Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Farmakologie MUDr. Jitka Zemanová Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf LOKÁLNÍ ANESTETIKA Reversibilní blokáda vzniku a vedení vzruchu Reverzibilní ztráta citlivosti spolu s různým stupněm motorické blokády Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf historie Breve cronistoria della cocaina - Storia della Medicina. SITO & BLOG Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Dělení dle chemické struktury •Esterová (např. kokain, prokain, chlorprokain, tetrakain) • • •Amidová •lidocain, trimecain = mesocain, •bupivacain = Marcaine, •levobupivacaine = Chirocaine - • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •blokáda Na+ kanálů a dalších (K+ a Ca2+ kanály, NMDA receptory, beta adrenergní receptory aj.) • Mechanizmus účinku Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf POZOR !!! •Blokáda napěťově řízených sodíkových a dalších iontových (draslíkových, vápníkových) kanálů probíhá nejen na membráně nervové buňky, ale i na membránách např. kardiomyocytů • • to může mít za následek vznik nežádoucích reakcí po podání LA •(bradykardie, poruchy převodního systému,…) • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf https://image2.slideserve.com/5297502/rozd-len-lok-ln-ch-anestetik-n.jpg Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Výběr lokálního anestetika v praxi •bupivakain –laciný –velké zkušenosti •ropivakain –nejmenší kardiotoxicita –diferenční blok –nižší potence? •levobupivakain –jako bupivakain? –nižší toxicita, i potence? (MLAC bupi > levo > ropi) Maximální dávka LA je různá pro různé regionální techniky Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Bupivakain Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Větší objem anestetika zajistí větší rozsah analgézie, na jeden dermatom je třeba cca 1-2 ml, objemová potřeba je mírně redukována s věkem. • • • • • •Clonidin a dexmedetomidin – jsou to α2 centrální stimulancia – mají kromě sedativních i analgetické vlastnosti Bupivacain Sintetica Injektionslösung 0.5% 10 Ampullen 5ml in der Adler ... Prescription - Allure Pacific Aesthetics Clonidin 0,15 mg / 1 ml - Etiketten für Brechampullen-770 Clonidin Hydrochlorid Archive - Anabolika Infos Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •LA podáno v dostatečném množství do epidurálního prostoru, vyvolá blokádu: a)sympatických vláken, b)senzitivních vláken, c)motorických vláken. • Typy lokální anestézie topická infiltrační svodná epidurální subarachnoidální spinální Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf BLOKÁDA NERVOVÝCH VLÁKEN JE V POŘADÍ •preganglionární symp. vlákna •vlákna pro tepelné čití: chlad, teplo •vlákna pro bolest •dotek •hloubkové čití •motorika •vibrace a polohové čití Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf JAK OVLIVNIT ROZSAH BLOKÁDY •Latence účinku – doba potřebná na přestup LA přes dura mater ke kořenům míšních nervů anestezie v segmentech L5 a S1 nastupuje později proto, že kořeny mají větší průměr 15 – 30 min Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •rychlost aplikace nejlepší výsledky poskytuje injekce s rychlostí 0,3-0,75 ml/s •Věk pacienta, •DM, ateroskleróza, •Těhotenství ( vyšší citlivost na toxicitu LA) + sy dolní duté žíly Anestetik provádí epidurální anestezii Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Alergická reakce na LA •Rychle nastupující reakce (1.typ IgE protilátky – vazba na membrány mastocytů a bazofilů, které uvolňují histamin) oKopřivka, angioedém, pruritus, otok rtů, jazyka, DC, bronchospazmus, arytmie, ischemická bolest na hrudi, ekg změny, hypotenze, šok, nauzea, zvracení, křeče v břiše o •Opožděná reakce (4.typ zprostředkovaná senzitizovanými T-lymfgocyty) • oDermatitidy, kopřivka, ekzém –Th: antihistaminika, kortikoidy o – • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Okamžitě přerušit přívod látky, •O2, •adrenalin i.m. 0,5mg (lze opakovat á5min) nebo i.v. při zajištěné PVK ( nutno naředit, jednotlivá dávka je 50 ug), •tekutiny i.v. (1-2L), •inhalace bronchodilatancií (salbutamol 5mg), •antihistaminika (H1 i H2 blokátory – dithiaden 0,5mg/ml, quamatel (famotidin), hydrocortisone 100-200mg i.v •zahájení KPR • Alergická reakce na LA Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Následek předávkování (resorpce do systémové cirkulace) •Neúmyslné podání LA do cévy TOXICKÁ REAKCE Známky neurotoxicity mohou být detekovány již během podávání LA při rozhovoru s pacientem, peakových