MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU „TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“ Nos II. Otorinolaryngologie Magisterský studijní program VL a ZL Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D. Pekařská 53, Brno , 656 91 NOS II. 11. Poruchy čichu a. anatomie čichového orgánu b. diagnostika poruch čichu c. funkce a poruchy čichu 12. Úrazy nosu a vedlejších dutiny nosních a. zlomeniny nosních kůstek b. zlomeniny obličejového skeletu 13. Nádory nosu a paranazálních dutin a. benigní tumory (osteom, papilom, nasofaryngeální angiofibrom) b. maligní tumory (zevního nosu, dutiny nosní a PND) 14. Onemocnění orbity a. záněty, tumory, úrazy b. chirurgické postupy NOS II. 11. Poruchy čichu a. anatomie čichového orgánu b. diagnostika poruch čichu c. funkce a poruchy čichu 12. Úrazy nosu a vedlejších dutiny nosních a. zlomeniny nosních kůstek b. zlomeniny obličejového skeletu 13. Nádory nosu a paranazálních dutin a. benigní tumory (osteom, papilom, nasofaryngeální angiofibrom) b. maligní tumory (zevního nosu, dutiny nosní a PND) 14. Onemocnění orbity a. záněty, tumory, úrazy b. chirurgické postupy NOS II. anatomie čichového orgánu ▪ čichový orgán – periferní část ▪ regio olfactoria (čichová sliznice) – čichový epitel cylindrický: » řasinkové bipolární receptorové buňky (1. neuron čichové dráhy) » podpůrné buňky » bazální buňky – lamina propria » Bowmannovy žlázky • produkce sekretu – transport odorantů k receptorovým čichovým buňkám a následně očištění sliznice – lokalizace: » přední část klenby dut.nosní concha nasalis superior, kraniální porce concha nasalis media, kraniální část nosního septa ▪ fila olfactoria – spojené axony bipolárních čichových buněk procházející skrz lamina cribriformis čichové kosti, směřující do bulbus olfactorius Zdroj obr.: www.otorinolaryngologie.cz NOS II. anatomie čichového orgánu Zdoj obr.: www.sciencedirect.com periferní část NOS II. anatomie čichového orgánu ▪ čichový orgán – centrální část ▪ bulbus olfactorius – místo přepojení na 2. neuron čichové dráhy – mitrální buňky ▪ tractus olfactorius – axony mitrálních buněk ▪ čichová centra – primární » amygdala a cortex piriformis – temporální lalok – sekundární » dostává informace až po přepojení v primární kůře » limbický systém, thalamus, orbitofrontální kůra NOS II. anatomie čichového orgánu centrální část Zdroj obr.: www.sciencedirect.com NOS II. anatomie čichového orgánu ▪ čichová dráha – 2 – neuronová – 1.neuron ▪ neuroepitelové buňky v regio olfactoria cavi nasi ▪ fila olfactoria skrze lamina cribrosa ossis ethmoidalis ▪ bulbus olfactorius – přepojení na 2.neuron – 2.neuron ▪ mitrální buňky v bulbus olfactorius ▪ tractus olfactorius – primární kůra ▪ cortex piriformis (spánkový lalok), amygdala – sekundární kůra ▪ limbický systém ▪ thalamus ▪ orbitofrontální kůra NOS II. fyziologie a funkce čichu ▪ čich – chemosenzorická percepce vnímání látek ze zevního prostředí – v oblasti nosu a hltanu je zabezpečeno souborně čichem, trigeminálním nervem a chutí – transport odorantů k čichovému orgánu: ▪ ortonazálně – přes vchody nosní u přičichnutí – vliv: » tvar nosní dutiny, velikost nosních skořep, septální deformity, velikost a tvar nosní chlopně, síla nádechu ▪ retronazálně – při polknutí přes nosohltan a choany – (nácvik čichu u pacientů po laryngektomii) ▪ funkce čichu – při hledání a příjmu potravy – ochranná – součást sociální komunikace Ortonazální a retronazální transport Zdroj obr.: www.otorinolaryngologie.cz NOS II. diagnostika poruch čichu ▪ anamnéza – úrazy, operace nosu a PND, operace mozku, záněty HCD, toxické látky, medikace, neurodegenerativní a psychiatrické onemocnění ▪ ORL vyšetření: – přední, zadní rinoskopie a rinoendoskopie ▪ vyšetření čichu (olfaktometrie) – subjektivní metody ▪ prahové – nejnižší koncentrace které je schopna