ACNE VULGARIS A ROSACEA ACNE VULGARIS • chronické zánětlivé onemocnění pilosebaceózní jednotky, začíná obvykle v pubertě a často trvá více let, někdy i desetiletí, postihuje především mladé lidi v pubertálním věku • na jeho vzniku se podílí více faktorů - zvýšená produkce mazu, hormonální vlivy, bakteriální faktory, genetika, životní styl... • postiženy jsou především oblasti kůže bohaté na folikuly mazových žláz, což je obličej, horní polovina zad a horní polovina trupu AKNE - ETIOPATOGENEZE • etiopatogenetickým základem je chronický zánětlivý proces pilosebaceózní jednotky • prvořadou roli hraje nadměrná tvorba mazu, retence rohoviny v ústích folikulů a kolonizace anaerobním mikrobem Cutibacterium acnes (nový název, původně Propionibacterium) s následnou tvorbou zánětlivých mediátorů ve folikulu i okolní tkáni • hormonální vliv - zvýšená produkce mazu související s vyššími hladinami androgenů působících stimulačně na androgenní receptory mazových žláz • vzniká ucpáním vývodu sebaceózního folikulu a pokračuje rozvojem jak nezánětlivých (mikrokomedony, uzavřené komedony, otevřené komedony), tak zánětlivých lézí (papuly, pustuly, n od u ly, cysty) li • dochází k retenci stále se tvořící rohové vrstvy a vzniku uzavřeného komeda, které klinicky představuje polokulovitá belavá tuhá papulka (do 1 mm) • pokračující retenci rohového materiálu se ústí vlasového folikulu dilatuje a z uzavřeného komeda se stává otevřené komedo v centru s černou tečkou podmíněnou zmnoženým melaninem • v obsahu se hromadí maz a bakteriální saprofytická flóra, především Cutibacterium acnes a Staphylococcus epidermidis, které nadprodukcí lipáz štěpících di- a triacylglyceroly vedou ke vzniku nenasycených mastných kyselin, které mají účinky komedogenní a chemotaktické • většující se komedo zvyšuje tlak v uzavřeném folikulu, dochází k porušení jeho stěny, k atrakci polymorfonukleárů, vyvolání zánětu a ke vzniku zánětlivých papul, papulopustul, nodulů, abscesu a pištěli s jizvením MILD j MODERATE | SEVERE normal hair open comedo closed comedo papule pustule follicle (blackhead) (whitehead) ACNE - KLINICKY OBRAZ me BLACKHEADS Tiny black spots on the skin PUSTULES Pimples with a white-colored head that contain pus WHITEHEADS Small bumps sticking out from your skin NODULES Large, inflamed bumps that feel firm to the touch PAPULES Small red bumps on your skin Large, painful, pus-Tilled bumps. Cysts are softer than nodules 1. ACNE COMEDONICA představuje nejmírnější formu akné s převažujícími otevřenými a zavřenými komedony, pouze s ojedinělými papulopustulami 2. ACNE PAPULOPUSTULOSA převažují červené papuly, pustuly a papulopustuly, které někdy zanechávají drobné jizvičky 3. ACNE NODULOCYSTICA * vznik bolestivých hrbolů s píštělemi a hnisavou sekrecí • dochází k výraznému, někdy keloidnímu jizvení (acne keloidea) a tvorbě epidermoidních cyst z opakovaných poškození folikulárního epitelu, většinou s pro minujícím centrálním pórem, které snadno praskají a jsou příčinou zánětu bývá rozsáhlejší postižení též hrudníku a horní partie zad společně s obličejem 4. ACNE CONGLOBATA • těžká forma akné, která se vyskytuje častěji u mužů, vzniká splývaním zánětlivých hrbolů a abscesu, vynikají pištěl e a nekrózy, tvoří se rozsáhlé atrofické i hypertrofické jizvy • tyto projevy bývají zejména na hrudi, zádech, ramenou, někdy i na pažích a hýždích, obličej bývá postižen méně 4. ACNE CONGLOBATA • může se také vyskytovat společně s Hidradenitis suppurativa, abscesy kštice a šíje s jizvící alopecií (perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens, folliculitis dissecans) a zánětem pilonidálního sinu - ACNE TETRADA • patří sem i ACNE INVERSA - postihuje intertriginózní oblasti 5. ACNE FULMINANS závažná náhle vznikající febrilní ulcerativní forma acne nodulocystica s horečkou, leukocytózou, otoky a bolestmi kloubů, někdy i sterilní osteomyelitidou (nejčastěji sternoklavikulámího kloubu) vyžaduje hospitalizaci, podávání celkových kortikoidů a antibiotik, následně perorální izotretinoin AKNE - ZVLÁŠTNÍ DRUHY acne mechanica: vzniká třením - čelenky, klobouky, roušky acne medicamentosa: nejčastěji z kortikosteroidů -acne steroidea, z halogenovaných uhlovodíků acne bromina, chloracne, vitamin B12; izoniazid; PUVA ap. acne excoriata: u mladých žen s exkoriacemi z neustálého vymačkávání