hladin dosáhne LA během 15 -20min, pacientka nesmí být ponechána o samotě, dokud se blokáda úplně nerozvine !!! káva - obr- pro intoxikace Toto není dobrý čas na kávu Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf • podani LA do cevniho systemu projevy nastupuji ihned nebo v krátkem časovém odstupu od podani a rozvijeji se rychle • vstřebání dávky LA projevy se rozvíjejí postupně v průběhu minut až jedne hodiny od podani dávka LA byla příliš vysoká, nebo clearance LA snížena C:\WINDOWS\Plocha\ampulky s písní.jpg Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf POZOR – u těhotných dilatace epidurálních venózních plexů projevy toxicity nastupují v řádu sekund až minut Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf NEUROTOXICITA •mechanismus působení na CNS je dán blokádou inhibičních drah kůry a stimulací uvolňování excitačního neurotransmiteru glutamátu Příznaky: • změna chování, neklid, porucha vědomí až koma • světloplachost, • poruchy vizu a sluchu, • brnění jazyka, • kovová pachuť, • fascikulace distálních částí těla, kolem úst, • tonicko klonické křeče, zástava dechu – centrální útlum dýchání Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf VAROVNÉ ZNÁMKY NEURO TOXICITY •tupý pocit na rtech a jazyku,kovová chuť v ústech, •ospalost, •závrať, •znění v uších, •smazaná řeč, •svalový třes, •nystagmus, •poruchy vidění. C:\111111\žlutý ďábel_cerveny.jpg Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf PROFYLAXE TOXICKÝCH PROJEVŮ NA CNS •Zachovávat bezpečnostní zásady aplikace LA do epidurálního prostoru: •při každé aplikaci LA aspirovat !!!, • zkušební dávka 5 ml, čekat 5 min !!! • •Udržovat kontakt s pacientem aspoň 30 min po aplikaci LA. •Zaměřit se na varovné známky a zavčas začít s terapií: • •O2 maskou •při křečích Midazolam 2,5 – 5 mg i.v. •Důsledná monitorace pacienta •Minimální monitorace po neurotoxické reakci jsou 2 hod. • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf POMĚR KARDIOTOXICITY A NEUROTOXICITY •Obecně reaguje srdce na LA méně než mozek, takže mozková toxická reakce se projevuje dříve než kardiotoxicita. • •CAVE! Bupivakain může způsobit komorové arytmie v koncentracích, jež nevyvolají křeče z toxicity CNS. C:\111111\žlutý ďábel_cerveny.jpg Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf KARDIOTOXICITA -Přímé působení LA na srdce a periferní cévy - blokáda Na+ a Ca2+ kanálů, změna influxu Ca2+ ze sarkoplazmatického retikula - -Nepřímé působení na eferentní dráhy sympatiku a parasympatiku -dochází k snížení rychlosti depolarizace Purkyňových vláken, prodloužení trvání akčního potenciálu, prodloužení refrakterní fáze kardiomyocytů, deprese aktivity sinusového uzlu Příznaky: • arytmie • bradykardie • hypotenze • srdeční zástavu • prodloužení PR a rozšíření QRS komplexů https://1.bp.blogspot.com/-RQLkvIA6_4o/X6gxHu80vzI/AAAAAAAAGxQ/AKxU7IoFtOYW4Gkr7Z1KFBclHWPeYAvEgCLc BGAsYHQ/w640-h640/Otravene_Srdce.png Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf KARDIOTOXICITA •negativně inotropní účinek (=pokles kontraktility myokardu), •zpomalení automatické srdeční činnosti, •snížení rychlosti vedení srdečních vzruchů (na EKG prodloužení intervalu PQ a QRS), •vazodilatace (nízké koncentrace vazokonstrikce), •poruchy komorového rytmu ,zejména bupivakain. Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf KLINICKÉ PROJEVY KARDIOTOXICITY •Úvodní stimulace: •hypertenze a tachykardie stimulací CNS. •Primární stadium útlumu: •negativní inotropie, •pokles srdečního výdeje, •lehká až mírná hypotenze. •Sekundární stadium útlumu: •silní pokles srdečního výdeje, •periferní vazodilatace, •významní pokles TK. •Terminální stadium: •sinusová bradykardie, •poruchy vedení, •komorová arytmie (bupivakain), •srdeční zástava. Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Symptomatická léčba: •Hypotenze – elevace končetin, bolus tekutin, katecholaminy •Bradykardie - obvykle vymizí bez léčby, pokud přetrvávají společně s hypotenzí, je nutné podat atropin a zvážit podání lipidové emulze • •Je nutné vyvarovat se podání vasopressinu, blokátorů kalciového kanálu, B-blokát., lokálních anestetik • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf 2012 http://www.csarim.cz/Public/csim/21%20%20DP_lecba_toxicka_reakce_LA_CSARIM_final_approval_140212.pd f¨ Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf TERAPIE toxické reakce •Zastavení podávání LA, přivolání pomoci •Postupujeme dle zásady ABCD •Při křečích BZD (preferenčně midazolam, diazepam, svalová