Ústav veřejného zdraví1 RESPIRAČNÍ NÁKAZY V LIDSKÉ POPULACI MUDr. Renata Ciupek Krajská hygienická stanice Jihomoravského kraje Ústav veřejného zdraví2 Základní charakteristiky respiračních nákaz ⚫ většinou typické lidské nákazy ⚫ nejrozšířenější - pro snadnost přenosu, při vysoké koncentraci obyvatelstva, v uzavřených prostorách, v sezónních výskytech ⚫ široké spektrum původců (viry, bakterie, paraziti) ⚫ postihuje všechny věkové skupiny, častěji onemocní děti ⚫ od banálních průběhů až po závažné, s následnými komplikacemi ⚫ ekonomicky významné - hlavní příčina pracovní neschopnosti, s náklady na léčbu ⚫ při léčbě bakteriálních infekcí a komplikací významná spotřeba ATB Ústav veřejného zdraví3 Původci respiračních nákaz viry jsou dominantními původci (> 80 %): • původci akutních respiračních infekcí adenoviry, rhinoviry, RS viry, běžné koronaviry,… • viry chřipky A a B • herpetické viry – např. EB virus (infekční mononukleóza), cytomegalovirus • původci tzv. dětských exantémových nemocí: spalničky, zarděnky, příušnice, ex. infectiosum bakterie: • streptokoky (S. pyogenes, S. pneumoniae), hemofily, stafylokoky, meningokoky, původce černého kašle, legionelózy, tuberkulózy… plísně (velmi vzácně) Ústav veřejného zdraví4 Přenos respiračních nákaz • přímý přenos kapénkami • částice o průměru cca 5 µm, vylučovány při kašli, kýchání, mluvení nebo zpívání; vlivem gravitace rychle padají na zem, proto se přenášejí na vzdálenost typicky ≤1 m, ale vzdálenost prodlužuje suchý vzduch • nepřímý přenos • potřísněnými-kontaminovanými předměty (ruce, hračky, kliky,…), viry přežívají na rukou v řádech minut, na površích v řádu hodin • nepřímo také vzduchem - aerosolem (streptokoky, stafylokoky, tbc) Ústav veřejného zdraví5 Prevence respiračních nákaz • zdravý životní styl, životospráva • pobyt na čerstvém vzduchu • pravidelné mytí rukou • v zimě pravidelné správné nárazové větrání • u některých nákaz preventivní očkování (chřipka, pneumokoky, pravidelná očkování dětského věku) • při vzniku příznaků nákazu nešířit • neuspěchat rekonvalescenci Ústav veřejného zdraví6 Virové – akutní respirační infekce (ARI) • zdrojem je člověk před vypuknutím prvních příznaků a v akutním stadiu • vstupní branou jsou ústa, oční spojivka • krátká inkubační doba, akutní průběh • po onemocnění vzniká pouze krátkodobá specifická imunita proti danému viru • diagnostika klinická, orientačně CRP, výjimečně laboratorní • léčba většinou jen ambulantní, symptomatická Příklad vývoje situace v zimní sezóně Ústav veřejného zdraví7 Nemocnost v průběhu roku ARI v letech 2018-2023 Chřipka v letech 2018-2023 Sledována celoročně dle hlášení z ordinací PL a PLDD na KHS o počtu ošetřených pacientů s příznakyklinický obraz (vztaženo k počtu registrovaných pacientů), zavedeno od roku 1968. Nyní zpracováváno v registru ARI/ILI. Ústav veřejného zdraví8 Akutní respirační infekce versus chřipka AKUTNÍ RESPIRAČNÍ INFEKCE CHŘIPKA Horečka > 39°C vzácně 39-41°C Bolest hlavy zřídka úporná Kašel mírný suchý, vyčerpávající Bolest kloubů mírná velmi výrazná Únava mírná výrazná 2-4 týdny Komplikace méně závažné závažné Léčba krátkodobá komplikovaná Ústav veřejného zdraví9 Chřipka Chřipka – ze staročeského "chřípěti" Grüppi – v 16. století ve Švýcarsku pro hromadně se vyskytující nemoci dýchací, la grippe (francouzština v 18. století), Gripjan - Kryps - die Grippe (starogermánština a němčina), chrip (ruština), gryp (polština), grippe (maďarština), la gripe (španělština) Grippan – „Old English“ pevně uchopit a držet Influenza – zmínka r. 1743, z latinského influentia, tedy "vliv“ (pravděpodobně hvězd, jimž se přisuzovala vina za vznik epidemií) Ústav veřejného zdraví10 Chřipka Původce RNA virus • typ A – onemocnění lidí, ptáků, prasat (koní, mořští savci); má povrchové antigeny H (1-16) a N (1-9), proto potenciál