C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\loga\FNUSA - NEW!!\FNUSA_logo.jpg MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ C:\Users\ing. Radomil Novak\Desktop\ICRC\propagace a marketing\PPT prezentace\Background\budovajpeg.jpg Diferenciální diagnostika bércových ulcerací MUDr. V. Slonková, Ph.D. I. dermatovenerologická klinika FN u sv. Anny v Brně a LF MU Bércové ulcerace lprevalence ve vyspělých zemích: l 1% dospělé populace lincidence: l v populaci starší 50 let - 0,3 na 1000 obyvatel lchronické onemocnění l - 60 % ulcerací trvá déle než 6 měsíců, l 33 % se hojí déle než 1 rok lčasté recidivy – u 2/3 pacientů nejméně 1x lsnížení kvality života pacientů l lRabe E, Guex JJ. Et al. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: Results from the Vein Consult Program. Int Angiol 2012;31:105-115. l l Etiologie ulcerací l75% venózní l15% arteriální l10% ostatní l l l l l l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l Snímek 274 Snímek 267 I. Ulcus cruris venosum l75% všech ulcerací ( dříve 80-90%) lpatogeneze - insuficience chlopní l2 typy: l1) ulcus cruris varicosum - v rámci primárního varikózního komplexu l2) ulcus cruris posttromboticum - po proběhlé flebotrombóze l Chronické žilní onemocnění C:\Users\veronika\Desktop\IMG_0739.JPG lCVD - chronic venous disease l lmorfologické a funkční l abnormality žilního systému, l které se projevují symptomy l a /nebo známkami vyžadujícími l vyšetření a /nebo léčbu l l lPerrin MR, Eklof B. Chronic venous disease guidelines and terminology: sharing a common language. Medicographia 2011; 33 (3): 245-252. l l Klasifikace CEAP (C – klinické příznaky; E – etiologie; A – anatomické změny; P – patofyziologické změny) C 0 - žádné viditelné ani palpovatelné známky žilního postižení C 1 – teleangiektázie C 2 - varikózní žíly C 3 - edém C 4 - pigmentace, dermatitida ze stázy, bércový ekzém, trofické změny C 5 - předcházející kožní změny a zhojená ulcerace C 6 - kožní změny současně s ulcerací • http://www.urgo.co.uk/uploaded-files/img/images/schema-ceap-01.jpg Bércový vřed je terminálním stádiem žilních onemocnění – chronické žilní insuficience a postrombotického syndromu. M:\Servier\prezentace_layout_wonca_06_2017\JPEG_02\Servier_prezentace_layout_wonca_06_2017_v4_023.j pg Progrese CVD MAKROcirkulace MIKROcirkulace Poškození chlopní Reflux Remodelace žilní stěny Varikóznížíly (C2) Zvýšená propustnost kapilár Poškození kapilár Flebedém (C3) Kožní změny (C4) Venózní ulcerace (C5, 6) Žilní hypertenze Reflux (C0s) Upraveno dle Bergan JJ et al. N Engl J Med. 2006;355:488-498, a Eberhardt RT et al. Circulation. 2005;111:2398-2409. Venous hypertension is a common sign for all levels of CVI; could be caused l C:\Users\veronika\Desktop\IMG_0739.JPG Žilní návrat – fyziologický stav lžilně – svalová pumpa Patogeneze lpoškození chlopní lžilní reflux lžilní dilatace lžilní hypertenze ldilatace kapilár ladheze neutrofilních granulocytů na endotelie, aktivace neutrofilů,poškození endotelií lzvýšená permeabilita kapilár lzvýšená transendotelová pasáž Patogeneze - pokračování lhromadění proteinů, fibrinogenu a erytrocytů v intersticiu lhromadění tekutiny v intersticiu - edém -mikrolymfangiopatie - progrese edému - circulus vitiosus lporucha fibrinolýzy lperikapilární fibrinové manžety ( „fibrin cuffs“) - ukládání fibrinogenu perikapilárně ve formě fibrinu llokální hypoxie - tkáňová ischemie Ulcera cruris venosa lcorona phlebectatica lprediktor pro progresi CVD lOR (odds ratio) pro vznik ulcerace 4,5 l l l l l l l l lRabe E, Guex JJ. Et al. Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: Results from the Vein Consult Program. Int Angiol 2012;31:105-115. IMG_0504 Ulcus cruris venosum IMG_0646 Ulcus cruris venosum IMG_0521 Dopad na kvalitu života lvýrazný podobně jako u jiných chronických onemocnění – DM, nádory, CHOPN, srdeční selhání l l l l l l l lAndreozzi G et al. Quality of life in chronic venous insufficiency. Int Angiol 2005;24:272-277. l IMG_0540 Terapie venózních bércových vředů lnutnost včasné diagnostiky a léčby lmezioborová spolupráce: lpraktický lékař langiolog lchirurg ldermatolog lradiodiagnostické metody lpsycholog l lManagement of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology 2018;37(3) l Terapie venózních bércových vředů lradikální - kauzální l lkonzervativní: l - lokální terapie ulcerace l - farmakologická terapie l - kompresivní terapie l l lManagement of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology 2018;37(3) l Radikální terapie lskleroterapie (klasická, pěnová) lchirurgická léčba: l - klasická l - miniinvazívní ltermální metody lnetermální metody l l lGohel MS et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration. NEJM 2018;378:2105-14. l Radikální terapie ltermální metody l - radiofrekvenční ablace (RFITT, EVRF, VENEFIT) l - endovenózní laserová ablace (EVLA) l - steam – vodní pára l - ultrazvuková koagulace (HIFU – high intensity focused ultrasound) – novinka l lGohel MS et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration. NEJM 2018;378:2105-14. l l Radikální terapie lnetermální metody: l - mechanicko - chemická ablace (MOCA) l mechanické narušení cévní stěny a následná sklerotizace pěnou (Clarivein) l - žilní lepidlo (VenaSeal, VariClose) l l l lGohel MS et al. A randomized trial of early endovenous ablation in venous ulceration. NEJM 2018;378:2105-14. l Konzervativní terapie llokální terapie ulcerace l lkompresivní terapie l lfarmakologická terapie l l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l Lokální terapie – princip hojení ran - TIME lT – tissue lI – inflammation, infection lM – moisture lE – epithelization l l l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l Snímek 259 Snímek 277 Obr TIME – T - tissue lodstranění nekrotické tkáně, příprava spodiny rány ldebridement l l l l l l lDebridement. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. EWMA Document 2013. l l Snímek 259 Debridement lodstranění cizího materiálu a nekrotických a kontaminovaných tkání lošetření spodiny rány, okrajů rány, okolí rány lnezbytný pro navození hojení rány lsnížení zápachu, nadbytečného exsudátu, infekce v ráně lzlepšení kvality života pacienta l l lDebridement. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. EWMA Document 2013. l Debridement lautolytický lenzymatický lbiochirurgický – larvální terapie lmechanický lchirurgický lhydrochirurgický – Versajet lultrazvukový lpodtlaková terapie l lDebridement. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. EWMA Document 2013. l Biochirurgický debridement llarvální terapie (Maggot) lrychlá a vysoce účinná metoda laplikace sterilních larev mouchy bzučivky zelené (Lucilia sericata) do rány lponechány v ráně 2-4 dny l l Debridement. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. EWMA Document 2013. l Biochirurgický debridement lmechanismus účinku – komplexní lmechanický pohyb larev lprodukce proteolytických enzymů a baktericidních substancí lingesce bakterií lzměna pH l Debridement. An updated overview and clarification of the principle role of debridement. EWMA Document 2013. l TIME – I (infection) l linfection, inflammation – potlačení infekce a zánětu lantiseptika l l l l l l l lO´Meara S et al. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Systematic Review 2014 Jan 10;(1):CD003557. l l l Snímek 277 Antiseptika lsyntetické antimikrobiální látky, které zabíjejí nebo inhibují růst a dělení mikroorganismů a jsou dostatečně netoxické pro aplikaci na živou tkáň lpůsobí na rozdíl od antibiotik neselektivně, mají široké spektrum účinku a rezistence na ně vzniká jen vzácně l l lO´Meara S et al. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Systematic Review 2014 Jan 10;(1):CD003557. l l Antiseptika lstříbro ljod lchlorhexidin lmed lpolihexanid l l l lAntimicrobials and Non-healing Wounds. Evidence, Controversies and suggestions. EWMA Document 2013. l Stříbro lširoké antimikrobiální spektrum s baktericidním účinkem – Staphylococcus aureus, včetně MRSA, VRE ( vancomycin-rezistentní enterokoky), Streptococcus pyogenes, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae lkvasinky, plísně, anaerobní bakterie, viry l l lO´Meara S et al. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Systematic Review 2014 Jan 10;(1):CD003557. l Stříbro lrezistence na Ag vzácná, k jejímu vzniku jsou vzhledem k mechanismu účinku stříbra nutné mnohočetné mutace lrezistence přenášena plazmidy, které exprimují několik genů kódujících proteiny s odlišnými typy účinku lsenzibilizační potenciál stříbra je nízký l l l lO´Meara S et al. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Systematic Review 2014 Jan 10;(1):CD003557. l IMG_0649 IMG_0624 Stříbro lInternational consensus - 2012 l„Appropriate use of silver dressings in wounds lwww.woundsinternational.com lúčinnost, bezpečnost, cost-effectiveness l l l l lAntimicrobials and Non-healing Wounds. Evidence, Controversies and suggestions. EWMA Document 2013. l Jód lširoké antimikrobiální spektrum - G+, G- bakterie, na viry i houby lrezistence na jod dosud nebyla popsána lpovidon-jod - komplex jodu s povidonem, existuje ve formě roztoku nebo masti v koncentracích 4-10 % l molekula povidonu zajišťuje postupné uvolňování jodu do rány lmožnost senzibilizace – vznik kontaktní přecitlivělosti po použití povidon-jodu lAntimicrobials and Non-healing Wounds. Evidence, Controversies and suggestions. EWMA Document 2013. l IMG_0557 Chlorhexidin lširokospektré antiseptikum, působí na G+ i G- bakterie, včetně MRSA, na viry, kvasinky a plísně lpopsána rezistence na chlorhexidin l l l l l l lO´Meara S et al. Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database Systematic Review 2014 Jan 10;(1):CD003557. l IMG_0553 Med lpoprvé použit pro své hojivé účinky již ve starověkém Egyptě před více než 4000 lety lpojem med nedefinuje jedinou látku lmůže být získán z mnoha různých zdrojů a podle toho se jeho složení mírně liší lhojivé účinky medu se mohou lišit v závislosti na původu medu a jeho následném zpracování l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l Med lManuka med - med získaný včelami z rostliny Leptospermum Scoparium rostoucí na Novém Zélandu ldle některých studií největší antibakteriální účinky lširoké spektrum: G+ i G- bakterie l l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l Med lkyselé pH – 3,2-4,5 linhibice mikroorganismů i MMP lenzym glukózooxidáza (GOX) – katalyzuje přeměnu glukózy, vody a kyslíku na kys.glukuronovou a peroxid vodíku lve zralém neředěném medu GOX inaktivní (inhibována nízkým pH) l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l l l Med lpři ředění medu (např. exsudátem v ráně) dochází k aktivaci GOX lperoxid vodíku – antibakteriální efekt lnízké koncentrace – není poškozena granulační tkáň lkys.glukorunová – vytváří kyselé pH – další inhibice patogenů l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l l Polihexanid lpolyhexametylenbiguanid (PHMB) lantimikrobiální látka s širokým spektrem účinku - aerobní i anaerobní G+ i G- bakterie, viry, kvasinky a plísně lbaktericidní účinek i na (MRSA) ldlouhodobě používán jako konzervační prostředek v kosmetice ldosud nebyla popsána rezistence ani alergie na tuto látku lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l TIME – M -moisture lmoisture – management