MUDr. Jan Souček vMechanická poranění vChemická a termická poranění vPoškození slzotvornými látkami vPoškození elektrickým proudem vPoškození zářením Uzavřená poranění Otevřená poranění Kontuze Lamelární lacerace Lacerace Ruptura §Penetrace §Perforace §Nitrooční tělesa https://www.cehjournal.org/wp-content/uploads/table1.deriving-the-ots.png https://www.cehjournal.org/wp-content/uploads/table2-estimated-probability.png ®Etiologie: vPůsobení fyzikální síly, jejíž intenzita neporuší integritu stěny bulbu (rohovka a skléra) vMechanismus „outside-in“ vŽádná vstupní rána v v ®Diagnostika: vZákladní oftalmologické vyšetření (CZO, ŠL, oftalmoskopie, NT) vGonioskopie vUZV vRtg lebky a PND C:\Users\21332\Desktop\imagesQGB2ATCG.jpg C:\Users\21332\Desktop\imagesP3PCBL14.jpg ®Adnexa a přední segment: ®Zadní segment: vEdém a hematom víček, emfyzém víček vSufúze spojivky vHyféma vSekundární glaukom vIridodialýza a pupilorhexe vSubluxace a luxace čočky vTraumatická katarakta v ®Hemoftalmus ®Ischémie sítnice – Berlinovo zkalení ®Preretinální, retinální a subretinální hemoragie ®Trhliny sítnice, abris ab ora serrata ®Amoce ®Ruptura cévnatky ®Poranění optiku ® v v Edém a hematom víček, emfyzém víček ® ® ® ® v Sufuze spojivky, hemoragická chemoza ® ® ® ® v Hyféma ® ® ® ® ® ® ® 1 Emfyzém podkoží víček suffuse1 D:\Foto\Suffusio traumatica.jpg D:\Foto\Hyphaema.jpg hyfema-dif v v Iridodialýza a pupilorhexe v v v ® ® ® v Subluxace čočky v v v v v ® ® D:\Foto\Iridodialysis.jpg D:\Foto\Iridorhexis.jpg D:\Foto\Lens subluxata.jpg Fere totální luxace čočky - zonula 5 Luxace čočky do sklivce fere totál ® vLuxace čočky – přední (do přední oční komory) v v v vLuxace čočky – zadní (do sklivcové dutiny) D:\Foto\Lens luxata anterior.jpg Přední luxace čočky D:\Foto\Lens luxata posterior.jpg D:\Foto\Lens luxata posterior CT.jpg D:\Foto\Lens luxata post UZV.jpg ® ® ® ® vTraumatická katarakta - rozeta Traumatická katarakta - rozeta D:\Foto\Cataracta traumatica rozeta.jpg vHemoftalmus ® ® ® ® ® vIschémie sítnice – Berlinovo zkalení ® ® ® ® vPreretinální, retinální a subretinální hemoragie ® IM000009 UZV1 D:\Foto\Berlinovo zkalení makula.jpg D:\Foto\Berlinovo zkalení periferie.jpg Purtscherova traumatická retinopatie D:\Foto\Preretinální hemoragie.jpg ® ® ® vTrhliny sítnice, abris ab ora serrata vAmoce vRuptura cévnatky D:\Foto\Retinal hole and tear.jpg D:\Foto\Rhematogenní amoce fenestra.jpg D:\Foto\Abris ab ora.jpg Poúrazová amoce D:\Foto\Ruptura chorioidey.jpg 000003 ® ® ® vPoranění optiku ® Avulze optiku 11 vEdém a hematom víček, emfyzém víček vSufúze spojivky vHyféma vSekundární glaukom vIridodialýza a pupilorhexe vSubluxace a luxace čočky vTraumatická katarakta ® vStudené obklady, zákaz smrkání vNení nutná vPodle rozsahu vAntiglaukomatika vPodle rozsahu vPodle rozsahu (ICCE,ECCE) vOperace čočky vHemoftalmus vTrhliny sítnice bez amoce, abris ab ora serrata vAmoce vIschémie sítnice – Berlinovo zkalení vPre, sub a retinální hemoragie vRuptura cévnatky vKontuze optiku ® vBez resorbce – PPV vArgon LFK, operace amoce vOperace amoce vNení nutná v vPodpůrná resorbční v vŽádná vPodpůrná resorbční ® ® v vSekundární glaukom (změny v komorovém úhlu – goniosynechie) vPlegie zornice vFunkční změny při patologii sítnice