Ústav veřejného zdraví MUNI1 VIROVÉ HEPATITIDY MUDr. Renata Ciupek Krajská hygienická stanice Jihomoravského kraje Ústav veřejného zdraví MUNI2 Hepatitida – základní charakteristiky  Hepatitis = zánět jaterní tkáně  Klinické projevy: ikterus (zvýšená koncentrace bilirubinu v plasmě), únava, nechutenství, dyspepsie, bolesti břicha  Etiologie: infekční (viry, méně často bakterie) nebo neinfekční (metabolické, autoimunitní, toxické)  Klinický průběh: akutní nebo chronická  Při chronickém zánětu dochází v játrech nejprve k fibróze a posléze i cirhóze, selhávání jatermích funkcí a zvyšuje se riziko vzniku karcinomu  Játra jsou centrálním orgánem metabolismu, produkují žluč, jsou zásobním orgánem, ukládají glykogen, železo a některé vitamíny a minerály, jsou v nich tvořeny bílkoviny krevní plazmy a nezastupitelné jsou při detoxikaci organismu. Ústav veřejného zdraví MUNI3 Různá intenzita klinických projevů • Inaparentní forma: zcela bez příznaků. • Abortivní forma: krátce trvající onemocnění s chřipkovým či dyspeptickým syndromem. Často ji provází mírné zvýšení aminotransferáz. • Anikterická forma: příznaky s odezvou v laboratorních výsledcích, bez ikteru • Ikterická forma: typický klinický obraz se žloutenkou • Maligní či fulminantní forma: jaterní selhání, rozvoj jaterního komatu s vysokou úmrtností. Ústav veřejného zdraví MUNI4 Diagnostika • Klinická – příznaky, anamnéza, fyzikální vyšetření (palpace) • Laboratorní: • základní biochemické vyšetření krve – tzv. jaterní testy: ALT, AST, bilirubin u chronických forem pokles albuminu (ELFO) • sérologické vyšetření: stanovení specifických protilátek • PCR – detekce viru v séru nebo ve stolici (VHA,VHE) • Zobrazovací metody: UZV • Biopsie (jen u chronických hepatitid) • Epidemiologická: • další případ v okolí? zdroj? kontakty? Ústav veřejného zdraví MUNI5 Virové hepatitidy • jsou zánětlivá onemocnění jaterní tkáně • způsobené viry • liší se různou cestou přenosu a možnostmi prevence • VHA – virus RNA, přenos mezilidský fekálně-orální a alimentární • VHE – virus RNA, přenos alimentární • VHB – virus DNA, přenos krví a některými tělními tekutinami • VHC – virus RNA, přenos krví a některými tělními tekutinami • VHD – virus RNA, přenos krví a některými tělními tekutinami • základem léčby je klidový režim, dieta, hepatoprotektiva; žádný alkohol a hepatotoxické léky Ústav veřejného zdraví MUNI6 Virové hepatitidy A a E Ústav veřejného zdraví MUNI7 Virová hepatitida A (infekční žloutenka) • „nemoc špinavých rukou“, výhradně lidská nákaza • původcem je virus značně odolný v zevním prostředí, stolicí nakaženého je vylučován již cca 1-2 týdny před prvními příznaky • Inkubační doba: 14-50 dnů, nejčastěji 30 dnů • Klinické formy: typická forma je ikterická, u dětí mírný průběh - inaparentní, anikterická • narušení jaterních funkcí je průkazné vyšetřením tzv. jaterních testů, diagnostika vyšetřením protilátek a detekcí viru ve stolici • nepřechází do chronicity, ale zanechává celoživotní imunitu • přenos je fekálně-orální kontaktem, rukama a požitím potravin nebo vody kontaminovaných výkaly Ústav veřejného zdraví MUNI8 Virová hepatitida A: typické příznaky Ústav veřejného zdraví MUNI9 Virová hepatitida A: týdny Ústav veřejného zdraví MUNI10 Virová hepatitida A ve světě Ústav veřejného zdraví MUNI11 Virová hepatitida A v ČR – největší epidemie 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 epidemické výskyty v letech • 1979-1980 (jahody), 2008-2009, 2016- 2017, 2019 (mražené drobné ovoce) • riziko importů Ústav veřejného zdraví MUNI12 Virová hepatitida A v ČR po roce 2000 614 325 127 114 70 322 132 128 1648 1104 862 364 284 348 673 724 930 772 211 240 183 210 70 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Ústí n.L. a K. Vary Brno Praha Prostějov Ústav veřejného zdraví MUNI13 Virová hepatitida A – opatření při výskytu • vymezení ohniska stanovuje epidemiolog – rodina, pracoviště, škola, jiné blízké osoby, potravináři • sledování kontaktů po dobu 50 dnů od izolace nemocného (maximální ID) - vyšetření: ihned, 30. den, 50. den • vyloučení osob vykonávající činnosti epid. závažné z těchto činností na 50 dnů od posledního