Výroba transfuzních přípravků MVDr. Naďa Poloková vedoucí výroby TTO FN Brno Vstupní materiál •Minulost oLéčba odebranou plnou krví o •Současnost oLéčba s využitím jednotlivých krevních složek •Zpracování plné krve •Odběry aferetické Historie 2 20000 DK 1 P8020748 kopie - DK při odběru Odběrový materiál •Minulost oSkleněné láhve o •Současnost oPlastové vaky (z PVC s přídavkem vhodných změkčovadel, ftalátů) • •Systém vícečetných vaků navzájem propojených hadičkami oVenepunkční jehla oOdběrový vak s antikoagulačním roztokem oSatelitní vaky – P, EBR/ERD (s konzervačním roztokem) • •Pro skladování trombocytů vaky z polyolefínu nebo PVC, propustné pro plyny • Odběrový materiál •Minulost: Současnost: transf Odběrový materiál •Současnost: C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191217_115242.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191214_070620.jpg P1050629 Výhody plastových vaků •Prodloužená doba skladování •Jednodušší manipulace •Snížené riziko bakteriální kontaminace •Nižší nároky na kvalitu výrobních prostor •Jednorázový materiál •Minimalizace rizika vzdušné embolie •Minimalizace rizika záměny vzorku TP pro předtransfuzní vyšetření (segment je součástí vaku) •Možnost odběru krevních složek • Konzervace krve • •Zabránění srážení (koagulace) • •Stabilizace • •Zachování optimální teploty pro krevní složky • •Zachování maximální míry sterility Zabránění srážení (koagulace) •Odběr krve do vaku s antikoagulačním roztokem •Zabránit srážení krve a umožnit uchovávání erytrocytů •Složení: oCitronan sodný (váže iontový vápník) oKyselina citronová (snížení pH krve) oGlukóza (zdroj energie pro erytrocyty) oAdenin (podpora syntézy ATP, ADP, AMP) oGuanozin oFosforečnan •pro 400 ml krve 100ml ACD, 21 dnů (první roztok) •pro 450 ml krve 63 ml CPDA, 35 dnů • Stabilizace •Přidání resuspenzního roztoku (glukoza, adenin, fosforečnan sodný, chlorid sodný, manitol) •Stabilizace buněčných membrán, prevence hemolýzy in vitro = zachování životnosti erytrocytů při odstranění až 90% plazmy – manitol •NaCl – udržuje přirozené osmotické napětí roztoku o oSAG-M 100ml 35 – 42 dnů oADSOL 100ml 42 dnů •Náhradní roztoky pro trombocyty – PAS (platelet additive solutions) • Konzervace sníženou teplotou - erytrocyty •Zpomalení metabolizmu erytrocytů = prodloužení doby uchování • • - Erytrocyt 110-120 dnů při 37°C v těle • - Mimo lidský organismus při 37°C 1-2 dny • •Při +2 až +6°C lze uchovat 21-49 dnů (v závislosti na zpracování a konzervačním roztoku) • Konzervace sníženou teplotou - plazma •Zachování aktivity labilních koagulačních faktorů (FVIII, V), přirozených inhibitorů koagulace • •Šokové zmražení na -30°C v jádře vaku do 1 hodiny • •Skladování při teplotě -25°C a nižší až 36 měsíců, • -18 až -25°C zkrácení exspirace na 3 měsíce • •Rozmražení při teplotě +37°C (vodní lázeň +37°C, rozmrazovač) • Konzervace teplotou - trombocyty •Zabránění aktivace trombocytů • •Teplota uchování +20 až +24°C • - až 5 dnů v plazmě • - až 7 dnů ve směsi plazmy a náhradního roztoku • •Agitace • •Náhradní roztoky • Kryokonzervace •Uchovávání krevních buněk ve zmrazeném stavu (erytrocyty, trombocyty, kmenové buňky) o oTekutý dusík -196°C oPáry tekutého dusíku -150°C oMrazicí zařízení -80 až -90°C • •Kryoprotektivní látky – zabrání krystalizaci vody oGlycerol, dimetylsulfoxid (DMSO), hydroxyetylškrob (HES), albumin Zachování sterility • •Riziko bakteriální kontaminace minimalizováno odběrem do uzavřeného systému • •Venepunkce – možné místo kontaminace (30 ml vzorkovací váček) • •Provádí se kontroly dezinfekce místa venepunkce (stěry) Možnosti zpracování odebrané krve • •Odebraná plná krev – separace, filtrace •Odběr krevních složek - separační techniky (aferéza) •Filtrace •Promytí •Kryoprecipitace •Ozařování ionizujícím zářením •Inaktivační techniky •Rozdělení/ smíšení Zpracování krve •Odběr plné krve oCentrifugace oSeparace – manuální, automatická oFiltrace – odstranění leukocytů • •Odběr krevních složek – separační techniky (aferézy) oKontinuální metoda oDiskontinuální metoda Odběr plné krve • •celý proces včetně odběru = uzavřený (sterilní) systém vzájemně propojených odběrových vaků • •při zpracování odebrané lidské krve nebo odběrem jejích složek vznikají transfuzní přípravky (TP) • 20000 DK 1 C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191217_115242.jpg Odběr plné krve •Separační techniky: o oDiferenciální centrifugace •Sedimentace závislá na velikosti a koncentraci v krvi •Vliv viskozity okolí buněk, jejich flexibility a teploty (optimum +20°C) •Používají se speciální chlazené centrifugy o o Separační techniky • Odběr plné krve - centrifugace C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191216_125642.