osoba rozeznat, identifikovat ▪ nadprahové testy – diskriminace - odlišení látek v nadprahové koncerntraci – identifikace - látku správně pojmenovat ▪ test parfémovaných fixů ▪ Sniffin´stick test – objektivní metody ▪ výzkum (vyšetření čichových evokovaných potenciálů, funkční magnetická rezonance) ▪ zobrazovací metody – CT, MR NOS II. diagnostika poruch čichu test parfémovaných fixů sniffin‘ sticks test Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU, www.upol.cz NOS II. poruchy čichu ▪ poruchy čichu – časové hledisko ▪ akutní, chronické, fluktuující – etiopatogeneze ▪ konduktivní (převodní - periferní) – pachová látka se nedostane k čichovému epitelu – jedno / oboustranné – mechanická obstrukce dutiny nosní » deviace septa, rinosinusitida, polypóza, nádory nosu a PND – patologie mimo dutinu nosní » atrezie choan, adenoidní vegetace, nádory nosohltanu, stav po totální laryngektomii ▪ senzorineurální (centrální) – porucha čichové percepce – patologie v samotné čichové buňce » virové postižení sliznice, inhalace toxických látek, atrofická rýma, nedostatek vitamínu A – patologie v čichové dráze a čichových centrech » kongenitální onemocnění, traumata, cukrovka, nádory aj. – z ORL hlediska je čich postižen nejčastěji při zánětlivých onemocněních akutních i chronických NOS II. poruchy čichu ▪ poruchy čichu – symptomatologie ▪ kvantitativní – anosmie » úplná ztáta čichu – hyposmie » částečná ztráta čichu – hyperosmie » zvýšená čichová schopnost (nejedná se o patolog.stav) ▪ kvalitativní – změna vnímaní charakteru pachové látky » parosmie • zkreslené vnímaní daného odorantu » specifická anosmie • neschopnost rozeznávat specifické pachy » fantosmie • vnímání pachové látky i bez její přítomnosti » kakosmie • nepříjemné vnímání pachů (gravidita, m. Parkinson) NOS II. poruchy čichu Zdroj obr: : Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ▪ příčiny NOS II. poruchy čichu ▪ terapie převodních poruch čichu – konzervativní ▪ kortikosteroidy – celkové (systémové) – lokální (nasální) ▪ čichový trénink ▪ ventilace nosem – chirurgická ▪ zprůchodnění nosní dutiny ▪ FESS – chronická rinosinusitida s nosní polypózou nereagující na konzervativní terapii ▪ septoplastika ▪ turbinoplastika ▪ terapie senzorineurálních poruch čichu – neurologie / neurochirurgie NOS II. 11. Poruchy čichu a. anatomie čichového orgánu b. diagnostika poruch čichu c. funkce a poruchy čichu 12. Úrazy nosu a vedlejších dutiny nosních a. zlomeniny nosních kůstek b. zlomeniny obličejového skeletu 13. Nádory nosu a paranazálních dutin a. benigní tumory (osteom, papilom, nasofaryngeální angiofibrom) b. maligní tumory (zevního nosu, dutiny nosní a PND) 14. Onemocnění orbity a. záněty, tumory, úrazy b. chirurgické postupy NOS II. zlomeniny nosních kůstek ▪ příčiny – dopravní nehody, napadení, průmyslové a sportovní úrazy ▪ dělení – dle rozsahu ▪ izolovaná ▪ sdružená – s postižením frontálních výběžků maxily, čichové kosti, slzných kostí, kostěné, či chrupavčité části nosní přepážky – dle typu zlomeniny ▪ nedislokované - dislokované – kominutivní (tříštivé) ▪ uzavřené - otevřené ▪ příznaky – deformity hřbetu nosu ▪ propadnutí, vybočení v oblasti kostní pyramidy, krevní výron, otok, emfyzém, vybočení nosní špičky při poškození chrupavek – hematomy očních víček – epistaxe NOS II. zlomeniny nosních kůstek ▪ diagnostika – zevní lokální nález ▪ deformita vnějšího nosu ▪ otok a hematom ▪ palpačně krepitace na hřbetu nosu – rinoskopický nález ▪ epistaxe / stopy po předchozím krvácení – CAVE serosanguinoletní sekrece / čirá sekrece (likvorea) - poranění rinobaze ▪ deviace / fraktura septální chrupavky – otevřená / zavřená ▪ hematom septa – zobrazovací vyšetření ▪ RTG nosních kůstek z boční projekce Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU NOS II. zlomeniny nosních kůstek ▪ terapie – dislokovaná zlomenina ▪ toileta nosního dutiny od koagul, event. vypuštění hematomu nosní přepážky ▪ repozice nosních kůstek v místní / celkové anestézii – elevatorium, manuální repozice ▪ přední mastná tamponáda ▪ náplasťová či sádrová fixace ▪ primární sutura kůže - rekonstrukce zevních ran ▪ dle stavu zranění event. ATB – nedislokovaná zlomenina ▪ toileta nosní dutiny ▪ v případě epistaxe přední mastná tamponáda ▪ náplasťová fixace NOS II. zlomeniny nosních kůstek ▪ terapie ▪ repozice nosních kůstek elevatoriem a manuálně Zdroj obr.:[online cit. 6.4.2020] http://www.eorl.cz Zdroj obr.:[online cit. 6.4.2020] http://www.eorl.cz NOS II. zlomeniny nosních kůstek ▪ terapie ▪ repozice nosních kůstek a náplasťová / sádrová fixace Zdroj obr.:[online cit. 6.4.2020] http://www.eorl.cz NOS II. zlomeniny nosních kůstek ▪ terapie – následný postup po primárním ošetření ▪ za 2 dny odstranění přední mastné tamponády ▪ za 1 týden sejmutí náplasťové / sádrové fixace ▪ v odstupu měsíců / roku – septoplastika » v případě deviace nosního septa či zhoršené nosní průchodnosti – rinoplastika » v případě deformity vnějšku nosu – septorinoplastika » v případě kombinace obou problémů NOS II. zlomeniny obličejového skeletu ▪ klasifikace fraktur splanchnokrania ▪ horní obličejová etáž – zlomeniny čelní kosti » impresivní , tříštivé / nedislokované – frontobazální fraktury » rinolikvora, pneumocefalus ▪ střední obličejová etáž – laterální zlomeniny » zlomenina jařmového oblouku » zlomenina zygomatikomaxilárního komplexu » hydraulická zlomenina spodiny očnice – centrální zlomeniny » zlomeniny nosních kůstek » nazomaxilární zlomeniny » zlomeniny alveolárního výběžku » sagitální zlomeniny horních čelistí a kostěného patra » dolní subzygomatická zlomenina (LeFort I) » horní subzygomatická zlomenina (LeFort II) » suprazygomatická zlomenina maxily a jařmové kosti (Le Fort III) ▪ dolní obličejová etáž – zlomeniny mandibuly – trauma tenmporomandibulárního skloubení NOS II. zlomeniny obličejového skeletu Zdroj obr.:[online cit. 6.4.2020]https://radiopaedia.org Zdroj obr.:[online cit. 6.4.2020]https://radiopaedia.org • impresivní zlomenina čelní, kosti 3D rekonstrukce ▪ impresivní zlomenina čelní kosti NOS II. zlomeniny obličejového skeletu ▪ zlomenina zygomatikomaxilárního komplexu Zdroj obr.:[online cit. 6.4.2020]http://www.eorl.cz Zdroj obr.:[online cit.6.4.2020]https://www.researchgate.net ▪ zlomenina jařmového oblouku NOS II. zlomeniny obličejového skeletu ▪ LeFort I: dolní subzygomatická zlomenina ▪ LeFort II: horní subzygomatická zlomenina ▪ LeFort III: suprazygomatická zlomenina (odlomení splanchnokrania od neurokrania) Zdroj obr.: [online cit.6.4.2020]http://www.drlarrywolford.com NOS II. zlomeniny obličejového skeletu ▪ zlomenina spodiny očnice – blow out fracture Zdroj obr: : Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MUZdroj obr: : Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU NOS II. zlomeniny obličejového skeletu ▪ klinické příznaky – bolest – epistaxe – deformity obličeje ▪ otoky ▪ hematomy – brýlový hematom ▪ podkožní emfyzém (únik vzduchu z PND) – patologická pohyblivost úlomků, krepitace – poruchy okluse, mastikace a fonace – poruchy pohybu bulbů, diplopie – příznaky poranění hlavových nervů ▪ n.I - n.VII – likvorea, pneumocefalus ▪ při zlomeninách báze lební s roztržením tvrdé pleny mozkové NOS II. zlomeniny obličejového skeletu ▪ diagnostika – anamnéza ▪ příčina úrazu, směr působící síly, předchozí úrazy a operace – klinické vyšetření ▪ otoskopie – vyloučení deformity zvukovodu, hemotympana ▪ přední, zadní rinoskopie, rinoendoskopie – epistaxe, CAVE likvorea (čirý výtok z nosu) ▪ vyšetření dutiny ústní – deformity, patologická pohyblivost alveolárních výběžků, tvrdého patra ▪ hltan, hrtan – hematomy, otoky ▪ zevně – periorbitální otoky a hematomy, krepitace