Anestezie Analgezie nKÚCH FN Brno Obrázek nPacient přichází pro subjektivní obtíže – nejčastěji bolesti nLat. pati - podstoupit nebo trpět n nBolest – poškození tkání – nemoc, úraz, zánět n n výkony: nDiagnostické nTerapeutické n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Detail-from-Operating-Tent-Camp-Letterman-Gettysburg-Pennsylvania-1863-The-Metropolitan-M useum-of-Art-New-York-DP254883.png Kolonoskopie – EndoGastro Pojmy nZ řečtiny nAnestesie - an aesthos - bez vnímání nCelková – uměle navozené koma nLokální - desensitizing certain body parts nOdstranění všech vjěmů nAnalgesie – an algos – bez bolesti nOdstranění pouze bolestivé percepce nAnalgosedace nAnalgezie se sníženým stavem vědomí nZachovaná spontánní ventilace, možné navázat kontakt po silnější stimulace n n Definice bolesti nBolest je subjektivní nepříjemný pocit zprostředkovaný aferentním nervovým systémem a mozkovou kůrou, související s možným nebo aktuálním poškozením tkáně n nDráha bolesti je tříneuronová aferentní, spojena s nepříjemnými pocity, aktivací sympatiku, parasympatiku n Nocicepce - vznik a přenos signálu o bolesti nBolest – je výsledkem zpracování bolestivého podnětu v centrálním nervovém systému Mechanismy vzniku bolesti nSoučasné poznatky o vzniku bolesti předpokládají její vznik buď přímým účinkem bolestivé stimulace na receptory nebo jako následek zánětlivého procesu, který uvolňuje látky receptory dráždící a tímto způsobují bolest tuber.jpg Nociceptor - Wikipedia Nociceptory nVolná nervová zakončení – za normálních okolností tzv. mlčící receptory (silent receptors) citlivá na změny pH, zvýšenou extracelulární koncentraci K+, prostaglandiny, leukotrieny, histamin, n nPolymodální nociceptory – krom citlivosti na bolest jsou citlivé i k vjemům jako je chlad, teplo a mechanické podněty. Jsou to Ruffiniho tělíska, Krauseho tělíska, proprioreceptory. n nVysokoprahové nociceptory – za normálních okolností vnímají hmat, tlak, tah a vibrace. Jsou to Vater-Paciniho tělíska, Merckelovy disky a Meissnerova tělíska. n Nervová vlákna pro vedení bolesti nVlákna A δ – slabě myelinizovaná vedou vzruch rychlostí 5–30 m/s. Vedou ostrou dobře ohraničenou bolest. n nNemyelinizovaná vlákna C – jejich volná zakončení patří mezi polynodální receptory. Vedou vzruchy pomalu rychlostí 0,5–2 m/s a zprostředkují vedení hluboké špatně diskriminované difúzní bolesti. n nVlákna Aα/Aβ – silně myelinizovaná, zprostředkují vedení taktilních podnětů rychlostí 30–70 m/s. n Typy bolesti nAkutní – trvání sekundy až týdny, maximálně však 3M. n - Vznik úrazovým mechanismem, operačním výkonem, chorobou. n - Působí jako silný stresor a vyvolává vyplavení katecholaminů, stresových hormonů; katabolismus a pokles imunity. n - Je doprovázena vegetativními příznaky jako jsou: tachykardie, tachypnoe, mydriáza, pocení, retence moči, zpomalení peristaltiky, hyperglykémie. nChronická – trvá déle než 3 měsíce a přetrvává i po odstranění vyvolávajícího podnětu nebo zhojení tkáňového poškození. – n - Zhoršuje kvalitu života, vede k fyzickému a psychickému strádání. n - chronický stres, bez vegativní symptomatologie, elevace kortizolu n nPovrchová bolest – ostrá, dobře lokalizovatelná. Lokalizace závisí na množství aferentních vláken v dané oblasti n nHluboká somatická a viscerální bolest – tupý charakter, delší trvání, rozsah je difúzní, špatně ohraničitelný. Může se projikovat do různých částí těla (přenesená bolest) v rámci Headových zón. Je patrná vegetativní reakce a hyperestézie. n nKořenová