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20190412_103601.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20190130_141744.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20190130_125635.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20181108_125347.jpg Odběr plné krve - separace o oSeparace složek krve •oddělení jednotlivých složek a jejich přemístění do satelitních vaků •manuální nebo přístrojová • • Odběr plné krve - separace •Manuální Automatická • • • • • 291d82372c4e16c56cd2ecb815922cee Automatický krevní lis C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20190412_100617.jpg Manuální krevní lis • Odběr plné krve - filtrace • •Filtrace oIn – line filtrace plné krve •před separací o oIn – line filtrace erytrocytů •pre-storage •post-storage •Bed-side u lůžka pacientů Odběr plné krve - filtrace C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191218_094838.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\Můj film.gif C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191217_110331.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191217_110405.jpg Odběry krevních složek - aferézy •Podle odebrané složky: oPlazmaferézy (separece plazmy) oCytaferézy (odběr buněčných složek krve) •Trombocytů, granulocytů, erytrocytů, krvetvorných buněk •Trombocytaferézy •Erytrocytaferézy •Jeden cyklus obsahuje odběr krve, její rozdělení dle typu přístroje a navrácení části odebrané krve + 0,9% NaCl •Jednorázové odběrové soupravy •Kontinuální x diskontinuální vstup • Odběry krevních složek - aferézy • P1050630 Trima Accel Collection System Filtrace •Oddělení plazmy od erytrocytů oMembránová filtrace •Odstranění leukocytů (= deleukotizace) leu = méně než 1x106/jednotku o oPre-storage deleukotizace pomocí in-line deleukotizačních filtrů pro odebranou PK oPost-storage deleukotizace pomocí deleukotizačních filtrů pro vyrobené erytrocytové a trombocytové TP • •laboratorní deleukotizace •bed side deleukotizace • C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191217_110405.jpg Deleukotizace •= leukodeplece • •Indikace: •Opakované febrilní nehemolytické potransfuzní reakce •Chronická léčba TP •Před a po orgánových transplantacích •Děti, těhotné ženy •IUT Promytí •Odstranění bílkovin plazmy z TP (složky komplementu a protilátky) u erytrocytového a trombocytového TP •2-4 x promytí 0,9% NaCl (ery TP) nebo náhr. roztok pro trombocyty (trombo TP) s následnou centrifugací a odstraněním supernatantu •sediment resuspendován v okonzervační roztok (SAGM) - erytrocytové TP onáhradní roztok pro trombocyty – trombocytové TP Promytí • •Indikace: o oAlergická reakce na plazmatické proteiny v TP oPrevence potransfuzní reakce u IgA deficitních pacientů • C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191217_135625.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191223_085120_1.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191220_082232.jpg Kryoprecipitace •Využití snížené rozpustnosti některých proteinů plazmy při nízké teplotě • •Po rozmražení a centrifugaci při +4°C oddělení sedimentu (kryoprecipitát) a supernatantu (K plazma) • •Kryoprecipitát obsahuje oFibrinogen (FI) oProakcelerin (FV) ovon Wilebrandův faktor (vWF) oFaktor stabilizující fibrin (FXIII A) • Ozařování ionizujícím zářením •Použití ionizujícího záření (paprsky γ) – odstranění rizika na transfuzi vázané reakce štěpu proti hostiteli (TA – GVHD) •Dávka <50 Gray a >25 Gray •Čas expozice závisí na síle zdroje (stárnutí) •Ničí viabilitu T lymfocytů •U