exsudátu, udržení vlhkého prostředí v ráně l l l l l l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l l Snímek 267 Hojení ran ve vlhkém prostředí lvytvořit a udržet optimální hydrataci rány lvlhké prostředí vytváří vhodné podmínky pro hojení rány l zajišťuje účinnou metabolickou aktivitu buněk, jejich vzájemnou interakci l vytváří podmínky pro uplatnění růstových faktorů l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l Sekrece lsuché rány: hydrogely l lsilně secernující rány: l - algináty l - hydrovlákna l - polyuretanové pěny l - krytí s aktivním uhlím l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l Hydrogel Snímek 261 Polyuretanová pěna IMG_0649 Alginát Snímek 265 Absorpční krytí s aktivním uhlím Snímek 272 TIME – E - epithelization lpodpora granulace a zejména epitelizace l l l l l l l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l Obr IMG_0544 Bioaktivní krytí lindikace: hard-to-heal ulcers lasi 20% všech ulcerací lčím déle ulcerace trvá a čím je větší, tím horší je prognóza stran rychlého zhojení l špatnou prognózu mají ulcerace větší než 10 cm2 a trvající déle než 6 měsíců l l l l lAdvanced Therapies in Wound Management. EWMA Document 2018. l Bioaktivní krytí linhibitory matrix metaloproteináz lkrytí na bázi chitosanu lkrytí s obsahem kys.hyaluronové lkolagenová krytí lrůstové faktory lkožní náhrady l l l lAdvanced Therapies in Wound Management. EWMA Document 2018. l IMG_0597 Postup při převazu lsprcha lobklad lošetření okolí vředu lošetření rány laplikace sekundárního krytí lu žilních vředů komprese l l l l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l Postup při převazu lčasté převazy - traumatizace rány: proces hojení musí probíhat při teplotě 37 st.C, po převazu je třeba 6-8 hodin k dosažení teploty těla loplachy rány - sprcha vodou o teplotě 37 st.C, proud mechanicky odplaví bakterie, minimální cytotoxicita l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l Obkladové roztoky lRingerův roztok lchlorhexidin lProntosan – polihexanid + betain lLavanid – polihexanid + Ringerův roztok lMicrodacyn lOctenisept – octenidindihydrochlorid l l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l l Obkladové roztoky lfyziologický roztok lhypermangan lborová voda lpovidon jódu – jen krátkodobě l l l l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l Nevhodné obkladové roztoky lchloramin lpersteril ( kys.peroctová 0,01%) lRivanol lperoxid vodíku 1-2% lJodisol lgenciánová violeť lsol.Novikov l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l Postup při převazu lymfo 5-08 039 Postup při převazu lymfo 5-08 043 Postup při převazu lymfo 5-08 044 Kompresivní terapie lzákladní konzervativní léčba žilních bércových vředů lpři adekvátní kompresi zhojení 50-70% všech žilních bércových vředů menších než 10 cm2 do 3-6 měsíců l l l l lManagement of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology 2018;37(3) l l IMG_0430 Kompresivní terapie laplikace zevní komprese na dolní končetinu za účelem zlepšení žilního návratu z periferních žil směrem centrálním l lredukce žilní dilatace l¯ žilní reflux l¯ žilní hypertenzi l lManagement of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology 2018;37(3) l l l Kompresivní terapie lprevence recidiv bércových ulcerací – 1A lurychlení hojení bércových ulcerací – 1A lredukce bolesti – 1A l l lzlepšení kožních změn – 1C lzlepšení lipodermatosklerozy – 1B l l lRabe E, Partsch H, Hafner J et al. Indications for medical compression stockings in venous and lymphatic disorders: An evidence-based consensus statement. Phlebology 2017 l IMG_0516 Kompresivní terapie lzmírnění symptomů CVD – 1B l - redukce bolesti, nočních křečí, pocitu neklidných nohou lzlepšení kvality života pacientů s CVD – 1B lprevence vzniku otoku u CVD – 