Progresivní změny Pseudotumory Poruchy embryonálního vývoje 4. přednáška 1. Progresivní změny ´Regenerace ´Reparace ´Hojení ran ´Hypertrofie, hyperplasie ´Metaplasie ´Dysplasie ´ Regenerace ´Proces náhrady plnohodnotnou tkání stejné struktury. ´Podle schopnosti regenerace dělíme buňky na: ´1. labilní (neustále regenerující) – např.: kůže, erytrocyty a další krevní elementy, střevní epitel,.. ´2. stabilní (s omezenou regenerační schopností) – např.: játra, ledviny ´3. trvalé buňky (buňky neschopné regenerace) – např.: mozkové buňky, kardiomyocyty, buňky čočky Reparace ´Náhrada tkáně méně hodnotnou tkání ´Navazuje na proliferativní zánět nebo se jedná o proliferativní zánět ´ ´Hojení ran a vředových defektů ´Organisace trombů, hematomů a specialisovaných tkání Hojení ran a defektů ´Hojení je proces obnovy tkání. ´Patří mezi základní děje, které zajišťují přežití organismů. ´Je to komplexní děj, jehož průběh ovlivňuje celá řada faktorů. ´ ´Lokální: porucha krevního zásobení, stav okolních tkání, působení tlaku, přítomnost infekce, pohyb v ráně, otok, teplota a pH v ráně ´ ´Celková: stáří a celkový zdravotní stav, stav imunitního systému, anémie, ztráta krve, vliv léků, hromadění dusíkatých látek, podvýživa, dehydratace, hypovitaminóza, imobilita, psychický stav ´ Akutní rána ´porušení integrity tkání těla vzniklé v důsledku fyzikálního, mechanického nebo termického poškození. ´ ´Akutní rány vznikají ve zdravé kožní tkáni, hojí se obvykle v krátkém čase a bez komplikací. ´ ´Jejich příčinou je nejčastěji úraz nebo chirurgický zákrok. ´ Fáze hojení ´1. EXSUDATIVNÍ FÁZE ´začíná již v okamžiku vzniku poranění ´Organismus na poranění reaguje odstartováním kaskády krevní srážlivosti. Zátky z krevních destiček a fibrin staví krvácení z drobných cév. Aktivované destičky zároveň uvolňují tkáňové působky (cytokiny), způsobující prvotní stažení cév. ´Další působení zánětu způsobí naopak rozšíření cév a změnu průchodnosti jejich stěny. ´Do poraněné tkáně putují imunitní buňky připravené čistit ránu od zbytků tkáně, případných bakterií a cizorodého materiálu. ´ ´ ´2. PROLIFERAČNÍ FÁZE ´Po několika málo dnech přechází rána v případě nekomplikovaného hojení do další fáze. ´Působky uvolněné z krevních destiček, bílých krvinek a dalších imunitních buněk stimulují poraněnou tkáň k hojení. ´V ráně se množí buňky produkující kolagen, který zajišťuje pevnější spojení okrajů rány. ´Tvoří se nové cévy, zajišťující průtok krve ránou. ´ ´ ´3. DIFERENCIAČNÍ FÁZE ´Konečná fáze hojení nastupuje přibližně 7. až 8. den. ´Povrch rány zarůstá kůží (epitelizuje) a vyvíjí se jizva. Postupná přestavba a dozrávání jizvy probíhá ještě po dobu dalších 12 až 18 měsíců. ´Při správném přiblížení okrajů rány a nekomplikovaném hojení probíhá exsudativní i proliferační fáze nepozorovaně. ´ ´ Chronické rány ´sekundárně se hojící rána, která i přes adekvátní léčbu nemá po dobu 4 týdnů tendenci se hojit. ´ ´Chronické rány se hojí výstavbou nové tkáně (hojení „per secundam“) s odpovídající anatomickou strukturou, proto doba hojení je zpravidla dlouhá a individuálně podmíněná příčinou a rozsahem poškozené tkáně. ´ ´ ´Chronické rány mohou vzniknout i z ran akutních. ´ ´Častou příčinou komplikací