Ošetřovatelský proces při zajištění výživy2 Ošetřovatelský proces při zajištění výživy Mgr. et Mgr. Andrea Menšíková, Mgr. Denisa Porter PhD., Ústav zdravotnických věd, LF MU Brno Ošetřovatelský proces při zajištění výživy3 Výživa ̶ základní biologická potřeba Ošetřovatelský proces při zajištění výživy4 Faktory ovlivňující výživu - funkce GIT, věk, růst, pohlaví, zdravotní stav - zvyklosti, potřeby, osobnost, emocionální ladění, náboženské zvyklosti - klima a geografická poloha, stav životního prostředí, kvalita vzduchu, vody a půdy - kulturní zvyky a obyčeje, způsob života, ekonomická situace, religiózní hodnoty Ošetřovatelský proces při zajištění výživy5 Posouzení nutričního stavu ̶ A – sběr antropometrických hodnot – výška, váha ̶ váho-výškové indexy: ̶ nejužívanější BMI (Body mass index = index tělesné hmotnosti, hmotnost v kg/výška v metrech na druhou), ̶ Rohrerův RI, Brocův hmotnost (obvod svalstva nedominantní paže – úbytek u muže pod 19,5 cm, u ženy pod 15,5 cm ̶ měření podkožní vrstvy kůže kaliperem – u mužů méně než 8 mm, u žen 10 mm ̶ WHR – whist hip ratio – poměr pas/boky Ošetřovatelský proces při zajištění výživy6 Posouzení nutričního stavu ̶ B = Biochemie – hodnocení biochemických a hematologických parametrů ̶ bílkoviny (albumin, transferin, prealbumin), markery lipidového metabolismu (cholesterol, triglyceridy), KO, minerální látky, vitaminy… ̶ hodnocení moči – specifická váha a barva moči, pH moči, sledování odpadů iontů (draslíku, sodíku, vápníku, chloridů, fosfátů, hořčíku, zinku, mědi) a kreatininu za 24 hodin Ošetřovatelský proces při zajištění výživy7 Posouzení nutričního stavu ̶ C – vyšetření klinických indikátorů/příznaků (Clinical signs) ̶ fyzikální vyšetření, zhodnocení kůže, nehtů, vlasů, jazyka, sliznic, kardiovaskulární systém, gastrointestinální systém, nervový systém…, hmotnost, vitalita… ̶ D – získání výživová anamnéza (Dietary history) ̶ stravovací návyky, preference jídel, omezení, alergie, denní příjem potravy a tekutin, příjem vitamínů, minerálů (doplňky), výživové problémy, fyzická aktivita, nemoci, léky… Ošetřovatelský proces při zajištění výživy8 Posouzení nutričního stavu ̶ fyzikální vyšetření – orientační vyšetření stavu výživy – normální stav výživy, kachexie, nadváha, obezita; stavba těla – atletický, pyknický typ ̶ varovné příznaky malnutrice – otoky dolních končetin, ascites, fluidothorax (tekutina v pleurální dutině): při hypalbuminémii – vypadávání vlasů, suchá kůže při hypovitaminóze – krvácení z dásní, vznik hematomů při karenci stopových prvků – perorální dermatitida při nedostatku zinku hodnocení vlasového porostu (alopecie = vypadávání vlasů), sledování nehtů (koilonychie = lžičkovité, miskovité nehty) Ošetřovatelský proces při zajištění výživy9 Rizikové faktory výživy ̶ nedostatečný nebo nadbytečný příjem potravy ̶ hladovění více než 10 dnů ̶ problémy v DU – protéza, záněty dásní, OP zákroky ̶ změna pohyblivosti, deficit sebepéče ̶ nedostatek financí na jídlo ̶ stáří, osamělost ̶ hmotnost o 20 % více než optimum ̶ hmotnost o 10 % méně než optimum ̶ náhlé ↓↑ hmotnosti Ošetřovatelský proces při zajištění výživy10 Rizikové faktory výživy ̶ vážné choroby ̶ operační zákroky, zejména na GIT ̶ anorexie, nauzea, zvracení, průjem ̶ alkoholismus, drogová