1B lredukce otoku u CVD l l l l lRabe E, Partsch H, Hafner J et al. Indications for medical compression stockings in venous and lymphatic disorders: An evidence-based consensus statement. Phlebology 2017 l l Možnosti komprese l1. kompresivní obinadla: l - krátkotažná obinadla l - vícevrstevná komprese l2. kompresivní systémy – např. Coban l3. kompresivní pomůcky – např. Circaid l l4. kompresivní punčochy l l lO´Meara et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Review 2012 Nov 14;11:CD000265. l IMG_0438 IMG_0516 1. Kompresivní obinadla l lkrátkotažná obinadla lnízký klidový tlak lvysoký pracovní tlak l lvícevrstevná komprese l l lO´Meara et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Review 2012 Nov 14;11:CD000265. l IMG_0516 Vícevrstevná komprese C:\Users\uziv\Desktop\Bandáž\IMG_1441.JPG Vícevrstevná komprese C:\Users\uziv\Desktop\Bandáž\IMG_1442.JPG Vícevrstevná komprese C:\Users\uziv\Desktop\Bandáž\IMG_1443.JPG Úskalí vícevrstevné komprese lzákladní léčba žilních bércových vředů l lvíce než 50% pacientů ji aplikuje špatně l l l l l l lO´Meara et al. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Review 2012 Nov 14;11:CD000265. l l IMG_0431 G:\Foto vředy\IMG_1178.JPG G:\Foto vředy\IMG_1187.JPG IMG_0636 IMG_0558 2. Kompresivní systémy http://www.jobstcompri2.com/uploads/tx_mwjobst/BSN_JOBST_Compri2_03.jpg http://us.hartmann.info/images/FourPress.jpg IMG_0324 KPress KTech Management of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. Kompresivní systémy l4 základní vlastnosti : P-LA-C-E l lPressure (tlak pod bandáží) lLAyers (vrstvy) lComponents (součásti) lElastic properties (elastické vlastnosti) l linteligentní komprese l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l P - pressure ltlak pod bandáží lmíra aplikované komprese lměří se v bodě B1 lměřící systémy l l l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. l P1320327 Picopress C:\Users\veronika\Pictures\picopress2.png l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l l lManagement of patients with Venous Leg Ulcers - Challenges and Current Best Practice. EWMA Document 2016. Komprese lmírná : pod 20 mm Hg l lstřední: 20 - 40 mm Hg l lsilná: 40 mm Hg - 60 mm Hg l lvelmi silná: nad 60 mm Hg l lManagement of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology 2018;37(3) l l l Kompresivní systémy l3M Coban dvouvrstevný kompresivní systém l l l l l l l l l lManagement of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology 2018;37(3) l l IMG_0321 IMG_0323 Kompresivní systémy IMG_0324 3. Kompresivní pomůcky Activa ReadyWrap Výsledek obrázku pro circaid juxta fit Výsledek obrázku pro jobst garments Partsch H. reliable self-application of short stretch leg compression: Pressure measurements under self-applied, adjustable compression wraps. Phlebology 2019;34:208-213. Circaid G:\Foto vředy\IMG_1285.JPG Circaid G:\Foto vředy\IMG_1322.JPG Circaid G:\Foto vředy\IMG_1323.JPG Circaid G:\Foto vředy\IMG_1325.JPG Circaid G:\Foto vředy\IMG_1324.JPG Circaid G:\Foto vředy\IMG_1285.JPG Circaid lzajištěn adekvátní tlak pod bandáží ljednoduchá aplikace pacientem lmožnost upravení při poklesu tlaku lopakované použití lzlepšení compliance pacienta lzlepšení kvality života l l lMosti G et al. Adjustable compression wrap devices are cheaper and more effective than inelastic bandages for venous leg ulcer healing. A multicentric Italian Randomized Clinical Experience. Phlebolohy 2019;0:1-10. l l 4. Kompresivní punčochy pro bércové vředy l lsystém 2 punčoch lspodní punčocha – pár – tlak 20 mm Hg lhorní punčocha – tlak 20 mm Hg lvýsledný tlak 40 mm Hg l l l lRabe E, Partsch H, Hafner J et al. Indications for medical compression stockings in venous and lymphatic disorders: An evidence-based consensus statement. Phlebology 