Adobe Systems Práva a povinnosti pacientů Adobe Systems Ošetřovatelský proces Ošetřovatelský proces Metoda soustavný podstup, který vede v dané oblasti k dosažení cíle Metodika teoreticko-praktické schéma určuje provádění (kroky) odborné činnosti založena na vědeckých poznatcích Proces označení pro postupné a nějak zaměřené děje posloupnost stavů nějakého systému Proto, abychom pochopily význam Op je nezbytné si vydefinovat některé pojmy: Metoda je systém práce, který vede k dosažení cíle. V našem případě - OP se jedná o systematické naplňování potřeb klienta Metodika – je návod, který určuje kroky abychom dosáhly stanoveného cíle Proces (z lat., postup, pochod, vývoj) je obecné označení pro postupné a nějak zaměřené děje nebo změny, pro posloupnost stavů nějakého systému; pro děje náhlé nebo zcela chaotické se slovo proces nepoužívá. Adobe Systems Zápatí prezentace 4 Ošetřovatelský proces Jak jsme se již bavili jedním z požadavků koncepce ošetřovatelství je péče poskytovaná pomocí ošetřovatelského procesu. Hlavním důvodem proč využívat OP je snaha o o to aby pacient byl středem zájmu sestra a péče mu byla šitá na míru. Dá se tedy říci že se jedná o kontinuální cyklická proces nikdy\ nekončící interakce mezi sestrou a klientem. Ošetřovatelský proces Metoda = soustavný postup, který vede k dosažení cíle základní kámen moderního ošetřovatelství Racionální Vědecká Série plánovaných činností Myšlenkových algoritmů Užívané všeobecnými sestrami Účel: posouzení stavu potřeb jedince, rodiny, komunity Obsah: posouzení, diagnostika, plánování, realizace, hodnocení ošetřovatelské péče Adobe Systems Zápatí prezentace 6 Definice ošetřovatelského procesu Racionální vědecká metoda Série plánovaných činností, myšlenkových algoritmů posouzení stavu klientů realizace a vyhodnocení ose. péče Historie ošetřovatelského procesu 7 Adobe Systems Zápatí prezentace 8 „Hlavní pracovní metoda ošetřovatelského personálu je ošetřovatelský proces....“ Věstník MZ ČR č. 9, vydaný r. 2004, Koncepce Ošetřovatelství ̶racionální metoda poskytovaní a řízení ošetřovatelské péče ̶péče je poskytována prostřednictvím primárních sester, systému skupinové péče ̶kvalitní výměna informací je zajištěna pomocí porad ošetřovatelského týmu, předávání služby za přítomnosti nemocného ̶do OP jsou aktivně zapojeni i studenti Zde jsem zařadila co přesně koncepce ose říká o ose procesu. Racionální vědecká metoda primární sestry, skupinoví péče kvalitní výměna informací za přítomnosti nemocných zapojení studentů Adobe Systems Zápatí prezentace 9 Přínos ošetřovatelského procesu pro sestru Výhod lze rozdělit na ty, které proces přinese sestře Kvalita a efektivita práce zvýšení a určení pravomocí – vyšší seberealizace sestra může nést odpovědnost za svou práci. Velice důležité je zapojení studentu do OP, protože jen tak se naučí dívat na klienty jako na BIO – PSYCHO – SOCIÁLNÍ bytost a ne jen jako na diagnózu či lůžko na pokoji. Přínos ošetřovatelského procesu pro pacienta Výhod lze rozdělit na ty, které proces přinese sestře a které pacientovy Kvalita a efektivita práce Péči stanovuje ošetřovatelský odborník - sestra Individuální péče – šitá na míru Péče je systematická