závislost ̶ nádory ̶ onemocnění jater, pankreatu, ledvin, štítné žlázy, nedledvinek ̶ duševní onemocnění ̶ těhotenství ̶ radioterapie ̶ medikamenty Ošetřovatelský proces při zajištění výživy11 Hodnocení soběstačnosti a sebepéče v příjmu potravy ̶ deficit v příjmu potravy se týká neschopnosti: ̶ donést si jídlo ̶ nakrájet si jídlo ̶ dopravit potravu do úst ̶ zaujmout vhodnou polohu ̶ nakoupit si ̶ uvařit si Ošetřovatelský proces při zajištění výživy12 Testy pro zhodnocení poruch výživy ̶ Škála pro orientační zhodnocení stavu výživy – Mini Nutritional Assesment Ošetřovatelský proces při zajištění výživy13 Testy pro zhodnocení poruch výživy ̶ Nottinghamský screeningový systém pro hodnocení rizika malnutrice – Nottingham Screening Tool Ošetřovatelský proces při zajištění výživy14 Poruchy výživy ̶ kwashiorkor = podvýživa se závažným nedostatkem bílkovin v potravě v nemocnici např. závažné onemocnění provázené stresem a ↑ katabolizmem bílkovin; onkologické onemocnění, alkoholici, renální insuficience, vystupňovaný způsob stravování (makrobiotici, vegani) nedostatek bílkovin v stravě ̶ marasmus = podvýživa způsobená nedostatkem všech základních živin Ošetřovatelský proces při zajištění výživy15 Poruchy výživy Kwashiorkor Marasmus Ošetřovatelský proces při zajištění výživy16 Poruchy výživy ̶ obezita = nadměrný příjem potravy a nedostatečný výdej energie, převaha anabolických procesů nad katabolickými ̶ hyponutrice = celkově ↓ výživa ̶ malnutrice = porucha výživy ve smyslu + (nadměrná) nebo – (nedostatečná) ̶ karence = nedostatek určité živiny, látky v potravě poškozující zdraví (vitaminy, stopové prvky) Ošetřovatelský proces při zajištění výživy17 Poruchy výživy ̶ dysfagie = orofaryngeální (horní), jícnová (dolní), porucha polykání, ulpívání sousta, tlak za hrudní kostí, drooling (slintání, únik tekutin z DÚ), leaking (únik stravy) Ošetřovatelský proces při zajištění výživy18 Poruchy výživy ̶ dyspepsie horní – žaludeční: ̶ nauzea = nevolnost, vomitus = zvracení, pyrosis = pálení žáhy, singultus = škytavka, eructatio = říhání ̶ dyspepsie dolní – střevní: ̶ flatulence = plynatost, borborygmy = kručení, přelévání v břiše, obstipace = zácpa, diarrhoe = průjem, syndrom „falešného přítele“ = plynatost s odchodem stolice ̶ mentální anorexie a mentální bulimie ̶ regurgitace Ošetřovatelský proces při zajištění výživy19 Poruchy výživy ̶ odpor k tučnému jídlu = u onemocnění žlučníku, jater ̶ odpor k masu = P/K s maligním onemocněním žaludku ̶ kachexie = chorobná vyhublost + sešlost doprovázená tělesnou slabostí ̶ odmítání jídla = aktivní forma nechutenství ̶ hladovka ̶ hyperorexie (akorie) = nadměrný pocit hladu, doprovodní syndrom poruch látkové výměny (DM, hypertyreóza) Ošetřovatelský proces při zajištění výživy20 Jednotný dietní systém ̶ dieta – významná součást léčby ̶ soubor výživových opatření ke zlepšení či kompenzaci onemocnění, zmírnění nebo odstranění potíží P/K (např. vyloučení zatěžujících potravin) ̶ požadavky na dietu: ̶ energeticky hodnotná, nezávadná, ̶ chutná, pestrá, esteticky upravená, teplá ̶ mikrobiologicky a hygienicky nezávadná Ošetřovatelský proces při zajištění výživy21 Rozdělení diet ̶ Základní – označovány od 0 – 14 ̶ Speciální – energeticky a substrátově neplnohodnotné diety, podávaní