Diagnostika likvorhey David Zeman, Michaela Pospíšilová, Margaréta Štefánikova Laboratoř likvorologie a analýzy proteinů, ÚLM-OKB FN Brno Katedra laboratorních metod, LF MU 2023 Likvorhea - definice • Únik likvoru mimo likvorové cesty, spontánně nebo traumaticky vzniklým otvorem v mozkových obalech (dura mater + arachnoidea) • Podle toho, odkud likvor vytéká, rozlišujeme - rhinorheu - výtok likvoru z nosu (likvor může též zatékat po zadní stěně nosohltanu do úst a být polykán) - otorheu - výtok likvoru z ucha - existuje řada dalších možností, např. únik likvoru po NCH operacích - přísně vzato je „likvorheou" (přechodný) únik likvoru otvorem v dura mater po lumbální punkci Diagnostika likvorhey • Zobrazovací metody (viz následující snímek) • Průkaz přítomnosti likvoru v sekretech: - detekce asialotransferinu (r-transferinu nebo (32-transferinu; pozn. - nezaměňovat s x-proteinem ořítomným v neuronech a axonech, který slouží jako Diomarker neuronálního a axonálního poškození u řady neurodegenerativních onemocnění, ale jde o zcela jinou bílkovinu!) - stanovení koncentrace beta trace proteinu (BTP) - teoreticky připadá v úvahu také stanovení S100B proteinu (nepraktické - je dražší ajořítomý v řádově nižších koncentracích, proto se běžně neprovádí) - „klasické'' zkoušky - kalium, glukosa - považovány za obsolentní Diagnostika likvorhey: zobrazovací metody Metaanalýza Xie M et al.AmJ Clin Rhinol Allergy 2022; 36(3): 397-406 (týká se pouze rhinorhey) zkratka Metoda celkový počet pacientů Senzitivita (medián) Specificita (medián) HRCT Vysokorozlišovací výpočetní tomografie 547 93% 50% MRC Magentickorezonanční cisternografie 359 H 94% 77% CEMRC Magnetickorezonanční cisternografie s intrathekálním podáním kontrastní látky 137 99% 100 % CTC CT cisternografie 212 95% 100 % RNC Radionuklidová cisternografie 439 90% 50% Endoskopie Endoskopie 58 58% 100 % TIF Topické intranazální podání fluoresceinu 40 100 % ? ITF Intrathekální podání fluoresceinu 1 96% 100 % Historicky používané testy k odlišení likvoru od nasálního sekretu (Dennebaum R. In: Thomas L. Labor und Diagnose. 5. vydání, TH-Books, Frankfurt am Main 1998) Test Likvor Nosní sekret Poznámka glukosa 2,7- 4,8 mmol/L (vždy >1,7 mmol/L), 60 - 70% glykémie < 0,6 mmol/L nUnU u purulentního zánětu! Celková bílkovina 0,2-0,5 mmol/L 3-40 g/L Kritérium nelze použít u krví kontaminovaného vzorku Kalium =3 mmol/L =17 mmol/L Natrium =141 mmol/L 90-148 mmol/L Kalcium 1,05- 1,35 mmol/L 1,0-1,75 mmol/L buňky Převážně lymfocyty a monocyty Převážně neutrofily, u alergické rhinitidy i eosinofily Neutrofily v zánětlivě změněném likvoru! Biomarkery likvorhey • Asialotransferin • TRF neobsahující žádné zbytky kyseliny sialové (odštěpení z molekuly TRF neuraminidasou v buňkách choroidálních plexů) • V likvoru až 30% celkového TRF • Komerční test: elektroforéza s imunofixací (Sebia) a posouzením poměru asialo-/disialoTRF v sekretu a séru • Poměr asialo-/disialoTRF>l NEBO významně vyšší poměr asialo-/disialoTRF v sekretu oproti séru svědčí pro přítomnost likvoru v sekretu • Beta trace protein (BTP) • Prostaglandin D2 synthasa • Správně: Prostaglandin D2:H2 isomerasa (EC 5.3.99.2) • V likvoru 2. až 3. nejvíce zastoupený protein (fyziologická koncentrace 10 - 20 mg/L) • Koncentrace v séru <1 mg/L • Koncentrace >1,3 mg/L v sekretu svědčí pro přítomnost likvoru v sekretu • Koncentrace v sekretu <0,7 mg/L svědčí pro nepřítomnost likvoru • V případě koncentrace BTP v sekretu >0,7 mg/L je vhodné stanovit BTP zároveň v séru, pro přítomnost likvoru svědčí poměr koncentrací BTP v sekretu/séru > 2,0 • Nelze použít k průkazu přítomnosti likvoru v pleurálním punktátu nebo ascitu - tyto tekutiny mají samy vysokou koncentraci BTP (medián 2,29, horní hranice 26,5 mg/L) • Vysoké koncentrace také v perilymfě (51,5 mg/L) a endolymfě (68 mg/L) vnitřního ucha IVD test pro stanovení BTP Test N-Latex BTP (Siemens) Katalogové číslo 10709757 Princip Nefelometrie zesílená latexovými částicemi Referenční meze Sérum/plazma: <0,70 mg/L Mez stanovitelnosti 0,22 mg/L Rozhodovací meze BTP v sekretu <0,70 mg/L BTP v sekretu >1,3 mg/L: BTP v sekretu 0,70 -1,29 mg/L: Poměr sekret/sérum <2: Poměr sekret/sérum >2: Přítomnost likvoru je nepravděpodobná Přítomnost likvoru je pravděpodobná Přítomnost likvoru je nepravděpodobná Přítomnost likvoru je pravděpodobná Senzitivita 98 % ^^^^^^^^^^^^^^^fl Specificita 96% IVD testy pro detekci ß2 transferinu Test Hydragel 6 ß2 Transferrin(e) (Sebia) SAS Transferrin IEF Kit (Helena Biosciences Europe) Katalogové číslo 4853 103100 Princip Elektroforéza s imunofixací IEF s imunoblottingem Mez detekce 0,08 mg/L ß2 transferinu; 2% likvoru v sekretu odkaz viz https://www.helena-biosciences.com/en/clinical-electrophoresis/gel/tests/transfe rrin-ief/ HODNOCENÍ: sekret sérum Závěr Poměr O-sialo/2-sialo >1 analýza není požadována pozitivní <1 > poměr O-sialo/2-sialo v sekretu 1, v séru <1; poměr A/D v sekretu s příměsí likvoru je vyšší než v séru. Detekce (32-transferinu pozice 1 - negativní kontrola (sérum ředěné 1/75); pozice 2 - pozitivní kontrola (likvor); pozice 3 a 5 - sérum ředěné 1/10 a 1/2; pozice 4 a 6 - sekret neředěný a ředěný 1/2 Úkol: Vizuálně odhadněte, obsahuje-li sekret na obr. vlevo a na obr. vpravo likvor či nikoliv! duji izuriti O tíMI ÍQKO i •>■ ÍÉi3. 3 6 82 TRANSFERUJ) 6 62 THANSFERRIN(E) HIM 095000*0001 363b/18/07 g 1 2 3 4 5 6