hojení akutní rány a vzniku rány chronické je působení infekce nebo neadekvátní ošetřování. ´ ´Chronické rány se také objevují v terénu patologicky změněných tkání. ´ ´Za jejich vznikem pak stojí nejčastěji lokální poruchy výživy kůže, působení tlaku, poškození cévního systému (tepen nebo žil) nebo systémové onemocnění (infekční, nádorové, krevní apod.). ´ ´ Fáze hojení ´1. FÁZE ČIŠTĚNÍ V první fázi hojení je třeba zajistit odloučení poškozených a odumřelých tkání v ráně. Léčba směřuje k podpoře samočisticích procesů v ráně v kombinaci s chirurgickým ošetřováním. ´2. FÁZE GRANULACE ´Po vyčištění rány jsou vytvořeny podmínky pro růst a dělení nových buněk. Vzniká tzv. granulační tkáň. ´3. FÁZE EPITELIZACE ´V konečné fázi hojení rány dochází k dělení a pohybu kožních buněk. Z okrajů rány (nebo do defektu uměle aplikovaných ostrůvků kůže) přerůstá epitel a pokrývá granulační tkáň novotvořenou kůží. ´ ´ ´ Hojení hematomu, trombu ´Malé intraparenchymoatózní hematomy se mohou resorbovat ad integrum ´U větších hematomů dojde k hemokagulaci a ke vzniku krevní sraženiny a poté k organisaci granulační tkáně a výsledkem je jizva ´U značně velkých hematomů dojde v centru hematomu k autolytické kolikvaci a postupně ke vzniku tzv. posthemoragické pseudocysty ´ ´Nástěnné tromby – hojí se vrůstáním granulační tkáně ve stěn postižené cévy – jizvení a zduření stěny ´Obturační tromby – vrůstaní granulační tkáně, tlak stagnující krve vede k rekanalizaci trombu Obsah obrázku umění, kresba, obraz, Dětské kresby Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku Šeřík, růžová, látka, umění Popis byl vytvořen automaticky Vhojování cizích těles ´Cizorodé materiály (šicí materiál, bioprotézy, cizorodé částice vniklé poraněním,..), některé mikroorganismy (plísně), látky vzniklé metabolickou činností (krystaly cholesterolu, šupiny keratinu) ´Reakce na přítomnost cizorodého materiálu spočívá v aktivaci makrofágů – granulomatosní reakce – vznik tzv. granulomů typu z cizích těles ´Mnohojaderné buňky Langhansoidního typu Obsah obrázku mapa, nachový, umění Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku nachový, Šeřík, fialka, umění Popis byl vytvořen automaticky Hypertrofie, hyperplasie ´Hypertrofie zvětšení buněk, které vede ke zvětšení tkáně nebo orgánu ´Hypertrofie kosterního svalu nebo srdeční svaloviny jako adaptace na zátěž ´Hypertrofie myometria dělohy v těhotenství ´Pseudohypertrofie při zmnožení tukové tkáně na úkor původní tkáně (např. u svalových dystrofií) ´ ´Hyperplasie – zmnožení buněk tkáně či orgánu (u tkání schopných dělení a diferenciace) ´Hyperplasie endometria, hyperplasie prostaty, hyperplasie prsní žlázy při laktaci,… Obsah obrázku růžová, Šeřík, Purpurová, fialka Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku plíseň Popis byl vytvořen automaticky Metaplasie ´Náhrada diferencovaných buněk buňkami jiného charakteru, rovněž se znaky úplné diferenciace ´Je to adaptivní odpověď tkání, kdy jsou buňky původní nahrazeny buňkami s větší odolností ´Nejčastěji dochází k metaplasii epitelu: ´ - dlaždicobuněčná metaplasie v dýchacích cestách ´ - dlaždicobuněčná metaplasie v cervikální sliznici ´ - intestinální metaplasie v jícnu – tzv. Barrettův jícen Obsah obrázku útes Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku mapa, Šeřík, nachový, umění Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku útes, fialka, nachový, Fraktální umění Popis byl vytvořen automaticky Dysplasie ´Mikroskopické nepravidelnosti do epitelu, které jsou morfologickým odrazem stupně nádorové transformace ´Změny na úrovni architektonické a cytologické ´Dysplasie není makroskopicky patrná jako tumor ´Dříve třístupňové hodnocení (lehká, střední, těžká dysplasie), nyní hodnocení intraepiteliální neoplasie ve dvou stupních (low grade a high grade) ´Skvamosní dyspalsie čípku děložního, vulvy, penisu ´Dysplasie žlučových cest, dysplasie adenomů tlustého střeva,… Obsah obrázku růžová, Šeřík, Purpurová, nachový Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku kresba, skica, obraz, umění Popis byl vytvořen automaticky 2. Pseudotumory ´Proces, který může makroskopicky nádor připomínat ´Viditelná či hmatatelná masa ´Dělení: ´Z ánětlivé procesy ´Hyperplastické procesy ´Hamartomy ´Heterotopie ´Patologické ukládání cizorodého materiálu ´Cysty a pseudocysty ´ Zánětlivé procesy ´záležitost zejména chronických zánětů, v procesu regenerace s fibrotizací stromatu , kdy může imponovat jako tumoriformní ložisko ´Zánětlivý pseudotumor označoval proliferaci myofibrobalstů na pozadí s intenzivní smíšenou zánětlivou celulisací – tento proces byl však zařazen do skupiny nádorů s translokací ALK genu – nazýván je jako inflamatorní myofibroblastický tumor ´ ´Zánětlivý polyp tlustého střeva ´Chronická kalcifikující pankreatitida Obsah obrázku pravítko Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku Šeřík, nachový, fialka, látka Popis byl vytvořen automaticky Hyperplastické procesy ´Hyperplasie v některých orgánech může imponovat jako nádorové ložisko ´Nodosní hyperplasie štítné žlázy ´Uzlovitá hyperplasie prostaty Hamartom ´Ložisko místně příslušné zralé tkáně, která je chybně zapojená do architektoniky orgánu – porucha embryonálního vývoje ´Chondrohamartom plic – tvořený chrupavkou ´Mnohočetný výskyt hamartomů je spojen s určitými geneticky podmíněnými syndromy – Cowdenův syndrom, Peutz Jeghersův syndrom Obsah obrázku fialka, Šeřík, Purpurová, Dětské kresby Popis byl vytvořen automaticky Heterotopie (choristomy) ´Ložiskové agregáty normálních tkáňových komponent, avšak v aberantní lokalisaci ´Např. heterotopie pankreatické tkáně ve stěně žaludku ´Drobné okrsky tkáně kůry nadledvin v ledvině v plicích nebo v ovariích Obsah obrázku kresba, skica, nachový, Dětské kresby Popis byl vytvořen automaticky Patologické ukládání cizorodého materiálu ´Makroskopicky může budit dojem nádoru ´Depozita amyloidu ´Depozita urátových krystalů – dnavé tofy při dně ´Depozita mukopolysacharidů – ganglion ´Depozita tuků – xantelasma ´ Cysty ´Dutina s vlastní epitelovou výstelkou ´ ´Dělení: ´Podle obsahu – cysty serosní, mucinosní, mazové, rohové, atd. ´Podle četnosti – solitární cysta, mnohočetné cysty, polycystosa (orgán prosotupený mnohočetnými cystami – ledviny, játra) ´Podle mechanismu vzniku – cysty vzniklé retencí obsahu, zanesením (implantací) epitelu, hyperplasií epitelu (hyperplastické cysty), fetální a parazitární