po omezenou dobu, označení „S“ + číslem příslušné diety ̶ Standardizované dietní postupy – individuální využití, bez číselného označení – bezlepková, bezlaktózová; standardizované, nemají číselné označení (pankreatická dieta…) ̶ Diety individuálně připravované – aby co nejlépe odpovídali P/K potřebám a zvyklostem (u P/K s malnutricí, anorexií, onkologických nemocných, náboženské důvody) Ošetřovatelský proces při zajištění výživy22 Základní diety * dieta č. 7 nízkocholesterolová – od roku 2008 není v dietním systému (každá strava má mít snížený obsah cholesterolu) Číslo diety Název diety Energie kJ Hlavní indikace 0 tekutá 6 000 podávání krátkodobě, po operaci dutiny ústní, nemocí hltanu a jícnu, poruch polykání, po tonzilektomii, u úrazů čelisti a stomatologických operací 1 kašovitá 9 500 poruchy žvýkání a polykání (senioři, stavy po radioterapii a chemoterapii), akutní stavy vředové choroby žaludku a duodena, úrazy a chirurgické výkony v DÚ, krku, jícnu 2 šetřící 9 500 žaludeční a dvanáctníková onemocnění, po prodělám infarktu myokardu, kožní choroby, alergie 3 racionální 9 500 normální strava, není třeba dietních opatření 4 s omezením tuků 9 500 nemoci jater, žlučníku a pankreatu 5 s omezením zbytků 9 500 zánětlivá onemocnění střev, operace střev, průjmy po radioterapii a chemoterapii 6 nízkobílkovinná 9 500 onemocnění ledvin Ošetřovatelský proces při zajištění výživy23 Základní diety Číslo diety Název diety Energie kJ Hlavní indikace 8 redukční 5 300 nadváha, obezita 9 diabetická individuálně Diabetes mellitus 10 neslaná šetřící 9 500 hypertenze, otoky, onemocnění srdce a cév 11 výživná 12 000 malnutrice, kachexie, realimentace, rekonvalescence, nádorová onemocnění, po ozařování, u popálenin a polytraumat 12 strava batolat (1–3 roky) 7 000 normální strava, složení a konzistence upraveny pro batolecí věk 13 strava dětí (do 15 let) 9 500 normální strava, složení upraveno pro dětský věk 14 výběrová 9 500 malnutrice, kachexie, mentální anorexie, bulimie, výběr pokrmů dle přání pacienta (zajišťuje nutriční terapeut) Ošetřovatelský proces při zajištění výživy24 Speciální diety Číslo diety Název diety Hlavní indikace 0-S čajová čaj po lžičkách 1-S tekutá výživná poruchy žvýkání a polykání + potřeba zvýšeného energetického příjmu (senioři, stavy po radioterapii a chemoterapii), úrazy a chirurgické výkony v DÚ, krku, jícnu 4-S s přísným omezením tuků akutní hepatitidy, akutní záněty žlučníku, po žlučníkovém záchvatu, po cholecystektomii, po hladovce u pankreatitidy 9-S diabetická šetřící Diabetes mellitus se současným onemocněním trávicího traktu W warfarinová při léčbě warfarinem, vyloučena strava s vitaminem K (zelená listová zelenina) KVM kyselina vanilmandlová při vyšetření obsahu kyseliny vanilmandlové, vyloučení ovoce, zeleniny a ovocných šťáv Ošetřovatelský proces při zajištění výživy25 Standardizované dietní postupy Číslo diety Název diety Hlavní indikace BLP bezlepková celiakie, sprue BL bezlaktózová intolerance laktózy P pankreatická postupná realimentace při pankreatitidě OK dieta OK před vyšetřením na okultní (skryté) krvácení z GIT Ošetřovatelský proces při zajištění výživy26 Objednávání a přeprava stravy ̶ Objednávání stravy (PC) ̶ Změny v objednávání stravy (PC, telefonicky) ̶ Přeprava