Malnutrice při onemocnění Podvýživa u seniorů bakalářské studium LF MUNI obor nutriční terapeut rok 2020 Miroslav Tomíška 2 Malnutrice ve smyslu podvýživy základní charakteristika nNechtěný úbytek tělesné hmotnosti nzásadně se liší od chtěné/záměrné redukce hmotnosti nÚbytek hmoty kosterního svalstva nÚbytek tělesných bílkovin nnejen ve svalech, ale i ve vnitřních orgánech nZhoršování funkčního stavu organismu nnejen svalová slabost a pokles fyzické výkonnosti nale i pokles funkce orgánů (funkční rezervy orgánů) nPodvýživa se může rozvíjet i u pacientů s nadváhou a dokonce i při obezitě Dva krajní typy malnutrice 3 Marasmus Proteinový typ Převažující deficit energie bílkovin Ztráta hmotnosti výrazná nevýrazná Úbytek tuku zřetelný méně patrný Úbytek svalstva zřetelný skrytý Hubený vzhled ano ne Albumin v krvi normální snížený Otoky ne ano Katabolismus/stres nepřítomen výrazný 4 Proteino-energetická malnutrice projevy obou krajních typů malnutrice jsou přítomny u pacienta současně Nedostatečný příjem stravy převažuje + mírná porucha metabolismu a využití živin Nedostatečný příjem stravy + porucha metabolismu Porucha metabolismu převažuje + příjem stravy jen mírně snížený nebo i normální PEM je způsobena různou kombinací nedostatečného příjmu živin a poruchy jejich využití při porušeném metabolismu 5 Proteino-energetická malnutrice při chronickém onemocnění nNechtěný úbytek tělesné hmotnosti v popředí nHubenost přítomna jen u některých pacientů nPříjem stravy kolísá podle stavu základní choroby a podle komplikací nfáze klidu (remise) a zhoršení (exacerbace) nAdaptace metabolismu na nedostatečný příjem živin snížená, ale může být částečně zachována nSnížený albumin při nevysokém CRP ukazuje na podvýživu n n 6 Proteino-energetická malnutrice při akutním onemocnění nStresový metabolismus s vysokými nároky na bílkoviny nhypermetabolismus (zvýšený výdej energie při vyšetření nepřímou kalorimetrií) nhyperkatabolismus (vysoké odpady dusíku v moči) nPříjem stravy je často nedostatečný nZhubnutí není výrazné nčasto je maskováno retencí tekutin a otoky nAlbumin v krvi u mnoha nemocných klesá npředevším jako negativní markr stresu nnemusí být známkou podvýživy 7 Klinické syndromy podvýživy které se částečně překrývají nProteino-energetická malnutrice nMalnutrice při onemocnění nDisease Related Malnutrition (DRM) nKachexie (podvýživa s poruchou metabolismu) nnení chápána jen jako pokročilá hubenost nmůže být diagnostikována v časné fázi (prekachexie) nSarkopenie nnejde jen o snížené množství svalstva, ale i funkce nsarkopenická obezita 8 Kachexie nádorová kachexie, srdeční kachexie, kachexie při CHOPN, při chronickém selhání ledvin nProgresívní ztráta svalové hmoty, která může, ale nemusí být provázena ztrátou podkožního tuku nvýrazný úbytek tělesných bílkovin a funkční poškození ntělesné chátrání, wasting syndrome nVětšinou, ale ne vždy, je přítomný chronický aberantní zánět s poruchou metabolismu nčasto vede k nechutenství a poklesu příjmu stravy nKachexie nemůže být odvrácena běžnou (konvenční) nutriční podporou 9 Nádorová kachexie není výhradně pozdním fenoménem Fearon KHC, konference Istanbul 2010. Modifikováno Smrt Refrakterní kachexie časné metabolické změny IL-6, CRP albumin > 5-10 % Ztráta hmotnosti < 5% systémový zánět anorexie PS přežívání < 3 měsíce Pre-kachexie Kachexie > 30 % > 20-30 % 10 Prekachexie pojem, zavedený v onkologii nZtráta hmotnosti < 5 % při nepřítomnosti prostého hladovění nČasné klinické a metabolické změny předcházejí