Adobe Systems Gerontologie Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Fenomen stárnutí populace −příčinou stárnutí populace je pokles porodnosti a prodlužování střední délky života způsobené zlepšováním úmrtnostních poměrů a tím k častějšímu dožívání se vyššího věku −častou chybou je považovat seniory za homogenní skupinu se stejnými problémy. −senioři představují nestejnorodou část populace, která se odlišuje zdravotním stavem, vzděláním, finančním zázemím a sociálními vazbami a s různými potřebami • • Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Gerontologie v −geron – starý člověk, iatreia – léčení −soubor vědomostí o stárnutí a stáří, o problematice stárnoucích lidí a životě ve stáří −geriatrická medicína shrnuje a zobecňuje napříč všemi obory seniorskou problematiku zdravotního a funkčního stavu, specifických potřeb, zvláštností ve výskytu, klinickém obraze, léčení, prevenci a sociálních souvislostech chorob ve stáří ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Gerontologické směry −klinická gerontologie – geriatrie – zdravotní a funkční stav starších lidí, zvláštností chorob ve stáří, jejich diagnostikou a léčbou −specializační lékařský obor −vychází z oboru vnitřní lékařství, obohacuje poznatky z neurologie, psychiatrie, fyzioterapie, ergoterapie a ošetřovatelství Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Gerontologické směry v −gerontologie experimentální – příčiny a způsoby stárnutí – tj. na celulární a molekulární úrovni, neuropsychologie stárnutí − −gerontologie sociální – vztah stárnoucího člověka a společnosti, potřeby starší části populace, demografie, sociologie, antropologie, právo ekonomie, urbanistika, architektura apod. Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Stárnutí −nezvratný a druhově specifický biologický proces −probíhá na molekulární, buněčné a orgánové úrovni −dochází k úbytku tkání a struktur, poklesu orgánových rezerv a jejich funkcí −u jednotlivých druhů probíhá různou rychlostí −odlišné rychlosti stárnutí nalezneme mezi jedinci stejného druhu, různě stárnou i jednotlivé tkáně jedince − Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Stárnutí − vytváří se stařecký fenotyp −dochází k nárůstu chorobných změn, k poklesu zdatnosti a odolnosti vůči stresorům, a tím k opakovaným selháváním při zátěži −prodlužuje se doba rekonvalescence a stoupá mortalita −chybou je zaměňovat stárnutí za nemoc − − • Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Postup stárnutí v −nástup, rychlost, projevy stárnutí a smrt jsou dány geneticky −vnitřní faktory urychlující průběh - onemocnění −zevní faktory - fyzikální a chemické - mohou ovlivnit genetickou informaci −sociálně-psychologické vlivy Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Kdy začíná stáří? −stárnutí začíná již v třetím decenniu, ale za počátek samotného stáří považujeme věk 65 let −vlastní stáří začíná až ve věku 75 let (zlomový bod, kdy dochází k rozvoji významnějších změn spojovaných s fyziologickým stárnutím) −multifaktoriální proces - ovlivňuje genetická dispozice, ale také životní styl a vlivy zevního prostředí − − maximální délka života se odhaduje na 120-130 let (na dlouhověkosti má genetika svůj podíl asi z 15 až 30%) Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Členění seniorské populace −65-74 let mladí senioři (young-old)- většinou nemají závažné nemoci omezující kvalitu života, jsou schopni aktivnějšího života, v tomto období dochází k sociálnímu stáří − −75-84 let staří senioři (old old) - dominuje péče o zhoršené zdraví, a s tím souvisejíci omezení aktivního života − −85 a více let velmi staří senioři (oldest old) - narůstá počet křehkých seniorů se ztrátou soběstačnosti a rizikem umístnění do institucionálních zařízení Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Členění života dle WHO −0-15 dětství −16-30 mladá dospělost −31-45 zralá dospělost −46-60 pozdní dospělost −61-75 ranné stáří −76-90 pokročilé stáří −90 a více dlouhověkost Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Teorie stárnutí −300 teorií, které vysvětlují mechanizmus stárnutí −dva hlavní směry −stochastické teorie (nahodilý proces, věkem přibývá opotřebování a poškození) −nestochastické teorie (stárnutí je programovaný proces, zejména geneticky) ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Stochastické teorie −Teorie volných radikálů -superoxidové radikály kyslíku mohou poškodit membránové proteiny, enzymy a deoxyribonukleovou kyselinu −Teorie glykace- vázáním glukosy na proteiny (glykosylace) dochází