bolest – vzniká iritací zadních míšních kořenů a z nich vystupujících nervů. Bolest zachvacuje celou inervační oblast postiženého nervu (areae radiculares). n nNeuralgie – bolestivé pocity šířící se podél kraniálních a spinálních nervů. Ostrá bolest může být vyvolána traumatem, infekčním procesem. n - DM neuropatie, neuralgie trigeminu, n - Fantomová bolest - v amputované části těla. Reagující neurony mají změněný práh citlivosti a vzniká v nich množství podnětů, v CNS interpretovány jako bolest. Hodnocení bolesti nPro bolest jako subjektivní vjem neexistuje žádné její objektivní měření. Každé měření bolesti je proto závislé na vnímání bolesti pacientem – tzn., že je individuální pro každého pacienta. n n– hodnotí bolest na stupnici od žádné bolesti po nesnesitelnou bolest. n nVizuální analogová stupnice nNumerická stupnice 0-10 n n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\Visual-analogue-scale-VAS-for-assessment-of-childrens-pain-perception.jpg Léčiva používaná při terapii bolesti nNeopiátová analgetika n - antipyretika n - nesteroidní protizánětlivé látky nOpiáty n nLokální anestetika (katetrové techniky). nKoanalgetika (TCA, antikonvulziva) n WHO žebříček léčby bolesti nStupeň 1 – Neopiátová analgetika (Paracetamol, Metamizol, Brufen). nStupeň 2 – Středně silný opiát (Tramadol, Codein) + Neopiátová analgetika. nStupeň 3 – Silný opiát (Morfin, Oxycodon) + Neopiátová analgetika. + regionální anestezie n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\New-adaptation-of-the-analgesic-ladder.png Pooperační bolest dospělých lParacetamol 1000mg i.v. á 6-8 hodin lDipidolor (piritramid) i.v./i.m.; tramadol; n lmorfin 10mg i.v. / s.c. (nástup 5/15 min) á 4h; zvyšovat o 5-10mg; lSufenta kontinuálně (5-10 ug/h i.v.) n POZOR NA .....ý ú...m. n nAnalgetika je nezbytné podávat lv dostatečném množství, ldostatečně dlouho lv časových intervalech odpovídajících biologickému poločasu. regionální anestezie rozdělení oboru anesteziologie a resuscitace nčlenění do 4 podoborů: 1.Anesteziologie – zabývá se způsoby znecitlivění pro operace, léčebné a diagnostické výkony. 2.Resuscitace – zabývá se neodkladnou podporou nebo náhradou životních funkcí (ve FNB zajišťuje OUP kl. 1234) 3.Intenzivní péče (intenzivní nebo kritická) – dlouhodobě léčí nemocné, u kterých hrozí nebo již došlo k selhání základních funkcí, nadstavba JIP jiných klinik (odd. ORIM) 4.Léčba bolesti – s hlavním zaměřením na „neztišitelnou bolest“ v rámci nádorových onemocnění (souvisí s ní tzv. paliativní medicína). n n Brno_Bariérový-operační-sál-.jpg n sal.jpg nLŮŽKO ORIM 439_2b9e5e4fbd.jpg Celková anestezie nDočasné vyřazení veškerého čití bolestivého i senzitivního s vyřazením vědomí – iatrogenní - uměle vytvořené - reverzibilní bezvědomí – koma nreverzibilní stav vyznačující se bezvědomím, amnezií, analgezií, svalovou relaxací, udržením fyziologické stability a sníženou odpovědí na chirurgický stres nŘízená nPotřeba zajištění ventilace a dýchacích cest n 7-Surprising-Facts-about-Anesthesia-722x406.jpg historie nŘešení odstranění bolesti ….. n nprvopočátky ve starověku - Egypt a Sýrie - odvary z Opia a Mandragory k potlačení bolesti n n n n n n3000 B.C. - Egypt = komprese nervů (axila – ruka) n n16.století - alkohol + opium n n n n 3833020071_3d878227dc_o.jpg 1502420864110970252.jpg n1846 - Morton (USA) – Ether, I. Anestezie – excize nádoru čelisti n1847 - I. anestezie etherem v českých zemích – Celestin Opitz n nem. Milosrdných Bratří na Františku, Praha n1884 – lokální