zřetelnou ztrátu hmotnosti nmírný chronický systémový aberantní zánět npřetrvávající zvýšení leukocytů, trombocytů, fibrinogenu nCRP opakovaně > 10 mg/l při nepřítomnosti infekce nnechutenství (prozánětlivé cytokiny) npacient jí a přesto hubne nmůže být přítomna insulinová rezistence 11 Diagnóza a klasifikace kachexie zatím stále nejsou vyhovující pro klinickou praxi nNedostatečná spolehlivost zjištění malé ztráty hmotnosti pod 5 % nnepřesné vážení, zkreslující faktory vážení nZtráta hmotnosti není totéž, co kachexie nkachexie není v praxi zřetelně odlišena od hladovění nDiagnóza kachexie zatím nezahrnuje žádný laboratorní parametr přítomnosti zánětu njako persistující elevace CRP bez přítomnosti infekce nKlasifikace do stádií podle pokročilosti zatím neumožňuje posuzovat závažnost kachexie n Presarkopenie snížený objem svalové hmoty, ale ještě je zachovalá funkce svalové hmoty Sarkopenie snížený objem svalstva + snížená svalová síla Těžká sarkopenie snížený objem svalové hmoty + nízká rychlost chůze + současně i snížená svalová síla Sarkopenie snížený objem svalstva + nízká rychlost chůze nebo Klasifikace sarkopenie podle EWGSOP European Working Group on Sarcopenia in Older People 13 Sarkopenická obezita je dnes častou skrytou formou malnutrice nSnížený objem svalstva u obézního pacienta nčasto je také snížena kvalita svalové hmoty ninfiltrace svalstva tukem (myosteatóza) nPrůkaz je obtížný a malnutrice zde zůstává často nediagnostikována nna sarkopenickou obezitu můžeme nepřímo usuzovat při nechtěné rychlé a výraznější ztrátě hmotnosti obézního pacienta nPrognostická závažnost je často výrazná nriziko komplikací a špatného celkového výsledku léčby 14 Možnosti průkazu sarkopenie která často doprovází chronickou malnutrici či kachexii nSubjektivní hodnocení pacientem npacient sám vnímá úbytek svalstva při nemoci nInspekce a palpace několika svalových skupin nnejméně 3 typické svalové skupiny při klinickém vyš. nantropometrie svalovou hmotu často nadhodnocuje nBioelektrická impedanční analýza nmůže zjistit množství netukové a tukové hmoty, ale není spolehlivým vyšetřením svalové hmoty nCT (Computer Tomography) ve výši obratle L3 nmohla by se stát spolehlivým vyšetřením množství svalové hmoty, i když omezeně dostupným n Plocha kosterního svalstva na CT ve výši L3 umožňuje hodnotit i kvalitu svalu (podle infiltrace svalu tukem) 15 -190 -30 +30 0 +150 Normální sval Myosteatóza těžká lehká Tuková tkáň Hounsfieldovy jednotky (HU) vzduch kost HU -1000 HU +1000 voda 0 +150 -190 Zobrazení svalové a tukové hmoty pomocí CT 17 Ztráta hmotnosti adjustovaná na BMI vyjadřuje spolehlivěji prognostický význam hubnutí, než samotná ztráta v % původní hmotnosti nTatáž ztráta hmotnosti v % je závažnější u pacienta s nižším BMI, než s vyšším BMI nOdstupňovaný význam vstupní ztráty hmotnosti před zahájením léčby byl potvrzen na velkém souboru onkologických pacientů nJiné studie ukázaly, že pokračující hubnutí v průběhu léčby má ještě větší význam Martin L…Baracos V. J Clin Oncol 2015; 33:90-99. 