MEZINÁRODNÍ CENTRUM KLINICKÉHO VÝZKUMU
„TVOŘÍME BUDOUCNOST MEDICÍNY“
UCHO I
Otorinolaryngologie
Magisterský studijní program VL a ZL LF MU
Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku
Fakultní nemocnice u sv. Anny a LF MU v Brně
Přednosta: Doc. MUDr. Gál Břetislav, Ph.D.
Pekařská 53, Brno , 656 91
UCHO I
4. Objektivní audiometrická vyšetření
- tympanometrie – obr.
- OAE
- BERA
5. Periferní paréza lícního nervu
- klinická anatomie lícního nervu
- topografická diagnostika periferní parézy lícního nervu
14. Otoskleróza
1. Anatomie ucha, sluchová funkce, vyšetření ucha
- klinická anatomie ucha – zevní, střední, vnitřní ucho
- sluchová funkce ( převodní, percepční ústrojí )
- oto(mikro)skopie - fyziologický nález – obr.
- zobrazovací metody (rtg, CT)
2. Vyšetření sluchového ústrojí
- rozdělení poruch sluchu
- vyšetření sluchu řečí a ladičkami
- vyšetření sluchu tónovou audiometrií – obr.
- vyšetření sluchu řečovou audiometrií – obr.
3. Funkce a vyšetření vestibulárního ústrojí
- funkce rovnovážného ústrojí
- vyšetření vestibulárního ústrojí
- diagnostika periferního a centrálního vestibulárního syndromu
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Sluchový a rovnovážný analyzátor se skládá z části periferní a centrální
– Periferní část
▪ Zevní ucho
▪ Střední ucho
▪ Vnitřní ucho
▪ N.vestibulocochlearis (n.VIII)
– Centrální část
▪ Sluchová a rovnovážná dráha
– Kmen mozkový
– Podkorové oblasti
▪ Centra v mozkové kůře
– Temporální lalok
» Primární sluchové centrum
(area 41, 42 - Heschlovy závity)
» Sekundární sluchové centrum
(area 22)
Zdroj obr.: www.theses.cz
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Periferní část sluchově rovnovážného systému
Zevní zvukovod
bubínek kladívko kovadlinka
třmínek a oválné okénko
polokruhovité kanálky
kulaté okénko
hlemýžď
Eustachova trubice
sluchověrovnovážný
nerv (n.VIII)
ZEVNÍ UCHO STŘEDNÍ UCHO VNITŘNÍ UCHO
Zdroj obr.: is.muni.cz
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Zevní ucho
– Boltec
– Zevní zvukovod
– Boltec (auricula)
▪ Skladba
– elastická chrupavka kryta tenkou kůží s výjimkou ušního lalůčku
– Velikost a úhel úponu k hlavě do 40 stupňů
» Odchylky - malformace (otapostáza)
▪ Funkce
– Směřovat zvukové vlny do zvukovodu
▪ znalost anatomie boltce je důležitá pro určení lokalizace a rozsahu patologií
Zdroj obr.: www.medizin-kompakt.de
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Zevní ucho
– Zevní zvukovod (meatus acusticus externus)
▪ Společně s boltcem tvoří zevní ucho
▪ Esovitě zahnutá trubice nepravidelně oválného průřezu, 22 mm dlouhá
▪ Skladba
– Chrupavčitá část
» Elastická chrupavka (v zevních 2/3)
» Četné zevně skloněné chloupky (tragi) – věkem sílí
» Četné mazové a apokrinní žlázky (glandulae ceruminosae)
• Žlutohnědý maz (cerumen)
– Kostěná část
» os tympanicum (ve vnitřních 1/3) s tenkou epidermis
– 2 zúžení
» Význam pro modelaci tvarovek sluchadel, akustické vlastnosti zvukovodu
▪ Funkce
– Převod zvuku na membránu bubínku
– Ochrana středního a vnitřního ucha před traumatickými, infekčními vlivy okolního prostředí
– Samočistící schopnost
– Ušní maz chrání před drobnými traumaty a zánětem, tragi před drobnými cizími tělesy
Zdroj obr.: www.is.muni.cz
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Střední ucho
– Bubínek
– Středoušní dutina
– Bubínek (membrana tympani)
▪ Oválná blanka předělující zevní střední ucho, 0.1mm silná
▪ Zasazen do kostěnného žlábu (sulcus tympanicus)
▪ Ke stěne zvukovodu usazen šikmo
– (přední a dolní stěna zvukovodu je delší než zadní a horní stěna)
▪ Skladba
– Anulus fibrocartilagineus (ztluštělý okraj bubínku)
– Pars tensa
» Tři vrstvy:
• Zevní - epidermis
