Glaukom Vyšetřovací metody, klasifikace a terapie Oční klinika LF MU a FN Brno Přednosta: doc. MUDr. Oldřich Chrapek, Ph.D. Definice –Glaukom je multifaktoriální, irreverzibilní a progresivní optická neuropatie, pro kterou je charakteristická získaná ztráta gangliových buněk sítnice a atrofie optického nervu. Následkem jsou defekty v zorném poli. – –Většinou je provázený zvýšeným nitroočním tlakem. Rizikové faktory pro vznik glaukomu • •Nitrooční tlak •Věk •Rasa •Pohlaví •Krátkozrakost a dalekozrakost •Oběhové poruchy •Diabetes mellitus • Nitrooční tlak - hodnoty • •Norma – rozmezí mezi 9 až 20 mmHg, střední tlak kolem 15mmHg •V rámci normy velká variabilita mezi jedinci, a i u jednoho jedince není hodnota během 24 hodin stálá ( u glaukomatika ↑ kolísání ) •!!! NT < 20mmHg neznamená, ze nemůze vzniknout glauk. poškození, NT > 21mmHg ≠ vzdy glaukom !!! Cirkulace komorové tekutiny •Tvorba •Aktivní proces - sekrece z buněk sekrečního epitelu, pokrývajícího výběžky řasnatého tělesa. •Proudění •Zadní komora – zornice – přední komora •Odtok üKomorový úhel (trabekulární síťovina) – Schlemmův kanál – episklerální žíly üIntersticiálním prostorem iris a řasnatého tělesa pod skléru = uveosklerální odtok (10%) üPřímá resorbce krevními cévami cévnatky Odtok přes trámčinu komorového úhlu (trabekulární síťovinu) Uveo - sklerální odtok I. Diagnostika glaukomu •Rutinní oční vyšetření •Měření nitroočního tlaku •Vyšetření komorového úhlu •Hodnocení terče zrakového nervu (oftalmoskopicky, fotografie, OCT, HRT) •Vyšetření zorného pole •(Určení oční perfúze, speciální vyšetření) 1. Měření nitroočního tlaku - tonometrie •Kontaktní metody üSchiötzův tonometr üGoldmannova aplanační tonometrie üDynamická konturní tonometrie ü •Bezkontaktní metody üBezkontaktní tonometr Schiötzův tonometr •Impresní tonometrie •Měříme, jak dalece se prohne rohovka tlakem volně pohyblivé tyčinky tonometru zatížené závažím (5,5 -7,5 -10g). Vklesnutí tyčinky se přenáší na stupnici v dílcích. Kalibrace stupnice je provedena tak, že každý dílek odpovídá prohloubení rohovky o 0,05 mm. Hodnota dílků na stupnici odpovídá dle nomogramů určité hodnotě NT v mmHg. •Nevýhody – nutnost anestézie rohovky, měření zatíženo chybou špatného postavení oka či přiložení přístroje na rohovku, tlak na oko vlastní váhou přístroje možnost přenosu infekce •Zápis hodnot: NT OD 8/7,5 OS 7/7,5 Schiëtzova tonometrie Schioetz 1 Schioetz 2 Schioetz 3 Goldmannův aplanační tonometr •Aplanační tonometrie •NT je měřen přímo jako síla potřebná k oploštění (aplanaci) rohovky o průměru 3,06 mm. •Na ŠL je připojeno zařízení s plastovým cylindrem, přes který se díváme na oko. Na povrch oka nakapáno barvivo fluorescein a místo bílého světla ŠL používáme modrý kobaltový filtr. Při lehkém dotyku cylindru vidíme v binokuláru ŠL v modrém poli dva horizontální polokruhy (je to tím, že do plastového cylindru je vložen dvojhranol). Na ŠL je pomocný šroub, kterým lze otáčet (tím více či méně aplanovat rohovku). Goldmannův aplanační tonometr •Aplanační tonometrie •Hodnotu NT odečteme přímo ze stupnice na šroubu v okamžiku, kdy dosáhneme polohy obou půlkruhů tak, že konec jednoho půlkruhu navazuje na začátek druhého ( vytvořila se jakási