cysty Retenční cysty ´Vznikají uzávěrem vývodu žlázy a zahoustnutím obsahu, následnou dilatací vývodu, výstelka cysty je pak atrofické z důvodu tlakové atrofie. ´Aterom – retenční cysta mazové žlázy ´Mukokéla – retenční cysta malé slinné žlázy, na sliznici tváře, na dolním rtu, na měkkém patře, na spodině dutiny ústní ´Ovulum Nabothi – retenční cysta ve stromatu děložního hrdla Obsah obrázku skica, Dětské kresby, růžová, kresba Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku Dětské kresby, skica, kresba, umění Popis byl vytvořen automaticky Implantační cysty ´Vznikají zavlečením epitelu do vaziva při traumatech nebo při zánětu ´Epitel má sklon k povlékání volných povrchů (tzv. tigmotaxe) a tak vystele stěnu vniklé dutiny ´Př. Epidermoidní cysty v kůži ´ Serózní cysta v peritoneálních srůstech ´ Inklusní cysta ovaria ´ ´ Hyperplastické cysty ´Nejčastěji v orgánech, jejichž epitel podléhá hormonální regulaci (mléčná žláza, ovaria, prostata) ´Hormonálně indukovaná hyperplasie výstelky žlázy vede k dilataci žlázy nebo jejího vývodu ´Př. Cysty v rámci cystické mastopatie v mléčné žláze Obsah obrázku Dětské kresby, kruh, kresba, Šeřík Popis byl vytvořen automaticky Fetální cysty ´Vznikají vývojovou poruchou, nejčastěji nedokonalým uzávěrem embryonálních štěrbin ´Mediální krční cysty – neuzavření ductus thyreoglossus ´Laterální krční cysty – neuzavření žeberních výchlipek ´Fisurální cysta v čelistech ze zbytků epitelu při uzavírání embryonálních štěrbin a splývaní výběžků tvořících obličej ´Poruchou vývoje vznikají i orgánové cystosy – např. polycystosa ledvin Parazitární cysty ´Přežívání některých prazitů ve formě cyst (boubelů) v různých orgánech (svaly, játra, CNS) ´Nejčastěji cysty tasemnic – Taenia solium (cysticerkóza), Exhinococcus granulosus (cystická echinokokóza) a Echincoccus multilocularis (alveolární echikokóza). Obsah obrázku jídlo, interiér Popis byl vytvořen automaticky Pseudocysta ´Dutina bez vlastní výstelky ´Většinou vznikají v důsledku rozpadu tkáně po nekrose (postnekrotické pseudocysty) nebo po zhojení intraperenchymatosního krvácení (posthemoragické pseudocysty) ´Absces – dutina vyplněná hnisem 3. Poruchy embryonálního vývoje ´Vznik vrozených vývojových vad (morfologická odchylka vzniklá v prenatálním období) ´Většina je zřejmých hned po porodu, některé se projeví až poruchou funkce postiženého orgánu (některé vrozené vývojové vady srdce či ledvin) ´Klinicky významnou izolovanou VVV mají 3% živě narozených dětí ´Mnohočetné vývojové vady má 0,7% novorozenců ´Nejčastěji jsou izolované VVV srdce, CNS a rozštěpové vady obličeje ´Z mnohočetných jsou nejběžnější malformace u Downova syndromu Terminologie ´Teratologie – zabývá se studie vývojových anomálií ´Malformace – jakákoliv primární morfologická vada způsobená anomálním vývojem orgánu ´Disrupce – přerušení původně normálního vývoje (amputace končetiny při syndromu amniálních pruhů) ´Agenese – úplné nevyvinutí orgánu (ledviny, corpus callosum mozku) ´Aplázie – orgán je vyvinut rudimentálně v malém základu ´Hypoplázie – menší velikost orgánu způsobená útlakem orgánu nebo části ´Dysplázie – abnormální histologická stavba orgánu s poruchou vyzrávání tkáně (dysplázie