18 Medián celkového přežívání (OS, overall survival) onkologických pacientů v měsících od zahájení léčby podle vstupní ztráty hmotnosti a BMI, n=8160 19,9 14,2 3 4,7 7,1 4,1 3,7 4,7 4,8 8,1 8,1 6,2 5,4 4,4 9,2 6,8 6,7 10,7 11,9 10,5 10,6 7,8 21,5 15,7 13,5 8,4 13,1 10,2 8,1 6,1 4,7 17,3 11,3 7,5 6,2 4,4 BMI 28 25 22 20 WL 2,5 % 6 % 11 % 15 % 19 Grading ztráty hmotnosti Grade 1-4 svědčí pro postupně horší prognózu v onkologii 1 3 4 3 4 4 4 4 3 3 3 4 4 3 3 3 2 2 2 2 3 0 1 1 3 0 BMI 28 25 22 20 WL 2,5 % 6 % 11 % 15 % BMI 28 25 22 20 WL 2,5 % 6 % 11 % 15 % 20 Medián celkového přežívání v měsících podle gradingu ztráty hmotnosti, n=8160 Martin L … Baracos V. J Clin Oncol 2015; 33:90-99. měsíce Výkonnostní stav (Performance Status) podle ECOG, Eastern Cooperative Oncology Group nPS ECOG n0 bez omezení fungování organismu n1 jsou obtíže, snižující výkonnost, ale pacient je plně ambulantní n2 fyzická slabost, značná únavnost, nuceně odpočívá < ½ denní doby n3 není soběstačný, potřebuje pomoc, nuceně odpočívá > ½ denní doby n4 ležící pacient, neschopen sám opustit lůžko n Karnofsky index 100 - 10 bodů hodnocení funkčního stavu v onkologii (vlastní modifikace) nKPSI PS ECOG n100 bez omezení fyzické výkonnosti 0 n 90 mírné obtíže, již snižující výkonnost 1 n 80 schopen lehčí práce s vyšším úsilím 1 n 70 neschopen pravidelného pracovního zatížení, 2 n ale je plně soběstačný, schopen chůze venku n 60 potřebuje občasnou pomoc, schopen vyjít 2 n alespoň jedno poschodí n 50 chůze jen po místnosti, dojde na WC, 3 n potřebuje pomoc, častou léčebnou péči n 40 nemohoucí, na WC dojde jen s pomocí 3 n 30 sám neschopen opustit lůžko 4 n 20 těžký stav, sám se na lůžku neposadí 4 n Subjektivní globální hodnocení nutričního stavu SGA, Subjective Global Assessment n A B C n dobrý stav lehká/střední těžká malnutrice nZměna hmotnosti bez ztráty 2-10 %/6 m. >10 % / 6 m. nBMI střední věk v normě 18,5-20,5 < 18,5 n senioři >65 r. v normě 20-22 < 22 nPříjem stravy 80-100 % 40-80 % < 40 % nSymptomy nevýznamné mírné výrazné nFunkční stav KPSI 90-100 60-80 < 60 nSvalová hmota bez deficitu snížení zřetelná atrofie nPodkožní tuk KŘT normální M < 10 mm hmatná téměř n Ž < 15 mm jen kůže nOtoky žádné lehké hypoproteinemické 24 Doporučení pro konzistentní hodnocení SGA vlastní modifikace; celkové zhodnocení zůstává subjektivní, při dodržení jednotného přístupu nSGA C (těžká malnutrice) n≥ 2 parametry (z osmi) ve sloupci C nsoučasně ≥ 2 parametry ve sloupci B npokud není jiné vysvětlení a porucha odpovídá podvýživě nSGA A (dobrý nutriční stav) nvětšina parametrů ve sloupci A nmaximálně 2 parametry ve sloupci B nžádný parametr ve sloupci C, pokud jeho narušení není možno vysvětlit jinak, než podvýživou nSGA B (lehká až středně těžká malnutrice) nnení-li možno pacienta klasifikovat jako C ani jako A 25 Malnutrice v nemocnici výskyt nPři přijetí do nemocnice: 20-40 % nvýskyt závisí na typu onemocnění a věku nzáleží na tom, jaká kritéria jsou použita pro diagnózu malnutrice nVyšší výskyt ntypicky u seniorů, onkologických pacientů nzávažná chronická onemocnění nHospitalizace samotná je dalším rizikem nvznik a prohloubení malnutrice při delším pobytu v nemocnici 26 Možné příčiny malnutrice v nemocnici pobyt v nemocnici paradoxně zvyšuje riziko hubnutí nVliv onemocnění npříznaky omezující příjem stravy nzvýšené metabolické nároky (horečky, pocení) nNemocniční strava, fixní čas výdeje nNemocniční prostředí nVedlejší účinky léků nLačnění před vyšetřeními nNepříjemné / bolestivé zákroky nPsychický stres, nejistota nPacient nepřikládá výživě důležitost 27 Důsledky malnutrice v nemocnici při onemocnění nZvýšená morbidita nvyšší výskyt infekčních komplikací nšpatné hojení ran, pooperační komplikace nZhoršení funkčního stavu nnejen pohybu, také imunity a funkce vnitřních orgánů nSnížení kvality života nDelší doba hospitalizace nČastější rehospitalizace nVyšší mortalita nVysoké finanční náklady na léčbu Nutriční stav versus nutriční riziko nNutriční stav je aktuální