sinusoida). Odečtený NT je přímo v mmHg. •Nevýhoda – nutnost anestezovat rohovku, barvit fluoresceinem, možnost přenosu infekce •Výhoda – odpadá chyba z vlastní tíhy přístroje a jeho chybného přiložení •Zápis hodnot: AT OD 18mmHg OS 16mmHg Goldmannův aplanační tonometr obr AT1 obr Bezkontaktní tonometr •Přístroj oplošťuje rohovku proudem vzduchu. Optický přijímač zjistí, kdy a jak rychle se rohovka oploštila do předem určené roviny. Zařízení potom převede dobu nutnou k aplanaci na mmHg •Nevýhody – nepřesnost měření (falešně pozitivní či negativní hodnoty) •Výhoda – není dotyk rohovky = není nutno aplikovat anestetikum, nehrozí riziko přenosu infekce •Zápis hodnot: NCT OD 19mmHg OS 17mmHg 2. Vyšetření komorového úhlu gonioskopie •Význam gonioskopie üKlasifikace glaukomu (otevřený vs. zavřený úhel) üPosouzení anatomických poměrů v úhlu •Provedení gonioskopie •Třízrcadlová kontaktní čočka dle Goldmanna (rozptylka o hodnotě -40 Dpt, kolem centrální oblasti čočky jsou 3 zrcátka o různém sklonu). •Zrcátko o největším sklonu - 73º se používá k vyšetření úhlu. V úhlu lze hodnotit: •Šíři úhlu, srůsty, novotvořené cévy, krev, zánětlivé a pigmentové usazeniny, traumatické změny, CNT Gonioskopie 3. Hodnocení terče zrakového nervu • •Oftalmoskopie – poměr velikost papily k její exkavaci (poměr C/D),přehyb cév, peripapilární atrofie •Dokumentace papily a vrstvy nervových vláken: üFotografie terče üHRT üOCT Hodnocení terče zrakového nervu •hodnotíme velikost a její poměr k jamce (čím širší a hlubší jamka, tím výraznější postižení glaukomem), dále barvu hlavy zrakové nervu, uspořádání cév •OCT RNFL • • HRT • C:\Users\61176\Desktop\OCT RNFL.jpg C:\Users\61176\Desktop\HRT 2.png 4. Vyšetření zorného pole perimetrie • •Princip perimetr: •Vyšetřovaným okem fixujeme centrální bod na pozadí slabě osvětlené bílé polokoule o průměru 33 cm. 1.Kinetická perimetrie – na pozadí polokoule se z periferie k centru pohybuje světelná značka. První okamžik detekce značky pacient označí „slovně“ 2.Statická (počítačová) perimetrie – na pozadí se v různých místech projikují světelné značky o různé velikosti a intenzitě. Pacient detekci značky označí zmáčknutím „tlačítka“. Počítač odpovědi zpracuje do mapy o různé škále šedi. normální disk 1 Normální disk 2 normální ZP časná exkavace 1 časná exkavace 2 časná exkavace 3 střední exkavace 1 střední exkavace 2 střední exkavace 3 pokročilý gl pokročilý gl pokročilý gl P R O G R E S E G L A U K O M U Vyšetření zorného pole perimetrie •Kinetická perimetrie – hrubá, orientační, slouží spíše ke kvantitativnímu zhodnocení stavu zorného pole (rozsah a hrubé defekty uvnitř) •Statická perimetrie – detailní, vypovídá nejen o kvantitě (rozsahu) zorného pole, ale zejména o jeho kvalitě. Vymapuje nejen absolutní skotomy, ale i místa relativních skotomů = snížené senzitivity vůči světelnému impulsu. •Nevýhoda statické perimetrie – první vyšetření může vykazovat falešně pozitivní hodnoty ( než pacient pochopí o co vůbec při vyšetření jde). U některých pacientů (neprůhledná opt. média a nespolupracující pacient) nelze provést II. Klasifikace glaukomu 1.Kongenitální glaukom 2.Infantilní glaukom 3.Juvenilní glaukom 4.Primární glaukom s otevřeným úhlem 5.Primární