k poruchám funkce proteinů (předčasné stárnutí u diabetiků) −Teorie překřížení- překřížením dvou a více makromolekul nastane změna funkce Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Stochastické teorie −Teorie omylů a katastrof- hromadění chyb v procesu syntézy proteinů při jejich transkripci a translaci − −Teorie opotřebení- poškození kumulativní poškození nenahraditelných částí organel, které cestou zániku buněk vede k poškození tkáně, pak orgánu a nakonec organismu Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Nestochastické teorie −pacemakerová teorie některé orgány jsou geneticky naprogramované na stanovenou dobu života. −imunologická teorie – vznik klonů imunokompetentních buněk, které bojují proti vlastnímu organizmu −neuroendokrinní teorie- změna sekrece hormonů (melatonin, pohlavní hormony, růstový hormon, hormony štítné žlázy) ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Teorie akumulace poškození −nestabilita genomu (během života je DNA náchylná k poškození exogenními a endogenními faktory a současně klesá účinnost možnosti oprav) −zkracování telomer (telomeráza hraje klíčovou roli v buněčném stárnutí) −epigenetické změny (věkem dochází ke změnám v metylaci DNA, histonové modifikaci a chromatinové remodelaci) −ztráta proteostázy (poškozené bílkoviny jsou neustále odstraňované autofagickými mechanizmy, věkem dochází k poškození těchto mechanizmů) ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Teorie akumulace poškození −narušení cest vnímání nedostatku živin −akumulace poškození mitochondrií a produkce volných radikálů −buněčná senescence (senescentní buňky se již nemohou dělit a produkují prozánětlivé cytokíny) −vyčerpání kmenových buněk −poškozená intracelulární komunikace a rozvoj zánětu ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Progerické syndromy −vzácné genetické onemocnění, které jsou příčinou předčasného stárnutí (např. Wernerův syndrom, Hutchinsonův-Gilfordův syndrom) −dochází k předčasnému rozvoji stařeckého fenotypu a rozvoji typických chorob stáří (například aterosklerózy, osteoporózy, maligních nádorů a cukrovky) v důsledku čeho pacienti předčasně umírají ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Je každý senior geriatrický pacient ? − není přesně věkově definován − − rizikový senior je nejčastěji ve věku 80 let a více, který trpí celou řadou nemocí, má nízký funkční potenciál − − ohrožen častými dekompensacemi nemocí, ztrátou soběstačnosti − − výrazně profituje z komplexní geriatrické péče (CGA, comprehensive geriatric assessment) Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Nárůst počtu seniorů ve světe v roce 2020 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Počet seniorů v Evropě 2021 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Populační pyramida EU 2022-2100 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Česká republika −v roce 2021 tvořili senioři v ČR 20,6 % populace, v roce 2050 to bude již 29 % (téměř každý třetí bude senior) − −podíl žen s věkem roste, na konci roku 2021 bylo mezi seniory ve věku 65+ let 57,9 % žen a 42,1 % mužů − −do roku 2019 měla střední délka života, dlouhodobě rostoucí trend u mužů 76,3 let a u žen 82,1 let −v letech 2020 a 2021 však v důsledku koronavirové epidemie naděje dožití poklesla, a to na úroveň zaznamenanou o zhruba 10 let dříve Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Počet seniorů v ČR Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Česká republika −v roce 2019 muži prožili 80,9 % života ve zdraví (délka života ve zdraví 61,7 let), ženy ještě míň 76,2 % života (délka života ve zdraví) − muži žijí kratší dobu, ale jsou déle zdravější − v roce 2021 v ČR na sto dětí ve věku 0–14 let připadalo 128 seniorů ve věku 65 + let (tzv. index stáří) ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Počet seniorů na 100 dětí ve věku 0–14 let (index stáří) a počet osob ve věku 20–64 let na seniora Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Věkové zastoupení podle jednotlivých krajů v ČR (2022) Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Soběstačnost seniorů ČR ve věkové kategorií 65-74 let v roce 2019 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Soběstačnost seniorů ČR ve věkové kategorii 75 let+ v roce 2019 Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Nejčastější příčiny úmrtí −kardiovaskulární onemocnění (ICHS,COM, CHSS, − (IM v posledních letech na ústupu) a hypertenze − − zhoubné nádory (průdušnice, průdušky a plíce, ženské pohlavní orgány, prsa, u mužů