a zrakového nervu ®Etiologie: vPůsobení fyzikální síly, jejíž intenzita částečně poruší integritu stěny bulbu (spojivka, rohovka a skléra) vMechanismus „outside-in“ vRána neprochází plnou tloušťkou stěny ® ®Diagnostika: vZákladní oftalmologické vyšetření (CZO, ŠL, oftalmoskopie) vNCT vUZV vRtg lebky ® ®Klinické projevy: ®Léčba: vLacerace bulbární spojivky v vEroze rohovky v vLamelární rány rohovky v vLacerace skléry v ®Trvalé následky – jizvy rohovky a nepravidelný astigmatismus v vKonzervativní (ATB gtt nebo ung) nebo sutura + ATB vKonzervativní (ATB gtt nebo ung), terapeutická KČ vPodle rozsahu, adaptace okrajů a umístění rány (ATB,KČ nebo sutura + ATB) vPodle rozsahu (ATB nebo sutura + ATB) ® ® v Eroze rohovky v v v v ® v ® v Lamelární rány rohovky ® 4 25 ®Penetrace ®Perforace vJediná vstupní rána v plné tloušťce stěny bulbu. vEtiologie vOstré předměty vPenetrační poranění s nebo bez přítomnosti nitroočního tělesa, s nebo bez prolapsu nitroočních tkání vKlinika vRohovka, skléra nebo kombinace vDvě rány v plné tloušťce stěny bulbu (vstupní a výstupní). vEtiologie vOstré předměty vPerforační poranění může být způsobeno i tělesem o vysoké kinetické energii (způsobí perforaci a zůstane uloženo mimo bulbus) ® Penetrující poranění rohovky s prolapsem iris Penetrující poranění s prolapsem iris v limbu 15 S0000D07 sklera-pred ®Penetrace ®Perforace ®Léčba: vPrimárně - sutura vstupní rány vRepozice nebo ablace prolabujících tkání vSekundárně – řešení další patologie v předním nebo zadním segmentu vATB nutná jak lokálně, tak celkově v ®Léčba: vPrimárně – sutura vstupní i výstupní rány (pokud je tato anatomicky dosažitelná) vSekundárně – řešení další patologie v předním nebo zadním segmentu (v rámci PPV ošetřit výstupní ránu laserem) vATB nutná jak lokálně, tak celkově vInertní extrabulbární tělesa mohou být ponechány v ® ®Cizí nitrooční tělesa (CNT) ®Diagnostika CNT: ®CNT – cizí předmět, který vnikl do oka vstupní ránou (rohovka, skléra) a zůstal uložen uvnitř bulbu. ®Rozdělení podle materiálu: vOrganická vAnorganická •magnetická •nemagnetická ®Rozdělení podle rtg zobrazení: vKontrastní a nekontrastní ® vZákladní oftalmologické vyšetření vRtg vCT vUZV B scan 18 CNT v úhlu 23 22 IM000000 IM000013 IM000010 IM000011 PICT0013 PICT0009 ®Trvalé následky lacerací: vPrimárně - sutura vstupní rány vSekundárně - extrakce tělesa a řešení ostatní patologie na předním a zadním segmentu oka (i v odstupu několika dnů) vVýjimkou odložené extrakce jsou známky endoftalmitidy ® vJizvy a zákaly rohovky, nepravidelný astigmatismus vSekundární glaukom vKolobomy iris, plegie zornice vFunkční poškození sítnice v ®Léčba: C:\Users\21332\Desktop\8356034_m.jpg ®Klinický obraz: vChronický glaukom otevřeného úhlu vHnědé zbarvení duhovky (dekolorace) vDilatovaná, nereagující zornice vŽlutá katarakta s hnědými depozity na přední ploše čočky vPigmentová degenerace sítnice se ztrátou zorného pole vNevratné poškození zraku ® Klinická diagnóza je potvrzena charakteristickými ERG změnami: vIniciální zvýšení vlny A vNásledně progresivní redukce vlny B ®Sideróza: ®= ukládání solí železa na očních tkáních u neextrahovaných CNT ze železa 19 ®Klinický obraz: vRychlý vznik reakce podobné sterilní endoftalmitidě: ®rohovková/sklerální lýza (roztavení tkáně), hypopyon, amoce sítnice – končící ftízou bulbu vMěď má sklon usazovat se do buněčných membrán a způsobuje jejich destrukci zvýšenou peroxidací lipidů BM vZelené zbarvení (dekolorace) duhovky vZelenohnědá katarakta s paprsčitými depozity mědi („sunflower“ opacity přední kapsuly) vMěděná depozita ve sklivci a na povrchu sítnice ®Chalkóza: ®= ukládání solí mědi na očních tkáních u neextrahovaných CNT z mědi ® C:\Users\21332\Desktop\IndianJOphthalmol_2019_67_11_1878_269634_f1.jpg ®Léčba: vVšechny CNT musí být odstraněny z oka! vPonechání CNT v oku znamená vysoké riziko vzniku endoftalmitidy a siderózy v ®Načasování extrakce: vIhned (primární výkon) vOdloženě – mezi 5 a 10 dny po úrazu vChirurgická léčba: Extrakce CNT pomocí PPV + vynětí magnetem vMedikamentozní léčba: systémová antibiotika (ATB), lokální ATB, KKS a mydriatika ® ®Etiologie: vAgravovaný mechanismus kontuze + spolupodíl mechanismu „inside-out“ vPři deformaci bulbu vzniká uvnitř extrémní přetlak přesahující biomechanické vlastnosti integrity stěny vNekoordinované pády na předměty vBrachiální násilí, letící předměty (sport) v ® ®Diagnostika: vAnamnéza, základní oční vyšetření vNT (převážně hypotonie) vUZV vPozitivní Seidel test v v C:\Users\21332\Desktop\Globe-rupture-and-protruding-uveal-tissue.png ®Ruptura krytá (spojivkou) vHypotonie bulbu i normotenze vV místě dehiscence oční stěny prolaps (výhřez) nitroočních tkání vHyféma vSubluxace až luxace čočky vHemoftalmus vAmoce v ® Ruptura nekrytá vHypotonie až kolaps bulbu vExtrabulbární prolaps (výhřez) nitroočních tkání vKrvácivé projevy v předním i zadním segmentu oka vAmoce ® ® ®Ruptura krytá (spojivkou) ® ® ® ® ® ® ® ®Ruptura nekrytá ® ® Krytá ruptura bulbu IM000000 ®Anatomicky predilekční místa vzniku ruptury: ® vPerilimbálně (ve skléře 2-4mm od limbu rohovky) vPod a podél úponů přímých okohybných svalů vKombinace obou až do oblasti ekvátoru bulbu (cca 12mm od limbu rohovky) vV místech vstupů a řezů po předchozích nitroočních operacích v ®Léčba: vPrimárně - snaha o kompletní suturu rány a zachování integrity bulbu bez ohledu na další funkční výsledek (při ránách jdoucích za oblast pars plana v kombinaci s postupem jako při zevní operaci amoce) vSekundárně - rekonstrukční výkony v oblasti předního segmentu oka a PPV. vPři rozsáhlých devastacích – primární enukleace (exenterace) bulbu. vATB vždy lokálně i celkově ®Trvalé následky: vFunkční – trvalá ztráta zrakových funkcí různé intenzity vAnatomické – ftíza (atrofie) bulbu ® vPozdní komplikace perforace/penetrace oka (velmi vzácně po nitroočních operacích typu PPV) – za několik týdnů až let vRelativně vzácné, ale závažné, zrak ohrožující onemocnění vAutoimunitní reakce proti dříve sekvestrovanému retinálnímu antigenu vManifestuje se jako bilaterální chronická granulomatozní panuveitida vPoškození jednoho oka (oko poraněné – sympatizující) vyvolá autoimunitní zánět proti oku druhému (zdravé oko – sympatizované) ®Symptomy: voboustranná oční bolest vciliární injekce vfotofobie vpokles centrální zrakové ostrosti (CZO) vzhoršená akomodace ®Léčba: vzáchrana zdravého oka – enukleace poškozeného oko do 14 dní od úrazu vIntenzivní protizánětlivá a imosupresivní terapie: steroidy, imunosupresiva (cyklosporin A, azathioprin, metotrexát) vvitrektomie C:\Users\21332\Desktop\imagesDV0TRO3Z.jpg ®Chemická poranění ®Etiologie: vKyseliny (kolikvační nekróza) vZásady (koagulační nekróza) v ®Klinické projevy: ®Podle intenzity působení stupně nekrózy I.