vzniku antigenního driftu (velké epidemie) a antigenního shiftu za vzniku pandemické varianty (rekombinace lidské a zvířecí varianty) • typ B – jen homopatogenní, vyvolává menší lokální epidemie, antigenní drift zřídka • typ C – bez změn, jen mírná onemocnění Ústav veřejného zdraví11 Chřipka – epidemiologické charakteristiky • chřipka je závažné onemocnění (ale podceňované) • je zásadní rozdíl mezi tzv. „virózou“ (ARI) a chřipkou • u chřipky je riziko závažných komplikací až fatálního průběhu • vnímavost je všeobecná – zejména v souvislosti s absencí specifických protilátek v populaci je chřipka vysoce kontagiózní • imunita přísně typově specifická • nakažlivost stoupá v důsledku vzniku pozměněné varianty viru. • doba přežívání viru závisí na vlhkosti ovzduší a UV záření • prevalence chřipky na světě má dva vrcholy, na severní i jižní polokouli Ústav veřejného zdraví12 Chřipka – specifický klinický obraz Náhlý začátek, celková schvácenost, horečka 39–41°C, bolest hlavy a svalů celého těla, suchý dráždivý kašel, u dětí zvýrazněné GIT symptomy Nekomplikovaná chřipka: symptomy ustupují do 5-7 dnů, slabost přetrvává Komplikace chřipky: u oslabených dětí, starých lidí a zdravotně stigmatizovaných základním onemocněním (např. diabetes, CHOPN, chron. onemocnění ledvin, imunodeficity) • primární virová pneumonie • sekundární bakteriální komplikace • riziko úmrtí na chřipku dle věku 0-49 let …... 0,2/100000 50-64 let …... 1,3/100000 65 a více ….22,1/100000 Ústav veřejného zdraví13 Chřipka – možnosti výskytu • Sezónní – vrací se každý rok: A/H1N1, A/H3N2 a B • Zvířecí: ptačí, prasečí,... • Pandemická: vlivem Ag driftu vznikne jednou za cca 20-50 let H1 N1 H2 N2 H3 N3 H4 N4 H5 N5 H6 N6 H7 N7 H8 N8 H9 N9 H10 H11 H12 H13 H14 H15 H16 Hemaglutinin subtyp Neuraminidáza subtyp Ústav veřejného zdraví14 Ústav veřejného zdraví15 Zdroj: UCL Ústav veřejného zdraví16 Ústav veřejného zdraví17 Chřipka - prevence Opatření v populaci - veřejné zdravotnictví: • průběžné sledování epidemiologické situace • komunikace, zdravotní výchova Individuální opatření: • nespecifická: životospráva, zdravý životní styl, dostatek spánku, hygiena rukou, větrání • specifická: očkování proti chřipce – u vybraných skupin hrazeno z veřejného zdravotního pojištění. Vzniká typově a kmenově specifická imunita proti složkám obsaženým ve vakcíně (nechrání proti nechřipkovým virózám); proočkovanost v ČR 5-7 % (EU 22 %), senioři 21 %, (EU 41 %) Ústav veřejného zdraví18 Očkování proti chřipce je doporučeno • všem osobám nad 65 let • osobám jakéhokoli věku s chronickým stavem dýchacího systému, srdce a cév, ledvin a jater, cukrovkou (nemoci farmakologicky řešené) • v těchto případech je hrazeno ze ZP, včetně aplikace • zdravotníkům a pracovníkům sociálních služeb • lze využít benefity pojišťoven nebo zaměstnavatelů • očkování proti chřipce snižuje potřebu hospitalizace o 30-70% a riziko úmrtí až o 80% Ústav veřejného zdraví19 Chřipka – opatření při epidemii • represivní opatření nezabrání šíření infekce • vyhýbat se místům s velkou koncentrací lidí, chránit sebe a své blízké • časté větrání – jednorázově, rychlá výměna vzduchu oknem otevřeným dokořán • hygiena rukou • při objevení příznaků zůstat doma Ústav veřejného zdraví20 Ptačí chřipka • Zdroj: vodní ptactvo (kachny, labutě) – přírodní rezervoár • Původce: chřipka A/H5, H7, H9 • Přenos na člověka ojediněle - nutný dlouhodobý a blízký kontakt (vzduchem, výkaly, konzumací tepelně neošetřené masa), mezilidský přenos nebyl prokázán (zatím). • Riziko: přeměna zvířecího viru na lidský, vznik pandemické varianty • Opatření: likvidace napadených chovů, sledování zdravotního stavu osob v přímém kontaktu s drůbeží, opatření v malochovech Ústav veřejného zdraví21 Koronaviry • RNA-viry, původci onemocnění lidí i zvířat - savců i ptáků (kočky, fretky, drůbež, skot) • lidské koronaviry (8 základních typů) jsou běžnými původci zánětů horních cest dýchacích • většina onemocnění koronaviry u lidí má mírný klinický průběh, závažné případy jsou zřídkavé (v důsledku predispozice – vysoký věk, zdravotní stigmatizace) Ústav veřejného zdraví22 Koronaviry v 21. století V poměrně krátkém časovém úseku svět zneklidnily a změnily tři velké zdravotnické hrozby způsobené koronaviry: • SARS-CoV 2002 (zvířecí rezervoáry netopýři, kaloni, cibetky): první případy v Číně, mezilidský přenos, rozšíření do 30 zemí, smrtnost 9,6 % • MERS-CoV 2012 (zvířecí rezervoár netopýři, velbloudi): první případy v Saúdské Arábii, mezilidský přenos, rozšíření do 27 zemí, smrtnost 14 % • SARS-CoV-2 2019, covid19 (zvířecí rezervoáry? tržiště? únik z laboratoře?): z Číny rozšíření celosvětově, smrtnost aktuálně <1 % Ústav veřejného zdraví23 Pneumokokové infekce • Častá bakteriální komplikace virových respiračních infekcí, nasedající na oslabený organismus (superinfekce). • Původce: Streptococcus pneumoniae >100 sérotypů s různou mírou patogenity a virulence • Formy infekce: • neinvazivní: otitis media, sinusitis, bronchitis • invazivní (IPO): meningitis, sepse, bakteriemická pneumonie, fatalita je 15-20 % • nejčastěji u dětí do 2 let, starších dospělých a u oslabených jedinců bez ohledu na věk (chronici, poruchy imunity); sezónnost • prevence očkováním má stále větší význam (ATB rezistence) Ústav veřejného zdraví24 IPO dle věku a sezóny sezónnostvěkové rozložení Zdroj: Zprávy CEM (SZU, Praha) 2022; 31(6): 217–221. NRL SZÚ Praha, publikovánoZprávy CEM (SZU, Praha) 2020; 29(6): 246–252. Data sezonality za rok 2019 jsou poslední, která nebyla ovlivněna pandemií covid-19. Ústav veřejného zdraví25 Pneumokoky - nosičství • Nazofaryngeální kolonizace S. pneumoniae: je prvním krokem ke všem pneumokokovým onemocněním. • Prevalence kolonizace: • 20-40 % u dětí • 5-10 % u dospělých • v zimní sezóně i vyšší, zejména v kolektivech • Kolonizace a nosičství pneumokoků není onemocněním, vede k vytvoření specifické imunity proti danému sérotypu, není důvodem k antibiotické léčbě. • Kolonizační kmeny se střídají zhruba po 4 měsících Ústav veřejného zdraví26 Streptokoková tonsilofaryngitida a spála • Původce: Steptococcus pyogenes (β-hemolytický, sk. A), lidský patogen • Klinicky: náhlý začátek, vysoká horečka, bolestivé polykání = angina (svíravá bolest z lat. angere), rudé hrdlo, povlaky na tonzilách, podčelistní uzliny, bělavě povleklý jazyk - malinový jazyk • působením erytrogenního toxinu dochází k exantému → spála (scarlatina), výskyt od předškolního věku do 40. roku • Dg. klinická, bkt. stěr z mandlí. Léčba: lékem volby je PNC • Komplikace a tzv. sterilní následky neléčených nebo nevhodně léčených: klouby, srdce, ledviny, před érou ATB běžné • Opatření: včasná a adekvátní léčba, izolace, větrání, úklid namokro Ústav veřejného zdraví27 Streptococcus pyogenes - nosičství • v dětské populaci v závislosti na oblasti a období roku je 15 až 30 % zima/předjaří, v dospělé populaci nižší • asymptomatičtí nosiči nejsou v riziku vzniku komplikací a nejsou považováni za podstatný rezervoár pro šíření streptokokové infekce • asymptomatické nosiče tedy není třeba identifikovat ani léčit! • Zdroj nákazy nelze prakticky podchytit, vyšetření případných zdrojů je nereálné Ústav veřejného zdraví28 Meningokokové infekce • výhradně lidské onemocnění, nejzávažnější infekce u nás, zdrojem je nemocný člověk nebo bezpříznakový nosič (nosičství u 10-20 % populace) • Původcem je Neisseria meningitidis, G- bakterie (13 séroskupin: pouze 6 z nich je schopno způsobit invazivní onemocnění A, B, C, W, X, Y) • Přenos vzdušnou cestou, v těsném kontaktu (kissing disease), sdílené nápoje (orální sekrety) • Jen u některých osob dojde k invazivnímu onemocnění, různá vnímavost