anestezie n n n n n n n1847 – chloroform 1950's – halothan n1955 – I. Anesteziologické odd. FNUSA n n n n n Obrázek - Erythroxylum coca (rudodřev koka) | BioLib.cz Ether, Alcohol, and Hypnosis: A Brief History of Anesthesia (Part 1) | Anesthesia Myths: Get the Facts, Lose the Fear | История болезни, Медицина, Медицинский Předoperační fáze nPředoprační vyšetření – PL, interna, labo, EKG, RTG S+P nAnesteziologické vyšetření - omezení perioperačního rizika n nodhad rizika nvolba anest. postupu nordinace premedikace nvyšetření dýchacích cest n informovaný_1.jpg nPremedikace – klidný, spolupracující pacient ,, anxiolýza = medikamentózní zmírnění strachu a rozrušení před operací n nOdhad řizika CA – ASA klasifikace asa.jpg Zajištění dýchacích cest ntrojitý manévr - předsunutí brady ,ústní vzduchovod, maska, laryngeální maska - nebrání před zatečením a aspirací ntracheální kanyla s manžetou /nafouknutí balonku pod hlasivkovými vazy/ * indikace – plný žaludek (ileus, trauma), poloha na břiše na boku, * pacient s oběhovou a respirační insufficiencí * podmínkou je sv. relaxace (Sukcinylcholin) n n Tongue-blocking-airways.png 1.gif n Obrázek n Obrázek Laryngeální+maska+80.+léta+–+Archie+Brain,+Londýn.jpg n 350px-Endotracheal_tube_colored.png Tracheal-tubes-used-in-the-study-A-Hi-Lo-TM-tracheal-tube-group-C-B-TaperGuard-TM.png intubation.jpeg n 1280px-Larynx_(top_view).jpg Larynx_normal2a.jpg K čemu jsou laryngoskopy? - Oceán zdraví n GlideScope-assisted fiberoptic bronchoscope intubation in a patient with severe rheumatoid arthritis - ScienceDirect PDF] Endotracheal intubation using a fiberoptic bronchoscope and laryngeal mask airway in ICU | Semantic Scholar Anesteziologický přístroj nZajištění mechanické ventilace, monitorace pacienta npodání O2/AIR/N2O, inhalačních anestetik n nHigh pressure system nLow pressure system - směs plynů, inhalační anestetikum nBreathing circuit - vdech, výdech část n4.Ventilation systems (manual and mechanical) nScavenging system - odtah anest.plynů nINSULFACE směsí anestetik ninspirium (20-25 cm H20) nexpirium - pasivní, stop insuflace, expirium je pasivní děj Obrázek n Základní monitorace v CA nHloubka anestezie, oběh, dýchání, teplota n nEKG nNIBP nSpO2 nTeplota ntlak v dýchacích cestách, vydechovaný objem nEtCO2 n Blood pressure cuff on a hospitalized female patient after surgery Stock Photo - Alamy Nellcor Compatible Sp02 Finger Probe n nMonitorace ventilátor Rozšířená monitorace nInvaziní TK (MAP) nCVP; (plicnice) nanalýza dýchacích plynů (O2, N2O, anestetikum) nspirometrie nhodinová diuréza nrelaxometr n n C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\art.jfif C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\cvad6.jpg Neuromuscular block monitoring by smartphone application (i-TOF© system): an observational pilot study | npj Digital Medicine Úvod do CA a vedení CA n3 léky n nAnalgetiky – opiáty nAnestetiky nRelaxancia ninfuze n nPomocné léky n n n ncelkové anestezie- doplňovaná Sedativa, hypnotika, inhalační anestetika Svalová relaxancia Analgetika -opiáty -N2O n1 – 3 léky i.v - nejúčinnější aplikační cestou nv letálních dávkách n nvyřazena sebekontrola, schopnost přivolat si pomoc, utlumeny vitální autoregulační mechanizmy (na dokonalou reziduální funkci pak už plně spoléháme) n ndemaskovány dosud kompenzované poruchy (hypovolemie, hraniční dýchání, ..) n n30 až 60s z bdělého stavu vitálně závislý na anesteziologovi n n n n n n n nOpiáty - i.v. nBolus / kontinuálně n