ery TP vliv na buněčnou membránu – zkrácení doby exspirace na 28 dní ode dne odběru opro pediatrické a neonatologické použití podání do 24 hodin od ozáření přípravku oDoporučováno ozařovat erytrocyty do 14 dnů od odběru • Ozařování ionizujícím zářením •Indikace: •Transplantace orgánové a krvetvorných buněk •IUT •Transfuze novorozenců •TP od pokrevních příbuzných •Celotělové ozáření Inaktivační techniky • •Chemické látky (tělu cizí i vlastní) určené k inaktivaci patogenů v TP •Účinnost (zachování účinnosti léčiva) •Bezpečnost (bez vedlejších účinků) •Jednoduchost (snadno proveditelné) •Efektivnost (v porovnání k vynaloženým nákladům) - -SD metodiky (solvent-detergent) -Fotodynamické metodiky -Metodiky modifikace bází NK (psoraleny, riboflavin, metylenová modř) • Inaktivační techniky image1 image1 Amotosalen UVA ozáření • DNA /RNA ukotvení pevná vazba interkalace dvouvláknová DNA / RNA jednovláknová DNA / RNA Prevence TA-GvHD reakce • •Patogenní inaktivace nahrazuje ozařování TP • •Inaktivační techniky znemožňují replikaci NK a následnou inaktivaci nežádoucích patogenů, nežádoucích buněk kontaminujících TP (WBC – lymfocyty) Patogenní inaktivace Mirasol •Riboflavin a UV záření Mirasol® Pathogen Reduction Technology 20200526_110231 C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20200422_132055.jpg Rozdělení / smíšení •Rozdělení —Erytrocytové TP – příprava pediatrické jednotky —Plazma – rozdělení na části obsahující 1TU (plazmaferetický odběr) nebo příprava pediatrické jednotky •Smíšení —Trombocytové TP – příprava TD —smíšením trombocytů z BC (1TU) —výroba směsných trombocytů z BC (4-6 BC) —Výroba směsných granulocytů z BC (až 10 BC) • Rozdělení / smíšení • C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20190515_105901.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191214_080441.jpg Princip značení TP —Vychází z Metodického pokynu MZ Standard značení TP —Jednoznačné a neopakovatelné —Dohledání všech operací a činností v procesu zpracování daného odběru •Caaaabb cccccc dd — —Caaaa identifikační kód ZTS (C2010) —bb označení roku (19 = 2019) —cccccc číslo odběru v daném roce (číselné řady dle typu odběru) —dd číslo porce TP – jednotlivé TP vyrobené z daného odběru o C201019 001982.20 • Princip značení TP C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20190130_162301.jpg Skladování TP •Erytrocytové TP o+2 až +6°C • •Trombocytové TP o+20 až +24°C oAgitace (třepání) o •Plazma •-25°C a nižší • SVP = správná výrobní praxe •Činnost provádí vyškolený a kvalifikovaný personál •používané výrobní a skladovací prostory odpovídají svému účelu •všechny výrobní postupy jsou předem schválené a jasně definované •používané přístroje, materiály a diagnostika jsou schválené a funkčně ověřené •všechna laboratorní činnost je dokumentovaná •výrobní záznamy a záznamy o distribuci umožňují zpětné dohledání •postupy a produkty podléhají pravidelné vnitřní i vnější kontrole. • Transfuzní přípravky (TP) • •Individuálně vyráběné léčivé přípravky (IVLP) • •Mají funkci substituční • •Vyráběné v ZTS z krve jednoho dárce Jednotky •Transfuzní jednotka (T.U.) •představuje množství trasnfuzního přípravku vyrobeného z jednoho odběru plné krve tj. z 450 – 470 ml plné krve odebrané do antikoagulačního roztoku • •Terapeutická dávka (T.D.) •odpovídá terapeutickému množství krevní složky s očekávaným účinkem pro pacienta • Plná krev •Využití pro transfuzi zcela vyjímečně •Vyšetření = každý odběr oHIV Ab/Ag, anti HCV, HBsAg, syfilis oAB0, Rh(D), anti-erytrocytární protilátky oDalší infekce dle epidemiologické situace (HAV, WNV,…) •Objem 450ml +/-10% bez antikoagulačního roztoku •Hematologické parametry ohemoglobin (Hb) min 45g/ jednotku ohematokrit (Htk) min 0,30 •Hemolýza na konci doby uchování •Sterilita • Plná krev • Buffy Coat Buffy coat (BC) plazma Erytrocytový TP Trombocytový TP Granulocytový TP Zpracování plné krve • •diferenciální centrifugace •oddělení jednotlivých složek krve a jejich přemístění do satelitních vaků •smísení erytrocytů s konzervačním roztokem •zpracování buffy coatu na trombocytový TP • C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20190412_100617.jpg Zpracování a výroba TP •Uložení ve skladu •Vyšetření oHIV, HCV, HBV, syfilis oKS, anti-ery Ab okontrola kvality •Uvolnění pro klinické použití (plazma po opakovaném vyšetření dárce krve) • C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20190412_143909.jpg Erytrocytové TP • •Erytrocyty z jednoho odběru plné krve, připravené při zpracování nebo přístrojovým odběrem (erytrocytaferézou) • •K mase erytrocytů je přidán resuspenzní roztok • 9e8222f0619eb9617b69ed267c92cb95 Erytrocytové TP • •E erytrocyty •ER erytrocyty resuspendované •EBR erytrocyty resuspendované bez buffy coatu •EP erytrocyty promyté •ERD erytrocyty resuspendované deleukotizované •ERA erytrocyty z aferézy •EARD erytrocyty z aferézy deleukotizované • Erytrocytové TP – EBR / ERD •Indikace – úprava anémie, náhrada krevní ztráty • •Vyšetření (infekce HIV, HBV, HCV, syfilis, AB0, RhD, anti-erytrocytární protilátky) •Objem 250 ml – 325 ml •Hematologické parametry ohemoglobin (Hb) min 43g/ jednotku (EBR), min 40g/ jednotku (ERD) oleukocyty méně než 1,2 x 109 / jednotku (EBR) oleukocyty méně než 1 x 106 / jednotku (ERD) ohemolýza na konci doby uchování <0,8% ery •Sterilita • Erytrocytové TP •Skladování: v lednici při teplotě +4°C ± 2°C po dobu maximálně 42 dní ode dne odběru. Doba exspirace je uvedena na štítku transfuzního přípravku. •Transport: Validovaná přeprava v předem vychlazených uzavřených termoboxech s chladicí vložkou, aby byla zajištěna teplota + 4°C ± 2°C. Nesmí být překročeno rozmezí +1°C až +10°C. •Upozornění: Podání přípravku je vázáno na předtransfuzní vyšetření v laboratoři, která vyšetřuje zkoušky kompatibility! • Trombocytové TP • •Jsou koncentráty krevních destiček • •Připravují se zpracováním odběru plné krve nebo přístrojovým odběrem (trombocytaferézou) • C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191217_140846.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20190131_140410_1.jpg Trombocytové TP •TB trombocyty z buffy coatu •TA trombocyty z aferézy •TAD trombocyty z aferézy deleukotizované •TADR trombocyty z aferézy deleukotizované (v náhradním roztoku) •TADI trombocyty patogen-inaktivované •TBS trombocyty z buffy coatu směsné •TBSD trombocyty u buffy coatu směsné deleukotizované •TBSDR trombocyty z buffy coatu směsné deleukotizované (v náhradním roztoku) • Trombocyty v náhradním roztoku •Terapeutická dávka pro dospělého pacienta je získána aferézou nebo zpracováním odběrů plné krve od 4 dárců krve, ze které jsou odstraněny leukocyty • •Trombocyty v terapeuticky účinné formě resuspendované v plazmě a náhradním roztoku pro trombocyty v poměru 30%:70%, část leukocytů • •Náhradní roztok pro trombocyty • Trombocytové TP •Indikace - trombocytopenie či trombocytopatie s klinicky významným krvácením nebo s podezřením na něj. Substituce trombocytů před operačními výkony u trombocytopenie či trombocytopatie. •Vyšetření (infekce HIV, HBV, HCV, syfilis, AB0, RhD, anti-erytrocytární protilátky) •Objem 150 ml – 200 ml, ale i vyšší •Obsah trombocytů více než 2 x 1011/ jednotku •Maximální koncentrace 1,5 x 109/ml •Obsah residuálních leukocytů <1 x 106/ jednotku •pH >6,4 •sterilita • Trombocytové TP • •Skladování: na validovaných třepačkách (agitátorech) v nepřetržitém režimu agitace při teplotě od + 20°C do +24°C nejdéle po dobu 5 dní. Teplota je kontinuálně monitorována. • •Transport: v termoboxech, temperovaných na teplotu od +20°C do + 24°C. Přípravek se zabalí do ochranné plastové folie. Transportní teplota se validuje a pohybuje se od +20°C do + 24°C. • Trombocytové TP • • C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20190412_095325.jpg P1050639 TADR – pediatrická dávka •Terapeutická dávka pro pediatrického pacienta je připravena rozdělením trombocytů získaných aferézou (1/2), ze kterých jsou odstraněny leukocyty. •Specifikace: oObjem cca 90 ml – 110 ml oMaximální koncentrace 1,5 x 109/ml oObsah trombocytů více než 1 x 1011/ jednotku oObsah residuálních leukocytů <1 x 106/ jednotku opH >6,4 oSterilita • Výroba TBsDR •Metoda „chobotnice“ P6270917 P6270920 P6270914 Výroba TBsDR •Metoda „vláček“ C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191214_070620.