Transplantace rohovky Horáčková Monika Oční klinika FN Brno Bohunice obr obr Histologie rohovky – 5 vrstev C:\Users\monika.horackova\Desktop\NTC transplantace\stavba-rohovky.png Stavba rohovky – epitel a Bowmanova membrána nEpitel (5-6 vrstev, buňky polygonální, kubické a bazální cylindrické, aktivní obnova buněk ochrana povrchu oka před infekcí a mechanickým poškozením nBazální vrstva epitelu (2 vrstvy-lamina densa a lamina lucida, tloušťka 40-60 nm, produkce epitel.buňkami), vliv na adhezi, migraci a diferenciaci epitel.buněk, regeneruje nBowmanova membrána- mezi bazál.membránou a stromatem, 12 µm silná, nebuněčná, produkce keratocyty, neregeneruje,nejasná funkce D:\Pacienti CONFOSCAN\koplova\koplova_118.jpg Stavba rohovky - stroma nStroma rohovky (90% tloušťky)- extracelulární matrix + keratocyty, udržuje tvar rohovky a zajišťuje hydrataci nHustota keratocytů klesá od epitelu směrem k endotelu (nejnižší v zadním stromatu) nUdržuje tvar a fyziologickou hydrataci n rohovky n nDuova vrstva- odděluje poslední vrstvu keratocytů od Descemetské membrány, 15µm, avaskulární (nově popsána v r. 2013) n n D:\Pacienti III\petricek OS\petricek OS_015.jpg Stavba rohovky – Descemetská membrána nDescemetská membrána - bazální membrána endotel.buněk n2 vrstvy- přední, tvoří se již prenatálně, n 3 µm silná nZadní vrstva- homogenní, tvoří se až n postnatálně nV periferii Hassallovy –Henleovy výběžky- výběžky descemetu směrem do endotelu Stavba rohovky - endotel nEndotel - 1 vrstva pravidelných hexagonálních buněk, velmi citlivých na poškození nNeregenerují nMetabolicky nejaktivnější nUdržuje přiměřenou hydrataci rohovky a tím zajišťuje transparenci nEndotel. buňky produkují komponenty Descemetské membrány n Friedl OS 1_186.JPG Rohovka je avaskulární tkáň nje vyživována cestou výživných metabolitů (aminokyseliny a glukosa) a zásobována kyslíkem třemi cestami: ndifúzí z kapilár limbu ndifúzí a aktivním transportem z komorové tekutiny (hlavně glukóza) ndifúzí z prekorneálního slzného filmu (hlavně kyslík) n Výsadní imunologické postavení rohovky nAvaskularita nChybějící lymfatická drenáž nNízký počet antigen prezentujících Langerhansových buněk nACAID fenomén- určitý stupeň inhibice buněčné imunity v přední komoře (Krachmer, 2011) nPro transplantaci rohovky není nutná AB0 a HLA typizace Transplantace rohovky nPrvní úspěšná transplantace r. 1905 prof. Zirm v Olomouci nPatří mezi nejúspěšnější alogenní transplantace (až 95%) nNáhrada deformované, semitransparentní nebo ztenčelé rohovky dárcovskou rohovkou (v celé tloušťce, určité části rohovky) Vhodná dárcovská rohovka k transplantaci příprava ve tkáňové bance Serologické vyšetření dárce nAIDS (HIV 1,2 Ag) nHepatitis B a C nSyfilis nCMV, HTLV, EBV •Tkáň z čelního laloku mozku dárce – patogenní priony (Jacobs-Creutzfeldtova choroba, Gerstmann-Sträussler-Scheinkerova choroba, fatální familiární insomnie aj.) n Hypotermické skladování dárcovské rohovky v TB nSkladování při teplotě 2-8 ºC v médiu n (Eusol-C) nMinimalizace buněčných procesů nDoba uchování max. 14 dní (nejlépe 7 dní) nNevýhoda: krátká doba uchování, nedochází k reparaci endotelu nVýhoda: okamžitá dostupnost rohovky pro transplantaci n Uchovávání dárcovské rohovky v tkáňových kulturách v TB nSkladovací médium- bez osmoticky aktivních látek, teplota 35-37ºC nTransportní médium (2-5 dní před transplantací,min. 24 hod)- obsahuje osmoticky aktivní látky (Dextran T 500), odčerpání vody a ztenčení rohovky nDoba skladování max. 35 dní (28 + 7 dní) nNutná kontrola sterility nTechnicky náročnější a dražší metoda nReparace endotelu i epitelu, snížení počtu antigen prezentujích buněk nRiziko kontaminace event.mechanického poškození Hodnocení dárcovské rohovky nMakroskopické a biomikroskopické n -Abnormality tvaru a zakřivení rohovky -cizí těleso, nečistoty -stromální zákaly -známky chirurgických zákroků - výrazné defekty epitelu -jizvy event. přítomnost vascularizace -známky patolog. stavů (depozita aj.) n Hodnocení dárcovské rohovky nVyšetření rohovky na štěrbinové lampě nZrcadlová mikroskopie - (hodnocení rohovky přímo v nádobce se skladovacím mediem) n hodnocení endotelu rohovky (tloušťka rohovky, hustota endotelu, pleomorfismus a polymegetismus) nSvětelná mikroskopie (invertovaný mikroskop) – hodnocení rohovky v Petriho misce, celkový stav rohovky, stav endotelu vč. kvantifikace mrtvých buněk n Hodnocení endotelu nECD (denzita endotel.buněk)- min. 2000-2500 bb/mm² nProcentuální zastoupení mrtvých buněk endotelu (pod 5% ) po obarvení Trypanovou modří nBobtnání mezibuněčných prostor (% zbobtnalé plochy endotelu event. pravidelnost bobtnání) nPolymegetismus (rozdíl ve velikosti EB, koeficient variace CV) a pleiomorfismus (rozdíl ve tvaru EB), kvalita endotelu nZáhyby Descemetské membrány (pod 10 záhybů) Hodnocení endotelu a stromatu nZměny na úrovni jádra endotel.buněk (většinou jádra nejsou patrná) nCizí tělesa a precipitáty n nHodnocení stromatu (čiré, bez patolog.abrnomalit) nNubekuly a makuly, leukom, fasety, depozita při stromálních dystrofiích n n n n n Hodnocení epitelu nRozsáhlé eroze či absence epitelu (ne u pacienta s poruchou hojení povrchu oka) nCizí tělíska, dendritické buňky, vascularizace n Ideální rohovka pro transplantaci nnesmí být zdrojem kontaminace (ba, viry, priony) nzdravá, bez mechanických, degenerativních, či jiných poškození nkvalita endotelu - počet buněk (min. 2000 buněk na mm2) nrefrakčně vhodná nbez antigen-prezentujících buněk nHLA typizovaná nneztluštělá (bez edému) n Produkty tkáňové banky nCelá rohovka (korneosklerální terč n o průměru cca 17 mm) n Příprava rohovkových lamel pro zadní lamelární keratoplastiku - v arteficiální Barronově komoře manuální preparací n technika big-bubble n odstranění cca 80% stromatu v periferii a celé stroma v centru terče n 6,0 mm centrum jen endotel a Descemet n v periferii stromální lem n C:\Users\monika.horackova\Desktop\NTC transplantace\schéma_transplantace.jpg Typy rohovkových transplantací Výměna rohovky v celé tloušťce Výměna určité vrstvy rohovky Typy keratoplastik —Perforující (penetrující )- nahrazení rohovky v celé tloušťce —Centrální —Excentrická (u recid. pterygií) Ø Riziková Ø Neriziková ØDle indikace: Øoptická, terapeutická, tektonická, n kosmetická Ø n S00003A0 Typy perforujících keratoplastik centrální centrální excentrická Neriziková perforující keratoplastika nOptická: nKeratokonus nBulózní keratopatie nRohovkové dystrofie (granulární, makulární, Fuchsova endoteliální dystrofie) nJizvy po zánětech, po úrazech nTerapeutická nStp. keratitidách nRohovkový leukom bez n hluboké vaskularisace obr S0000267 Obecné zásady indikace nerizikové perforující keratoplastiky nZraková ostrost 5/20 a horší nZraková ostrost 5/50 a horší u oculus ultimus nAvaskulární rohovka nKlidný bulbus nKompenzovaný nitrooční tlak n nKompenzovaná systémová choroba (DM, autoimunitní choroby, leukémie v remisi) n P6 Riziková perforující keratoplastika nOptická indikace: nKeratoconus s hlubokou vaskularizací periferie rohovky 2 mm přes limbus nRohovkové jizvy s hlubokou vaskularizací nCentrální zákaly rohovky, rohovkové dystrofie s hlubokou vaskularizací nKeratopathia bullosa s hlubokou vaskularizací nRekeratoplastika nTerapeutická indikace nStp. keratitidách s hlubokou n vaskularizací nTektonická n obr Obecné zásady indikace rizikové perforující keratoplastiky nVisus horší než 5/50 (výjma hrozící perforace) nZklidněný stav oka nKompezovaný primární či sekundární glaukom nKompletní interní vyšetření včetně kreatininové clearence k možnosti nasazení systémové imunosuprese nVyšetření ledvinných funkcí, jaterní enzymy, krevní