prostata, trávicí trakt) − −Alzheimerova a vaskulární demence,DM − V roce 2021 však byl celkově nejčetnější příčinou úmrtí 65+ covid-19, který způsobil téměř každé páté úmrtí seniora Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Změny orgánových systémů ve stáří −porucha homeostázy (v klidu udrží stálé vnitřní prostředí, mají ale problém reagovat při zátěži) − změna složení vnitřního prostředí - pokles celkové tělesné vody, a nárůst tukové hmoty (ale po 75. roku je následován jejím poklesem) −snižuje se bazální metabolizmus a klesá energetický výdej −klesá tvorba tepla a dochází k úbytku potních žláz (poruchy termoregulace) ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Kardiovaskulární systém −snižuje se počet myokardiálních buněk a dochází ke zmnožení vaziva, které se podílí na hypertrofii srdce −cévy se následkem degenerace elastických vláken a většího zastoupení kolagenu stávají rigidnějšími −dochází ke zvýšení tuhosti arteriálního systému −pozorujeme větší rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Kardiovaskulární systém −výrazné jsou změny diastolické funkce, při zpomalené relaxaci dochází k prodluženému plnění komor −vlivem degeneraci vláken převodového systému, dochází k častým poruchám převodového systému −snižuje se také elasticita a funkčnost chlopní −ve stáří pozorujeme zhoršenou odpověď baroreceptorů následkem zvýšené tuhosti cév. ̶ Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Dýchací systém −věkem dochází k rigiditě hrudní stěny a ke zmenšení síly dýchacích svalů −sižuje se dechový objem a klesá odpověď na hypoxii a hyperkapnii −snižuje se aktivita řasinkového epitelu a klesá účinnost kašlavého reflexu −časté respirační infekty ve stáří −klesá elastické vazivo v plicích, následkem čehož dochází k předčasnému uzávěru malých dýchacích cest, a tím k poklesu parciálního tlaku kyslíku v arteriální krvi Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Dýchací systém −zhoršují se plicní funkce −snižuje se vitální kapacita −zvyšuje se reziduální objem −za bazálních podmínek to nečiní problémy −problémy nastávají až při zátěži −zvýšené riziko pooperačních plicních komplikací Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Nervový systém −pokles počtu neuronů a naopak se zvětšuje objem likvoru −snižuje se průtok krve mozkem −vytváří se méně neurotransmiterů a dochází ke snížení počtu spojení mezi buňkami −zpomaluje se rychlost vedení v eferentních dráhách a dochází ke zpomalení pohybů −zpomalí se psychomotorické tempo −dochází k poruše krátkodobé paměti Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Gastrointestinální systém −ztráta dentice, snížení vylučování slin a zhoršení žvýkací funkce přispívá k malnutrici −snižuje se činnost slinných žláz, žaludeční a pankreatické šťávy, klesá tvorba žlučových kyselin −zpomalena pasáž jícnem a vyprázdnění žaludku −tvorba prostaglandinů a ostatních protektivních faktorů je snížená, zvyšuje se křehkost sliznice žaludku a tím riziko krvácení Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Gastrointestinální systém −dochází k oploštění klků a zmenšení resorpční plochy střeva −zmenšuje se vstřebávaní kalcia a železa −častá je zácpa −snižuje se regenerační schopnost jater −dochází ke zpomalení průtoku játry −zpomaluje se transformace léčiv Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Endokrinní systém −dochází k poklesu koncentrace pohlavních hormonů (menopausa, andropausa) −snižuje se růstový hormon a IGF - 1 (insulin like growth factor), které pak souvisí s úbytkem svalů a řídnutím kostí −s poklesem melatoninu souvisí poruchy spánku u seniorů. −redukuje se též sekreční kapacita pankreatických beta buněk Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Endokrinní systém −zhoršuje se glukózová tolerance, snižuje se biologická aktivita inzulínu a snižuje odpověď inzulínových receptorů ve svalstvu a játrech −štítná žláza atrofuje a fibrotizuje, tvoří se noduly a lymfocytární infiltrace a snižuje se schopnost vázat jód −produkce tyroxinu klesá o 30%, ale jeho sérová hladina zůstává stejná −mírně roste hladina TSH a časté jsou subklinické poruchy −nadledviny se zmenšují a klesá tvorba dehydroepiandrosteronu Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Imunitní systém −ve stáří vzniká dysregulace funkce imunitního systému (imunosenescence) −dochází k involuci thymu a ke zhoršení funkce T – lymfocytů (snižovaní počtu a dysfunkce naivních periferních T lymfocytů pravděpodobně související se sníženou proliferací a tvorbou IL-2) − B lymfocyty produkují