2017 l ulcer_kit_220x300px Kontraindikace komprese lpokročilé postižení tepenného systému – ABPI pod 0,5 lakutní erysipel lakutní mokvající ekzém ldekompenzovaná ICHS lrelativní KI - dekompenzovaná hypertenze l - vážnější arytmie l lManagement of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology 2018;37(3) l Farmakologická terapie l l1. mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce l2. pentoxifylin l3. sulodexid l lgrade A l lManagement of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology 2018;37(3) lCochceri S, Bignamini AA. Pharmacological adjuncts for chronic venous ulcer healing. Phlebology 2016;31:366-7. l l l IMG_0494 1. Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF) lvenoaktivní lék lsložení: l - diosmin (450 mg) l - hesperidinová frakce (50 mg) - synergicky působící flavonoidy: hesperidin l isorhoifolin l linarin l diosmetin lCochceri S, Bignamini AA. Pharmacological adjuncts for chronic venous ulcer healing. Phlebology 2016;31:366-7. l l Každá frakce přispívá k účinnosti graf_str25.png Paysant J, Sansilvestri-Morel P, Bouskela E, Verbeuren TJ. Different flavonoids present in the micronized purified flavonoid fraction (Daflon 500 mg) contribute to its anti-hyperpermeability effect in the hamster cheek pouch circulation. Int Angiol. 2008; 27:81-85. Experimentální studie. 1 - Corcos L et al. J Mal Vasc. 2000;25:27-362. 2 - Schultz-Ehrenburg U, et al. Abstract AVF. 2004. 3 - Pappas PJ, et al. J Vasc Surg. 1997;26:784-795. 4 - Widmer LK, et al. Phlebology. 1999;14:S23-S34. 5 - Nicolaides AN. Angiol. 2003;54:S33-S44. Komplexní mechanismus účinku MPFF - MPFF – časná ochrana chlopní proti zánětu 1 - Shoab SS, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1999;17:313-318. 2 - Takase S, et al. Microcirculation. 2000;7:41-52. MPFF redukuje expresi adhezivních molekul leukocyty a buňkami endotelu na úrovni makro i mikrocirkulace, a tím omezuje vznik zánětu Daflon_HD adhesion molecules Mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce (MPFF) lindikována pro všechna stadia CVD ljako jediný VAD doporučován u léčby žilních bércových vředů l l l l l l lManagement of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines according to scientific evidence. International Angiology 2018;37(3) l 2. Pentoxifyllin lderivát xantinu, pleiomorfní efekt linhibuje syntézu TNF-alpha a leukotrienů lprotizánětlivý efekt linhibice agregace trombocytů linhibice aktivace neutrofilů lsnížení viskozity krve - zlepšení mikrocirkulace l l lCochceri S, Bignamini AA. Pharmacological adjuncts for chronic venous ulcer healing. Phlebology 2016;31:366-7. l l 3. Sulodexid lspecifický glykosaminoglykan l l2 složky: l80% - heparinová frakce l20% - dermatan sulfát l l l l l lCochceri S, Bignamini AA. Pharmacological adjuncts for chronic venous ulcer healing. Phlebology 2016;31:366-7. l 220px-Heparin-3D-vdW II. Ulcus cruris arteriosum l10% všech ulcerací lpříčina - ICH DKK lvznik po malém traumatu - poranění při pedikúře, ragáda při interdigitální mykóze llokalizace: laterální a pretibiální strany bérců, dorzum nohy lsilně bolestivý lmenší, ostře ohraničený vřed, kráterovitý charakter Ulcus cruris arteriosum lvznik při kritické ischemii končetiny - kotníkový tlak méně než 50-70 mm Hg - lokalizace: dorzum nohy, prsty nohou, pata - špatná prognoza, často vznik nekrozy, časté amputace l úleva od bolesti při svěšení končetiny, budí se bolestí v noci l Terapie lcévně-chirurgický postup – bez zlepšení prokrvení špatná prognóza hojení lvazodilatancia, reologika lcvičení (kolaterální oběh) lúprava životosprávy (kouření, lipidy) lprevence infekce! Ulcus diabeticorum lDiabetická mikroangiopatie - ukládání glykoproteinu v cévní stěně a ztluštění subendoteliální bazální membrány vede k okluzi