Klimakterium, menopauza Katedra ošetřovatelství a porodní asistence Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii - přednášky ➢ Klimakterium – fáze přechodu z reproduktivní fáze do nereproduktivní ➢ Menopauza – poslední krvácení v životě ženy (určí se zpětně, rok po něm) ➢ Indukovaná menopauza – uměle vyvolaná menopauza ➢ Premenopauza – několik let před posledním krvácením, začínají se objevovat hormonální poruchy ➢ Perimeopauza – zahrnuje premenopauzu a období posledního krvácení ➢ Postmenopauza – začíná rok po poslední menstruaci ➢ Organický estrogendeficitní syndrom – postižení sliznic, atrofie ➢ Metabolický estrogendeficitní syndrom – rozvoj dyslipidémie, aterosklerozy, osteoporozy, poruchy glukozové tolerace…. ➢ HRT či HST (hormonální substituční terapie) estrogen + progesteron Terminologie ➢ několik let před a končí menopauzou ➢ snižování funkce ovarií ➢ nepravidelnosti cyklu: ubývá ovulačních cyklů - pokles hladin progesteronu - relativní převaha estrogenů ➢ ojediněle ještě i ovulační cykly Premenopauza ➢ poslední fyziologické krvácení z dělohy ➢ definováno: ▪ retrospektivně po 12 měsících, od posledního krvácení uplynul rok ➢ FSH, LH nad 40 IU/l, estradiol (E2) – 0,1 nmol/l, AMH neměřitelný ➢ průměrně 49 - 51 let Menopauza ➢ hypergonadotropní hypoestrismus ➢ trvá cca 6-8 let ➢ produkce estrogenů minimální přítomné zbytky estrogenů jsou extragenitálního původu (tuková tkáň) ➢ FSH (3x) a LH (7x) = extrémně vysoké vysoké hladiny 2 - 5 let, pak pozvolný pokles produkce gonadotropinů ➢ přechází do období sénia Postmenopauza Anatomické změny v organizmu ➢ ovaria – vyhasínání funkce ➢ vejcovody – atrofizace ➢endometrium – premenopauzálně až hyperplazie – postmenopauzálně atrofie ➢ cervix – atrofizace žlázek i porce ➢ pochva – ztráta elasticity, vyhlazená, křehká ➢ závěsný aparát - descensus rodidel ➢ prs - premenopauzálně dysplazie - postmenopauzálně atrofie ➢ svaly - hypotonus ➢ kůže - suchá, atrofická, vrásčitá Klimakterický vegetativní syndrom ➢ vazomotorické potíže návaly horka profúzní pocení ➢ psychické potíže nespavost zhoršení paměti úzkost poruchy libida změna nálady, plačtivost, zhoršení koncentrace, popudlivost Estrogen deficitní syndrom ORGANICKÝ ➢ atrofická senilní vaginitis ➢ atrofická senilní uretritis ➢ senilní hypoestrinní cystopatie -> inkontince ➢ keratoconjunctivitis sicca ➢ rhinitis atrofica METABOLICKÝ ➢ osteoporóza ➢ kardiovaskulární onemocnění ➢ úbytek kostní hmoty, poruchy architektury kostí, tendence ke zlomeninám ➢ 7 – 8 % populace ČR ➢ mnoho let bez příznaků ➢ u žen již od 40 roku Klinicky: němá (až zlomenina) bolesti (páteře, klouby, kosti) Nejdůležitější je PROFYLAXE osteoporózy !!! Osteoporóza ➢ předčasná menopauza ➢ ovarektomie ➢ analoga GnRH ➢ anorexia, malabsobce ➢ dlouhodobá imobilizace ➢ nízká hmotnost ➢ kouření ➢ kortikoidy dlouhodobě ➢ hyperparathyreosa (PTH ↑odbourávání kostí) Rizikové faktory