projevů, často je nutná psychoterapie AKNE - ZVLÁŠTNÍ DRUHY • acne cosmetica: komedonické složky kosmetiky • acne venenata: kontaktní akné (z kontaktu s minerálními oleji acne oleosa, např. z promaštěných montérek, acne picea vlivem aplikace pix lithanthracis • acne neonatorum: předané androgeny matkou • acne aestivalis (tzv. Mallorca-acne): podmíněná folikulární hyperkeratózou navozenou sluncem LOKÁLNÍ TERAPIE Používáme léčiva s účinkem komedolvtickym, protizánětlivym, antibakteriálním a antiseboroickym: • lokální retinoidy - tretinoin (magistraliter), adapalen (Differine krém) • kyselina azelaová (Skinoren krém) • benzoylperoxid (Akneroxid gel) Differin® H I f i I t M 30 g Skinoren Acidum azelaicum • 1 GALOERMA S 30 g • lokální antibiotika - erytromycin (Zineryt roztok), klindamycin (Dalacin T roztok) • různé kombinace - adapalen + benzoylperoxid (Epiduo gel), klindamycin + benzoylperoxid (Duac gel), klindamycin + isotretinoin (Acnatac).... NOVINKA clascoterone (Breezula) - první lokální antiandrogen na léčbu akné (zatím jenom v USA) Zineryt Erythromycin-zinc complex containing the equivalent ot 40 mg/mJ erythromycin and 12 mg/rnl zinc acetate (as the complex) on constitution_ Powder and solvent ■wmmm t\ for cutaneous solution SSL. 30 ml flat LEO For cutaneous administration Road the package leaflet Delote use For external use only By application to the altected areas as directed - by the physician ' contains 550 mc/ml ethano! on constitution 5 Keep out ol trie sight and reach ol children Z do not store above 25*c PL 0529370017 POM Zineryt Solvent I o produce 10 ml dilution 'o» cuUnoous idminltl ration CELKOVÁ TERAPIE • antibiotika (tetracyklín, doxycyklin): dlouhodobě (měsíce) v dávkování někdy i nižším, než je doporučováno na infekce • hormonální antikoncepce: u žen, zvláště při zhoršování projevů v období menstruačního cyklu, účinek antiseboroický, nejčastěji se užívají kombinované přípravky, např. ethinylestradiol a Cyproteronacetat (Diane 35) • spironolakton: diuretikum, působí jako steroidní antiandrogen, blokuje androgenní receptory a inhibuje 5-alfa reduktázu, snižuje produkci mazu a zlepšuje tak projevy akné, jeho použití v této indikaci je OFF-LABEL (preskripce má tradici spíše v zahraničí) * retinoidy - izotretinoin (13-cis-retinová kyselina) • u těžších či na léčbu nereagujících projevů • nejčastěji v dávce 0,5-1 mg/kg/den na několik měsíců až rok, dle tolerance výše denní dávky, celková kumulativní dávka izotretinoinu by měla být 120 mg/kg tělesné hmotnosti • účinek po dokončení kúry je většinou dlouhodobý • působí snížení seborey, zmenšení mazových žláz, zvyšuje diferenciaci keratinocytů s následným snížením folikulární hyperkeratózy a působí slabě protizánětlivě • TERATOGENNÍ - je nutná u žen ve fertilním věku hormonální antikoncepce podávaná měsíc před zahájením a ještě tři měsíce po ukončení léčby • vedlejší účinky - cheilitis sicca (olupování a praskání rtů), suchost kůže a sliznic, zvýšení hladin lipidů (zejména triacylglycerolu) méně u hodnot jaterních testů, vzácně se objevují potíže muskuloskeletální, při současném podávání tetracyklínu je nebezpečí vzniku intrakraniální hypertenze (pseudotumor cerebri) • kortikoidy u acne fulminans se pro akutní zánětlivý průběh v počátku léčby, dále pokračuje terapie izotretinoinem DOPLŇKOVÁ TERAPIE * chirurgická léčba - excize, incize * intralezionální aplikace kortikoidů - do epidermoidních cyst * dermabraze, C02 laser, chemický peeling - péče o jizvy * dermatokosmetika, čistění pokožky, hydratace, udržování zdravé epidermální bariéry * eliminace stresu, psychoterapie * úprava jídelníčku a životosprávy • stále vyžaduje mnoho výzkumů, ale nemělo by už být dermatologickým dogmatem, že souvislost mezi stravou a akné je mýtus • pozitivní efekt může mít zinek, vitamin A, probiotika, omega-3-MK... • negativní efekt můžou mít průmyselně zpracované potraviny s vysokým Gl, mléčné výrobky... • pacienti by si měli vést potravinový deník a zjistit, které dietní faktory způsobují vzplanutí akné ROSACEA - RŮŽOVKA ROSACEA - RŮŽOVKA chronické zánětlivé onemocnění folikulů s lokalizací na obličeji (centrofaciálně) charakterizované počátečním erytémem s teleangiektaziemi, přecházejícím v papulopustuly a posléze v ohraničenou hyperplazii vaziva a mazových žláz nosu (rhinophyma) postihuje osoby mezi 30.