaků Þperitonitida bez defence musculaire Þpneumonie bez teploty Þcystitida s častým močením, ale bez bolesti Þtachyfibrilace při hypertyreóze Mikrosymptomatologie •uroinfekce se subfebriliemi •nedokonalá symptomatologie zánětu •infarkt myokardu s tíhou na hrudi, bez typické stenokardie •floridní vředová choroba s dyspeptickými obtížení, ale bez bolesti •chybí leukocytóza u zánětů „Pláče druhý orgán“ •probíhajícím onemocněním jsou postiženy sekundárně nejkřehčí orgány Þsrdeční selhání při nepříliš závažné pneumonii Þzmatenost při sepsi, urosepsi Þstenokardie zvýrazněné při anemii ÞTIA při anemii, srdečním selhání, IM Polymorbidita •s věkem narůstá počet chronických chorob •ve věku nad 80 let má 80% pacientů více než jednu chronickou chorobu •choroby se vzájemně ovlivňují častěji negativně •polypragmázie, compliance, interakce •dlouhodobá rekonvalescence •riziko imobilizačního syndromu Příznak ledovce •zjevná symptomatologie je pouze malou část toho, co se ve skutečnosti děje •dušnost u IM •zmatenost u srdečního selhání •zmatenost u NPB •zhoršení demence při déletrvající bolesti Zvláštnosti a úskalí farmakoterapie ve stáří Problémové oblasti Farmakokinetika Compliance Problémové oblasti medikace starších nemocných •farmakokinetika, farmakodynamika •compliance •polymorbidita •polypragmázie •zastoupení léků na trhu •přání nemocného •koordinace léčby •vnější vlivy Farmakokinetika I •snížení žaludečního pH •snížení motility žaludku •snížené prokrvení GIT •zpomalené vstřebávání • • Farmakokinetika II •zmenšený distribuční objem pro hydrosolubilní látky •zvětšený distribuční objem pro liposolubilní látky •snížená funkce jater a ledvin •snížená koncentrace albuminu Compliance a její změny ve stáří I •nepřímá závislost compliance na počtu užívaných léků – 5 léků přesně užívá 33-44%, 10 léků pouze 10-20% •vliv příbuzných a pečovatelů •závislost na odborné kontrole Compliance a její změny ve stáří II •vliv ceny léku •uživatelský komfort •vzhled léku •znění příbalového letáku • Polypragmázie? •řešit zásadní problémy nemocného •řešit kvalitu života •profylaktické léky •limitace počtu léků? •respektování doporučení odborných společností •symptomy navozené léčbou má 24-28% nemocných, 90% předpověditelných Problémy koordinace léčby •„gate keeping“x důvěra v um praktického lékaře •cestovatelství po odborných ambulancích •přičítání doporučené medikace •nedostatek komunikace mezi PL a specialisty •finanční limitace PL i specialistů •zdvojování generik Sestavování léčebného schematu •jeden koordinátor •kumulace doporučení specialistů •výběr zásadních léků •odbornost nebo konzultace •CAVE ! až 1/3 hospitalizací seniorů je způsobena chybami v užívání léků !! Desatero pro preskripci u starších nemocných I »1. Definovat zásadní problémy nemocného »2. Definovat léčebné cíle »3. Zvážit terapeutické alternativy včetně edukace a nefarmakologických metod »4. Zvážit rizikovost nemocného, případně zda užívá rizikový lék »5. Určit optimální dávkování “start low go slow” Desatero pro preskpripci u starších nemocných II »6. Zvolit co nejjednodušší dávkovací schema »7. Zvážit nebezpečí kumulace u retardovaných léků »8. Připravit nemocnému tabulku s doporučenými léky a přezkoušet nemocného, zda rozumí »9. Optat se nemocného, zda užívá nějaké další léky kromě předepsaných »10. Při opakovaných návštěvách uvážit, zda je možno léčbu některým z léků ukončit Nefarmakologická léčba •pozitivní alternativa polypragmázie •režimová opatření - rytmus spánek bdění, lůžko používat pouze ke spánku, pravidelnost v denním a týdenním režimu •omezit zlozvyky •úprava stravovacích zvyklostí - pravidelný příjem teplého jídla, stav chrupu Rizika polyfarmakoterapie Rizika užívání léčiv rostlinného původu I üjeden rostlinný lék obsahuje prakticky vždy více účinných látek üsložení léku kolísá podle složení půdy dané lokality ürostlinná léčiva mohou být závažně kontaminována těžkými kovy nebo pesticidy, čaje plísněmi ünemocnými považována za neškodná a bezpečná üpředávání informací „po sousedsku“ Třezalka tečkovaná (hyperica perforata) vindukce enzymů cytochrómu P-450 vsnižuje efekt warfarinu, cyklosporinu, orálních kontraceptiv, digoxinu, theofylinu, antikonvulziv a anti HIV medikace vzvyšuje efekt SSRI a triptanů ve smyslu zvýšení výskytu NÚL •podobný efekt může mít česnek, ginseng, gingko biloba Třezalka tečkovaná (hyperica perforata) Snímek 008