osteoporózy ➢ anamnéza (rizikové faktory) ➢ FRAX skóre (Fracture Risk Assesment Tool) ➢ měření úbytku kostní hmoty - DENZITOMETRIE ➢ markery kostní resorpce pyridinolin, hydroxyprolin, kyselá fosfatáza ➢ markery kostní tvorby osteokalcin, prokolagen, alkalická fosfatáza Diagnostika osteoporózy ➢ dlouhodobá – roky ➢ HRT !!! ➢ Kalcium – u osteoporosy až 3g/d ➢ Vitamín D – vstřebávání Ca a P ve střevě, mineralizace kostí ➢ Bisfosfonáty – inhibice kostní resorpce, kde jsou KI HRT ➢ Blokátory RANK ligand Prolia ➢ udržení mobility ➢ fyzikální terapie ➢ dietní opatření (mléčné výrobky, ryby) Terapie osteoporózy ➢ Estrogeny– kardioprotektivní efekt Zvýšení HDL (brání inhibicí jaterní lipázy odbourávání HDL) ➢ Při nedostatku estrogenů urychlen vývoj aterosklerózy Kardiovaskulární onemocnění ➢ substituce hormonů ovaria ➢ režimy HRT - ERT - estrogeny - HRT - estrogeny+progestiny - STEARS - selektivní regulátory tkáňové estrogenní aktivity - tibolon - Lokální vaginální terapie Hormonální substituční terapie ➢ klimakterický syndrom ➢ estrogen-deficientní syndrom - organický - metabolický ➢ prevence a léčba Alzheimerovy nemoci ➢ prevence a léčba Parkinsonovy nemoci ➢ prevence karcinomu tlustého střeva ➢ prevence senilní makulární degenerace Indikace HRT ➢ karcinom prsu ➢ karcinom endometria ➢ aktivní hluboká žilní trombóza ➢ krvácení z dělohy nejasného původu ➢ závažné aktivní onemocnění jater Kontraindikace HRT ➢ kompletní gynekologické vyšetření (kolposkopie, OC!) ➢ mammografie ➢ UZ endometria ➢ TK + hmotnost ➢ denzitometrie u rizika osteoporózy ➢ vyšetření lipidů u rizika kardiovaskulárních onemocnění ➢ jaterní funkce Vyšetření před zahájením HRT ➢ napětí a bolestivost prsů ➢ nauzea, bolesti hlavy ➢ Trombembolické komplikace - Estrogeny zvyšují syntézu faktorů srážlivosti v játrech ➢ děložní krvácení Nežádoucí účinky HRT - začínat co nejnižší dávkou estrogenu - k léčbě osteoporózy dávky estrogenů vyšší - známkou předávkování jsou nežádoucí účinky (viz výše) - optimálně zahájit do 5 let po menopauze - individualizovat !! Obecné zásady HRT ➢ u žen s dělohou kombinovat s gestageny ➢ dlouhodobá aplikace estrogenů bez progestinů zvyšuje riziko ca endometria ➢ terapie se ukončuje 4 - 6 týdnů před chirurgickým zákrokem Obecné zásady HRT ➢ cyklický 3 týdny aplikace a týden přestávka s krvácením ze spádu ➢ sekvenční kontinuální aplikace estrogenu s přidáním progestinu v druhé půlce cyklu ➢ kontinuální aplikace bez přestávky Terapeutické režimy Aplikační režimy ➢ perorálně ➢ transdermálně ➢ subkutánně ➢ vaginálně Aplikační režimy HRT ➢ Estradiol ➢ Konjugované estrogeny ➢ Konjugované estrogeny oponované gestageny ➢ Estradiol oponovaný gestageny ➢ Tibolon (analog steroidů, neovlivňuje endometrium) Preparáty HRT Závěr Vhodná léčba výpadových potíží může výrazně zlepšit kvalitu života v období klimakteria a po menopauze. Vyžaduje individuální posouzení přínosu a rizik.