glaukom s uzavřeným úhlem 6.Sekundární glaukom 1. Primární glaukom uzavřeného úhlu - dělení a) a)Akutní b)Intermitentní c)Chronický a) Akutní glaukom s uzavřeným úhlem •Pupilární blok • •Predispozice – koincidence úzkého úhlu a dalekozrakosti, s přibývajícím věkem zvětšení objemu čočky procesem stárnutí •Vznik akutního glaukomového záchvatu – kořen iris zcela překryje komorový úhel, odtok se zcela uzavře, v oku akutně narůstá NT •Vyvolávající momenty – rozšíření zornice, emoční stres, šok, spánek • Pupilární blok Příznaky akutního záchvatu •Subjektivní: akutní bolest oka, projikující se do okolních kostí, někdy až celé poloviny hlavy na postižené straně (hemikranie). Bolest nesnesitelná, provázena alterací celkového stavu – nausea, zvracení (pozor na mylnou diagnózu NPB!!!). Zamlžené vidění, barevné kruhy kolem světel •Objektivní: Pokles zrakové ostrosti z edému epitelu rohovky způsobeném NT, překrvení oka – smíšená injekce, edém epitelu rohovky, mělká az vymizelá přední komora, iris prosáklá, zornice ve střední mydriáze, červ. refl. slabě výb. pro netransp. rohovku •NT OD 0/7,5……AT OD > 60 mmHg Mělká přední komora u hypermetropie a akutní glaukomový záchvat mělká komora Image17 Terapie akutního glaukomu s uzavřeným úhlem •Terapie lokální: •MIOTIKA – Pilocarpin gtt 1-2% 3x/hod (obvykle jen přechodně) •+ další ANTIGLAUKOMATIKA (beta-blokátory, alfa-agonisté) • •Terapie celková: -Osmoticky působící látky – Manitol i.v. -Acetazolamid (Diluran tbl) -analgetika, antiemetika • •Terapie laserová •- po odeznění záchvatu a projasnění rohovky LASEROVÁ IRIDOTOMIE - •Laserová iridotomie – při jakékoli poruše transpupilárního toku komorové tekutiny vzniká rozdíl mezi zadní a přední komorou. Iridotomie (drobný otvor v duhovce laserem) napomáhá vyrovnání tlaků mezi oběma komorami tím, že část tekutiny může proudit do PK nejen zornicí, ale i tímto laserovým otvorem v iris. •Indikace: PGÚÚ po zvládnutí akutního glaukomového záchvatu, plateau iris syndrom •Provedení: Fotodisrupční laser Nd YAG vlnová délka 1064 nm •Laserová iridotomie – i jako prevence vzniku glaukomového záchvatu iriditomie iridotom b) Intermitentní glaukom s uzavřeným úhlem •Komorový úhel není zcela uzavřen v celém rozsahu 360º a nárůst NT není tak extrémní a netrvá dlouho. Po určité době se částečně uzavřený úhel otevře spontánně a subjektivní potíže z přechodně vyššího NT (tupá bolest očí nebo v okolí, bolest hlavy) ustoupí. Ataky se ale intermitentně opakují = poškození trabekula, vznik srůstů mezi iris a rohovkou či sklerou v oblasti komorového úhlu (goniosynechií). •Terapie: LI nebo extrakce čočky c) Chronický glaukom s uzavřeným úhlem •Trvalé zvýšení NT na základě uzavření komorového úhlu goniosynechiemi. • Přední komora je mělká, někdy stav vyústí až do akutního glaukomového záchvatu, někdy se záchvat nedostaví nikdy a asymptomatický průběh pro pacienta (oko není červené, nebolí, hodnoty AT v průměru kolem 30 mmHg) vede k pokročilým funkčním změnám •Terapie: LI, následně lokální ter. prostaglandiny pokud je třeba, dalším postupem je trabekulektomie, ev. extrakce čočky Glaukom s ciliárním blokem (maligní glaukom) •Řasnaté těleso se dotýká čočky. Díky tomu je část komorové tekutiny odváděna do prostoru sklivce místo do prostoru nad čočkou. Tím je duhovka i čočka tlačeny směrem dopředu. •Stav velmi vzácný, vyžaduje zcela paradoxní terapii – kapat mydriatika!!! – k přerušení kontaktu mezi řasnatým tělesem a čočkou. Někdy nutné přistoupit i k chirurgickému výkonu – operací provést spojení mezi sklivcovou dutinou, zadní a přední komorou. 