malých cév ( arterioly, kapiláry, venuly) a k ischemii tkáně ldrobné ulcerace na bérci s nekrotickou spodinou Ulcus diabeticorum lDiabetická makroangiopatie - postižení arterií DKK u diabetiků mnohem častější (20-40%) lulcerace nad zevním kotníkem, na ventrální či laterální straně bérce, na dorzu nohy, distální články prstů Ulcus diabeticorum lDiabetická neuropatie - postižení senzorických, motorických i autonomních vláken llokalizace - ploska, baze I. nebo V. metatarzu, pata l hluboký defekt s podminovanými okraji,v okolí hyperkeratoza, vřed často zasahuje ke kosti, hrozí osteomyelitida Ulcus diabeticorum lPoškození senzorických vláken vede ke snížení cítivosti - ulcus často diagnostikován pozdě l l„diabetická noha“ Terapie lKompenzace diabetu ( insulinoterapie) lprevence infekce ( pozor na interdigitální mykózu) lprevence působení tlaku na oblast vředu ( ortopedická obuv) llokální terapie vředu Terapie llokální terapie okolí vředu - odstranění hyperkeratóz (Retin, kys.salicylová, krémy s 20% ureou) lzvýšené množství rohoviny - otlaky, hyperkeratózy - ragáda - vřed, infekce( erysipel) Ulcus hypertonicum Martorell l1 okrouhlý vřed na laterální či ventrální straně bérce lsilně bolestivý lhypertenze lženy nad 60 let věku III. Ulcerace jiné etiologie la) traumatické lb) infekční lc) neoplastické ld) ulcerace při autoimunitních chorobách le) ulcerace při metabolických poruchách a) Ulcus cruris traumaticum lfyzikální poškození - mechanické, termické, aktinické lchemické poškození - kyseliny, louhy, léky larteficiální poškození b) Ulcus cruris infectiosum lpyogenní - erysipel, ecthyma laktinomykóza -ulcerace v oblasti prknovitého infiltrátu, vyšetření hnisu - aktinomycety ve tvaru drúz lleishmaniasis cutis - exulcerované infiltráty, povleklá spodina, pobyt v tropech losteomyelitis - píštěle s hnisavou sekrecí, RTG bérce Bulozní erysipel erysipel c) Ulcus cruris neoplasticum lepiteliální tumory -bazaliom,spinaliom lmaligní melanom lmaligní lymfomy (mycosis fungoides,B-lymfom) lleukemie ( akutní,chronická) lsarcoma Kaposi lmetastázy karcinomů lnutná prob.excize a histologická verifikace Bazaliom bazaliom Spinaliom ca spino v ulcus cruris d) Ulcerace při autoimunitních chorobách l lsystémový lupus erythematodes lrevmatoidní artritida ldifuzní sklerodermie lpolyarteriitis nodosa lpyoderma gangrenosum l l l pyoderma gangraenosum e) Ulcerace při metabolických poruchách ldiabetes mellitus – makroangiopatie l mikroangiopatie l polyneuropatie lamyloidóza larthritis uratica lkalcifylaxe Ulcus diabeticorum ldiabetická mikroangiopatie - ukládání glykoproteinu v cévní stěně a ztluštění subendoteliální bazální membrány vede k okluzi malých cév ( arterioly, kapiláry, venuly) a k ischemii tkáně ldrobné ulcerace na bérci s nekrotickou spodinou Ulcus diabeticorum ldiabetická makroangiopatie - postižení arterií DKK u diabetiků mnohem častější (20-40%) lulcerace nad zevním kotníkem, na ventrální či laterální straně bérce, na dorzu nohy, distální články prstů Ulcus diabeticorum ldiabetická neuropatie - postižení senzorických, motorických i autonomních vláken llokalizace - ploska, baze I. nebo V. metatarzu, pata l hluboký defekt s podminovanými okraji,v okolí hyperkeratoza, vřed často zasahuje ke kosti, hrozí osteomyelitida Ulcus diabeticorum lpoškození senzorických vláken vede ke snížení cítivosti - ulcus často diagnostikován pozdě l l„diabetická noha“ Terapie lkompenzace diabetu ( insulinoterapie) lprevence infekce ( pozor na interdigitální mykózu) lprevence působení tlaku na oblast vředu ( ortopedická obuv) llokální terapie vředu Terapie llokální terapie okolí vředu - odstranění hyperkeratóz (Retin, kys.salicylová, krémy s 20% ureou) lzvýšené množství rohoviny - otlaky, hyperkeratózy - ragáda - vřed, infekce( erysipel)