stravy – podnosový systém v uzamčeném kontejneru Ošetřovatelský proces při zajištění výživy27 Ošetřovatelský proces při zajištění výživy28 Dietní systém – srovnání England Ošetřovatelský proces při zajištění výživy29 Podávání stravy nemocným ̶ časový harmonogram ̶ příjemné prostředí ̶ jídlo teplé ̶ u vyšetření do lednice, pak ohřát ̶ zajištění stravy dle pohybového režimu a soběstačnosti ̶ podávání stravy Ošetřovatelský proces při zajištění výživy30 Podávání stravy nemocným ̶ pacient s pohybovým omezením, v jídle soběstačný (hygiena rukou, posazení ….) ̶ pacient s pohybovým omezením, částečně soběstačný (posazení, hygiena rukou, zubní protéza do DU, chráníme oděv, vhodné kompenzační pomůcky, vhodně upravit jídlo – nakrájet, oloupat…) Ošetřovatelský proces při zajištění výživy31 Podávání stravy nemocným ̶ nesoběstační – dezinfikujeme si ruce, příprava pomůcek, zhodnocení stavu DU, vložení protézy, vhodná poloha, chránit oblečení, přiměřená velikost sousta, výběr jídla a tempo určuje pacient, pít dle potřeby, podporujeme samostatnost, po jídle úprava polohy, úklid pomůcek, záznam do dokumentace ̶ pozor na rizika při krmení – aspirace, zakuckání, zvracení ̶ při krmení pacientů sedíme! Ošetřovatelský proces při zajištění výživy32 Pomůcky pro podávání stravy Ošetřovatelský proces při zajištění výživy33 Intervence sestry při podávání stravy ̶ sledování zájmu o příjem potravy, kolik sní, nejí – nutno pátrat po příčině, dodržování diety (návštěvy) ̶ vylučování (obstipace) ̶ zjištění preferovaných potravin ̶ rozložení stravy na menší porce ̶ správná metoda krmení ̶ záznam do dokumentace – např. ½ porce polévky, někdy přesné množství – odvážení před konzumací a po konzumaci, rozdíl zapsat do dokumentace Ošetřovatelský proces při zajištění výživy34 Způsob podávání stravy ̶ perorální výživa ̶ enterální výživa – formy podávání: sipping NGS, NJS PEG, PEJ ̶ parenterální výživa Ošetřovatelský proces při zajištění výživy35 Hlad ̶ pocit nedostatku potravy, prožitky které jej doprovází jsou vždycky záporné, hlad způsobuje změnu chování a směřuje aktivitu jedince k získání potravy ̶ intenzita hladu se hodnotí jako: ̶ přirozená (hodnoceno v souvislosti s množstvím, kvalitou, složením předchozího jídla a dobou konzumace) ̶ hyperorexie (velmi silná, obvykle náhle vzniklá, tzv. „dravý“ nebo „vlčí“ hlad), též akorie ̶ zvýšená (zvýšený apetit) ̶ minimální (nezájem o jídlo, pacient se musí do jídla nutit) ̶ nulová (pocit hladu je zcela utlumen, postižený několik dní nepřijímá žádné jídlo) Ošetřovatelský proces při zajištění výživy36 Hlad ̶ informace o hladu a okolnostech s ním spojených jsou dg. významné ̶ údaje zjištěné pomocí pozorování, rozhovorem s P/K musí zahrnovat: časové vymezení, intenzitu a rychlosti jakou se hlad objeví, souběžné příznaky (bolest, třes), prožitky po nasycení (ústup potíží nebo naopak těžkosti po saturaci hladu) ̶ krátkodobé hladovění – příprava k vyšetření – důkladná informovanost P/K Ošetřovatelský proces při zajištění výživy37 Žízeň ̶ subjektivní pocit nedostatku vody ̶ vzniká nadměrnou ztrátou tekutin nebo jejich nedostatečným příjmem ̶ sucho v ústech, pálení rtů a očí, podrážděnost, bolesti hlavy ̶ ke ztrátám vody a minerálních látek dochází u horečky, zvracení, při průjmech a stavech