Martin Petráš Klinika úrazové chirurgie FN Brno ¡Akutní oběhové selhání s neadekvátní distribucí a perfuzí ve vztahu k metabolickým požadavkům tkání vedoucí ke generalizované buněčné hypoxii ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ P. Ševčík Intenzivní medicína 2003 ¡ Zakladní fyziologie 1. Pumpa generuje krevní tlak 2. Tlak pohání proud krve (srdeční výdej)…. 3. Přes hustou síť cév, které představujé odpor - rezistenci Baroreceptory aortálního oblouku a karotického sinu zaznamenají pokles krevního tlaku Eferentní aktivita v prodloužené míše poklesne Aktivita sympatiku ODPOVĚĎ JE STEJNÁ… ¡ZVÝŠENÁ AKTIVITA SYMPATIKU ZPŮSOBÍ ¡ •VENOKONSTRIKCI –ZVÝŠENÍ PLNÍCÍCH TLAKŮ A UDRŽENÍ TEPOVÉHO OBJEMU •POZITIVNĚ INOTROPNÍ EFEKT –UDRŽENÍ TEPOVÉHO OBJEMU •TACHYKARDIA –ZVÝŠENÍ SRDEČNÍHO VÝDEJE •VAZOKONSTRIKCE –ZVÝŠENÍ SYSTÉMOVÉ REZISTENCE ¡ ¡Snížená perfuze tkání vede k anaerobnímu metabolismu a zvýšené produkci laktátu ¡ Metabolická acidóza ¡ ¡Hypovolemický ¡ Hemoragicko- traumaticky!!! ¡Kardiogénní ¡Obstrukční ¡Distribuční ¡ Septický!!! ¡ Anafylaktický ¡ Neurogénní ¡ ¡ ¡Počáteční fáze – reverzibilní – centralizace oběhu (vyplavení katecholaminů, ACTH, kortisolu, vasopresinu, endorfinů) ¡Manifestní šok – dekompenzovaný ¡Pozdní fáze – ireverzibilní šok ¡Porucha mikrocirkulace v důsledku konstrikce prekapilár a postkapilár – zpomalení toku, agregace erytrocytů, prohloubení hypoxie, acidozy – prohloubení zánětová odpovědi organismu. ¡ ¡Šokový index dle Allgowera ( puls/systTK ) ¡60/120 – 0,5 norma ¡100/100 – 1 - hrozící šok – krevní ztráty 30% ¡120/80 – 1,5 – manifestní šok – ohrožení života ¡Odhad krevní ztráty ¡Humerus 200-1000 ml Předloktí 400 ml Pánev 2000-3000 ml i více ¡Femur 1500-2000 ml Bérec 500-1000 ml ¡Hodnoty CVT ¡Norma 7-12 cmH2O ¡Méně než 2 = oběhový deficit 10-50% ¡Mírný §Ztráta 10-20 % cirkulujícího objemu ¡ (500-1000 ml) ¡Střední §Ztráta 20-40 % krevního objemu ¡ (1000 – 2000 ml) ¡Těžký §Ztráta víc než 40 % cirkulujícího objemu (> 2000 ml) Srdeční frekvence Krevní tlak CVP 50% 30% PROCENTO KREVNÍ ZTRÁTY ¡laboratoř: ükrevní obraz ükoagulace ülaktát ükrevní plyny übiochemie ¡ ¡ ¡zobrazovací metody üdle příčiny hypovolemického šoku üultrazvuk üRTG üCT üendoskopické metody (GFS) ¡ ¡Terapie ¡ ümražená plasma je indikována u popálenin üEBR u hemoragického šoku üvazopresory - noradrenalin - v kritické situaci při závažné systémové hypotenzi ¡ ¡Perikardiální tamponáda ¡Tenzní pneumotorax ¡Ťežká plicní embólie ¡ download ¡Zvýšení pleurálního tlaku a posun mediastina na kontralaterální stranu ¡Klinika §+ dutý poklep §+ neslišné dýchání na straně pneumothoraxu §+ posun trachei pneumothorax ¡Terapie ¡ ¡ ¡ ¡Hrudní drenáž – urgentní!!! ▪Někdy i bez vyšetření zobrazovacímí metodami, jen na základě kliniky ▪ ¡ pulmonary_embolism ØEKG - RBBB ØRTG - dif dg Ø D-Dimery – negat – vylučuje dg PE Ø CT pulmonary angiogram (CTPA) Ø V/Q scan Ø Doppler ultrazvuk - VTE Ø Echokardiografie - nepřímé známky ¡ ¡ BP00077_96472_1_Cardiac%20Tamponade ¡Následkem penetrujícího srdečního poranění nebo po kardiochirurgickém výkonu ¡Perikardiální výpotek ¡Léčba : perikardiocentéza s echem ¡ DISTRIBUČNÍ ŠOK Baroreceptory