a nepřetržitá Aktivuje klienta i rodinu – zvyšuje soběstačnost Pochopení pacienta profesionální vztah sestra - pacient Adobe Systems Zápatí prezentace 11 Cíl ošetřovatelského procesu *metodu lze užít ve všech zdravotnických institucích, které poskytují ošetřovatelskou péči Cílem OP je: Prevence Zmírnění odstranění problémů v oblasti individuálních potřeb klientů. Důležité je i to, že metodu lze užít ve všech zdravotnických zařízeních od jednotek akutní péče po hospic a ambulance. Adobe Systems Zápatí prezentace 12 Fáze ošetřovatelského procesu Každá fáze je samostatná, ale jednotlivé kroky jsou závislé na ostatních. Posouzení stavu klienta a vytyčení ose. diagnóz by mělo proběhnout nejpozději do 24 hod. po příjmu klienta. Adobe Systems Zápatí prezentace 13 NANDA – International, NIC, NOC A L I A N C E 3 N Adobe Systems Zápatí prezentace 14 1. Posouzení Posouzení Nejčastěji jak již jsme si říkaly se užívá model Funkčního zdraví dle major Gordonové. Musíme stanovit stav potřeb klienta disfunkční potřeba = je ta, která neodpovídá normě = ošetřovatelský problém = ošetřovatelská diagnóza 1. Posouzení Pro správný průběh je nezbytné přesně určit, kdo bude hodnotit – skupinová sestra, primární sestra, staniční sestra… Kde bude získávat informace – rozhovor dokumentace, vyšetření sestrou, škálování způsob záznamu – o každém kroku Op musí být veden záznam a musí být patrno kdo a kdy provedl hodnocení Adobe Systems Zápatí prezentace 16 2. Ošetřovatelská diagnostika Ošetřovatelská diagnostika je zcela odlišná od diagnostiky medicínské Jak již jsme si říkaly OP je cyklický, nikdy nekončící proces interakce a tak i diagnostiku provádíme opakovaně. Řazení diagnóz probereme s klientem. NANDA-International Standardizované komponenty •Číselný kód •Název •Definice Klinické rozhodování zdravotní sestry Odráží Je založena na vyhledávání Terminologie Nestandardizované komponenty Určující znaky Související faktory Rizikové faktory (potencionální dg.) Rozvoj Vznik nových Validace stávajících Úpravy stávajících Ošetřovatelských diagnóz Ose. problémy Taxonomie NANDA-International byla oficiálně založena roku 1982. Po dvaceti letech od svého vzniku byla organizace přejmenována na NANDA – International. Změna názvu měla vystihnout fakt, že její působnost přesahuje rámec USA (Marčková, 2006). První taxonomie byla publikována roku 1987. Publikace byla nazvána "Orange Book". V roce 2000 vzniká taxonomie NANDA II, která je založena na struktuře diagnostických domén a tříd odrážejících Vzorce zdraví M. Gordon. V prosinci roku 2008 byla vydána zatím poslední taxonomie Nursing Diagnoses: Definitions and Classification – Ošetřovatelské diagnózy: definice a klasifikace. Cílem organizace NANDA-International je zdokonalovat, rozvíjet, podporovat rozvoj terminologie, která odráží klinické rozhodování všeobecných sester a je založena na vyhledávání ošetřovatelských problémů BIO-PSYCHO-SOCIÁLNÍCH-SPIRITUÁLNÍCH. Definice ošetřovatelské diagnózy Definice konceptuální (Gordonová, 1987) •Jsou tvořeny sestrou profesionálkou •Popisují aktuální nebo potenciální zdravotní problémy klientů, které jsou oprávněné nezávisle ošetřovat sestry •Ošetřovatelská