spojených s nedostatečnou koncentrační funkcí ledvin ̶ riziko dehydratace – u ležících, zmatených, depresivních, u malých dětí, starší lidé nepociťují žízeň vůbec Ošetřovatelský proces při zajištění výživy38 Žízeň ̶ úkol setry → monitoring ukazatelů nedostatku tekutin: ̶ kontrola bilance tekutin ̶ ↓ kožní turgor, kůže (ochablá, drsná) ̶ stav sliznic (suché, okoralé) a jazyka ̶ zastřené vědomí a apatie ̶ zmatenost Ošetřovatelský proces při zajištění výživy39 Vhodné tekutiny ̶ neslazené málo koncentrované čaje ̶ pitná voda ̶ slabě mineralizovaná voda ̶ ředěné ovocné šťávy ̶ nesycené nápoje ̶ pokojová teplota nápojů – u horkých hrozí opaření, v termoskách – nutnost označení nádoby – druh nápoje, slazený/neslazený ̶ hydratace začíná ráno a trvá celý den, cca do 19 h ̶ menší množství, vyhnout se nárazovým dávkám většího množství Ošetřovatelský proces při zajištění výživy40 Nevhodné tekutiny ̶ káva s obsahem kofeinu ̶ silný čaj se ↑ množstvím teinu – působí močopudně ̶ 100 % džusy – vysoká osmolarita, vysoký glykemický index ̶ sladké limonády, kolové nápoje (vysoké množství cukru, kofeinu, fosfáty) ̶ nápoje s alkoholem ̶ (pivo s nízkým obsahem alkoholu – u vyšší fyzické zátěže k částečnému doplnění tekutin, minerálů, energie) Ošetřovatelský proces při zajištění výživy41 Bilance tekutin ̶ příjem tekutin musí být v rovnováze s výdejem ̶ bilance příjmu a výdeje tekutin hodnotíme po hodině, po 6, 12, 24 hodinách ̶ do příjmu počítáme příjem per os, sondou, parenterální roztoky ̶ do výdeje počítáme moč, zvracení, ztráty – odpady žaludeční sondou, vývody po operaci (drény) ̶ pozitivní bilance – příjem je větší než výdej ̶ negativní bilance – výdej je větší než příjem Ošetřovatelský proces při zajištění výživy42 Ošetřovatelský proces při zajištění výživy43 Průměrný výdej u dospělého člověka/den ̶ moč 1400 ml ̶ stolice 100 ml ̶ nepozorovatelné ztráty: ̶ plíce 350 ml ̶ kůže 350 ml ̶ pocení 100 ml ̶ celkem 2 300 ml, při normální tělesné teplotě Ošetřovatelský proces při zajištění výživy44 Dehydratace (hypovolemie) ̶ deficit ECT – nedostatek vody ̶ ↓ příjem tekutin, výrazné ↑ výdeje tekutin (např. velké popáleniny, traumata, při pobytu v horkém prostředí) ̶ symptomy: ̶ hypotenze ̶ úbytek hmotnosti ̶ suché sliznice ̶ ↓ kožní turgor kůže, slabý nitkovitý pulz, vpadlé oči ̶ oligurie až anurie ̶ bledá kůže ̶ malátnost, zmatenost Ošetřovatelský proces při zajištění výživy45 Hyperhydratace (hypervolemie) ̶ ↑ECT (otrava vodou) ̶ dojde ke ↑ extracelulárního tlaku, nasávání tekutiny z buňky a vzniká edém (kolem očí, na nohou, na rukou, generalizovaný edém – anasarka), může vzniknout uměle např. při „předávkování infuzí“ ̶ symptomy: ̶ periferní edém ̶ ↑ hmotnost ̶ ↑ náplň krčních žil a rozšíření periferních žil ̶ vlhké chropy nad plícemi při poslechu ̶ ascites Ošetřovatelský proces při zajištění výživy46 Literatura a zdroje ̶ Pokorná, A., Komínková, A., Menšíková, A., Šenkyříková, M. : Ošetřovatelské postupy založené na důkazech. Brno, Masarykova univerzita 2019. ̶ Beharková, N., Soldánová, D. : Základy ošetřovatelských postupů a intervencí. Elportál Brno, Masarykova univerzita 2019. Základy ošetřovatelských postupů a intervencí | Lékařská fakulta Masarykovy univerzity (muni.cz) Ošetřovatelský proces při zajištění výživy47