Endometrióza BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii Ústav zdravotních věd Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. Endometrióza Endometrióza Definice ▪ Ektopický výskyt endometria mimo dutinu děložní Incidence ▪ Postihuje 3 – 10 % ženské populace ▪ Vyskytuje se u 30 % žen s neplodností a 45 % žen s pánevním bolestí ▪ Polygenní dědičnost – 7x vyšší incidence u žen s pozitivní RA Endometrióza Etiologie I Proliferace in situ ▪ peritoneum (Meyer, 1903) ▪ zánětlivá metaplázie (Meyer, 1919) ▪ hormonální metaplázie (Meigs,1938) ▪ indukční metaplazie - degradace endometria (Merril, 1966) ▪ germinální epitel ovaria (Waldeyer, 1870) ▪ embryonální buňky (para)mesonephros (Breus, Cullen 1894-1996) Transplantační teorie ▪ retrográdní menstruace (Sampson, 1921) ▪ lymfogenní přenos (Halban, 1924 - hysteroadenosis metastatica) Endometrióza Etiologie II Hormonální teorie ▪ luteinized unruptured follicle - (Marik, Hulka, 1978) ▪ porucha syntézy steroidů – aromatáza (Bulun, 1997) ▪ degradace ovariálních steroidů (jaterní porucha) Imunologická teorie (Dmowski, 1987) ▪ porucha buněčné imunity Anatomické poruchy ▪ Hloubka cavum Douglasi ▪ Allen-masters syndrom Vlivy prostředí ▪ Dioxiny, fytoestrogeny Endometrióza Etiologie III – současné směry Endometriální tkáň vs. eutopické endometrium ▪ odlišné charakteristiky ▪ morfologické, chemické, genetické ▪ produkce cytokinů, prostaglandinů ▪ metabolismus estrogenů ▪ reakce na gestageny Apoptóza a její regulace Receptorové změny ▪ Estradiol – ovlivňuje expresi řady genů – proliferace receptivního endometria – silné mitogenní účinky na endometrium – vazba na estrogenní receptor(ER) – exprese progesteronového receptoru (PR) ▪ Progesteron – sekreční transformace endometria Endometrióza Extragenitální endometrióza GIT (15 %) ▪ střevo ▪ rektosigmoideum ▪ apendix, ileum,Meckelův divertikl ▪ hepar, pankreas ▪ peritoneum Uropoetický trakt (4%) ▪ měchýř, ureter ▪ ledviny Respirační trakt ▪ plíce, pleura, nasální sliznice Stěna břišní ▪ jizvy SC, LSK, hernie Perineum, ingviny ▪ Episiotomie,lig. rotundum Mozek, mícha, kosterní sval Endometrióza Symptomy endometriózy Bolest ▪ Pelvalgie, dyspareunie, dysmenorrhoea Poruchy plodnosti ▪ Primární a sekundární sterilita ▪ Ovariální a tubární faktor Patogeneze symptomů ▪ metabolismus kyseliny arachidonové (prostaglandiny) ▪ alterace imunitního systému (makrofágy, cytokiny - např. fibroplastické ▪ mechanicky Endometrióza Klasifikace ENZIAN (2005) ▪ staging onkologických nálezů ▪ zahrnuje genitální i extragenitální formy r-AFS klasifikace (1985) (American Fertility Society) ▪ čtyři stádia (I–IV) ▪ laparoskopie Endometrióza Klasifikace I ENZIAN (2005) Hluboká infiltrující endometrióza (DIE) ▪ Tumor • Velikost • Lokalizace • Invaze • Shlukování ▪ Přesnostklasifikace ▪ Chirurgické řešení ▪ Histologie Klasifikace #ENZIAN (2021) jhf Endometrióza Diagnostika endometriózy ▪ Anamnéza ▪ Gynekologické vyšetření ▪ UZ vyšetření ▪ Ca 125 ▪ Laparoskopie ▪ Histologie Endometrióza Terapie endometriózy Individualizace léčby ▪ Neexistuje ideální univerzální léčebný přístup pro všechny pacientky ▪ Terapie ušitá na míru potřebám každé pacientky ▪ Účel individualizované terapie: ▪ Řešení potíží: neplodnost, bolest ▪ Optimalizace profilů účinnosti, bezpečnosti a snášenlivosti ▪ Zvýšení adherence k léčbě Endometrióza Farmakoterapie endometriózy Nespecifická léčba Není schválená v indikaci endometriózy ▪ Nesterodiní antiflogistika ▪ Kombinovaná hormonální antikoncepce Specifická léčba Je schválena v indikaci endometriózy ▪ Agonisté GnRH ▪ Progestiny Endometrióza Farmakoterapie – specifická terapie Agonisté GnRH Suprese FSH/LH – desensitizace a downregulace hypofyzárních receptorů GnRH ▪ Leuprolin ▪ Goserelin ▪ Triptorelin ▪ Nafarelin Progestiny/antiprogestin Suprese FSH/LS, případně další účinky, např. protizánětlivé ▪ Dydrogesteron ▪ Norethisteron ▪ Dienogest ▪ Gestrinon Endometrióza Farmakoterapie – specifická terapie I Agonisté GnRH ▪ Syntetické peptidy modelované podle hypotalamického GnRH ▪ Vysoká účinnost – v léčbě endometriózy považovány za standard ▪ Mechanizmus účinku: down-regulace hypofyzární sekrece gonadotropinu indukující hypoestrogenní anovulační stav ▪ Vedlejší účinky • Hypoestrogenní stav • Úbytek kostních minerálů • Bez současného podávaní substitučníléčby je doba léčby limitovaná (6 měsíců) • Substitučníléčba zvyšuje finanční náklady, optimální režimy nejsou stanoveny Endometrióza Farmakoterapie – specifická terapie III Dienogest (syntetický progesteron derivát 19-nortestosteronu) ▪ Silný progestagenní účinek, i když jeho afinita k progesteronovému receptoru je pouze 10% ▪ Působí na endometriózu snížením endogenní produkce estradiolu ▪ Potlačuje trofický účinek estradiolu v eutopickém i ektopickémendometriu ▪ Při dlohodobém užívání vede aplikace dienogestu k hypoestrogennímu, hypergestagennímu prostředí ▪ Nemá in vivo žádné signifikantní androgenní, mineralokortikoidní nebo glukokortikoidní účinky Endometrióza Farmakoterapie – specifická terapie II Progestiny ▪ Syntetické hormony s aktivitou podobnou progresteronu • Použity k léčbě endometriózy v 50. letech, ale nebyla k terapii endometriózy vyvinuta • Odvozené od různých steroidů (progesteron, testosteron),odlišují se svými účinky • Omezené množstvídůkazů z placebem kontrolovaných studií ▪ Vedlejší účinky ▪ Nepravidelné krvácení, špinění ▪ Přírůstek hmotnosti ▪ Bolesti hlavy, akné a změny hladin lipidů ▪ Nové typy – selektivní vazba k progesteronovým receptorům ▪ Specificky minimalizují androgenní, estrogenní či glukokortikoidnívedlejší účinky Endometrióza Operační terapie endometriózy Konzervativní • Excise • Koagulace • Laser valorizace • Cystectomie Radikální • Adnexectomie • Hysterectomie Jméno předkládajícího proděkana s tituly Jméno předkládajícího proděkana s tituly Jméno předkládajícího proděkana s tituly Endometrióza Endometrióza a asistovaná reprodukce ▪ Ovariální rezerva primárně snížena u endometriomů ▪ AMH specifický parametr u endometriálních cyst ▪ Operační intervence na ovariích => snížení ovariální rezervy ▪ Míra poškozeníovarií v souvislosti s radikalitou operace ▪ Snížení rezervy => vyšší spotřeby exogenních gonadotropinů ▪ Snížení rezervy => horší výsledky IVF Na endometriózu je nutné nahlížet jako na chronické onemocnění vyžadující celoživotní léčebný plán s cílem maximálního využití farmakologické terapie a omezení opakovaných chirurgických procedur. Endometrióza Endometrióza a asistovaná reprodukce Neexistuje terapie vedoucí k trvalému vyléčení endometriózy Cílem léčby je individualizace! ▪ Úleva od bolesti a dalších symptomů ▪ Redukce endometriotickýchlézí ▪ Zachování/obnova fertilitních funkcí ▪ Zabránění návratu onemocnění ▪ Zlepšení kvality života Endometrióza Endometrióza - Guidelines Doporučené postupy ESHRE Endometrióza Centrum pro diagnostiku a léčbu endometriózy Gynekol. - porod. klinika Fakultní nemocnice Brno a LF Masarykovy University Obilní trh 11, 602 00 Brno prof. MUDr. Pavel Ventruba, DrSc. MBA doc. MUDr. Igor Crha, CSc. doc. MUDr. Robert Hudeček, PhD. prof. MUDr. Martin Huser, PhD. MBA Objednání pacientek na tel .: 532 238 293 Informace o pracovišti: www.ivfbrno.cz www.gpkbrno.cz www.endometrioza.eu Závěr Endometrióza – závažné onemocnění, léčba vyžaduje individuální přístup a často mezioborovou spolupráci. Důležitým faktorem je odkládání těhotenství do vyššího věku. Těhotenství a laktace snižují riziko vzniku a rozvoje endometriózy.