ledviny, fokální kortikální dysplázie mozku) Agenese ledvin Obsah obrázku Maso, krev, lékařský, zranění Popis byl vytvořen automaticky Dysplasie ledvin Obsah obrázku bezobratlý, hmyz Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku obraz, umění, Šeřík Popis byl vytvořen automaticky Terminologie ´Ektopie, heterotopie – normálně utvořený orgán v neanatomické lokalizaci (např. ektopie srdce) ´Dystopie – normálně utvořený orgán v umístění mimo běžnou lokalizaci v poloze, která odpovídá zástavě migrace buněk z místa základu (dystopické varle v malé pánvi, dystopická štítná žláza v dráze ductus thyreoglossus) ´Atrézie – nevyvinutí tělního otvoru (atrézie anu) či orgánové dutiny (atrézie jícnu či střeva) ´Dysrafie – porucha splynutí protilehlých či párových struktur (rozštěpové vady – páteře či neurální trubice, obličeje) ´Perzistence – porucha zániku přechodných embryonálních struktur ´Deformace – mechanické poškození plodu vlivem patologické polohy či tlaku z okolí (deformity při myomech či při oligohydramniu) Rozštěpové vady Obsah obrázku socha, osoba, interiér, zeď Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku savec, interiér, pes Popis byl vytvořen automaticky Mnohočetné malformace ´Syndrom – zahrnuje mnohočetné vývojové vady vzniklé poškození několika orgánových systému jedním činitelem – genetické (Down, Patau, Edwards), známé teratogeny (fetální alkoholový syndrom) ´Asociace – souhrn několika vrozených vad vyskytujících se v obvyklé kombinaci bez definované příčiny. Označují se většinou akronymem ze začátečních písmen obsažených vad (Vertebral anomalies, Anal defect, Cardiac anomalies, Tracheoesophageal fistula, Renal and Limb anomalies = VACTERL) ´Sekvence – mnohočetné VV vznikající sekundárně v důsledku jediné vady primární. Př. Kaskáda vad při agenezi ledvin s chyběním fetální moči a následným oligohydramniem (sekvence Potterové) – rozvoj deformit obličeje, boltců a končetin, dále hypoplasie plic z oligohydramnia. Etiologie vrozených vývojových vad Příčiny neznámé či multifaktoriální 60-80% Dědičné příčiny 20% Chromosomální poruchy 4% Chemické a fyzikální vlivy 2% Infekce matky 2% Metabolická onemocnění matky 1% Děložní mechanické vlivy 1% Vnitřní příčiny ´VVV spočívají v genomu plodu ´Polyploidní plody – zanikají v časné fázi gravidity ´Trizomie plodu – některé jsou životaschopné - trizomie 21. chrom. (Downův sy), trizomie 18. chrom. (Edwardsův sy.), trizomie 13. chrom. ( Patauův sy), gonozomální trizomie XXY (Klinefelterův sy) ´Poměrně častá a jediná životaschopná je monozomie 45, X0 – Turnerův syndrom ´ ´Incidence prudce vzrůstá u žen nad 35 let a stoupá i u otců nad 50 let Vnější příčiny ´Biologické teratogeny – infekce bakteriální, virové, parazitární a chronická onemocnění matky (TORCH – Toxoplasma, Rubeola, Cytomegalovirus, Herpes, O – others – např. listerie, HIV, spirochety) ´Předčasně porody, hypotrofické, mikrocelfalie, vady očí, sluchu a kardiovaskulární systému ´ ´Fyzikální teratogeny – ionizující záření, hypertermie, mechanické vlivy ´ ´Chemické teratogeny – léky, drogy (včetně alkoholu), expozice těkavým látkám ( talidomidové děti s fokomelií Nejčastější léky s prokázaným teratogenním účinkem v 1. trimestru