2. Primární glaukom otevřeného úhlu - dělení a)Oči s glaukomovým postižením a NT b)Normotezní glaukom - oči s glaukom. postizením, ale normálním NT c)Oční hypertenze - oči se NT, ale bez glaukom. postižení Primární glaukom otevřeného úhlu - charakteristika a terapie -chronické onemocnění, začíná bez subj. potíží -obvykle oboustranně, asymetricky -principem léčby je snížení nitroočního tlaku jako jednoho z rizikových faktorů glaukomového poškození • •Snížení NT: 1.Léky (lokální antiglaukomatika) 2.Laserovými zákroky 3.Chirurgickou operací a) Medikamentózní terapie •¯NT mechanismem: • •Usnadnění odtoku nitrooční tekutiny üTrabekulární síťovinou üUveosklerálním odtokem • •Omezení produkce nitrooční tekutiny •Prostaglandiny – 1. VOLBA -latanoprost 0,005%, aj. - • uveosklerální odtok •β blokátory (timolol 0,5%, betaxolol 0,25%, aj.) - ¯ produkci •Inhibitory karboanhydrázy – acetazolamid (tbl), dorzolamid 2% - ¯ produkci •α-selektivní agonisté (apraklonidin 0,5%, brimonidin) - odtok •Kombinované preparáty •Osmotické látky – manitol (i.v.) – snížení objemu nitrooční tekutiny na základě osmózy • b) Terapie laserem •Laserová trabekuloplastika – snaha o zlepšení odtoku nitrooční tekutiny trabekulem. Aplikace 50 – 100 laserových ložisek do oblasti trabekula. Ložiska nejsou aplikována splývavě, vždy mezi 2 ložisky zůstává neporušené místo. Tepelným působením laseru na tkáň dojde v místě ložiska ke svraštění a tvorbě jizvy, ale mezi těmito ložisky „neolaserované“ místo trámčiny se reaktivně „roztáhne“ a touto částí dochází ke zlepšení odtoku. •Indikace: PGOÚ, sek. glaukom u PEX a sy pigm. disperze •Provedení: Tepelný argonový laser (488 nm a 514,5 nm) • •Selektivní laserová trabekuloplastika • • • -šetrnější k trabekulární trámčině -díky nízké energii laseru nedochází • ke koagulaci, pouze prohřátí tkáně -výhodou je možnost opakované aplikace •Cyklofotokoagulace – snaha o snížení počtu buněk sekrečního epitelu řasnatého tělesa = zničení části tkáně, která produkuje nitrooční tekutinu •Indikace: tam kde není možné provést chirurgický výkon nebo kde by byla naděje na chirurgický úspěch mizivá (neovaskulární glaukom) •Provedení: transsklerální aplikace laser. paprsku do oblasti řasnatého tělesa • •Cyklokryokoagulace – destrukce sekrečního epitelu řasnatého tělesa pomražením c) Chirurgická terapie •Cílem všech operací je zvýšit odtok nitrooční tekutiny •Trabekulektomie – penetrující operace (filtrující). Cílem je vytvoření nového odtokového „kanálu“, který obchází oblast trabekulární síťoviny a napomáhá přímé cestě nitrooční tekutiny z oblasti zadní komory extrabulbárně. •Odpreparování spojivky - povrchová lamela sklery – vytnutí malé části trabekula – vytnutí malé části kořene iris (periferní iridektomie) – přiložení a sutura povrchové lamely sklery – sutura spojivky •Přímá komunikace ze ZK iridektomií do PK a vytnutou