měkkých tkání, pohyblivost bulbů, chemóza spojivky, exo-, či enoftalmus, porucha hybnosti mimických svalů, zhoršená citlivost ve tváři – CT vyšetření skeletu lebky – oční vyšetření – vyšetření čichu NOS II. zlomeniny obličejového skeletu ▪ terapie – zajištění dýchacích cest při respirační insuficienci ▪ intubace oro- / nazotracheální ▪ koniotomie, tracheostomie – zastavit krvácení ▪ nosní tamponáda, komprese rány či ligatura cévy – ošetření otevřené rány ▪ dezinfekce okolí rány, odstranění cizích těles, excize nekrotických hmot, adaptace rány po vrstvách, sutura ran, kožní plastiky – po stabilizaci celkového stavu ▪ konzervativní postup (ATB) – nedislokované zlomeniny ▪ repozice zlomenin v LA / CA – fixace zlomeniny, je-li třeba (mezičelistní fixace) – odložené operace (o 3 – 10 dní) po opadnutí otoků a hematomů » většina maxilofaciálních traumat NOS II. zlomeniny obličejového skeletu ▪ terapie – chirurgická ▪ likvorea ▪ poraněná PND je postižena akutním / chronickým zánětem ▪ zánět PND vzniklý postraumaticky, nereagující na konzervativní léčbu – obstrukce vývodu PND ▪ cizí těleso v ráně ▪ tříštivé zlomeniny s dislokací úlomků ▪ ostitické / osteomyelitické procesy ▪ očnicové / nitrolební komplikace – mezioborová spolupráce ▪ neurochirugie - rekonstrukce báze lební - frontobazální fraktury ▪ stomatochirurgie - komplikovanější zlomeniny splanchnokrania ▪ plastická chirurgie - ztrátová poranění s nutností plastiky – úrazy PND, kombinované s dalšími traumaty, jsou vždy ošetřovány po stabilizaci celkového stavu NOS II. 11. Poruchy čichu a. anatomie čichového orgánu b. diagnostika poruch čichu c. funkce a poruchy čichu 12. Úrazy nosu a vedlejších dutiny nosních a. zlomeniny nosních kůstek b. zlomeniny obličejového skeletu 13. Nádory nosu a paranazálních dutin a. benigní tumory (osteom, papilom, nasofaryngeální angiofibrom) b. maligní tumory (zevního nosu, dutiny nosní a PND) 14. Onemocnění orbity a. záněty, tumory, úrazy b. chirurgické postupy NOS II. benigní nádory nosu a PND ▪ benigní – rynophyma – cornu cutaneum – dermoidní cysty – teratomy ▪ maligní – spinocelulární karcinom – bazocelulární karcinom – maligní melanom ▪ rozdělení nádorů zevního nosu Zdroj obr.:[online cit. 6.4.2020] https://cutis.com.au Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU NOS II. benigní nádory nosu a PND ▪ benigní – osteom, chondrom – papilom, – juvenilní angiofibrom – hemangiom ▪ maligní – spinocelulární karcinom – adenocarcinom – adenoidněcystický karcinom – maligní melanom – esthesioneuroblastom Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ▪ rozdělení nádorů nosních dutin a PND NOS II. benigní nádory nosu a PND ▪ juvenilní angiofibrom – definice: ▪ vaskularizovaný nezhoubný nádor dutiny nosní a nosohlanu ▪ lokálně agresivní ▪ recidivuje v 6 – 39 % – incidence ▪ 1:150 000, s maximem výskytu u mužů ve věku od 9 – 19 let – lokalizace: ▪ horní okraj foramen sfenopalatinum (zadní část dutiny nosní), propagující se do nosohltanu – příznaky ▪ nosní – nosní obstrukce, epistaxe ▪ ušní – převodní nedoslýchavost, otalgie – diagnostika ▪ rinoendoskopie ▪ CT, MR a angiografické vyšetření (MR angiografie /CT angiografie) NOS II. benigní nádory nosu a PND ▪ juvenilní angiofibrom – terapie: ▪ předoperační endovaskulární selektivní embolizace tumoru ▪ chirurgická resekce tumoru – endonazální endoskopický přístup – kombinovaný (endonasální + zevní) přístup – zevní přístup ▪ konzervativní – radioterapie » vyhrazena pro tumory s vysokým rizikem resekce – dispenzarizace: ▪ rinoendoskopie + NMR (CT) po dobu 5 let od ukončení léčby NOS II. benigní nádory nosu a PND Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU MR – sagitální projekce juvenilní angiofibrom CT – sagitální a koronární projekce NOS II. benigní nádory nosu a PND Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU juvenilní angiofibrom embolizace NOS II. benigní nádory nosu a PND ▪ invertovaný papilom – definice ▪ nezhoubný nádor nosu a PND ▪ lokálně agresivní ▪ recidivuje až v 75% ▪ (maligní transformace do dlaždicobuněčného karcinomu v 5-15%) – incidence ▪ častější u mužů (3.5 : 1) ▪ 35-60 let – lokalizace ▪ laterální nosní stěna, čichové sklepy a maxilární sinus – příznaky ▪ jednostranná nosní obstrukce, opakované epistaxe, sekundární zánětlivé projevy Zdroj obr.: převzato z www.researchgate.net NOS II. benigní nádory nosu a PND ▪ invertovaný papilom – diagnostika ▪ rinoendoskopie, biopsie (histologická verifikace) ▪ CT – zesílení kosti v místě inzerce papilomu – terapie ▪ chirurgická – endoskopická endonazální resekce (FESS) – zevní chirurgický přístup » u recidiv » u nádorů obtížně dosažitelných endoskopickou cestou – (kombinovaný přístup) – dispenzarizace ▪ rinoendoskopie NOS II. benigní nádory nosu a PND ▪ osteom – definice ▪ nezhoubný kostěný tumor ▪ pomalu rostoucí – incidence ▪ 2.- 5. dekáda – lokalizace ▪ sestupně frontální dutina, etmoidy, čelistní dutina, klínová dutina – příznaky ▪ asymptomatický ▪ retenční bolesti hlavy – pokud v oblasti vývodu PND NOS II. benigní nádory nosu a PND ▪ osteom – diagnostika ▪ RTG PND ▪ CT PND (předoperačně) – terapie: ▪ chirurgická – zevní přístup » frontální dutina – zevní frontální sinotomie – kombinovaný přístup (zevní + endoskopický) ▪ (konzervativní) – sledování u asymptomatických pacientů – dispenzarizace ▪ rinoendoskopie ▪ RTG PND /CT Zdroj obr.: www.wikiskripta.eu NOS II. maligní nádory nosu a PND ▪ incidence – 0.2-0.5% všech malignit – častěji postiženi muži 2:1, s maximem v 5.- 6.dekádě života – nejčastější výskyt v Africe a v Asii ▪ histologické typy – spinocelulární karcinom (80%) – adenokarcinom, adenoidně cystický karcinom (10%), melanom, mukoepidermoidní karcinom, nízce diferencovaný karcinom ▪ lokalizace – čelistní dutina v 55% – nosní dutina v 35% – čichové dutiny v 9% – frontální a klínové dutině v 1% ▪ rizikové faktory – expozice prachu tvrdého dřeva, niklu, isopropylalkoholu, chromátů, aflatoxinu, yperitu Zdroj obr.: P.Šlampa, P.Smilek, Nádory hlavy a krku NOS II. maligní nádory nosu a PND ▪ příznaky – nosní ▪ jednostranná obstrukce dutiny nosní, jednostranná epistaxe, opakované ataky sinusitid, hyposmie, anosmie – orbitální ▪ protruze, deviace očních bulbů, diplopie, poruchy zraku – orální ▪ velofaryngeální insuficience, bolesti zubů, trismus – báze lební ▪ parézy hlavových nervů ( n.II., III., IV., V., VI.) – intrakraniální ▪ meningitida, křeče, kolapsové stav, hydrocefalus – tvářové ▪ deformity obličeje – ušní ▪ dysfunkce Eustachovy tuby → otitis media secretorica → převodní nedoslýchavost, tlak, otalgia NOS II. maligní nádory nosu a PND ▪ diagnostika – rinoendoskopie rigidní (flexibilní) ▪ popis lokalizace, rozsahu tumoru, charakteru tumoru – povrch, barva, konzistence ▪ biopsie v lokální / či celkové anestezii – zobrazovací vyšetření ▪ CT PND – k zobrazení kostěných struktur a šíření tumoru v rámci nosních dutin a PND, ale i přestup do očnice, do nitrolebí, retromaxilárně ▪ NMR PND – k vyloučení infiltrace nitrolebí (tvrdá plena, mozek), očnice (periorbita, měkké tkáně orbity) – onkostaging ▪ rtg plic, UZ břicha, gynekologické, urologické a stomatologické vyšetření ▪ TNM klasifikace – T - velikost tumoru – N – šíření do lokoregionálních uzlin – M – vzdálené metastázy NOS II. maligní nádory nosu a PND TNM klasifikace Čelistní dutina T1 - sliznice antra bez eroze nebo destrukce kosti T2 - eroze nebo destrukce kosti, včetně tvrdého patra a/nebo středního nosního průduchu T3 - zadní stěna, podkožní tkáně, spodina /mediální stěna očnice, pterygoidní jáma, čichové sklípky T4a - přední obsah očnice, kůže tváře, pterygoidní výběžky, infratempotální jáma, lamina cribrosa, klínová a