thalidomid Deformity kostí končetin Antiepileptika Defekty neurální trubice, srdeční vady Lithium Srdeční vady Tetracykliny Poruchy vývoje kostní hmoty a zubní skloviny Antagonisté kys. Listové Poruchy metabolismu nukleových kyselin Warfarin Kostní deformity, chondrodysplasie, vady CNS Retinoidy Vady CNS, srdce, končetin, jater Androgeny Virilizace, pseudohermafroditismus Cytostatika Mnohočetné malformace na základě cytotoxicity Multifaktoriální vlivy ´Fetální alkoholový syndrom ´Různá míra poškození bez závislosti na expozici alkoholem ´Rozdílná genetická výbava matek ´U matek alkoholiček se uplatňuje více vlivů zároveň: špatná výživa, nikotinismus, drogy, případně i infekce ´Znaky: nedonošenost s hypotrofií, mentální retardace, charakteristická facies – mikrocefalie, mikromandibula, úzký horní ret s nevytvořeným filtrem a krátké oční štěrbiny Obsah obrázku text, snímek obrazovky, diagram, Písmo Popis byl vytvořen automaticky Downův syndrom ´Trizomie 21. chromozomu ´Stigmatizace: epikant (kožní řasa horního víčka překrývají vnitřní oční koutek), vzhůru směřující oční štěrbina, nízko posazené uši, makroglosie, hypertelorismus, široký kořen nosu, malá mozkovna s plochým temenem, krátký a široký krk ´Generalizovaná svalová hypotonie těžká mentální retardace, přidružené vrozené vady – zejména vrozené vady srdce (defekt septa síní, defekt septa komor, atrioventrikulární kanál, Fallotova tetralogie), deformity rukou a nahou (krátké široké ruce s krátkými prsty), skeletální anomálie (malý vzrůst, hyperextenze kloubů) a vývojové vady orgánů (stenóza duodena,atrézie anu,…) ´Průměrná doba přežití činí něco málo přes 40 let ´10-30 násobně zvýšené riziko leukemie Obsah obrázku osoba, tvář, kůže, dítě Popis byl vytvořen automaticky Edwardsův syndrom ´Trizomie 18. chromosomu ´Intrauterinní růstová retardace, nízká porodní hmotnost ´Kroniofaciální dysmorfie: dolichocefalie (dlouhá úzká hlava), úzký/trojúhelníkovitý obličej, široké/vysoké čelo, hypertelorismus , krátký nos ´Vrozené srdeční vady (defekt septa síní, defekt septa komor) ´Deformity skeletu, kolebkovité paty ´Kryptorchismus, omfalokéla, podkovovitá ledvina ´ Obsah obrázku Maso, žíla, osoba, hřebík Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku jídlo, růžová, zelenina, červená Popis byl vytvořen automaticky Patauův syndrom ´Trisomie 13. chromosomu ´Nízká porodní váha, mnohočetné vývojové vady – VVV srdce, anomálie obratlů a mikrcefalie ´Kraniofacieální dysmorfie: hypertelorismus, mikroftalmie, anoftalmie, rozštěp patra a rtu, nízko posazené uši, polydaktylie ´Těžká psychomotorická retardace ´Postižení umírají v kojeneckém věku do 2 měsíců života Obsah obrázku jídlo, růžové jablko Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku Maso, osoba Popis byl vytvořen automaticky Turnerův syndrom ´Monosomie X chromosomu ´Vrozené srdeční vady (koarktace aorty, bikuspidální aortální chlopeň) ´Charakteristický vzhled – pterygium colli, otoky rukou a nohou ´Malý vzrůst ´Třetina – primární amenorea, nedostatečný vývoj sekundární pohlavních znaků Obsah obrázku jídlo, zelenina Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku jídlo, Maso, Zvířecí tuk, interiér Popis byl vytvořen automaticky