-60. rokem, nejvyšší frekvence výskytu je po 50. roce věku, více u žen, postižení populace 5-22 % ROSACEA ETIOPATOGENZE multifaktoriální - zevní i vnitřní povahy genetická predispozice- především porucha vrozené imunity, vrozená vazomotorická labilita obličeje - vaskulární hyperreaktivita role Demodex folliculorum gastrointestinální onemocnění - Helicobacter pylori onemocnění zhoršuje celá řada zevních vlivů, zejména vyvolávajících překrvení obličeje (horké nápoje, destiláty, změny teplot), niacin, lokální kortikoidy a zejména ultrafialové záření! ROSACEA - KLINICKÝ OBRAZ typicky postihuje nos, tváře, střed čela a brady, výjimečně se vyskytuje na krku, retroaurikulárně, ve výstřihu • zpravidla vynechává kůži periorální a periorbitální • zpočátku nenápadné projevy - tranzitorní erytém středu obličeje po vyprovokování emocemi, horkými nápoji, sluncem ap. • postupně vzniká erytém perzistující, s teleangiektaziemi (1.stádium) • později dochází k tvorbě červených papul a papulopustul (2.stádium)), na rozdíl od akné chybějí komedony • dále se mohou tvořit zánětlivé noduly a infiltráty provázené hyperplazii mazových žláz a fibrózou vedoucí k zhrubění a zesílení kůže - phyma (3. stádium) 1. SUBTYP - ROSACEA TELEANGIECTATICA první, časné stadium, synonyma erytróza, rubeóza, kuperóza vaskulární forma - erythematoteleangiektatická rosacea prchavé, přechodné erytémy (flushing) později trvalé centrofaciální zarudnutí doprovázené teleangiektáziemi, centrofaciální edémem, pálením a štípáním 2. SUBTYP - ROSACEA PAPULOPUSTULOSA * druhé stádium * zánětlivá forma - papulopustulózní rosacea * vznik papul až papulopustul na trvale zarudlé kůži * papuly a pustuly v centrální části obličeje, i periorbitálně, perinazálně i periorálně 3. SUBTYP - ROSACEA HYPERPLASTICA • třetí stádium • těžká, hyperplastická forma - fymatózní rosacea • tvorba rozsáhlých, zánětlivých ložisek, hrbolů, abscesu a prosáklou kůží s velkými póry • zmnožení vaziva a zvětšení mazových žláz • výsledkem je seborea, ztluštění kůže až květákovité zbytnění: • Rhinophyma - na nose • Gnatophyma - na bradě • Metophyma - na čele • Otophyma - na ušních boltcích • Blepharophyma - na očních víčkách 4. SUBTYP - OKULÁRNÍ ROSACEA • až 60 % nemocných s rozaceou má oční komplikace - projevující se nejčastěji nastříklými červenými spojivkami • asi ve 20 % případů předchází kožní symptomatologii • klinikcky přítomná hyperemie spojivek i teleangiektasie, edém víček, edém periorbitálně, blefaritida, blefarokonjunktivitida, keratitida, chalazion, hordeolum • můžou vznikat poruchy vidění na základě korneálních komplikací, jako je keratitis punctata, marginální keratitida a ulcus cornee ZVLÁŠTNÍ FORMY • rosacea fulminans (pyoderma faciale) • rosacea conglobata -1.obrázek • steroidní rosacea - papulózní rosacea: 2.obrázek, často vznikající po steroidech, typická malými červenými papulami až noduly, které při vitropresi žlutavě prosvítají a histologický jsou podmíněné granulomatózním zánětem • gram-negativní rosacea • halogen rosacea • perzistující edematózní rosacea • lymfedematózní rosacea (perzistující solidní obličejový edém - m. Morbihan) ROSACEA - LOKÁLNÍ TERAPIE • metronidazol (Rosalox krém, Rozex gel, magistraliter přípravky), ivermectin (Soolantra krém), preparáty se sírou - protizánětlivý účinek, redukují Demodex jvlliculorum • erythromycin, TTC pasty - protizánětlivý účinek • lokální retinoidy - na papulopustulózníformy, používat dle tolerance, opatrně, riziko většího začervenání • kyselina azelaová - protizánětlivý účinek, efekt antioxidantu • brimonidin (agonista alfa receptoru, Mirvaso gel) - snižuje začervenání, efekt po aplikaci dočasný ROSACEA - CELKOVÁ TERAPIE antibiotika - TTC, azithromycin, metronidazol - po dobu několika týdnů v dávkování podobném jako u akné izotretinoin - u těžkých případů či rezistenci na celkovou léčbu je vhodná aplikace izotretinoinu v dávce 0,2-1 mg/kg/ den podávaného po dobu 3-4 v x o mesicu eradikace Helicobactera (při současných gastrointestinálních potížích) a demodikózy Kortikoidv jsou kontraindikovány! /vyjma Rosacea fulminans/ ROSACEA - CELKOVÁ TERAPIE * laserová terapie (pulzní barvivový, intenzivní pulzní světlo) u telengiektazií * dermabraze, C02 laser u rhinofymatu * fotoprotekce a eliminace zhoršujících faktorů! DĚKUJI ZA POZORNOST :)