je dána polymorfismy genů pro různé složky imunitního systému (TNF, komplementu atd.) a dalšími dosud nejasnými faktory. Důležitou roli hraje oslabení organismu, vyčerpání. Ústav veřejného zdraví29 Invazivní forma meningokokové infekce ̶ urgentní stav s často fulminantním průběhem, riziko úmrtí do 24 hod. od prvních příznaků ̶ s nutností okamžitého zahájení intenzivní léčby ̶ riziko včasného nerozpoznání – první příznaky jsou nespecifické, rychle progredují do úporné bolesti hlavy, horečky, meningeálních příznaků a krvácení do kůže ̶ postexpoziční profylaxe rizikových kontaktů ̶ nosičství je relativně časté, „léčba“ nosičů není indikována Ústav veřejného zdraví30 Následky invazivního meningokokového onemocnění • Průměrně 10 – 15 % případů IMO končí smrtí • Průměrně 10 – 20 % přeživších má dlouhodobé následky • Prevence: aktivní imunizace dětí i dospělých, vakcíny ACWY a B Neurologická dysfunkce Porucha sluchu Zjizvení kůže/transplantace Amputace končetin Motorické poruchy Kardiovaskulární selhání Poruchy růstu Poškození ledvin Ústav veřejného zdraví31 Zastoupení séroskupin meningokoků ve světě a meningokokový pás (>10/100000) https://odbornost.avenier.cz/cz/meningokokove-infekce-a-jejich-prevencehttps://www.researchgate.net/figure/1-A-map-ofAfrica-with-The-Meningitis-Belt-highlighted-The-countries-considered-to-be_fig1_328809710 ; Ústav veřejného zdraví32 Černý kašel - pertusse • akutní onemocnění s různou závažností průběhu • stále život ohrožující pro novorozence a kojence!!! • proto je zařazeno mezi první očkování (již od r. 1958) • Původce: Bordetella pertusis, zdrojem je člověk, i s minimálními příznaky • po zahájení hromadného očkování v pol. 20. století se na něj pozapomnělo • odhad účinnosti vakcín je 70-80%, postvakcinační imunita je jen dočasná, nižší ochrana proti novým kmenům • přes vysokou proočkovanost (>90%) narůstá v ČR od 90. let nemocnost, lepší dg. (PCR, sérologie), ale podhlášenost • klíčové je chránit novorozence – neodkládat očkování, „cocoon strategy“ Ústav veřejného zdraví33 Legionelóza – legionářská nemoc • Onemocnění dýchacích cest, s mimoplicními projevy (játra, ledviny, mozek) • Původce: Legionella pneumophila – bakterie má několik sérovarů, různý stupeň virulence, běžně se vyskytují ve vodě a ve vlhké půdě. • Přenos: inhalací kontaminovaného aerosolu ze zanedbaných a starých vodovodních sítí (sprchy, perlátory, trysky, klimatizace), riziko při snižování teploty vody v bojlerech. Přenos z člověka na člověka nebyl prokázán. • Onemocní oslabené osoby, starší, kuřáci. Dg. močový Ag, PCR, kultivace • Prevence: technické revize rozvodů, prevence inkrustací ve sprchových růžicích, přechlorování vody, přehřát na 70 °C Ústav veřejného zdraví34 Tuberkulóza • závažné specifické onemocnění spojené s rizikovými faktory (podvýživa, bída, snížená imunita) • v ČR je dlouhodobě relativně příznivá situace v majoritní populaci: nemocnost 5/100000 obyv. (dle WHO <20/100000 obyv.) • riziko přenosu souvisí s dlouhodobou intenzivní expozicí, nikoli z krátkodobého kontaktu • rizika přenosu - jen od osoby s aktivní plicní formou TBC • 89% případů forma plicní, častěji onemocní muži (70% případů) • 1/5 nemocných je ve věku 75+ Ústav veřejného zdraví35 Tuberkulóza – rizikové zdrojové skupiny • bezdomovci • cizinci ze zemí s vysokou incidencí • osoby ve výkonu trestu • drogově závislí • pacienti psychiatrických léčeben • nemocní s malignitami, pneumokoniózou, HIV+ • muži 70+ a ženy 75+ let • Incidence v populaci ČR: kolem 5/100000 • Incidence v rizikových skupinách: > 50/100000 Ústav veřejného zdraví36 Tuberkulóza ve světě odhadované počty nových případů na 100 000 obyvatel/rok Zdroj: http://www.euro.who.int, http://www.who.int Ústav veřejného zdraví37 Očkování proti tbc v ČR od r. 2006 Ústav veřejného zdraví38 Ústav veřejného zdraví39