nFentanyl, Alfentanyl, Sufentanyl, Remifentynyl, Morphin n nSvalová relaxancia - i.v. nusnadňují intubaci, UPV, usnadňují či umožňují práci chirurga n nnejsou vždy nezbytná nmísto účinku - nervosvalová ploténka n n n Anestetika nI.V. - TIVA nInhalační nI.M, p.r. nvstupní branou jsou plíce žíla, hlavním místem účinku je mozek, šíří se ve směru gradientu parciálních tlaků n lPropofol lBarbituráty: Thiopental lEtomidat lKetamin l lHalotan, Isofluran, Sevofluran, Oxid dusný nBenzodiazepiny: Diazepam,Midazolam Hloubka inhalační CA nDle koncentrace anestetika n nI. stadium: období analgezie – Pacient ztrácí vědomí a je sníženo vnímání bolesti. nII. stadium: období excitace – Pacient je v bezvědomí, řada reflexů je však zesílena, motorický neklid; v tomto stadiu je největší riziko smrti na zástavu srdce nIII. stadium: období chirurgické anestezie – Začíná znovu objevením pravidelného dýchání a končí zástavou spontánního dýchání; svalový tonus se snižuje, spontánní pohyby mizí, s prohlubující se anestezií mizí veškeré reflexy. nIV. stadium: období míšní deprese – útlum vazomotorického respiračního centra, smrt může nastat do několika minut. Peroperační péče npostup v operačním poli nchod technických systémů nstav životních funkcí nudržování v III stadiu – dostatečná analgezie, anestezie, hrazení objemu, podpora dech n lReakce na očekávané chirurgické stimuly ni.v.: - opiáty -infuze -sympatomimetika n nzměna koncentrace inhalačního anestetika n Pooperační období nVyvedení z anestezie n nukončen operační výkon nnení známek chirurgického krvácení nobnovena svalová síla nvydýchána inhalační anestetika n nuvedení do stavu bdělosti a vědomí nnemocný oslovitelný, splní jednoduché výzvy, odkaše, hlavu zvedne nad podložku n n Pooperační období ndohled 2h - JIP/ dospávací pokoj, monitorace FF nsledování 4-6 h po operaci – ko TK, P, vědomí saturace, diuréza / močení nnutná kvalitní pooperační analgézie, volumoterapie n 591_2b9e5e4fbd.jpg Rizika a komplikace CA nnejrizikovější je úvod a fáze probuzení nriziko - polymorbidní pacient a neodkladné výkony naspirace (kyselý obsah, plný nebo atonický žaludek) nanafylaktický šok, embolie, IM, maligní hypertermie, dysrytmie nhypoventilace (na konci) n n nskrytý šok s přechodnou centralizací nchirurgické komplikace - krvácení n Místní anestezie nvyřazení dráhy bolesti npůsobí na periferní nervy – ne na CNS - výstupu z míšních kořenů až po terminální nervové zakončení nširoká škála výkonů – bronchoskopie až TEP, vědomí zůstává zachováno npozitiva : analgezie přetrvává pooperačně, zlepšuje perfuzi, neomezuje dýchání, umožňuje kontakt s nemocným n nerve_block.jpg axillary block.png rozdělení místní anestezie ntopická (povrchová, slizniční) – aplikace anestetika na povrch, amidový typ anestetik (hlasivky, trachea, močová trubice) ninfiltrační – infiltrace přímo v místě operačního zákroku nokrsková – přerušení vodivosti nervových vláken v malé vzdálenosti od místa zákroku nsvodná (blokády nervových pletení) – zavedení anestetika cíleně k nervu nebo pleteni pomocí jehly, případně katetru n - (plexus brachialis axilární blok, mezižeberní nervy, ischiadický, femorální nerv nmíšní anestezie – neuraxiální - epidurální, subarachnoideáln n n Lokámní anestetika nAmidová nEsterová n n lokalni-anestetika-nejdulezitejsi-leky-v-zubnim-lekarstvi-tab-01.jpg nvždy myslet na alergie nalergie na amidy méně častá než na estery n n angioedém n n n n C:\Users\Kubenstein\Desktop\main-qimg-8aabe5b3f1c30bafd93ca330985a61b8.jpg nTopická anestezie n nlidocain, benzocain, tetracain nKÚČOCH, ORL, oční, urologie, gynekologie, pediatrie....