detekují změnu tlaku Přenos sygnálu do mozku Zvýšená aktivita sympatiku ¡Šok následkem poklesu rezistence způsobí pokles krevního tlaku, ale zvýšení srdečního výdeje ¡ ¡Distribuční ¡ Septický!!! ¡ Anafylaktický ¡ Neurogénní ¡ ¡ ¡Syndrom systémové zánětlivé odpovědi organismu na různé noxy ( zevní či vnitřní ) ¡TT nad 38 pod 36 st. ¡SF nad 90/min ¡Tachypnoe nad 20/min ¡Leukocytosa či leukopenie ¡Akutní změna, dva příznaky, bez infekce ¡ ¡ ¡Specifický typ SIRS ¡Prokázáno vyvolávající infekční agens ¡Těžká sepse = sepse s orgánovou dysfunkcí a známkami hypoperfúze či sekundární hypotenze ¡Septický šok = vzniká progresí těžké sepse s rozvojem těžké hypotenze, hypoperfúze a orgánové dysfunkce i přes adekvátní resuscitaci ¡ ¡Komplikace a prohloubení SIRS ¡Rozvoj orgánových dysfunkcí – selhání ¡Činnost orgánů není schopna zajisti homeostázu – stálost vnitřního prostředí ¡Renální selhání, hepatální selhání, respirační selhání – ARDS, koagulopatie – DIC ¡MOF (Multiorgan Failure) – extrémní forma MODS, rozvoj víceorgánového selhání ¡ ¡Reakce endotelu plicních kapilár na zánětlivé mediátory ¡Zvýšená permeabilita kapilár = rozvoj edému plicního intersticiálního ¡Rozvoj respirační insuficience – hypoxemie, hyperkapnie, respirační acidoza ¡Dynamický akutní rozvoj 24-48 hod. ¡RTG – patrné infiltráty parenchymu vločkovité oboustranné – tzv: sněhová bouře ¡Respirační podpora - UPV ¡ ¡ ¡Hematologický projev SIRS ¡Získaná koagulační porucha – aktivace hemostázy – tvorba mnohočetných mikrotrombů – spotřebování koagulačních faktorů – hypokoagulační stav – difúzní krvácení mnohočetné ¡Hematologická vyšetření (fribrinogen, DD? FDP, apTT, INR) ¡Aplikace nízkomolekulárních heparinů ¡Dostatečná hladina ATIII ¡Substituce koagulační faktorů – MP, erymasa, trombonáplav, fibrinogen. ¡Terapie příčiny ¡ ¡PP – princip 5T ¡Kardiovaskulární – udržení oběhu (srdeční výdej, TK, CVT ) – volumová resuscitace ¡Respirační – SaO2>90% - přívod O2 ¡Infekce – ATB i.v. širokospektrá, vysoké dávky, sanace hnisavých ložisek ¡Nefrologie – plnící tlak, diuréza, ¡Gastroenterologie – prevence stresového vředu – enterální výživa, H2 blok. ¡Hematologie – prevence DIC ¡Specifická terapie - odstranění příčiny ¡ -zmenšením objemu fasciálního lože -příliž těsný úzavěr defektů ve fascii suturou - příliš těsné obvazy-zejm. sádrové, elastická obinadla - dlouhodobé znehybnění pneumat. Dlahami - dlouhodobý zevní tlak /oper. poloha, zasypání/ - dlouhodobá trakce při léčbě zlomenin - špatné užití turniketu ¡zvýšením objemu kompartmentu ¡při krvácení - hematom - po poranění cév, při poruchách krevního srážení - po zlomeninách, při crush-syndromu - po popáleninách při vzestupu permeability v oblasti kapilár - edém po ischemiích - při zhmoždění tkáně ¡ ¡ ¡Bolest ¡Otok ¡Poruchy čití ¡Poruchy motorických funkcí ¡Porucha funkce ¡Dutinový ¡Končetinový ¡neexistuje žádná konzervativní metoda při rozvinutém syndromu. ¡ ¡Dekomprese DERMATOFASCIOTOMIÍ , jako definitivní způsob léčby ¡Na končetinách nejčastěji na bérci ¡- charakterizovaný distenzí břicha, hypoxií a hyperkapnií s oligurií až anurií, kdy k úpravě této orgánové dysfunkce dochází po provedení abdominální dekomprese