kontaktu (včetně učňů a studentů potravinářských oborů) • zákaz účasti na hromadných akcích dětí do 16 let věku • postexpoziční profylaxe kontaktů aktivní imunizací do 7. dne Ústav veřejného zdraví MUNI14 Virová hepatitida A – prevence • důsledná hygiena rukou: teplá voda, mýdlo, čistý ručník nebo desinfekční roztok • hygiena ve stravovacích službách • preventivní očkování dětí i dospělých – očkování „na žádost“, s možností čerpání částečné úhrady z veřejného zdravotního pojištění • využití tohoto očkování pro cesty do zahraničí • mimořádné očkování zasažené populace při živelních pohromách (povodně) • pobyt v zemích s nižším hygienickým standardem: opatrnost při stravování, včetně nápojů, ledů do nápojů a ústní hygieny Ústav veřejného zdraví MUNI15 Co dělat s potravinami po povodni • zlikvidovat potraviny, které byly zasaženy vodou, nejsou-li v nepropustném a nepoškozeném obalu – omýt dezinfekcí • rozmrazené potraviny znovu nezmrazovat • zlikvidovat polní plodiny, které byly zasaženy vodou • zlikvidovat uhynulé domácí zvířectvo • nepít vodu z místních zdrojů, pokud hygienik jako pitnou neschválil • studnu vyčistit, odčerpat, vodu chemicky ošetřit a ověřit laboratorně její nezávadnost a použít až po povolení od hygienika o používání obnoveného zdroje pitné vody; do té doby převařovat Ústav veřejného zdraví MUNI16 Virová hepatitida E • zoonóza, zdroj prase domácí i divoké, králíci, hlodavci • původce je virus HEV1-4 (geografické rozdíly) • Přenos dle genotypu: • u nás nejčastěji HEV3: syrové maso, játra (ochutnávání), profesionální expozice (řezníci), mezilidský přenos je zcela minimální • HEV1-2: voda – splašky – povodně (Indie, Bangladéš), • u zdravých osob probíhá zpravidla asypmptomaticky, riziko rozvoje manifestního onemocnění je cca 1%, pro osoby s poruchami imunity • k uzdravení dochází ve většině případů spontánně, bez následků • v ČR dlouhodobě vzestupný trend od r. 1996 (diferenciální dg. nespecifických potíží), alimentární přenos Ústav veřejného zdraví MUNI17 Virová hepatitida E – genotypy viru Ústav veřejného zdraví MUNI18 Virová hepatitida E ve světě https://www.nature.com/articles/nrdp201786, staženo 10/2023 Ústav veřejného zdraví MUNI19 Virová hepatitida E v ČR 0 4 0 4 0 7 6 11 5 6 8 7 14 11 17 8 9 11 15 8 21 8 7 1 1 65 14 4 8 14 6 14 27 31 27 40 55 84 70 144 259 200 300 388 334 309 264 261 222 199 313 0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 Importy Autochtonní Zdroj: archiv MUDr. R. Ciupek-Vaverková (1997-2017) a ISIN (od r. 2018) Ústav veřejného zdraví MUNI20 Hepatitida E: možnosti přenosu https://link.springer.com/article/10.1007/s12560-021-09461-5, staženo 10/2023 Ústav veřejného zdraví MUNI21 Virová hepatitida E – zkušenosti z JM kraje • Za 10 let sledování byla potvrzena u 266 osob - 160 mužů a 106 žen. • Klinické příznaky hepatitidy se projevily u 148 pacientů (55,6 %), 58 případů (21,8 %) bylo aktivně vyhledáno v souvislosti s výskytem onemocnění v rodinách, 60 případů (22,6 %) bylo zjištěno náhodně, v rámci diferenciální diagnostiky nebo indikovaných screeningových vyšetření • Většina onemocnění (59 %) vznikla přenosem alimentárním, nejčastěji v souvislosti s přípravou nebo konzumací vepřového masa a výrobků z něj, v rámci zájmových chovů a domácích zabíjaček. S tím souvisí také profesionální riziko – onemocnění řezníků, veterinárních lékařů a ošetřovatelů prasat bylo celkem 22, tj. 8,3 % všech případů. Ústav veřejného zdraví MUNI22 Virové hepatitidy B, C, D Ústav veřejného zdraví MUNI23 Virová hepatitida B • nemoc původně známá jako „sérová žloutenka“ způsobila epidemie v částech Asie a Afriky a je endemická v Číně. Virem hepatitidy B byla infikována asi třetina světové populace • jedno z nejzávažnějších virových onemocnění člověka – každý pátý nosič umírá na cirhózu, každý devátý na hepatocelulární karcinom • přenáší se krví a tělesnými tekutinami (sexuální přenos) • dříve u nás nejčastější nemoc z povolání zdravotníků, nyní preventabilní očkováním • hepatitida B může být doprovázena hepatitidou D, ta se naopak nemůže přenést sama bez přítomnosti typu B Ústav veřejného zdraví MUNI24 Virová hepatitida B – původce DNA virus Přestože