-IV. stupeň popálení vAdnexa vSpojivka vRohovka vPřední uveální dráždění v ® ® ® ®Léčba: vZásady první pomoci (mechanické odstranění noxy, intenzivní výplachy vodou) vCílená léčba vMedikamentózní vChirurgická vTrvalé následky: jizvení (symblefara), vaskularizované leukomy rohovky, sekundární glaukom ®Chemická poranění st. I-IV ®Termická poranění polept1 6 20 ®Termická poranění ®Etiologie: ®Působení vysoké teploty (výbuch, hoření, tekutiny, pára) nebo IČ a UV záření. ® ®Klinické projevy: ®Podle stupně intenzity působící noxy I.-IV. stupeň popálení (adnexa, spojivka, rohovka) ®Léčba: vPrvní pomoc – studené obklady, sterilní krytí vCílená léčba – podle stupně postižení medikamentózní nebo chirurgická (nekróza) vTrvalé následky: jizvení (víčka a spojivka) a vaskularizace (rohovka) ® 4 obr1 4 ®Slzotvorné látky: vPlyny, spreje, kapaliny v ®Klinické projevy: vBlefarospasmus, epiphora, překrvení spojivek, poškození epitelu rohovky ®Léčba: vATB lokálně, epitelizancia ® ®Elektrický proud: vKombinace tepelných změn v oblasti předního segmentu oka v vznik katarakty ® vInfračervené záření: tepelné poškození vUV záření: elektrický oblouk, germicidní zářiče, horské slunce, pobyt ve vysokohorském prostředí – sníh): ophtalmia electrica a ophtalmia nivalis vKlinické projevy: erytém kůže víček, blefarospasmus, epiphora, řezání v oku, bolest, defekty epitelu rohovky (mikroeroze). vLéčba: krátkodobě lokální anestetika, ATB, epitelizancia v vIonizující záření: sekundární poškození oka při ozařování v rámci onkologické terapie. vPříznaky jako u elektrické oftalmie vKataraktogenní účinek – při lokální terapii orbitálních tumorů (dávky nad 30 Gy). vPoškození laserovým zářením: v závislosti na energii, vlnové délce a fokuzaci – poškození sítnice (jizvy). vPoškození slunečním zářením: solární retinopatie (pozorování zatmění slunce) – poškození makuly. ®Anatomie očnice vVchod vStěny očnice vHrot ®Canalis opticus ®Fissura orbitalis superior ®Fissura orbitalis inferior v vZlomenina stropu - frontobazální zlomenina, orbitofrontální zlomenina vZlomenina laterální stěny očnice – zlomenina orbitozygomatická vZlomenina mediální stěny – zlomenina orbitoetmoideální vZlomenina spodiny očnice – retromarginální, hydraulická, „blow out fracture“ ® ®Zlomenina stropu ®Zlomenina laterální stěny vVznik - přímé násilí na oblast nadočnicového oblouku a kost čelní vKlinika - impresní zlomenina horního okraje očnice vNedislokované fraktury nevyžadují žádnou léčbu vFraktury zasahující do přední jámy lební – kompetence NCH vPoškození zrakových funkcí - ischemická neuropatie n. II vTerapie ischemické neuropatie: dekomprese optického kanálu nebo megadávky metylprednisolonu v vVznik – účinek tupého násilí na oblast lícní kosti – izolovaně nebo jako součást zygomatikomaxilárního komplexu (ZMK) vPříznaky: bolest, hematom víček, chemóza spojivky, porucha zraku a porucha hybnosti bulbu, diplopie, ev. enoftalmus, pokles zevního koutku dolů, parestézie v oblasti