frontální dutina T4b - vrchol očnice, tvrdá plena mozková, střední jáma lební, hlavové nervy (kromě n.maxillaris), nosohltan , klivus Öhngrenova linie spojnice med. očního koutku a úhlu mandibuly Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU NOS II. maligní nádory nosu a PND ▪ terapie – kurativní ▪ chirurgická – endonazální endoskopická resekce – resekce tumoru ze zevního přístupu + rekonstrukce ▪ konzervativní – radioterapie » primární / adjuvantní terapie – protonová terapie – chemoterapie » doplňková – paliativní ▪ chirurgická – cytoredukce ▪ konzervativní – radioterapie, (chemoterapie) NOS II. maligní nádory nosu a PND ▪ kurativní chirurgická léčba – resekční fáze ▪ resekce primárního tumoru – T1, T2 - parciální maxillectomie – T3, T4 - totální maxillectomie , exenterace očnice, neurochirurgické výkony ▪ bloková krční disekce (N>0) – urgentní kryotomové vyšetření, event. bloková resekce – preparace cévní stopky pro rekonstrukci – rekonstrukční fáze ▪ uzávěr defektu po resekci tumoru – laloky s definovanou cévní stopkou v jedné době » muskulokutánní (m.latissimus dorsi, m. serratus ant) » fasciokutánní ( čínský lalok z předloktí ) – protetické řešení » obturátory, epitézy, zubní protézy, oční protézy NOS II. maligní nádory nosu a PND ▪ resekční fáze – vnější přístup (kožní řez): ▪ laterální rinotomie ▪ rozšířená laterální rinotomie – typy výkonů na horní čelisti : ▪ parciální maxilektomie – mediální, dolní, horní ▪ subtotální maxilektomie ▪ totální maxilektomie se zachováním očnice ▪ totální maxilektomie s exenterací očnice Zdroj obr.:[online cit.6.4.2020] https://headandneckcancerguide.org Zdroj obr.: P.Šlampa , P.Smilek, Nádory hlavy a krku NOS II. maligní nádory nosu a PND ▪ rekonstrukční fáze Zdroj obr.:[online cit.6.4.2020] https://www.avdzp.cz Zdroj obr.:[online cit.6.4.2020] https://www.intechopen.com Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU NOS II. maligní nádory nosu a PND Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ▪ spinocelulární karcinom levé čelistní dutiny – T4 NOS II. maligní nádory nosu a PND Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ▪ totální maxilektomie ▪ dvouostrůvkový svalově-kožní lalok z m. latissimus dorsi Tvářová část laloku Ústní část laloloku, vykrývající defekt tvrdého patra NOS II. maligní nádory nosu a PND Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ▪ vykrytí defektu po totální maxilektomii lalokovou plastikou na cévní stopce NOS II. maligní nádory nosu a PND Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ▪ spinocelulární karcinom dolního segmentu horní čelisti s destrukcí dolní stěny NOS II. maligní nádory nosu a PND ▪ rozšířená laterální rinotomie ▪ odklopený horní tvářový lalok Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU NOS II. maligní nádory nosu a PND Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ▪ totální maxilektomie se zachováním očnice NOS II. maligní nádory nosu a PND Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ▪ kožně svalový lalok s cévní stopkou z m. latissimus dorsi k vykrytí defektu tvrdého patra ▪ pacientka po operaci NOS II. 11. Poruchy čichu a. anatomie čichového orgánu b. diagnostika poruch čichu c. funkce a poruchy čichu 12. Úrazy nosu a vedlejších dutiny nosních a. zlomeniny nosních kůstek b. zlomeniny obličejového skeletu 13. Nádory nosu a paranazálních dutin a. benigní tumory (osteom, papilom, nasofaryngeální angiofibrom) b. maligní tumory (zevního nosu, dutiny nosní a PND) 14. Onemocnění orbity a. záněty, tumory, úrazy b. chirurgické postupy NOS II. záněty orbity ▪ etiopatogeneze – sinogenní (85 %), nejčastěji z ethmoidálních sklípků – šíření infekce z PND do očnice ▪ přirozenými kostními dehiscencemi, otvory, osteolýzou kosti, retrográdní tromboflebitidou ▪ diagnostika – ORL vyšetření ▪ rinoendoskopie – vyloučení