replikace viru probíhá v játrech, v krvi se nacházejí virus-specifické proteiny a jejich odpovídající protilátky. K dg. se používají krevní testy na tyto proteiny a protilátky. Základem je vyšetření HBsAg (tzv. australský antigen): při akutní infekci bývá detekován jako první, přetrvává-li >6 měsíců, jedná se o chronickou infekci (nosičství). Ústav veřejného zdraví MUNI25 Virová hepatitida B - přenos • přímý kontakt krev – krev • nechráněný sex • nesterilní injekční jehly nebo jiné instrumentárium (např. laická tetováž, drogy - IDU) • přenos z nakažené těhotné ženy na dítě (ročně cca 100-200) • k přenosu nedochází náhodně (nepřenáší se běžným společenským kontaktem, objímáním nebo snědením potraviny, která byla připravovaná někým nakaženým se žloutenkou typu B) • dříve transfúzí (do r. 1971), dialýzou, nedostatečně sterilními nástroji Ústav veřejného zdraví MUNI26 Virová hepatitida B – příznaky, průběh • Inkubační doba: 45-180 dnů • Příznaky: nechutenství, nevolnost, zvýšená teplota, bolesti kloubů, ikterus • v dětském věku může infekce probíhat s minimem příznaků • chronická infekce může mít bezpříznakový průběh až do fáze pokročilého jaterního onemocnění - jaterní cirhóza či rakovina jater se vyvinou u neléčené HBV infekce po desetiletích trvání choroby • Pravděpodobnost chronicity: • zdravý dospělý <5 % • dospělý se zdravotní stigmatizací (poruchy imunity) >50 % • novorozenec >90 % • dítě mladší 5 let: 25-50 % https://www.news-medical.net/health/What-Causes-Cirrhosis.aspx Ústav veřejného zdraví MUNI27 Virová hepatitida B – diagnostika ̶ klinické příznaky: potvrzení dg. Biochemie – jaterní testy, sérologie ̶ screening v těhotenství a při předoperačním vyšetření: HBsAg (chronická infekce bývá často odhalena náhodně, jaterní testy při chronické infekci mohou být v normě) ̶ Při akutní infekci je detekován jako první, při chronické infekci v krvi přetrvává. Osoby, u kterých přetrvává pozitivita HBsAg déle než 6 měsíců, považujeme za osoby s chronickou infekcí. ̶ V akutní fázi biochemické vyšetření – jaterní testy (při chronické infekci mohou být v normě) Ústav veřejného zdraví MUNI28 Virová hepatitida B ve světě https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140- 6736%2822%2901468-4/fulltext, staženo 10/2023 Ústav veřejného zdraví MUNI29 Virová hepatitida B v ČR Zdroj: SZÚ Praha Ústav veřejného zdraví MUNI30 Virová hepatitida B – prevence v ČR • Nespecifická: ochrana před kontaktem s krví, bezpečný sex, nesdílet pomůcky pro osobní hygienu, IDU • Specifická – očkování: • 1983 – zdravotničtí pracovníci ve zvýšeném riziku, studenti zdrav. škol • 1987 – screening těhotných, očkování novorozenců HBsAg+ matek • 1987 – očkování dialyzovaných pacientů • 2001 – pravidelné očkování dětí ve věku 0-1 a 12 let (narození od r. 1989) • 2006 – ostatní zdravotničtí pracovníci, IZS • osoby narozené před rokem 1989 nebo dosud neočkovaní z jakéhokoliv důvodu lze doočkovat: samostatně proti VHB nebo kombinovaně VHA a VHB) Ústav veřejného zdraví MUNI31 Virová hepatitida C • Existence viru potvrzena v r. 1989, na světě 7 genotypů, proto možnost opakované infekce • Přenos krví - sdílení infikovaných injekčních stříkaček, nevhodná sterilizace, transfuze v ČR do 90. let • Příznaky má jen cca 15 % pacientů. Diagnostikována bývá často až když se projeví příznaky poškození jater nebo náhodně v rámci diff. dg. • Diagnostika: sérologie (protilátky), PCR • Prevence očkováním není • Léčba je možná: kombinace antivirotik a interferonu 24-48 týdnů, má limitace - úspěšnější je v akutní fázi, značné ekonomické náklady, compliance Ústav veřejného zdraví MUNI32 Virová hepatitida C ve světě a v ČR https://www.researchgate.net/figure/Viral-hepatitis-C-in-the-world-adopted-from- the-global-hepatitis-report-2017_fig1_336172975; https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fwww.natap.org%2F2014 %2FHCV%2F022114_04.htm&psig=AOvVaw0KFJoHOJx0wCckhytACN74&ust=16 97188176820000&source=images&cd=vfe&opi=89978449&ved=0CBEQjhxqFwoT CMDs_uWU8IEDFQAAAAAdAAAAABAr staženo 10/2023 Dle české studie Univerzity obrany trpí v ČR chronickou formou VHC cca 80 tisíc lidí. Ústav veřejného zdraví MUNI33