• Střední – vazivo (zevně radiálně, navnitř cirkulárně)
• Vnitřní – epitel
– Pars flaccida (membrana Shrapnelli)
» v horní části bubínku, chybí vazivová vrstva
Levý bubínek
1 – prominentia malleolaris
( proc.brevis mallei)
2 – stria malleolaris
(manubrium mallei)
3 – umbo
4 – incudostapediální skloubení
5 – světelný reflex
6 – oblast atticu (epitympana)
Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU
„Besoldova trias“
Prominentia malleolaris
Stria malleolaris
Světelný reflex
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Střední ucho
– Bubínek
Schéma levého bubínku
1 – pars tensa, 2 – pars flaccida, 3 – prominentia malleolaris, 4 – stria malleolaris, 5 – umbo,
6 – anulus fibrocartilagineus, 7 – světelný reflex
Zdroj obr.: www.eorl.cz
Schéma pravého bubínku rozděleného na kvadranty
ZH – zadní horní, ZD – zadní dolní, (místo provádění paracentézy)
PH – přední horní, PD – přední dolní (místo zavádění ventilační trubičky)
Zdroj obr.: www.vutbr.cz
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Střední ucho
– Středoušní dutina
▪ souhrnný název pro celý pneumatický systém středního ucha
▪ Obsah
– dutinu bubínková, sklípky mastoidního výběžku, sluchová trubice
Obr.: High resolution CT (HRCT) spánkové kosti (oranžová šipka - dutina bubínková; modrá šipka – antrum mastoideum,
zelená šipka – kochlea), Fotoarchiv KOCHHK FNUSA, a LFMU
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Střední ucho
– Středoušní dutina
▪ Dutina bubínková
– největší dutina středního ucha
– tvar bikonkávní čočky
– tři sluchové kůstky:
» kladívko (malleus)
» kovadlinka (incus)
» třmínek (stapes)
– obsah
» Epitympanum
» Mezotympanum
» Hypotympanum
» Protympanum
» Retrotympanum
Zdroj obr.: Příručka pro praxi: chronický hnisavý středoušní zánět
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Střední ucho
– Středoušní dutina
▪ Dutina bubínková
– Epitympanum (atticus, dutina nadbubínková)
» horní část bubínkové dutiny
» nachází se v něm převážná část kladívka a kovadlinky
» propojení přes adituas ad antrum s antrum mastoideum a se systémem mastoidálních
sklípků
– Mezotympanum
» střední část bubínkové dutiny
» promontorium (bazální závit hlemýždě)
» oválné okénko (foramen ovale, fenestra vestibuli)
» kulaté okénko (foramen rotundum, fenestra cochleae)
» horizontální úsek lícního nervu
» ústí Eustachovy trubice
» musculus tensor tympani a musculus stapedius (ochrana vnitřního ucha před silnými
zvuky)
– Hypotympanum
» dolní část cavum tympani
» bulbus venae jugularis
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Střední ucho
– Středoušní dutina
▪ Eustachova trubice (tuba auditiva)
– Šterbinovitá trubice spojující nosohltan se středouším
– 3,5 – 4,5 cm
» Mediální kostěná část
• Směřuje do protympana
» Laterání chrupavčitá část
• Podmiňuje torus tubární v nosohltanu
– Funkce
» Ventilační
• vyrovnání tlaku ve středouší se zevním tlakem
» Drenážní
• odstraňování sekretu ze středouší
» Ochranná funkce:
• před průnikem sekretu do středouší
ústí ET v nosohltanu – normální nález
(chrupavka ET podmiňuje val – torus
tubarus)
Zdroj obr.: www.researchgate.net
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Střední ucho
– Středoušní dutina
▪ Eustachova trubice (tuba auditiva)
ACI
bubínková dutina
spojná část
sluchová trubice
chrupavčitá část
kostěná část
Zdroj obr.: www.otorinolaryngologie.cz/prirucky-pro-praxi
nosohltanové ústí ET
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Vnitřní ucho
– Zajišťuje sluchovou a rovnovážnou percepci
▪ Kochleární část - sluch
▪ Vestibulární část - rovnováha
– Tvořeno kostěným a blanitým labyrintem
▪ Kostěný labyrint
– perilymfa
▪ Blanitý labyrint
– Uvnitř kostěného labyrintu
– endolymfa
