ROZDĚLENÍ ANTIMIKROBIÁLNÍCH LÁTEK, VYŠETŘOVÁNÍ CITLIVOSTI Logo Linda Drábková ÚLM- OKMI FN BRNO Antimikrobiální látky I.Antibiotika II.Antimykotika III.Antiparazitika IV.Antivirotika • Antibiotika •= léčiva používaná k profylaxi a terapii infekčních onemocnění vyvolaných baktériemi • •Mají jedinečné postavení ve skupině léčiv- ovlivnění nejen léčeného jedince při terapii antibiotiky (ekologické nežádoucí účinky) 1) Účinek na mikroorganismus ØAntibiotika bakteriostatická •Zastavují růst a množení mikrobů •Účinek reverzibilní •Klinický efekt pomalejší •Tetracykliny, makrolidy, linkosamidy ØAntibiotika baktericidní •Usmrcení mikrobiální buňky •Účinek ireverzibilní •Rychlý klinický efekt •Betalaktamy, aminoglykosidy, chinolony Zástava růstu nebo usmrcení mikroorganismu 2) Účinek na makroorganismus • •NÚ alergické •NÚ toxické •NÚ biologické ØNÚ alergické • •Neadekvátní reakce makroorganismu na podání antibiotika (exantém, otoky, anafylaxe) •Nejčastější: alergie na peniciliny; 5-10% pravděpodobnost zkřížené reakce i na karbapenemy a cefalosporiny •Opačně se alergie na peniciliny předpokládá a jejich podání je kontraindikované bez předchozích testů ØNÚ toxické •jsou závislé na druhu použité látky, její dávce, způsobu aplikace a současném stavu makroorganismu •Neurotoxicita (aminoglykosidy-ototoxicita) •Hepatotoxicita (tetracykliny) •Nefrotoxicita (aminoglykosidy, vankomycin, amfotericin B) •Hematotoxicita(chloramfenikol) •Lokální toxicita (flebitidy) Toxické účinky při běžných dávkách a toxické účinky při opomenutí poruchy základního eliminačního orgánu. ØNÚ biologické • •Ovlivnění fyziologické mikroflóry organismu • •Neexistuje antibiotikum, které by cíleně zasáhlo pouze určitého patogena a nemělo současně vliv na mikroorganismy tělu vlastní!! • •Přemnožení endogenních potenciálních patogenů (postantibiotická kolitida- Clostridium difficile, kandidové superinfekce) •Exogenní superinfekce (polyrezistentní nozokomiální patogeny) •Poruchy fyziologické mikroflóry mohou vést k závažným onemocněním, často těžším než byla základní choroba • •Největším rizikem neadekvátního podávání antibiotik je vznik rezistence!!! •Nesprávné indikace podání- respirační virózy, nesprávná indikace vzhledem k vyvolávajícímu agens •Nesprávné dávkování- velikost dávky, dávkovací interval, příliš krátké nebo příliš dlouhé podávání antibiotik Rezistence •necitlivost mikroorganismů k antimikrobiálním látkám 1) 1)Primární(přirozená)- Proteus spp.- rezistence k tetracyklinům 2) 2)Získaná- vzniklá změnami v mikrobiální buňce působením selekčního tlaku antibiotik • Mechanismy rezistence •Změna cílové molekuly (MRSA) •Zhoršený průnik antibiotika do buňky •Aktivní eflux •Inaktivace vlivem bakteriálních enzymů (betalaktamázy) • Betalaktamázy •Enzymy štěpící betalaktamová antibiotika • •Betalaktamázy úzkého spektra •Betalaktamázy širokého spektra (ESBL, AmpC, KPC, MBL) Rezistence G- k cefalosporinům III.generace- Kl.pneumoniae ESBL Rezistence ke karbapenemům, K.pneumoniae Výskyt karbapenemáz ČR - přehled Diagnostika karbapenemáz Zobrazit zdrojový obrázek Zobrazit zdrojový obrázek Diagnostika: selektivní půda, rychlé kolorimetrické metody na podkladě hydrolýzy karbapenemu, imunochromatografické metody, PCR (určení typu KPC) Nalezený obrázek pro carba 5 Nová antibiotika? •Ceftazidim /avibactam ( komplikované intraabdominální infekce, komplikované infekce močových cest, nozokomiální pneumonie , G- infekce s omezenými léčebnými možnostmi) Nalezený