Lokální léčba kortikosteroidy V. Semrádová I. dermatovenerologická klinika LF MU FN u sv. Anny v Brně Kortikosteroidní externa l50. léta - protizánětlivý účinek hydrocortisonu v lokální aplikaci l60. léta - okluze l70. léta - vysoce účinné sloučeniny l80. léta - selektivní účinek l90. léta - redukce nežádoucích účinků Dělení kortikosteroidů l1. podle chemické struktury: I. - IV. generace l (sloučeniny) l2. podle intensity účinku: I. - IV. skupina l (preparáty) l3. podle alergogenní potence: A - D třída l (sloučeniny) Vývoj KS sloučenin Vývoj KS sloučenin Vývoj KS sloučenin Vývoj KS sloučenin Vývoj KS sloučenin Změny KS molekuly l1. Substituce C6, C9 a C16 l ¯ l intenzita a specificita KS účinku l (změna vazebných vlastností k receptoru) l l2. Modifikace postranních řetězců l ¯ l změny farmakokinetiky Pevnost vazby na receptor l - druhá dvojná vazba na A kruhu l - atom F na C9 l - hydroxy a methyl skupiny na C16 l - esterifikace na C17a l l¯ - esterifikace na C21 Relativní vazebná kapacita lHydrocortison acetát 0,5 lPrednisolon 2 lTriamcinolon 6 lTriamcinolon acetonid 75 lDexamethason 100 lFluocinolon acetonid 281 Účinek KS na buněčné úrovni Výběr vhodného KS preparátu l zánětlivé dermatózy lKS sloučenina l proliferativní dermatózy l l akutní lLéková forma - fáze onemocnění l chronická Účinky KS extern l lProtizánětlivý l lAntiproliferativní l lVasokonstrikční Výběr KS sloučeniny lErytéma solare l lvasokonstrikční lprotizánětlivý l lI. a IV. l solery Výběr KS sloučeniny lEczema acutum l lprotizánětlivý l lI. a IV. l akekzbarva Výběr KS sloučeniny lEczema chronicum l lprotizánětlivý lmírný antiproliferativní l lII. neuroder Výběr KS sloučeniny lPsoriasis vulg. l lantiproliferativní lprotizánětlivý l lIII. l psorvulg Fáze resorpce zevních kortikosteroidů l l1/ uvolnění účinné látky z vehikula - liberace l2/ průnik str. corneum - penetrace l3/ difuse do zbytku epidermis - permeace l4/ průnik do škáry l5/ přechod do krve a lymfy Faktory ovlivňující účinek KS preparátu lI. KS preparát - KS sloučenina l - vehikulum l - pomocné látky lII. nemocný - stav kožního povrchu l - lokalizace l - věk lIII. způsob aplikace - frekvence l - volně x okluze l - denní doba Regionální variace perkutánní penetrace hydrocortisonu Vliv věku na rozvoj nežádoucích účinků l Děti Staří lidé l l¯ bariérová funkce atrofie kůže l hydratace l hustota KS receptorů Klasifikace KS extern lI. KS s mírným účinkem l zánětlivé procesy bez proliferace problémové oblasti, děti l lII. KS středně účinné l zánětlivé dermatózy l proliferativní dermatózy - problémové oblasti, u dětí krátkodobě Klasifikace KS extern lIII. KS silně účinné l dermatózy s podílem hyperproliferace l u dospělých lIV. KS s velmi silným účinkem l proliferativní dermatózy l max. 1 týden, max. plocha 3% povrchu l problémové oblasti 0 Nežádoucí účinky KS terapie latrofie kůže l sterkůže sterolup StrieokoU Nežádoucí účinky KS terapie lsteroidní akne l periorderm Nežádoucí účinky KS terapie lstriae distensae l sterstrie Nežádoucí účinky KS terapie ldermatitis perioralis l periorder2 perorder1 Nežádoucí účinky KS terapie lzvýšené riziko infekce lporuchy hojení ran lteleangiectasie lpurpury lhypertrichóza l l l latrofie tukové tkáně lporuchy pigmentace lfotosensitivita l„rebound“ fenomen lsystémový účinek Nežádoucí účinky KS lAlergické reakce profsem2 testy1 profsem3U A typ Hydrocortison lkruh - nesubstituovaný lC20, C21 - nesubstituovaný l nebo lC17, C21 - krátký řetězec l (acetáty nebo estery) levent. C21 - thioester lhydrocortison, hydrocortison acetat, lprednisolon, prednisolon acetat, lmethylprednisolon acetat, prednison, ltixocortol pivalat l B typ Triamcinolon acetonid lC16, C17 l - cis-ketal struktura l nebo l diol struktura lamcinonid, budesonid, lflucinolonacetonid, lflucinonid, halcinonid, ltriamcinolonacetonid C typ Betamethason l lC16 - methyl substituce l lbetamethason, lbetamethason natriumfosfat, ldexamethason, ldexamethason natriumfosfat, lfluokortolon D typ Hydrocortison butyrat lC17 a / nebo C21 l - dlouhé esterové řetězce levent. C16 l - methyl substituce l betamethason valerat, betamethason ldipropionat, clobetasol-17-propionat, lclobetason-17-butyrat, fluokortolon lcaproat, fluokortolon pivalat, lflupredniden acetat, hydrocortison-17-butyrat, lhydrocortison-17-valerat, momethason furoat, l(budesonid) Charakteristika KS sloučenin třídy D1 a D2 l lStruktura D1 D2 l lDlouhé esterové řetězce na C17 + + levent. C21 l lMethyl substituce C16 + - l lHalogen na B kruhu + - Výskyt alergických reakcí na KS v evropských zemích Autor Počet testovaných % posit. lLauerma 1991, Finsko 521 4,1 lWilkinson, English 1992, V. Británie 497 4,8 lBircher a spol. 1995, multic., Švýcarsko 3016 2,2 lLehmann a spol. 1997, multic., Německo 1388 1,1 Výskyt alergických reakcí na KS v evropských zemích Autor Počet testovaných % posit. lDooms-Goossens a spol. 1996, multic., (10 zemí) 7238 2,6 (0,4-6,4) lBredlich a spol. 1997, Německo 419 1,12 lMatura, 1998, Maďarsko 543 4,8 lSemrádová a spol. 1999, Česká republika 664 1,35 Frekvence pozit. testů dle KS sloučeniny KS sloučenina Pozit. r. Léčebná aplikace Budesonid Prednicarbát Triamcinolon acet. Hydrocortison but. Hydrocortison acetát Dexamethason acetát Betamethason dipr. Fluocinolon acetonid Momethason furoát 5 5 4 4 4 4 3 2 1 27 108 621 122 100 51 146 188 88 Změna intervalu aplikace l lredukce počtu aplikací lintervalová terapie lsestupná terapie lkombinovaná terapie Princip sestupné terapie lÚčinek lSilný Betametason l dipropionát lStřední Triamcinolon l acetonid lMírný Hydrocortison l acetát l 1 týden 1 týden ® TACHYFYLAXE hodnocení vasokonstrikce (dle du Vivier a Stoughton) fluocinonid Kombinované preparáty l lvčasnější aplikace diferentní látky (dehet, chinoliny) lsnížení spotřeby KS (urea, kys. salicylová) lprevence superinfekce (antimykotika, antibiotika) lvhodné k intervalové terapii lMOTTO: l lJEN TOLIK ÚČINKU, lKOLIK JE POTŘEBNÉ - lTAK MÁLO VEDLEJŠÍCH ÚČINKŮ, lJAK JE MOŽNÉ