Obr. Kostěný a blanitý labyrint, www.pinterest.com,
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Vnitřní ucho
– Kochleární (sluchová) část
▪ Hlemýžď (cochlea)
– 2,5 závitu
– Scala vestibuli
» Foramen ovale (ploténka třmínku)
– Scala media
» Ductus cochlearis
– Scala tympani
» Foramen rotundum
– Modiolus (kostěný kuželík)
» Osa spirály hlemýždě
» Ganglion spirale cochlae
(1.neuron sluchové dráhy)
– Lamina spiralis ossea
» Oděluje scala vestibuli od scala
tympani
– Bazální závit hlemýždě
» promontorium
1 – helicotrema, 2 – scala vestibuli, 3 – scala media,
4 – scala tympani, 5 – třmínek, 6 – kulaté okénko
Zdroj obr.: K.Čada, Základy otorinolaryngologie
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Vnitřní ucho
– Kochleární (sluchová) část
▪ Hlemýžď (cochlea)
– Ductus cochlearis
» Bazilární membrána
• Odděluje scala tympani od scala media
• Krátká při bazi hlemýždě, dlouhá při
apexu
• Tonotopika percepce tónů určité
frekvence
• Nese smyslový epitel - vláskové buňky
• 3 řady zevní vláskových buněk
• 1 řada vnitřních vláskových buněk
• Spolu s vláskovými buňkami a tektoriální
membránou tvoří Cortiho orgán
» Reissnerova membrána
• Dělí scala media od scala vestibuli
Cortiho orgán
1 – tektoriální membrána,
2-3 – vnitřní a zevní vláskové buňky,
4 – Reissnerova membrána,
5 – axony 1.neuronu sluchové dráhy,
6 – basilární membrána
Zdroj obr.: K.Čada, Základy otorinolaryngologie
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Vnitřní ucho
– Kochleární (sluchová) část
▪ Hlemýžď (cochlea)
Obr.: průřez kochleou, www.widex.cz
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Vnitřní ucho
– Vestibulární (rovnovážná) část
▪ vestibulum
– Utriculus , sacculus
» Smyslový epitel uložen v maculae staticae (macula saculi, macula utriculi)
• Makulu pokrývá otolitová membrána (želationózní hmota) s krystalky uhličitanu
vápenatého (otokonie)
• Receptory obsahují vláskové buňky, jejichž cilia zasahují do otolitové membrány
» Sacculus je propojen s d.cochlearis cestou d.reuniens
» Odpovídají na linární zrychlení (horizontální -utriculus, vertikální - sacculus )
Otokonie
Otolitová membrána
Stereocílie
Vlásková buňka
Podpůrné buňky
Bazální membrána
Kinocílie
Vlásková buňka
Nervové vlákno
Zdroj obr.:Z.Čada, Závratě
UCHO I
Klinická anatomie ucha
▪ Vnitřní ucho
– Vestibulární (rovnovážná) část
▪ 3 polokruhovité kanálky
– Přední , zadní , laterální
– v kolmé pozici vůči sobě navzájem
– Monitorace úhlového zrychlení
– Začínají ampulami (rozšíření polokruhovitého kanálku)
» Kupula – želatinózní hmota oddělující polokruhovitý kanálek od vestibula
» Receptorová část uložena pod kupulou - crista ampullaris
• Vláskové buňky + aferentní vestibulární vlákna
kupula
Nervová vlákna vláskové buňky
Zdroj obr.:Z.Čada, Závratě
UCHO I
Sluchová funkce
▪ Sluchová funkce
– Principem slyšení je přeměna mechanické energie (zvukových vln) na elektrickou energii
(nervové vzruchy)
– na slyšení se podílí převodní a percepční ústrojí
▪ Převodní ústrojí
– přenos a zesílení mechanické pohybové energie zvuku ze zevního prostředí do vnitřního
ucha
– Zvukové vlny jsou zachyceny ušním boltcem, prochází zvukovodem, dopadají na bubínek a
řetězcem kůstek jsou přenášeny na oválné okénko, v němž je uložena ploténka třmínku
– Zesílení zvukové energie dáno
▪ Nepoměrem velikosti plochy bubínku a třmínku (21:1)
▪ Systémem pák středoušních kůstek
▪ Převodní systém umožňuje zesílení až na 60dB
– Při kompletním vyřazení převodního systému (radikální operace středouší) odpovídá
sluchová ztráta 60dB (není hluchota)
UCHO I
Sluchová funkce
▪ Převodní ústrojí:
– porucha funkce převodního ústrojí:
▪ narušení integrity bubínku či změna jeho
poddajnosti
– Perforace, zánět, jizvy,..