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191214_080441.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20191219_132305.jpg Plazma • •připravuje se zpracováním odběru plné krve nebo přístrojovým odběrem (plazmaferézou) • •používá se k doplnění faktorů koagulace při krvácení nebo jako surovina při výrobě léků • C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20190129_093817.jpg Plazmové TP — —P, PA plazma pro klinické použití —PAI plazma patogen-inaktivovaná — —KRYO kryoprotein —KRYOI kryoprotein patogen-inaktivovaný Plazmové TP •Indikace – krvácení nebo kombinovaná koagulační porucha pokud je kontraindikováno podání koncentrátů izolovaných koagulačních faktorů •mikroangiopatické trombocytopenii (trombotická trombocytopenická purpura, hemolyticko-uremický syndrom, HELP syndrom a další podobné stavy) a to přímo, nebo jako substituce při výměnné plazmaferéze • •hemolytické chorobě novorozence a to pro resuspenzi erytrocytů v rámci výměnné transfuze • Plazmové TP •Vyšetření (infekce HIV, HBV, HCV, syfilis, AB0, RhD, anti-erytrocytární protilátky) •Objem stanovený objem +/- 10% (204-276 ml) •Faktor VIIIc > 70% hodnoty čerstvé odebrané jednotky plazmy •Obsah bílkovin minimálně 50 g/ L •Residuální buňky: oery méně než 6 x 109/L, oleuko méně než 0,1 x 109/L, otrombo méně než 50 x 109/L •sterilita • Výroba plazmy • •Zpracování plazmy do roku 1992 • P1050722.JPG P1050721.JPG Plazma pro klinické použití •šokové zmražení plazmy při teplotě od -65 do -80°C za účelem zachování termolabilních koagulačních faktorů plazmy (teplota v jádru vaku -30°C do 1 hodiny) • • C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20190129_065335.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20190129_065612_1.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20190129_100205.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\drive-download-20190112T213000Z-001\IMG_20190129_104505.jpg Plazma pro klinické použití •uložení do skladu karanténní plazmy na definovanou dobu do dalšího odběru dárce - bezpečnostní opatření C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20190412_095352.jpg C:\Users\uživatel\Desktop\Transfuzka\IMG_20190412_143909.jpg Karanténa plazmy od 1994 •Opakované testování dárce krve po uplynutí definovaného časového intervalu s negativním výsledkem testu na přítomnost HBV, HIV a HCV infekce •Interval je alespoň 6 měsíců ointerval, kdy, v případě nakažení, dojde ke změně výsledku vyšetření z neg na poz ointerval karantény může být zkrácen v případě testování dárce krve metodami NAT (nucleic acid testing) – na 4 měsíce •uvolnění plazmy z karantény pro klinické použití „plazma pro klinické použití“ • Plazmové TP •Skladování: —36 měsíců při teplotě méně než –25°C —3 měsíce při –18°C až –25°C. •Teplota se kontinuálně monitoruje. • •Transport se zajišťuje ve vychlazeném uzavřeném termoboxu se suchým ledem v ochranném papírovém obalu. Transportní teplota se validuje. • Autologní TP • •APK plná krev pro autotransfuzi •AE erytrocyty pro autotransfuzi •AER erytrocyty resuspendované pro autotransfuzi •AEBR erytrocyty resuspendované bez buffy coatu pro autotransfuzi • Výdej TP • •Na základě žádanky (léčivo! = podpis lékař) •Na žádost odběratele TP poskytuje ZTS při výdeji souhrn základních údajů o TP podle jeho specifikace (příbalová informace) •Provádí pracovník pověřený výdejem (pověření k výdeji TP a KD uděluje písemně vedoucí ZTS – primář) • Výdej TP • •Kontrola značení, integrita vaku, doby exspirace •Platnost předtransfuzního vyšetření u erytrocytového TP •Vizuální kontrola kvality TP oErytrocytové TP – hemolýza oTrombocytové TP – víření, zabarvení oPlazma – zabarvení, údaje o karanténě •Výdejový doklad – podklad pro EO nemocnice • ZTS vydává • •TP vlastní výroby, propouštěné pro léčebné použití po označení štítkem (alogenní a autologní) • •TP dodané jiným ZTS (alogenní a autologní) • •KD dodané distributorem na základě požadavku vydávajícího ZTS • Děkuji za pozornost • 20200526_114505 C:\Users\1206\Desktop\logoPNGBig.png