diagnóza není problém vymezený lékařskou praxí (lékařská diagnóza) Lékařská diagnóza Kód :J03 •akutní zánět mandlí •(tonsillitis acuta) Ošetřovatelská diagnóza Kód: 00132 Akutní bolest Kód: 00007 Hypertermie Kód: 00103 Porucha polykání Kód: 00093 Únava Adobe Systems Zápatí prezentace 19 Členění klasifikace NANDA-International ̶ Adobe Systems Zápatí prezentace 20 NANDA-INTERNATIONAL: DOMÉNY A TŘÍDY DOMÉNA 1: PODPORA ZDRAVÍ Třída 1: Povědomí o zdraví Třída 2: Management zdraví DOMÉNA 2: VÝŽIVA Třída 1: Příjem potravy Třída 4: Metabolizmus Třída 2: Trávení Třída 5: Hydratace Třída 3: Vstřebávání DOMÉNA 3: VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Třída 1: Funkce močového systému Třída 3: Funkce pokožky Třída 2: Gastrointestinální funkce Třída 4: Respirační funkce DOMÉNA 4: AKTIVITA - ODPOČINEK Třída 1: Spánek – odpočinek Třída 4: Kardiovaskulární – pulmonální reakce Třída 2: Aktivita – cvičení Třída 5: Sebepéče Třída 3: Rovnováha energie DOMÉNA 5: VNÍMÁNÍ - POZOROVÁNÍ Třída 1: Pozornost Třída 4: Poznávání Třída 2: Orientace Třída 5: Komunikace Třída 3: Pociťování – vnímání DOMÉNA 6: VNÍMANÍ SEBE SAMA Třída 1: Sebepojetí Třída 3: Obraz těla Třída 2: Sebeúcta DOMÉNA 7: VZTAHY MEZI ROLEMI Třída 1: Role pečovatelů Třída 3: Reprodukce Třída 2: Rodinné vztahy DOMÉNA 8: SEXUALITA Třída 1: Sexuální identita Třída 3: Reprodukce Třída 2: Sexuální funkce Adobe Systems Zápatí prezentace 21 NANDA-INTERNATIONAL: DOMÉNY A TŘÍDY DOMÉNA 9: ZVLÁDÁNÍ (TOLERANCE) ZÁTĚŽE (STRESU) Třída 1: Posttraumatická reakce Třída 3: Neurobehaviorální stres Třída 2: Reakce na zvládání zátěže DOMÉNA 10: ŽIVOTNÍ PRINCIPY Třída 1: Hodnoty Třída 3:Soulad hodnot, víry a činů Třída 2: Přesvědčení (víra) DOMÉNA 11: BEZPEČNOST – OCHRANA Třída 1: Infekce Třída 4: Environmentální rizika Třída 2: Tělesné poškození Třída 5: Obranné procesy Třída 3: Násilí Třída 6: Termoregulace DOMÉNA 12: KOMFORT Třída 1: Tělesný komfort Třída 3: Sociální komfort Třída 2: Komfort prostředí DOMÉNA 13: RŮST/VÝVOJ Třída 1: Růst Třída 2: Vývoj Druhy ošetřovatelských diagnóz Aktuální ošetřovatelská diagnóza Potenciální ošetřovatelská diagnóza Ose. diagnóza k zlepšení zdraví Adobe Systems NANDA - HYPERTERMIE (00007) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Termoregulace Definice: Tělesná teplota je nad normálním rozmezím (důsledek selhání termoregulace). Určující znaky Kůže horká na dotek Křeče Zarudla kůže Kóma Snížený TK Strnulost Zrychlený P Neobvyklá pozice Zrychlený D Vasodilatace Apnoe Podrážděnost Letargie Související faktory Nemoc Ischemie Sepse Farmaceutický činitel Vysoké teploty okolního prostředí Dehydratace Nedostatečná regulace pocením Trauma Nevhodný oděv Nadměrná aktivita Zvýšený metabolizmus Aktuální ošetřovatelská diagnóza I.Krok stanovení = hledám určující znak diagnózy Nepřítomen určující znak = není ose. dg. II. Krok ověření Přítomen určující znak = hledám související faktor = ověření přítomnosti ose. dg Adobe Systems NANDA - RIZIKO KRVÁCENÍ (00206) Doména: 11. Bezpečnost/ochrana Třída: Tělesné poškození Definice: Náchylnost ke krevním ztrátám, které mohou poškodit zdraví. Rizikové faktory Aneurysma Poškozená funkce jater (cirhóza, hepatitida) Patologie GIT (např. vřed, polyp, varixy) Nedostatek znalostí o prevenci krvácení Diseminovaná koaguopatie Obřízka Vrozené koaguopatie (např. trombocytopenie) Poporodní komplikace (např. atonie dělohy, neodloučení placenty) Pád v anamnéze Komplikace v těhotenství (např. předčasná ruptura plodových obalů, vcestná/prasklá placenta, mnohočetné těhotenství) Úraz Léčebný režim Je přítomen rizikový faktor = je přítomná ose. dg. 3. Plánování ose. Péče - Obsah plánu Plán individuální Záznam v ošetřovatelské dokumentaci Plán nejdůležitější ovšem je aby plán byl individuální jak dosáhnout cíle – hodina datum odpovědnost Kdy budeme hodnotit dosahování – hodina, datum, odpovědnost Záznam do dokumentace 3. Plánování ose. Péče – druhy plánů Dlouhodobé ®zahrnují celé období péče a rekonvalescence Střednědobé ®trvání omezeno stavem klienta Krátkodobé ®denní, stanovené pro jednu směnu Vstupní ®stanovené při přijetí klienta Průběžné ®doplněné v průběhu ošetřovatelské péče Standardní ®určené pro určitý stav (diagnózu) Plány ose péče můžeme dělit na Dlouhodobé, Střednědobé, Krátkodobé vstupní, výstupní, standardní – péče po operaci – nutno obohatit o individualitu klienta 4. Realizace - poskytování cílené, individualizované ošetřovatelské péče péče směřuje k prevenci, odstranění, zmírnění ošetřovatelského problému - za provedení je přímo odpovědná sestra AKTIVITY üověření - zda není třeba pozměnit plán üprovedení - naplánovaných ošetřovatelských intervencí üsběr informací - výsledek činností Záznam v ošetřovatelské dokumentaci Reali Klasifikace ošetřovatelských intervencí – NIC mezinárodní standardizovaná Klasifikace souhrnná Určená tmp7 Intervencí a pod ně spadajících ošetřovatelských činností lJednotlivci lRodině lKomunitě lFyziologické lLéčba nemoci lPrevence lPodpora zdraví lZávislé lNezávislé lPřímé lNepřímé lAmbulantní péče lLůžková péče lNeodkladná péče lNásledná péče lSpecializovaná p. Výzkumný tým věnující se vývoji NIC byl založen roku 1987. První publikace klasifikace NIC byl vydána roku 1992. Nyní se můžeme setkat s pátým vydáním, které bylo publikováno roku 2008 a obsahuje 542 intervencí. Celá klasifikace je pro přehlednost členěna podobně jako více známa taxonomie NANDA-international členěna do domén, tříd, intervencí, ošetřovatelských činností. A je využitelná napříč celou sférou zdravotní péče. Adobe Systems Zápatí prezentace 29 Členění klasifikace NIC Adobe Systems NIC: DOMÉNY A TŘÍDY DOMÉNA 1: FYZIOLOGICKÁ ZÁKLADNÍ Třída A: Aktivita cvičení Třída D: Podpora výživy Třída B: Vylučování Třída E: Podpora fyzického pohodlí Třída C: Imobilita Třída F: Usnadnění sebepéče DOMÉNA 2: FYZIOLOGICKÁ KOMPLEXNÍ Třída G: Elektrolyty a acidobazická rovnováha Třída H: Management léčiv Třída J: Perioperační péče Třída I: Neurologický management Třída K: Management dýchání DOMÉNA 3: BEHAVIORÁLNÍ Třída O: Behaviorální terapie Třída R: Pomoc s vyrovnáváním se (zvládáním zátěže) Třída P: Terapie kognitivního poznávání Třída S: Edukace pacientů Třída Q: Zlepšení komunikace Třída T: Podpora psychické pohody DOMÉNA 4: BEZPEČNOST Třída U: Krizový management Třída V: Management rizik Doména 5: Rodina Třída W: Péče v těhotenství