obrázek pro zavicefta Vyšetřování citlivosti k antibiotikům 1.Odběr biologického materiálu 2.Stanovení pravděpodobného (jistého) původce onemocnění 3.Stanovení citlivosti k antibiotikům Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům- DDM • Disková difuzní metoda • Stanoví se citlivost nebo rezistence podle toho, zda vyšetřovaná baktérie ve stanovené koncentraci buněk na agarové půdě vytvoří nebo nevytvoří přípustnou inhibiční zónu kolem disku s určitou koncentrací antibiotika po předepsané době inkubace Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům- DDM 1)Půdy 2)Inokulum 3)Očkování 4)Sestavy antibiotik 5)Inkubace 6)Hodnocení 1) Půdy •Mueller Hinton agar (MH)- nejpoužívanější, nízký obsah antagonistů antibiotik •MH+ 5% koňské krve- pro náročnější baktérie (pneumokoky, streptokoky,meningokoky) • •Obohacené půdy pro některé náročnější baktérie- gonokoky • Stafylokoky na půdě s krví- u OXA až o 3 mm menší zóny, krev zesiluje účinek cefalosporinů a aminoglykosidů na enterokoky, příčina povlaků u disků se sulfonamidy 2) Inokulum •Zásadním způsobem ovlivňuje výsledek diskové difuzní metody •Koncentrace inokula- 0,5 McFarlandova zákalového standardu (fyziologický roztok) •Správné inokulum= splývavý růst kmene •Suspenze inokula se očkuje na plotny do 15min od přípravy 3) Očkování na půdy •Očkování na suché půdy vytemperované na pokojovou teplotu •Očkování tamponem (ponořeným do suspenze) ve třech směrech tak, aby nevznikly žádné mezery mezi očkovacími čárami •Disky se kladou do 15minut po inokulaci, počet disků na plotně je obvykle 6 na 90mm kruhové plotně 3) Sestavy antibiotik •Firemně vyráběné papírové disky napuštěné předepsanou koncentrací antibiotika •Sestavy antibiotik podle vyšetřované baktérie Sestavy antibiotik podle klinického materiálu 4) Inkubace •Inkubace 18+-2 hodin při 35-37o C •Aerobní, anaerobní, mikroaerofilní (4-10% CO2) prostředí Kvasinky 30, campylo 42, delší doba kultivace u nefermentujících tyček 5) Hodnocení •Měření inhibičních zón •Porovnání se standardy (EUCAST, CLSI) •Zařazení do kategorií: citlivý, rezistentní, příp. sníženě citlivý (intermediální, použitelné při vyšším dávkovacím schématu) •Automatické systémy – • kamera •U některých kmenů a některých materiálů je disková difuzní metoda nedostačující, nutno vyšetřit MIC- minimální inhibiční koncentraci • •MIC= nejnižší koncentrace antimikrobiální látky, která je schopna zastavit růst baktérie • Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům- MIC •1) Diluční mikrometoda: •Hodnotí se MIC v jamkách mikrotitrační destičky, které obsahující antibiotika nanesená na dně jamek ve stoupající koncentraci •MIC= první nezkalená jamka mikrotitrační destičky Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům- MIC 1)Komerčně vyráběné destičky s nanesenými antibiotiky ve stoupajících koncentracích 2)Automatické systémy MIC- výhody • •Hodnota MIC důležitá pro některé diagnózy (sepse) - kvantitativní stanovení citl. •Nutnost stanovení MIC pro některá antibiotika a mikroby (vankomycin-stafylokoky, kolistin-G- baktérie) •Klinické breakpointy: • Streptococcus pneumoniae-penicilin • meningitis x pneumonie • Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům- MIC •2) E test •Plastikový proužek napuštěný antibiotikem ve stoupající koncentraci •MIC- odečítá se v místě, kde inhibiční zóna protíná proužek Vyšetřování citlivosti baktérií k antibiotikům- MIC •3) Automatické přístroje •Výhody- rychlost, jednoduché provedení, široká