dosažený stav výživy nBMI, svalová hmota, antropometrie … nNutriční riziko zahrnuje navíc faktory zaměřené do blízké budoucnosti nstav základní choroby (léčitelnost/neléčitelnost) nplánovaná léčba (velká operace, chemoterapie) nkomorbidita, zvyšující riziko komplikací (CHOPN …) npřetrvávající omezení v příjmu stravy (symptomy …) nfunkční stav (fyzická slabost, neschopnost pohybu …) npsychická deprese, nespolupráce …) 29 Nutriční rizikový screening 30 Dvoustupňový model nutričního screeningu nI.stupeň (primární screening) provádí zdravotní sestra, 4 otázky: 1.zhubnul pacient v poslední době ? 2.má pacient BMI < 20 kg/m2 ? 3.snížil se v poslední době příjem stravy ? 4.má pacient onemocnění, provázené zvýšeným výdejem energie ? nII.stupeň (definitivní nutriční screening) provádí většinou nutriční terapeut/specialista nstanovení nutričního rizika podle protokolu n 31 Nutriční rizikový screening NRS 2002 pro hospitalizované pacienty Nutritional Risk Screening 2002, ESPEN Guidelines Senior > 70 roků + 1 bod Celkové skóre může nabýt hodnot 0 - 7 bodů Skóre 3 a více b. = nutriční plán + Nutriční stav NS 0-3 body §zhubnutí §BMI §příjem stravy Základní choroba a její léčba, NR 0-3 body §aktivita choroby §komplikace §riziko léčby 32 Hodnocení nutričního stavu - NS v rámci celkového NRS zhubnutí < 5 % /3 měs. BMI > 20,5 kg/m2 příjem stravy > 75% zhubnutí 5-10% /1-3 m. BMI > 20,5 kg/m2 příjem stravy 75% zhubnutí 10-15% /3 m. BMI 18,5-20,5 kg/m2 nad 65 r. 20-22 kg/m2 příjem stravy 50% zhubnutí > 15% /3 měs. BMI < 18,5 kg/m2 nad 65 r. < 20 kg/m2 příjem stravy 25% a méně 3 b. 2 b. 0 b. 1 b. 33 Hodnocení rizika choroby a její léčby - NR v rámci celkového NRS, faktory rizika pro rozvoj podvýživy chronické onemocnění kompenzované akutní onemocnění lehké nádor v remisi dekompenzace chr.onem. elektivní operace, trauma chron. hemodialýza běžné komplikace nádor. onemocnění aktivní velká/opakovaná operace nehojící se rána, dekubity závažné komplikace dlouhotrvající hospitalizace relaps/progrese nádoru intenzívní péče, JIP > 3 dny polytrauma multimodální onkol.terapie alogenní transplantace 3 b. 2 b. 0 b. 1 b. 34 Hodnocení NRS není definováno jednoznačně nUvnitř každé z domén (vlevo NS, vpravo NR) nejde o jednoduchý součet bodů ncož by pro screeningový nástroj bylo výhodné nrozhoduje nejvíce narušený parametr (avšak ten může být částečně vyvažován ostatními parametry) nJe možné intuitivní hodnocení každé domény zvlášť ve škále 0-3 body nVýhodou je, že doména NS samostatně hodnotí nutriční stav njehož zhoršený stav současně zvyšuje i budoucí riziko 35 Vztah NRS k celkovému výsledku nutriční podpory 128 studií, 8944 pacientů % pozit.studií Kondrup et al. Clinical Nutrition, 2003 36 Další postup podle výsledku NRS na krok č.1 (NRS) musí navazovat krok č.2 nCílem nutričního screeningu je rozdělit nemocné na dvě skupiny npacient s nutričním rizikem (při přijetí k hosp. 30 %) npacient bez zvýšeného nutričního rizika (70 %) nPacient s nutričním rizikem (NRS ≥ 3 b.) by měl mít stanovený nutriční plán (krok č.2) nnemusí vždy jít o nutriční podporu, někdy může jít jen o edukaci pacienta a pečlivé sledování příjmu stravy a tělesné hmotnosti 37 Možnosti nutričního plánu většinou řeší nutriční terapeut nZaložení nutriční dokumentace (dekurz) nspolehlivé zjištění hmotnosti, výšky, BMI, % zhubnutí nObjektivizace příjmu stravy (energie a bílkovin) norientačním způsobem na čtvrtiny / desítky % n24h recall (pokud jde o typický den poslední doby) n3-denní záznam příjmu stravy (prospektivní) nStanovení nutriční potřeby (energie a bílkovin) nÚprava nemocniční diety / domácí stravy nZvážení potřeby nutriční podpory nPotřeba pečlivého sledování nutričního stavu 38 Možnosti intervence nutričního terapeuta při zjištění zvýšeného rizika podvýživy podle NRS nEdukace nemocného npacient by měl pochopit, že výživa je součástí léčby, cílem je většinou zastavit hubnutí (i při nadváze) nÚprava diety na výživnou stravu nDoporučení nutričního suplementu, je-li třeba npacient si může koupit v lékárně nDoporučení lékařského nutričního konzilia nObjednání do nutriční ambulance nSledování nutričního stavu nspolehlivé vážení (pozor na otoky), měření obvodu paže 39 NRS u jiných skupin pacientů než jsou nemocní při přijetí k hospitalizaci (s možností adaptace NRS pro ambulantní pacienty) nSkupiny pacientů s vysokým výskytem malnutrice nOnkologické onemocnění, zejména nnádory zažívacího traktu nplicní nádory npokročilé nádorové onemocnění nJiné závažné chronické choroby nCHOPN nchronické srdeční selhávání nnemocní na dlouhodobé hemodialýze nSenioři v sociálním zařízení 40 Podvýživa u seniorů Výskyt podvýživy u seniorů většinou věk > 65 roků (případně > 70 roků) nOrientační výskyt podvýživy u seniorů nžijící doma v rodině 10 % ninstitucionalizovaní 30 % npři přijetí do nemocnice 40 % nhospitalizovaní 50 % nzávažné chronické onemocnění > 50 % nObecně je výskyt nnízký u zdravých seniorů, žijících aktivně nvysoký u seniorů se špatným zdravím 42 Změny tělesného složení ve starším věku nÚbytek svalové a netukové hmoty núbytek kosterního svalstva (sarkopenie) núbytek hmoty orgánů se snížením funkce orgánů nPřírůstek tělesného tuku nabdominálního i podkožního nPokles kostní hustoty nsenilní osteoporóza nÚbytek vody 43 Srovnání tělesného složení muži věku 30 roků versus 70 roků Mechanismus vzniku sarkopenie snížení svalové hmoty a funkce u jinak zdravých seniorů nNedostatek pravidelné fyzické aktivity nPokles hormonální aktivity ntestosteron, růstový hormon, IGF-1, insulin nPorucha neuromuskulární funkce nPorucha metabolismu bílkovin nanabolická rezistence (pokles anabolismu) nukládání tuku do kosterního svalstva (myosteatóza) nNedostatečný příjem bílkovin ve výživě nnedostatek vitamínu D v organismu nApoptóza svalových buněk Faktory zhoršující sarkopenii seniorů při onemocnění nProteino-energetická malnutrice nJakékoliv déletrvající omezení pohybu v důsledku onemocnění núrazy, zlomeniny kostí nvětší operace, opakované operace ndéletrvající nebo opakovaná hospitalizace nnámahová dušnost nVedlejší účinky léků nkortikosteroidy nprotinádorová chemoterapie 46 1 Proteino-energetická malnutrice těžkého stupně při chronické obstrukční plicní nemoci, CHOPN Svalová atrofie je patrna na horních končetinách, na ramenních pletencích a na mezižeberním svalstvu Hmotnost 38,5 kg Výška 163 cm BMI 14,5 kg/m2 Obvod paže 19,1 cm (norma u žen > 25 cm) 47 2 Těžká atrofie svalstva dolních končetin u téže pacientky s CHOPN Výrazná atrofie čtyřhlavého svalu stehenního a svalstva bérců 48 Křehkost (snadná zranitelnost) seniorů anglickým termínem frailty nFaktory podílející se na křehkosti seniorů nSnížení funkční rezervy orgánů nledviny, játra, srdce, zažívací systém, imunitní systém nSarkopenie nSnížená pohyblivost, nejistota při chůzi npři degenerativních změnách pohybového aparátu npři sarkopenii npři neurodegenerativním postižení, závratích nZtráta soběstačnosti, závislost na pomoci okolí n Možné příčiny nedostatečného příjmu živin u seniorů nSnížení apetitu a pocitu