(tetování) nkrémy, gély, aerosoly, spreje, želatina n n C:\Users\Kubenstein\Desktop\erzestelenitok-verzescsillapitok.jpg nInfiltrační anestezie n ninstilace anestetika přímo do oblasti rány, a jejího okolí nTrimekain (Mesocain), Artikain (Supracain), Chirokain ( Levobupivakain), Marcain (Bupivakain) nvazokonstrikční činidlo + anestetikum C:\Users\Kubenstein\Desktop\209926_1_En_88_Fig2_HTML.gif How to administer lidocaine in wounds nOkrsková anestezie n nvyřadí citlivost v distribuci průběhu nervového vlákna – typicky blokáda drobných nervů ruky, plexi končetin n C:\Users\Kubenstein\Desktop\image00889.jpeg C:\Users\Kubenstein\Desktop\afp20140615p956-f4.jpg nBlokády nervů a pletení n nplexus brachialis naxilární blok nmezižeberní nervy nischiadický nerv nfemorální nerv Lower Extremity Peripheral Nerve Blocks: Sciatic Nerve Block Nerve block - Wikipedia Centrální blokády – neuraxilání blokády n Obrázek míšní anestezie epidurální nspinální epidurální – anestetikum zavedeno vně vaku tvrdé pleny míšní, rozprostře se okolo vaku a přeruší vedení nervového vzruchu při výstupu nervu z míšního vaku. * založená je na podtlaku v epidurálním prostoru a provádí se metodou „visící kapky“ nebo metodou ztráty odporu, Tuohyho a Crawfordova jehla * zlepšení perfůze tkání, kvalitnější hojení * jednorázově jehlou ev. epidurální katetr pro opakované použití * vazodilatace vlivem na sympatická vlákna – hypotenze (volumoth., dihydroergotamin) * zavádění – kočičí hřbet, kontrola polohy, instilace 5 ml anestetika zkusmo ( pokud není plegie, hypotenze..) – 30 ml, uložení na záda – pocit tepla, anestézie, částečná motorická paréza * podle výšky punkce se epidurální anestezie dělí na: A. lumbální (bederní, ve výši obratlů L3–L4) B.thorakální (hrudní) C.výjimečně cervikální (krční) n n Anesteziya-spinalnaya-i-epiduralnaya.jpg Obrázek P61 - Trenažér pro epidurální a spinální injekci - HELAGO-CZ, s.r.o. - Vybavení laboratoří a lékáren, dodávka výukových pomůcek, zdravotních simulátorů, projekce a výroba nábytku míšní anestezie subarachnoideální nspinální subarachnoidální – je zavedení místního anestetika do vaku tvrdé pleny míšní, tedy subarachnoidálně do mozkomíšního moku. Punkce se provádí tenkou spinální jehlou, která pronikne do vaku tvrdé pleny. ‣šíření podle hustoty anestetika a polohy těla ‣sedlová blokáda - výkony na perineu * izobarické anestetikum, zůstává v místě aplikace a šíří se pouze difuzí * hyperbarické anestetikum, pohybuje se toto podle gravitačních zákonů dolů a klesá. Polohováním pacienta tak lze měnit rozsah anestezie /heavy Markain/ * Na stejném principu v opačném směru toku lze podávat hypobarická anestetika n n anest5.jpg C:\Users\Martin\Desktop\obr. orthobull\09f01.jpg Komplikace SA nKrvácení ninfekce místa vpichu nporanění nervů, míchy až transverzální leze míšní nhypotenze, bradykardie (vždy mít připraven katecholamin a parasympatolytikum), nbolest hlavy nu peridurální anestézie riziko vpichu do subarachnoidálního prostoru nebo systémová intoxikace lokálními anestetiky.šíření podle hustoty anestetika a polohy těla nzalomení katétru v epidurálním prostoru nretence moče nvzestupné rozšíření anestetika při subarachnoideální anestézii (kašel, hypobarický roztok, nesprávná poloha těla) => motorická obrna, hypotenze, dechová insuficience n n n kapka-moku-n.jpg qw-454x262.jpg epidural-anesthesia-46-638.jpg 2010--L10-04-Med-0220-01.jpg n urolog-kirurg-anesteziolog.jpg n