škála antibiotik •Nevýhody- není přesná hodnota MIC Rozdělení antibiotik Betalaktamová antibiotika •Obsahují betalaktamový kruh •Inhibice syntézy buněčné stěny- baktericidní •Zanedbatelná toxicita- lze podávat i novorozencům, těhotným (kategorie B) a lidem s poruchami orgánových funkcí •Alergické reakce, zkřížené alergie 1)Peniciliny 2)Cefalosporiny 3)Karbapenemy 4)Monobaktamy • Peniciliny • •Antibiotika působící na celou řadu mikroorganismů- G+, G-, anaeroby •Úzké spektrum (penicilin, ampicilin) •Rozšířené antimikrobiální spektrum u preparátů s inhibitorem betalaktamázy (amoxicilin/klavulanát, ampicilin/sulbactam, piperacilin/tazobactam) •Stále 100% účinnost vůči Streptococcus pyogenes • Cefalosporiny • •I-V generace (cefazolin, cefuroxim, cefotaxim, cefepim) •Od I do III generace klesá účinnost na grampozitivní baktérie a stoupá účinnost na gramnegativní baktérie •IV generace- G+ i G- •V generace- spektrum jako III generace+ MRSA • Karbapenemy •meropenem, imipenem, ertapenem •Široké spektrum účinku: G-, G+, anaeroby •Rezervní antibiotika u G- infekcí (enterobaktérie)!! •Karbapenemázy- enzymy štěpící VŠECHNA betalaktamová antibiotika Makrolidy •erythromycin, klarithromycin, azithromycin •Inhibice proteosyntézy- bakteriostatické •Výhodné spektrum účinku zejména vůči respiračním patogenům •Účinek na tzv. „atypické mikroby“ (mykoplasmata, chlamydie, legionely) •Lék volby u alergiků na penicilinová antibiotika • Linkosamidy •(linkomycin), klindamycin •Inhibice proteosyntézy- bakteriostatické •G+, anaeroby •Výborný průnik do kostní tkáně •Možnost vzniku pseudomembranózní kolitidy vyvolané Clostridium difficile • Tetracykliny •tetracyklin, doxycyklin •Inhibice proteosyntézy- bakteriostatické •G-, G+, anaeroby částečně •Účinek na tzv. „atypické patogeny“(mykoplasmata, chlamydie, legionely) • KI u dětí do 8 let •Glycylcykliny- nová řada tetracyklinů- tigecyklin Aminoglykosidy •gentamicin, tobramycin, amikacin •Inhibice proteosyntézy- baktericidní! •G-, G+ jen omezeně •Pouze parenterální •Omezené průniky do tkání •Nefrotoxické, ototoxické- nutnost měření hladin •Prokázaná synergie s betalaktamy • Amfenikoly •chloramfenikol •Inhibice proteosyntézy- bakteriostatický •G-, G+, anaeroby •Výborné průniky do tkání včetně likvoru •Toxicita, zejména útlum kostní dřeně (reverzibilní, ireverzibilní) •Omezený pouze na některé indikace Polypeptidy •kolistin •Porucha funkce buněčné membrány- baktericidní •G-, pouze parenterální (inhalační terapie) •Toxické- nefrotoxicita •Velká molekula, omezený průnik do tkání •V současné době téměř jediné fungující antibiotikum u polyrezistentních kmenů gramnegativních baktérií Glykopeptidy •vankomycin, teikoplanin, dalbavancin •Inhibice syntézy buněčné stěny- baktericidní •G+bakterie •Rezervní antibiotika pro rezistentní stafylokoky a enterokoky •Nefro-, ototoxicita Chinolony •ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin •Inhibice syntézy nukleových kyselin- baktericidní •G-, G+ omezeně •Atypické patogeny •Antibiotika ohrožená v současné době výrazným vzestupem rezistence, rezervní / infekce u hospitalizovaných pacientů •Selektory rezistentních kmenů •Kolitida vyvolaná Cl.difficile • Ostatní antibiotika 1)Rifamyciny- rifampicin: TBC, G+, infekce kostí 2)Sulfonamidy- kotrimoxazol: infekce dolních moč.cest, pneumocysta 3)Nitroimidazoly- metronidazol: anaeroby 4)Nitrofurany- nitrofurantoin: G-,G+ uroinfekce 5)Oxazolidinony- linezolid: rezervní pro G+ Děkuji za pozornost