hladu ve stáří nSnížení pestrosti stravy nvelká jednotvárnost a špatné složení stravy nNevhodná dietní omezení nomezení tuků, sacharidů, vlákniny, zeleniny nŠpatný stav chrupu nSuchost sliznic, porucha polykání nHorší trávení a vstřebávání živin nSociální faktory Časté příčiny malnutrice u seniorů nNedostatečný příjem stravy / živin nZávažné onemocnění, chronické choroby nUžívání většího počtu léků nriziko vedlejších účinků (nechutenství po lécích, nevolnost, zácpa, průjem, slabost, závratě) nSociální faktory nosamělost, závislost na okolí, nedostatek prostředků nsnížená pohyblivost, nesoběstačnost nPsychická deprese (> 10 % seniorů) nZmatenost, demence nnemocný zapomíná / odmítá jíst n n Hodnocení indexu tělesné hmotnosti BMI u seniorů se liší od mladších jedinců nNormální rozmezí BMI u seniorů 22-27 kg/m2 noptimální BMI 24-29 kg/m2 nideální tělesné hmotnosti se blíží hodnota BMI 24 kg/m2 nVe věku nad 65 r. se riziko mortality zvyšuje už při poklesu BMI pod 22 kg/m2 nmuži > 75 r. s BMI < 20,5 mortalita vyšší o 20% nženy > 75 r. s BMI < 18,5 mortalita vyšší o 40% nSilnějším faktorem než BMI je recentní ztráta hmotnosti npři ztrátě hmotnosti o 10 % je mortalita vyšší o 60 % při srovnání se seniory bez ztráty hmotnosti Vliv podvýživy na kvalitu života u seniorů nNutriční stav přímo koreluje s celkovou kvalitou života a zdravím seniorů nhealth-related quality of life nphysical fitness nactivity of daily living nPsychické funkce u seniorů přímo korelují s řadou nutričních faktorů npříjem bílkovin koreluje se paměťovým skóre nvitamínový status koreluje s kognitivní výkonností Mini Nutritional Assessment, MNA dotazník pro hodnocení podvýživy u seniorů nCelkem 18 otázek nNejlepší výsledek 30 b. nDobrý stav výživy 24-30 b. nRiziko malnutrice 17-23,5 b. nDiagnóza podvýživy < 17 b. Rizikové faktory podvýživy u seniorů zahrnuté do MNA nv posledních 3 měsících má nižší příjem stravy nztráta hmotnosti > 1-3 kg/měsíc nBMI < 23 kg/m2 nmá výrazně nižší pohyblivost než dříve npsychický stres/akutní choroba posl. 3 měs. ndemence nebo deprese nzávislý na pečovatelské službě/ústavní péči nužívá > 3 druhy léků nmá dekubity ncítí celkově hůře než jiní lidé stejného věku n Rizikové faktory podvýživy u seniorů zahrnuté do MNA npacient sám se cítí být hůře živený njí denně < 2 plná jídla npřijímá málo bílkovin nmléčné výrobky < 1 porce denně nmaso, ryby drůbež < 1 porce denně nluštěniny nebo vejce < 2 porce týdně ntekutiny < 3 šálky denně nneschopen jíst bez pomoci 56 Nutriční potřeba u seniorů potřeba energie a bílkovin nCelková potřeba energie není u seniorů proti mladšímu věku zvýšená, naopak může být nižší, pokud je nízká fyzická aktivita npři ambulantním režimu obvykle 1,4 * ZEV nzákladní energetický výdej z Harris-Benediktovy rovnice nnebo u žen 25 kcal/kg/den při BMI kolem 24 kg/m2 nu mužů 28 kcal/kg/den při BMI kolem 24 kg/m2 nPotřeba bílkovin je u seniorů zvýšená, zvláště pokud je cílem podpořit anabolismus n1,6 g/kg/den, pokud není přítomna renální insuficience Riziko podvýživy u seniorů v praxi při jakémkoliv závažnějším onemocnění nS křehkostí seniorů je třeba reálně počítat ni malé zhubnutí nebo omezení v množství stravy může být závažné ntím více, pokud se opakuje nebo je déletrvající nK zásadním faktorům nutriční anamnézy patří (kromě řady jiných) aktivní dotazy na nstav chrupu, polykací potíže ndietní omezení, vylučování potravin, pestrost stravy nfyzickou výkonost, denní aktivitu nvždy je třeba zjišťovat sociální situaci pacienta 58 Konec přednášky