a době porodu Třída X: Celoživotní péče o rodinu Třída Z: Péče při výchově dětí DOMÉNA 6: ZDRAVOTNICKÝ SYSTÉM Třída Y: Zprostředkovávání zdravotní péče Třída b: Management informací Třída a: Management zdravotnického systému DOMÉNA 7: KOMUNITA Třída c: Podpora zdraví komunity Třída d: Management rizik komunity Adobe Systems NIC – Mírnění krvácení (4020) Doména: 4. Bezpečnost Třída: V. Management rizik Definice: zmírnění krevních ztrát v průběhu krvácení. Zjisti příčinu krvácení. Zajisti u pacienta žilní vstup. Sleduj, zda pacient nemá uzavřené krvácení (krvácení do tělních dutin/orgánů). Pokud je třeba, přilož tlakový obvaz. Pokud je to vhodné, chlaď postiženou oblast. Sleduj charakter krvácení a velikost krevní ztráty. Dle ordinace sleduj hladinu hematokritu a hemoglobinu v průběhu a po krvácení. Dle ordinace sleduj koagulační faktory (např. PT, PTT, fibrinogen, trombocity). Sledu hodnoty krevního tlaku (např. CVP =centrální venózní tlak, MAP = střední arteriální tlak, PAP = pulmonární arteriální tlak, PCWP =plicní kapilární tlak). Sleduj příjem a výdej tekutin. Sleduj oxigenaci tkání (např. SaO2,PaO2, srdeční výdej). Sleduj neurologické funkce. Sleduj krvácení na kůži a sliznicích, hematomy po minimálním traumatu, krvácení ze vpichu, přítomnost petechií). Sleduj známky přetrvávajícího krvácení (např. např. sleduj všechny sekrety a exkrety, abys zaznamenal okultní krvácení). Pokud je indikováno, zajisti v rámci svých kompetencí aplikaci krevních derivátů. Pouč pacienta/blízké o vlivu krevní ztráty na fyzický a psychický stav. Pouč pacienta/blízké jak identifikovat a hodnotit a jak mají postupovat, pokud nastanou krevní ztráty a v jakých situacích mají informovat zdravotníky. Pouč pacienta o omezení aktivity. 5. Vyhodnocení Hodnotíme vhodnost stanovených intervencí realističnost cílů splnění cílů Vyhodnocení dílčí hodnocení ke konkrétně stanovenému termínu Vyhodnocení finální provedené při propuštění klienta, nebo odstranění problému Pro správné hodnocení je třeba stanovit realistické a měřitelné cíle ošetřovatelské péče. Záznam v ošetřovatelské dokumentaci Klasifikace očekávaných výsledků ošetřovatelské péče - NOC mezinárodní standardizovaná Klasifikace souhrnná Určená Očekávaných výsledků a pod ně spadajících indikátorů ošetřovatelské činností lJednotlivci lRodině lKomunitě lFyziologické lLéčba nemoci lPrevence lPodpora zdraví lZávislé lNezávislé lPřímé lNepřímé lAmbulantní péče lLůžková péče lNeodkladná péče lNásledná péče lSpecializovaná p. Logo NOC Výzkumný tým věnující se vývoji NIC byl založen roku 1987. První publikace klasifikace NIC byl vydána roku 1992. Nyní se můžeme setkat s pátým vydáním, které bylo publikováno roku 2008 a obsahuje 542 intervencí. Celá klasifikace je pro přehlednost členěna podobně jako více známa taxonomie NANDA-international členěna do domén, tříd, intervencí, ošetřovatelských činností. A je využitelná napříč celou sférou zdravotní péče. Adobe Systems Zápatí prezentace 34 Členění klasifikace NOC Adobe Systems NOC: DOMÉNY A TŘÍDY DOMÉNA I: FUNKČNÍ ZDRAVÍ Třída A: Udržování energie Třída C: Pohyblivost Třída B: Růst a vývoj Třída D: Sebepéče DOMÉNA II: FYZIOLOGICKÉ ZDRAVÍ Třída E: Kardiopulmonální systém Třída J: Neurokognitivní funkce Třída F: Vylučování Třída K: Trávení & výživa Třída G: Rovnováha tekutin a elektrolytů Třída a: Léčebná odezva Třída H: Imunitní odpověď Třída L: Integrita tkání Třída I: Metabolická regulace Třída Y: Smyslové funkce DOMÉNA III: PSYCHOSOCIÁLNÍ ZDRAVÍ Třída M: Psychologické optimum Třída O: Sebekontrola Třída N: Psychosociální adaptace Třída P: Sociální interakce DOMÉNA IV: ZNALOSTI O ZDRAVÍ & ZDRAVÉ CHOVÁNÍ Třída Q: Zdravé chování Třída S: Vědomosti o zdraví Třída R: Názory (víra ve) na zdraví Třída T: Kontrola rizik & bezpečnosti DOMÉNA V: VNÍMÁNÍ ZDRAVÍ Třída U: Zdraví & kvalita života Třída e: Spokojenost s péčí Třída V: Stav příznaků DOMÉNA VI: ZDRAVÍ RODINY Třída W: Výkon poskytované péče v rodině Třída X: Dobrá pohoda rodiny Třída Z: Zdraví členů rodiny Třída d: Rodičovství DOMÉNA VII: ZDRAVÍ KOMUNITY Třída b: Dobrá pohoda komunity Třída c: Ochrana zdraví komunity Adobe Systems NOC: HODNOTÍCÍ ŠKÁLA Škála a: Míra postižení zdraví nebo pohody Vážně ohrožená Značně ohrožená Mírně ohrožená Nepatrně ohrožená Neohrožená Škála b: Míra odchylky od stanovené normy nebo standardu Vážná odchylka od normálního rozmezí Značná odchylka od normálního rozmezí Mírná odchylka od normálního rozmezí Nepatrná odchylka od normálního rozmezí Žádná odchylka od normálního rozmezí Škála f: Míra kvantity nebo kvality nezbytná pro dosažení požadovaného stavu Neadekvátní Nepatrně adekvátní Mírně adekvátní Značně adekvátní Zcela adekvátní Škála g: Stupeň výskytu 10 a více 7 - 9 4 - 6 1 - 3 Žádný Škála i: Rozsah rozšíření entity Žádné Limitované Mírné Značné Rozsáhlé Škála k: Četnost kladného přijímání a akceptace vnímaného obrazu těla Nikdy pozitivní Výjimečně pozitivní Někdy pozitivní Často pozitivní Stále pozitivní Škála l: Míra intenzity Velmi slabá Slabá Mírná Silná Velmi silná Škála m: Frekvence tvorby jasné zprávy nebo chování Nikdy projevená Výjimečně projevená Někdy projevená Často projevená Stále projevená Škála n: Rozsah negativního nebo nechtěného stavu nebo odezvy Vážný Značný Mírný Nepatrný Žádný Škála r: Míra přiblížení se k požadovanému stavu Špatná Přiměřená Dobrá Velmi dobrá Výborná Škála s: Míra vnímání pozitivních očekávání Nikdy nespokojen Trochu spokojen Mírně spokojen Velmi spokojen Zcela spokojen Škála u: Míra vnímaných informací, které jsou pochopeny Žádné vědomosti Malé vědomosti Přiměřené vědomosti Značné vědomosti Rozsáhlé vědomosti Adobe Systems NOC – Závažnost krevní ztráty (0413) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: E: Kardiopulmonální systém Definice: Závažnost otevřeného/zavřeného krvácení. 1 = Vážný 2 = Značný 3 = Mírný 4 = Nepatrný 5 = Žádný N= Nehodnoceno Viditelná krevní ztráta 1 2 3 4 5 N Hematurie Krvácení z konečníku Chrlení krve Zvracení krve Roztažené břicho Vaginální krvácení Pooperační krvácení Pokles systolického krevního tlaku Pokles diastolického krevního tlaku Pokles tepové frekvence Ztráta tělesného tepla Bledé sliznice a kůže Úzkost Snížení kognice Snížení hemoglobinu Snížení hematokritu Celkem vstupní hodnocení: Celkem průběžné hodnocení: Celkem závěrečné hodnocení: Adobe Systems Děkuji za pozornost