obraz, hypertenze, diabetes mellitus kompenzovaný Keratoplastika à chaud nTektonická riziková keratoplastika nDescemetokéla nHrozící perforace nAkutní hospitalizace nAkutní operace n n nSnaha předejít této akutní příhodě - včas odeslat!!! n obr Komplikace perforujících keratoplastik nPeroperačně otevřený bulbus nRejekční reakce nMechanické komplikace (prasklá sutura) nInfekce nSekundární glaukom nExtrakce sutury min. po 12 měsících nPooperační ametropie obr Tmp21 obr Epiteliální rejekce Endotel. rejekce Totální rejekce obr S0000397 obr Rozvolněný steh Infiltrace na terči Mykotická infekce Tmp1 S00003B8 Sekundární glaukom Přidání stehu Selhání transplantátu Typy keratoplastik —Lamelární – nahrazení určité vrstvy rohovky — Přední lamelární (ALK, DALK) — Zadní lamelární (DLEK, DSEK, DSAEK, DMEK-S, DMEK, PDEK) —Epikeratoplastika (štěp na Bowmanovu membránu) —Centrální a excentrická (u PUK, Terienovy degenerace rohovky, marginální pelucidní n degenerace rohovky) n Obecné zásady indikace k lamelárním transplantacím (DALK, DMEK) —Zraková ostrost 0,5 a horší —Avaskulární rohovka —Klidný bulbus —Kompenzovaný nitrooční n tlak n —Kompenzovaná systémová choroba (DM, autoimunitní choroby, leukémie v remisi) n S00003BA Přední lamelární keratoplastika (ALK, DALK) Ønahrazení epitelu s Bowmanovou membránou a různou tloušťkou stromatu (zachování Descemetské membrány a endotelu) —indikace: keratokonus n rohovkové jizvy n dystrofie rohovky n(epiteliální, dystrofie Bowmanovy nmembrány, stromální d.) n obr Klinický nález po DALK- před a po extrakci sutury Zadní lamelární transplantace (DLEK, DSEK, DSAEK, PDEK,DMEK) —Výměna endotelu a Descemetské membrány event. přilehlé části zadních vrstev stromatu rohovky —Indikace: bulózní keratopatie (pooperační pseudofakická), Fuchsova endotel. dystrofie — Indikace k zadní lamelární transplantaci rohovky nICE syndrom nZadní polymorfní dystrofie rohovky nSelhání endotelu rohovky po perforující keratoplastice nKI: rohovkové ektázie n jizvy a stromální dystrofie npřední rohovkové dystrofie a degenerace Typy zadních lamelárních transplantací —DSEK – příprava tenké lamely (endotel + Descemetská membrána+ zadní vrstvy stromatu rohovky) pomocí manuální preparace —DSAEK – příprava tenké lamely pomocí mikrokeratomu, méně časově náročná technika —„Pre- cut lamela“ – již připravená lamela z oční tkáňové banky přímo k implantaci —DMEK – lamely z Descemetské membrány a endotelu cca 10 µm —DMEK – S – lamela z Descemetské membrány a endotelu se stromálním lemem —PDEK- pre-Descemt´s endothelial keratoplasty n Technika operace DMEK nPříprava EDM (endotelo- Descemetské membrány) nsloupnutí (stripping)z dárcovské kadaverózní rohovky ntrepanace o půměru 8,5 -9 mm, stranové označení lamely nObarvení EDM Trypanovou modří nRohovkový řez 3,2 mm + 3 pomocné paracentézy nOdstranění vlastního endotelu špátlí (Descemetorhexis) nImplantace svinuté a obarvené EDM do PK nRozložení EDM pomocí vody a vzduchu endotelem do PK nAplikace vzduchové bubliny do PK n Komplikace lamelárních transplantací Sklad EDM Záhyby EDM CME Pooperační non-adherence EDM, pás bul Stp.DMEK 1. týden, odloučení EDM Odloučená EDM v PK Stp. rebuble Stp. rebuble Výhody lamelárních transplantací —Zachování integrity bulbu peroperačně —Urychlení pooperačního hojení —Nižší riziko rejekčních reakcí oproti PKP —Rychlejší zraková rehabilitace —Lepší dosažená UCVA i BCVA —Nižší pooperační ametropie (poop.astigmatismus) —Není nutná celková pooperační imunosupresivní terapie —Náročnost chirugického výkonu! n Závěr nTrendem je přechod k lamelárním transplantacím (přední a zadní lamelární) nPerforující keratoplastika má v transplantologii stále svoje místo nNutné dlouhodobé kontroly pacienta a nastavení individuální léčby nMezioborová spolupráce mezi tkáňovou bankou a oftalmologem n