částí trabekula pod spojivku (filtrační puchýř pod spojivkou indikátorem funkčnosti operace) • Trabekulektomie – výsledek filtrační puchýř bleb implant •Cílem všech operací je zvýšit odtok nitrooční tekutiny •Hluboká sklerektomie – nepenetrující operace. Část Schlemmova kanálu a trabekulum neporušeno. Pod sklerální lamelu se může vložit kousek kolagenu, aby se zabránilo „slepení“ povrchové lamely sklery s vnitřní sklerální stěnou. • •Odpreparování spojivky - povrchová lamela sklery – vytnutí malé části hlubších partií sklery nad oblastí trabekula tak, aby nitrooční tekutina začala vnitřní sklerální stěnou spontánně prosakovat – event. vložení kolagenového implantátu do „lůžka“, přiložení a sutura povrchové lamely sklery – sutura spojivky • Hluboká sklerektomie – nedochází k penetraci do nitra oka 3. Sekundární glaukom •NT je zvýšený jako následek jiných očních nebo celkových onemocnění •S otevřeným úhlem üu PEX syndromu üu syndromu pigmentové disperze üz jiných příčin •S uzavřeným úhlem üneovaskulární glaukom ü ü Sek. glaukom v rámci PEX syndromu •PEX syndrom – šedobílé usazeniny abnormálních bílkovin na všech strukturách omývaných komorovou tekutinou (iris, čočka). Pohyby zornice dochází k „ otírání“ pseudoexfoliačního materiálu z čočky i duhovky a vyplavování do komorové tekutiny •Glaukom vzniká odplavováním buněčného materiálu komorovou tekutinou do oblasti trabekula, které „ucpává“ a znesnadňuje odtok. PEX glaukom Sek. glaukom u syndromu pigmentové disperze • •Syndrom pigmentové disperze – melaninová depozita na strukturách oka, omývaných komorovou tekutinou. Princip vzniku glaukomu podobný jako u PEX •Příznaky pigmentového glaukomu: •Vertikální shluk pigm. zrnek na endotelu rohovky = Krukenbergovo vřeténko •Pigmentované trabekulum •Transiluminační defekty na iris •Pigmentový glaukom se častěji vyskytuje u mužů a myopů Pigmentový glaukom Neovaskulární glaukom •Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem •Neovaskularizace = novotvořené cévy •Vznik: •Jako průvodní jev některých onemocnění sítnice (diabetická retinopatie, okluze v. centralis retinae) Vzniká hypoxie. Z hypoxické tkáně je uvolňován angiogenní faktor, který stimuluje růst cév a fibrovaskulární tkáně. Při průniku těchto faktorů do PK dochází ke vzniku neovaskularizací na iris = rubeóza duhovky. Novotvořené cévy vrůstají až do komorového úhlu, jsou křehké a často z nich krvácí. •Zvýšení NT: uzávěr komorového úhlu cévami + krví Sekundární glaukomy, neovaskulární a při přední luxaci nitrooční čočky čočka rubeooooza Absolutní glaukom •Jakýkoli typ glaukomu, který pokročil do stádia ztráty vidění – praktické či absolutní slepoty (mohou být zachovány ostrůvky zorného pole temporálně). •Terapie: eliminace bolesti (vyřazení z funkce řasnatého tělesa aplikací nízké teploty – cyklokryokoagulace, aplikace 2ml 70% alkoholu retrobulbárně – blok senzitivní inervace oka, enukleace bulbu) Závěr • •Glaukom je multifaktoriální chronické onemocnění s progresivní tendencí, vedoucí k trvalé a irreverzibilní ztrátě funkce zrakového orgánu. •Pečlivá a včasná diagnostika s nasazením adekvátní léčby a pravidelnou dispenzarizací je jedinou možností, jak minimalizovat rozsah a progresi onemocnění.