relaxancia) •Hypotenze - tekutiny, vazopresory (efedrin, NA, ev. adrenalin) •Při arytmiích amiodaron •Při zástavě oběhu algoritmus ALS •Podat INTRALIPID 20% Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf lipid emulsion therapy (INTRALIPID) •20% tuková emulze, off-label podání •Iniciální dávka 1,5 ml/kg, poté infuze rychlostí 15 ml/kg/hod •KI: alergie na sójovou, vaječnou, arašídovou bílkovinu •Kontrola amyláz/lipáz pro možnost rozvoje ak. pankreatitidy 7 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Příklad dávkování u 70 kg člověka •vak 500 ml 20% INTRALIPID •100 ml ihned jako bolus během 2 -3 min •zbytek vaku napojit na i.v set a nechat kapat 15 min, pokud nedojde k obnovení oběhově stability, zopakuj počáteční bolus •Max.dávka je 12,5 ml/kg (tj. 875ml u 70kg pacienta). • • • 1. minuta: 100 ml •1. hodina: dle hmotnosti do 1000 ml Minimální monitorace pro kardiotoxické reakci je 6h Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf •Podat lipid včas – před rozvojem hypoxie a acidózy • •při acidóze uvážit její korekci před podáním lipidů! vazebná kapacita se snižuje a toxicita se může zvýšit! • •adrenalin v malých dávkách 1 ug/kg! •- arytmie • - lipid mění reakci na adrenalin • • •Zvážit ECMO Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Hlavní místa analgetického působení farmak Periferie NSA, kapsaicin Mícha Opioidy, NSA, paracetamol?, alfa 2 agonisté, gabapentinoidy, centrální myorelaxancia Mozek opioidy, paracetamol, triptany, alfa 2 agonisté, psychofarmaka Periferní nervy: lokální anestetika, antikonvulziva Reciproční spojení mícha – mozek antidepresiva, tramadol Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf OPIOIDY •Účinek opioidů je zprostředkován přes opioidní receptory na supraspinální, spinální i periferní úrovni. •Rozlišujeme 3 hlavní opioidní receptory: •1. δ (delta) •2. κ (kappa) •3. μ (mí) •NOP (nociceptin-opioid peptide, dříve opioid receptor like receptor 1 aka ORL1) •NOP je zodpovědný za anti-opioidní aktivitu na mí receptorech na supraspinální úrovní. Morfin - první opioid užitý epidurálně •hydrofilní - pomalý nástup a dlouhé trvání účinku •riziko dechově deprese : –1: 500 (bolus) –1:1500 (kontinuálně) maximálně 1: 100 - 1 : 5 000 Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf https://1.bp.blogspot.com/-Pf9VPiQ34wo/X7q4WLnvfDI/AAAAAAAAHU0/UIgU_TabjlYJLDZTM779LbV5r6aRpkNAACLc BGAsYHQ/w640-h552/SYNAPSE2.tif Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Opioidy v epidurálním prostoru •Epidurálně podané opioidy přechází tvrdou plenou a difundují mozkomíšním mokem •Vážou se na opioidní receptory v zadních rozích míšních a na četná místa v CNS •částečně jsou absorbovány do systémové cirkulace, kde se váží na receptory v periferních tkáních • • •Sufentanil -je vysoce lipofilní -resorbuje se do systémového oběhu, tzn. má významný systémový efekt, nikoliv převážně míšní. -Zajišťuje tak rychlý nástup účinku a možnost snížit dávku LA. -Aplikovaný epidurálně má pozvolnější farmakokinetiku, neovlivňuje tudíž novorozence. -Možné nežádoucí účinky: pruritus, nauzea, zvracení ( ve vyšších dávkách riziko útlumu dechu) - • • Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Antidotum opioidů Naloxone | Caspian Tamin Pharmaceutical Company Naloxone •Indikován k antagonizaci dechového útlumu i svědění. •v dávce 01,-0,4 mg nebo kontinuální podání. Účinek trvá 90min, pak opět riziko refentanilizace. Ředění: 1amp do 4 ml FR – podat 1 – 2 ml Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Léky související s nervovým systémem Epidurální analgézie •Vedlejší účinky: •Hypotenze – lokální anestetika, clonidin •Bradykardie – lokální anestetika a vysoký blok nad Th 4 •Deprese CNS a dýchání (opioidy) •Stimulace centra pro zvracení (opioidy) •Ztráta chuti k jídlu (opioidy) •Suchost úst (opioidy) •Snížení vyprazdňování žaludku a snížení motility střev (opioidy) •Uvolnění histaminu a svědění (opioidy) •Svaolová rigidita (opioidy) •Motorická blokáda (lokální anestetika) •Retence moči (opioidy, lokální anestetika) •Bolesti hlavy (technická chyba – punkce dury) •Absces, hematom (epidurální katétr) •Totální spinální blok (těžká hypotenze, apnea, bezvědomí, dilatované zornice – způsobené nechtěnou aplikací epidurální dávky do subdurálního/spinálního prostoru). Adobe Systems Adobe Systems E:\##iba\karim\pack\znacka-full-FN-LF-cs\barva\znacka-full-FN-LF-cs-barva.emf Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky TERMOGENNÍ SPALOVAČE - DOBRÝ POMOCNÍK, NEBO VYHOZENÉ PENÍZE?