▪ při poškození řetězce kůstek a jejich kloubních
spojení
– úraz, zánět, otoskleróza,..
▪ při patologickém obsahu středoušní dutiny
– hnis, krev, cholesteatom,..
– ochrana před nadměrnými zvuky
▪ reflex stapediální a reflex tenzorový
– dojde ke stahu středoušních svalů (m.
stapedius a m. tensor tympani) a tím
– snížení poddajnosti převodního
systému a zvýšení akustické
impedance.
Obr. Převodní nedoslýchavost je projevem
poruchy funkce převodního ústrojí
Zdroj Fotoarchiv KOCHHK FNUSA a LFMU
UCHO I
Sluchová funkce
▪ Percepční ústrojí
– vibrace se po rozkmitání tekutin hlemýždě
(perilymfy a endolymfy) přenáší na basilární
membránu na níž leží Cortiho orgán
– basilární membrána hlemýždě je tonotopně
uspořádána
▪ v basálním závitu snímány vysoké frekvence
▪ v apikální části hlemýždě snímány frekvence hluboké
Obr.: 1 princip tonotopního
uspořádání basilární membrány,
Zdroj obr.: www.medizin-kompakt.de
Obr.2 Cortiho orgán
1 – tektoriální membrána,
2-3 – vnitřní a zevní vláskové buňky,
4 – Reissnerova membrána,
5 – axony 1.neuronu sluchové dráhy,
6 – basilární membrána
Zdroj obr.: K.Čada, Základy otorinolaryngologie
UCHO I
Sluchová funkce
▪ Percepční ústrojí
– vnitřní a zevní vláskové buňky Cortiho orgánu
▪ Smyslové buňky - akustické receptory
▪ přeměňují mechanickou energii akustických vln na elektrické potenciály tvořící nervový vzruch
▪ 3 řady zevních a 1 řada vnitřníh vláskových buněk
– Zevní vláskové buňky
▪ Zesilovač pro vnitřní vláskové buňky
▪ zvyšují citlivost vnitřních vláskových buněk
– vnímání i velmi tichých zvuků
Obr. Cortiho orgán (šipkou označeny vnitřní a zevní vláskové buňky),
Zdroj obr.: www.columbia.edu,
UCHO I
Sluchová funkce
▪ Percepční ústrojí
– Na bazi vláskových buněk se přikládájí distální axony 1. neuronů sluchové dráhy
(n.cochlearis) a jejich těla tvoří ganglion spirale cochleae – (uložené v modiolu)
– Proximální axony pokračují do kochleárních jader v mozkovém kmeni a končí v primárním
sluchovém centru v kůře temporálního mozkového laloku (Heschlovy závity)
Obr.: Sluchová kůra - Heschlovy závity
Zdroj obr.: www.operativeneurosurgery.com,
UCHO I
Vyšetření ucha
Obr. nahoře - ušní zrcátko (spekulum),
dole – otoskop,
Zdroj obr.: www.medplus.cz, www.hartmann.com
▪ Aspekce a palpace
– Vyšetření boltce a periaurikulární krajiny
▪ Kožní léze, jizvy
▪ výtok ze zvukovodu
▪ bolestivý tlak na tragus
– zánět zvukovodu
▪ palpační bolestivost na processus mastoideus
– Mastoiditida
▪ Otoskopické vyšetření
– Vyšetření zvukovodu a bubínku
– Nástroje
▪ ušní zrcátko (spekulum) + čelní reflektor
▪ otoskop, pneumootoskop (děti)
– Provedení
▪ Před zavedením spekula do zvukovodu tah boltce dorzokraniálně (dospělí) /
dorzokaudálně (děti) k vyrovnání fyziologického zakřivení zvukovodu
UCHO I
Vyšetření ucha
▪ Otomikroskopické vyšetření
– vyšetření ucha pomocí mikroskopu