infekčního fokusu v dutině nosní a PND ▪ vyšetření očí – otok víček, kožní změny víček, pohyblivost očních bulbů (diplopie), protruze bulbu, chemóza spojivky, zhoršený vizus – zobrazovací metody ▪ CT orbit a PND s kontrastem nebo MRI s kontrastem, které lépe zobrazí zánětlivý prosak a event. absces – oční vyšetření ▪ exoftalmometrie (Hertelův test) ▪ diplopie (Hessovo plátno) NOS II. záněty orbity ▪ dělení – preseptální orbitocelulitida ▪ zánět v preseptálním prostoru (před orbitálním septem – pokračování periorbity v přední části očnice, upíná se na tarzální ploténky , pod m.orbicularis oculi) ▪ otok víček, ostatní oční nález v normě – orbitální celulitida ▪ infekce prostupuje přes periorbitu, s postižením okohybných svalů a měkkých tkání orbity ▪ porucha hybnosti bulbů s diplopií, exopthalmus, chemóza spojivky – subperiostální absces ▪ abscesové ložisko mezi kostěnou orbitou a periorbitou ▪ dislokace bulbu laterokaudálně, hybnost bulbu zachována, chemóza spojivky, zrak v normě – orbitální absces ▪ ložisko hnisu v očnici, intakonálně či extrakonálně ▪ exopthalmus, chemóza spojivky, porucha hybnosti bulbu, poškození zrakového nervu, zhoršení až ztráta zraku – trombóza sinus cavernosus ▪ otok víček, exoftalmus, porucha hybnosti , chemóza spojivky, porucha zraku, meningismus, sepse NOS II. záněty orbity Zdroj obr.:[online cit. 6.4.2020] https://www.slideshare.net NOS II. záněty orbity absces levé očnice CT s kontrastem - axiální a koronární projekce Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU NOS II. záněty orbity Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ▪ preseptální orbitocelulitida ▪ orbitální absces Zdroj obr.:www.researchgate.net NOS II. záněty orbity ▪ terapie – konzervativní (medikamentózní) ▪ anemizace dutiny nosní + antiedematózní + ATB léčba – beta-laktamové PNC, cefalosporiny II., či III. Generace ▪ indikace – preseptální a či počínající postseptální orbitocelulitida – chirurgická ▪ sanace primárního zánětlivého ložiska v PND ▪ sanace orbitálního abscesu – endoskopicky / ze zevního přístupu ▪ indikace – stav se zhoršuje po 24 hod. ATB terapii – stav se nezlepšuje po 48hod. ATB terapii – subperiostální / orbitálního absces NOS II. tumory orbity ▪ primární – vychází z tkání očnice ▪ benigní – kapilární a kavernózní hemangiom, lymfangiom, eozinofilní granulom, gliom, meningeom, osteom, lipom, schwannom ▪ maligní – lymfom, rabdomyosarkom, adenokarcinom ▪ sekundární – přerůstají do očnice z okolních tkání ▪ maligní – spinocelulární a bazocelulární karcinom z kůže víček, maligní melanom duhovky, retinoblastom ▪ metastázy – tumorů plic, prsu, u dětí neuroblastom NOS II. tumory orbity ▪ příznaky – protruze a dislokace bulbu s poruchou hybnosti (diplopie) ▪ diagnostika – oční vyšetření – CT a NMR vyšetření očnic, PND ▪ terapie: – chirurgická léčba ▪ přístupy – přední, laterální mediální orbitotomie ▪ rozsah resekce – exstirpace tumoru, enukleace bulbu, exenterace očnice, orbitektomie – konzervativní ▪ radioterapie – primární / adjuvantní – plazmocytom, eozinofilní granulom, myelom, retinoblastom ▪ chemoterapie – lymfoproliferace – lymfomy NOS II. tumory orbity ▪ NMR očnic – lymfom levé očnice Zdroj obr.:[online cit.6.4.2020]https://radiopaedia.org ▪ NMR orbit – kavernózní hemangiom Zdroj obr.:[online cit.6.4.2020]https://www.researchgate.net NOS II. tumory orbity ▪ pseudotumor – neinfekční zánět, který se může chovat jako nádor – histologie ▪ známky chronického zánětu – klinický obraz ▪ různorodý ▪ bolesti při hybnosti bulbu, diplopie, zánětlivé změny, chemóza spojivky, „nádorová“ rezistence při orbitálním vchodu při zcela klidném oku., bez zvýšených zánětlivých markerů v KO, CRP – diagnostika ▪ MR orbit s kontrastem (event. CT orbit s kontrastem), histologická verifikace – léčba ▪ kortikosteroidy ▪ RT (u některých typů) – prognóza ▪ při opakovaných recidivách může dojít k přechodu v maligní lymfom NOS II. zlomeniny orbity ▪ dělení – přímé / nepřímé (tzv. hydraulické) – samostatná jednotka / součást rozsáhlých úrazů obličeje a nitrolebních poranění ▪ příznaky – otok, hematom a emfyzém víček a periorbitální krajiny, zúžení oční štěrbiny – enoftalmus / exoftalmus, pokles bulbu, diplopie – porucha cítivosti v inervační oblasti infraorbitálního nervu (2.větev n.V) – epistaxe ▪ hydraulická zlomenina očnice (blow out fracture) – nepřímá zlomenina – síla působí na oční bulbus, jehož rozpětím praská nejslabší stěna očnice (dolní, event. mediální) – jedna ze zlomenin obličejového skeletu řešená na ORL Zdroj obr.:[online cit.6.4.2020] https://www.drleebottem.com Zdroj obr.:[online cit.6.4.2020] https:// www.internetmedicin.se NOS II. zlomeniny orbity ▪ diagnostika – ORL vyšetření – CT PND a očnic ▪ rozsah zlomeniny, pozice kostních úlomků a uskřinutí měkkých tkání (sval, tuk) – oční funkční vyšetření: - exoftalmometrie (Hertelův test) - vyšetření diplopie (Hessovo plátno) Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU NOS II. zlomeniny orbity ▪ léčba – konzervativní ▪ atb , antiedematózní léčba ▪ pokud není přítomno uskřinutí svalu (diplopie) či větší defekt spodiny očnice – chirurgická ▪ incize – transkonjunktiviální , subciliární (1), subtarzální (2), infraorbitální (3) ▪ repozice kostních úlomků ▪ vložení titanové síťky / chrupavky z nosního septa Zdroj obr.:[online cit.6.4.2020] https://e-acfs.org Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU NOS II. zlomeniny orbity Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ▪ subciliární řez ▪ vykrytí defektu titanovou mřížkou NOS II. zlomeniny orbity Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ▪ vykrytí defektu štěpem chrupavky z nosního septa ▪ sutura rány NOS II. chirurgické přístupy do orbity ▪ transorbitální – přední ▪ transpalpebrální / transkonjunktivální řez ▪ u lézí v orbitálním vchodu, v předních částech orbity, peribulbárně ▪ bez osteotomie – laterální ▪ přístup přes laterální stěnu orbity ▪ odstranění větší / menší části laterální části orbity ▪ u nádorů retrobulbárně a v laterální polovině orbity – mediální ▪ incize ve vnitřním očním koutku, protnutí periorbity a lamina papyracea etmoidů ▪ dekomprese očnice pro retrobulbární hematom, u tumouru retrobulbárně a v mediální části orbity ▪ extraorbitální (transkraniální) – transkraniální frontotemporální ▪ snesení horní stěny orbity transkraniálním přístupem - otevření retrobulbárního prostoru ▪ otevření optického kanálu NOS II. chirurgické přístupy do orbity ▪ přední horní orbitotomie ▪ laterální orbitotomie Zdroj obr.:[online cit.6.4.2020] https://link.springer.com ▪ mediální orbitotomie NOS II. chirurgické přístupy do orbity ▪ chirurgické výkony na očnici – enukleace bulbu ▪ odstranění očního bulbu s přilehlou částí optického nervu ▪ tumor ořního bulbu – exenterace očnice ▪ kompletní odstranění obsahu očnice s periorbitou a ponechání kostěnné stěny očnice ▪ u maligních tumorů měkkých tkání orbity / periorbity ▪ vykrytí defektu – autologním muskulokutánním lalokem na volné cévní stopce – snímatelnou protézou (epitézou) – orbitektomie ▪ nejrozsáhlejší onkologický výkon na orbitě ▪ odstranění měkkých tkání očnice + kostěnné schránky ▪ u rozsáhlých tumorů vrůstajících / destruující kostěnnou orbitu NOS II. chirurgické přístupy do orbity ▪ rozsáhlý bazaliom vnitřního očního koutku s penetrací do očnice ▪ výkon - parciální horní maxilektomie s exenterací očnice Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU NOS II. chirurgické přístupy do orbity Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FN u sv. Anny a LF MU ▪ exenterovaná očnice, ▪ podvaz nervově - cévní stopky v hrotu očnice ▪ vykrytí defektu čínským lalokem z předloktí Děkuji za pozornost