n. infraorbitalis vDg. - CT, NMR vLéčba - Indikací k chirurgickému řešení je přetrvávající diplopie, omezené otevírání úst a oploštění lícní krajiny v ® ®Fraktura ZMK ®Izolovaná fraktura stěny ®Zlomenina mediální stěny ®Zlomenina mediální stěny vVznik – tupé násilí na kořen a hřbet nosu nebo do oblasti vnitřního koutku. Jsou součástí fraktur nazomaxilárního komplexu vPříznaky – epistaxe, hematom víček, asymetrie vnitřního očního koutku, přerušení odtokových slzných cest vDg. – rtg v poloaxiální projekci, CT vLéčba – u dislokovaných fraktur repozice a fixace ® ® ®Zlomenina spodiny očnice ®Zlomeniny spodiny očnice ®Vznik – náraz oblého tělesa (pěst, loket, míček, okraj zábradlí, proud vody z hasičské hadice..) na kostěný vchod očnice = náhlý vzestup intraorbitálního tlaku. ®Příznaky – otok, hematom víček, pseudoptóza, diplopie, nemožnost pohybu bulbu směrem nahoru (vázne elevace). Parestézie, hypestézie v oblasti n.infraorbitalis. ® ® ®Dg. – rtg orbity •Příznak „síťové houpačky“ (hammlock) = široké prolomení spodiny očnice. Výrazný enoftalmus, ale nebývá diplopie, není uskřinutí m. r. inf. •Příznak „visící kapky“ (hanging drop) – fisurální zlomenina s uskřinutím měkkých tkání ®Test pasivní dukce ®Léčba – chirurgická - při uskřinutí m. rectus inf., poruše hybnosti bulbu a diplopii. S chirurgickým řešením vyčkáme cca 3-5 dnů (odeznění orbitálního hematomu). ® ® ® ®Mechanismus vzniku ®Diagnostika a klinika ®Anatomie slzné žlázy ®Odvodné slzné cesty ®Význam slz vZáněty (dacryadenitis) ®Rozdělení ®Etiologie ®Diagnostika ®Klinické projevy ®Léčba ® vNádory ®Epitelové (pleomorfní adenom, pleomorfní adenokarcinom, adenoidně cystický karcinom) ®Klinika ®Léčba ®! Nikdy neprovádět biopsii! vZáněty (dacryadenitis) v v v v v v v v ® v vNádory očnice – pleomorfní adenom slzné žázy ® D:\Foto\Dacryoadenitis acuta children.jpg D:\Foto\Dacryoadenitis acuta.jpg D:\Foto\Pleomorfní adenom slzné žlázy.jpg vAnatomie (kostěná očnice, orbitální štěrbiny a kanály, orbitální obsah) vKlinické vyšetření očnice (anamnéza, objektivní a subjektivní příznaky) vExoftalmometrie – měření polohy oka v očnici pomocí Hertelova exoftalmometru ®Hertelův exoftalmometr měří vzdálenost vrcholu rohovky od zevního okraje kostěné očnice (průměr 17mm). Stranový rozdíl do 2 mm – fyziologická norma. Vždy nutno zaznamenat rozteč zevních okrajů očnice. vAxiální exoftalmus – posun jen v sagitální rovině (Gravesova-Basedowova choroba, orbitocelulitida, kryniofyciální dyzostózy) vParaaxiální exoftalmus – afekce periferníhoorbitálního prostoru (nádory slzné žlázy,frontoetmoidální mukokély, nádory PND) vOboustranný exoftalmus – thyreotoxikóza a EO v vPulzující exoftalmus (karotidokavernózní píštěl – průnik arteriální krve ze sinus cavernosus horní orbitální žílou do očnice) vIntermitentní exoftalmus – příznak cévní malformace v očnici (varix) – Valsalvův manévr vPseudoexoftalmus – při vysoké axiální myopii vEnoftalmus vRtg očnice (Watersova projekce „brada-nos“) vRtg optického kanálku (Goalwinova a Rheseho projekce) vUZV vCT vNMR ®Etiopatogeneze vMikrobiální infekce vImunitní reakce hyperergicko-alergického typu vEndokrinní orbitopatie (oční Gravesova choroba) ®Mikrobiální záněty vOrbitocelulitida vFlegmóna očnice vAbsces očnice ®Imunitní reakce vTenonitida vMyositis orbitalis vZánětlivý pseudotumor očnice ® vOrbitocelulitida v v v v v v v v v vAbsces očnice v D:\Foto\Orbitální celulitida.jpg ®Endokrinní orbitopatie (EO) ®Etiopatogeneze ®Autoimunitní onemocnění s tvorbou a navázáním protilátek na: vBb. ŠŽ vPojivo orbitálního tuku vPodkožní vazivo přední strany bérce v ® ®Klinický obraz vVíčkové příznaky vOkohybné poruchy vPseudoglaukom vExoftalmus vNeuropatie n.II D:\Foto\Maligní exoftalmus.jpg D:\Foto\EO - víčkové příznaky.jpg ®Endokrinní orbitopatie ®Diagnostika vLaboratorní nálezy vZobrazovací metody (UZV B scan, NMR,CT) vTest pasivní dukce (fibróza svalu) ®Komplikace EO – rohovka, přetlakové změny v orbitě (neuropatie) ® ®Léčba vEndokrinolog vOftalmolog - u závažných očních komplikací – megadávky kortikoidů, dekomprese očnice, léčba okohybných poruch ®Benigní x maligní vPrimární vSekundární vMetastatické v ®Primární vCévní nádory vDermoidní cysty vNervové nádory vNádory slzné žlázy vMeningeomy očnice vMaligní lymfomy vRabdomyosarkom ® P1010108 7 ®Sekundární vNádory PND vKarcinomy víček vExtrabulbární propagace nitroočních nádorů ®Metastatické vAdenokarcinomy (prsa, plíce, prostata, střevo, pankreas, varle) ®Léčba ®Podle typu, lokalizace a velikosti nádoru. Mezioborová spolupráce (KÚČOCH, ORL, NCH). ®Přední, laterální, transkraniální a transetmoidální orbitotomie. Dekomprese očnice, exenterace očnice. ® ®Enukleace bulbu ®Odstranění celého bulbu po peritomii, přetětí očních okohybných svalů a zrakového nervu. ® ®Indikace: vmaligní nitrooční nádory bez extrabulbární propagace vdolorózní slepý bulbus vkosmeticky nevzhledný slepý bulbus vdevastující oční poranění (primární enukleace) vsympatická oftalmie ® v ® ® ® ® TU 6 PICT0043 TU dítě 2 490927058_002_001 ®Enukleace bulbu ®Chirurgické řešení vbez orbitálního implantátu vs orbitálním implantátem ® ® 6 5 rovně vpravo 2 ®Exenterace bulbu ®Exenterace bulbu ®Odstranění obsahu bulbu ®s ponecháním jeho obalu. ®Indikace: vEndoftalmitida (panoftalmitida) vDevastující trauma bulbu s evakuací jeho obsahu ®Chirurgické řešení vPřední cestou (s nebo bez zachování rohovky) vZadní cestou vS nebo bez implantátu v v ® ® eviscerace-predem eviscerace-zadem ®Exenterace bez implantátu ®Exenterace s implantátem PICT0027 PICT0029 IM000000 IM000001 eviscerace-zadem medpor nové I nové II ®Výhody implantátu vdobrá motilita bulbu vuspokojivý kosmetický efekt ®Nevýhody implantátu vvylučování implantátu vmožnost infekce ® ® 8510145204_001_003 8510145204_004_006 ®Exenterace orbity ®Exenterace orbity ®Odstranění celého obsahu očnice i s periostem vbez zachování víček vse zachováním víček ®Indikace: vtumory očnice vtumory víček a bulbu s propagací do očnice vnezvladatelné infekční procesy vtrauma (devastující poranění s rozsáhlou nekrózou tkání) ® P1010044 Fidlerova_Marie_1 melanom spojivky ®Exenterace orbity ®Exenterace orbity ®Možnosti řešení vzniklého defektu: vzhojení granulační tkání vvolným kožním transplantátem vposunem kožního laloku vtkáňovým lalokem s cévní stopkou (sval, tuk, kůže) ® PICT0093 lalok ivetka PICT0054 ®Exenterace očnice ®Exenterace očnice ®Trvalé kosmetické řešení ®Ektoprotézy (epitézy) vBrýlové ® v v v v ® vKotvené implantáty ® Obrázek1 Obrázek4 epiteza