více IgM imunoglobulinů s nižší specificitou a dochází k posunu tvorby protilátek proti cizorodým antigenům směrem k antigenům tělu vlastním Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Imunitní systém −snížená odpověď na xenoantigen, naopak zvýšená odpověď na autoantigen −postupné vymizení vakcinační odpovědi −klesá produkce IgE a jsou méně časté projevy alergií −změny v imunitním systému vedou ke zvýšenému výskytu infekcí a nádorů • Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Muskuloskeletální aparát −věkem dochází k poklesu obsahu minerálů v kostech −nárůstu výskytu osteoporosy s náchylností ke vzniku zlomenin −typická je sarkopenie (úbytek svalové hmoty a pokles jeho funkce) −dochází k úbytku kloubní chrupavky a změnám v kloubech Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Smyslové orgány −klesá zraková ostrost, zužuje se zorné pole −horší adaptace na tmu a snížená schopnost akomodace −senioři hůř slyší vysoké frekvence (presbyacusis) −dochází k poklesu pocitu žízně a ke snížení chuťových a čichových vjemů Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Urogenitální systém −dochází k úbytku nefronů a k poklesu průtoku krve ledvinami −klesá glomerulární filtrace a zhoršuje se koncentrační schopnost, která s nedostatečným pocitem žízně ohrožuje pacienta dehydratací −snižuje se odpověď na aldosteron a je zvýšená tendence ke ztrátě sodíku −rizikem je rychlá parenterální náhrada tekutin, kdy může dojít k hypervolemii s projevy kardiálniho selhání −snížen tonus a kapacita močového měchýře −u mužů dochází ke zvětšení prostaty −ve stáří jsou typické časté močové infekce Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Co je úspěšné stárnutí ? −nepřítomnost zjevných nemocí, dobrý kognitivní a fyzický stav s vysokou mírou nezávislosti −odráží životní spokojenost seniora obvykle dosažené společenskou angažovaností −končí klidným úmrtím bez zbytečně prodlužované fáze disability −celoživotní přístup jedince (life-course approach)-zdůrazňuje nutnost preventivních opatření a zdravého životního stylu již od dětského věku, aby se do seniorského věku vstupovalo v co nejlepším zdravotním stavu −obvyklé stárnutí -spojeno s věkem souvisejícím poklesem fyzických a kognitivních funkcí Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Jak zpomalit stárnutí ? −experimentální nadějné látky (např. resveratrol, rapamycin, spermidin), které u modelových organizmů zpomaluje stárnutí, otvírá cestu pro potencionální farmakologické možnosti −zasáhnutí do genotypu např. transdukci telomerázy do buněk, genetické manipulace ovlivňující translaci, proteostázu nebo autofagii −kalorická restrikce-redukce příjmu energie obvykle o 30% ve srovnání s příjmem ad libitum (u zvířecích modelů (krysy) pozitivní výsledky. Cílem je snížit aktivitu anabolických signálních drah a zvýšit aktivitu katabolických drah. Studie potvrzují, že kalorická restrikce prodlužuje délku života redukcí rizika pro rozvoj diabetu, kardiovaskulárních a nádorových nemocí. V praxi je obtížné dlouhodobě dodržovat kalorickou restrikci bez toho, aby vznikla malnutrice se svými nežádoucími účinky (pokles fertility, libida, obtížné hojení ran, amenorea, osteoporosa atd). Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Jak zpomalit stárnutí ? − přerušované hladovění (periodic fasting) - umožňuje vyhnout se negativním účinkům kalorické restrikce. Má pozitivní efekt na snížení TK, klidové tepové frekvence, hladiny lipidů, glykémie, markérů systémového zánětu a oxidativního stresu − pravidelná pohybová aktivita-snižuje riziko morbidity a mortality, je spojena s příznivými účinky na krevní tlak, lipidy, glukózovou toleranci, hustotu kostí. Chrání před rozvojem kognitivních poruch, kardiovaskulárních onemocnění, diabetem a osteoporózou. Patří mezi klíčovou terapii, která může zabránit nebo dokonce zvrátit sarkopenii. Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#› Modré zóny (Blue zones) − místa ve světě známé svou dlouhověkostí − Sardinie (Itálie), Okinawa (Japonsko), Nicoya (Kostarica), Ikaria (Řecko) a Loma Linda (Kalifornie) − přirozený pohyb, pravidelný odpočinek (snažit se nestresovat), strava (jíst do 80% sytosti, konzumovat převážně rostlinnou stravu, mírná konzumace alkoholu), pocit sounáležitosti (nejenom náboženské společenství), pocit smyslu života, úzké rodinné vazby a silná sociální síť (komunita, přátelé) Adobe Systems Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství Fakultní nemocnice Brno a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity ‹#›