– standardně prováděno při ambulantním ORL
vyšetření
– Mikroskop umožňuje detailní přehlédnutí
zvukovodu a bubínku
Obr.: otomikroskopické vyšetření
Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU
UCHO I
Vyšetření ucha
Fyziologický nález při otomikroskopii
▪ Zvukovod:
– Volný, eventuálně s nástěnným cerumenem,
kůže zvukovodu je bledá, klidná
▪ Bubínek:
– celistvý, v neutrálním postavení, konturovaný s
reflexem, kouřově šedý až průsvitný, bez
patologického obsahu ve středouší
– Bezoldovo trias
▪ prominentia mallearis
– Podmíněna proc. brevis malei
▪ stria mallearis
– Podmíněna manubrium malei
▪ světelný reflex
Obr. Normální otomikroskopický nález L bubínku
Zdroj obr.: The Journal of Laryngology & Otology,
UCHO I
Zobrazovací metody ucha
▪ HRCT (high resolution CT)
▪ Magnetická rezonance
▪ Prostý rentgenový snímek
Obr.: CT,
Zdroj obr.: www.fnusa-icrc.org
UCHO I
Zobrazovací metody ucha
▪ HRCT (high resolution CT)
– nejvíce používaná metoda pro vyšetření spánkové kosti
– Diagnostika
▪ chronických středoušních zánětů (cholesteatom)
▪ zlomenin spánkové kosti
▪ patologií lícního nervu a pod.
Obr.: HRCT pyramid – normální nález
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FNUSA a LFMU
UCHO I
Zobrazovací metody ucha
▪ HRCT – cholesteatom vpravo
Obr.: HRCT pyramid, cholesteatom pravého ucha
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FNUSA a LFMU
UCHO I
Zobrazovací metody ucha
▪ Magnetická rezonance
– detekce recidivy cholesteatomu (DWI MR - difusion weighted imaging MR = non epi difuze)
– vyšetření patologií vnitřního zvukovodu a mostomozečkového koutu
▪ vestibulární schwannom
Obr.: MR mostomozečkových koutů, vestibulární schwannom pravého ucha
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FNUSA a LFMU
UCHO I
Zobrazovací metody ucha
▪ Prostý rentgenový snímek
– Stenversova projekce (RTG paprsky dopadají kolmo na pyramidu spánkové kosti)
– Schüllerova projekce (paprsky směřují rovnoběžně s podélnou osou zevního zvukovodu) viz obrázek
– v posledních letech je nahrazován CT vyšetřením
Obr. Stenversova projekce, Zdroj obr.: www.radiopaedia.org
UCHO I
4. Objektivní audiometrická vyšetření
- tympanometrie – obr.
- OAE
- BERA
5. Periferní paréza lícního nervu
- klinická anatomie lícního nervu
- topografická diagnostika periferní parézy lícního nervu
14. Otoskleróza
1. Anatomie ucha, sluchová funkce, vyšetření ucha
- klinická anatomie ucha – zevní, střední, vnitřní ucho
- sluchová funkce ( převodní, percepční ústrojí )
- oto(mikro)skopie - fyziologický nález – obr.
- zobrazovací metody (rtg, CT)
2. Vyšetření sluchového ústrojí
- rozdělení poruch sluchu
- vyšetření sluchu řečí a ladičkami
- vyšetření sluchu tónovou audiometrií – obr.
- vyšetření sluchu řečovou audiometrií – obr.
3. Funkce a vyšetření vestibulárního ústrojí
- funkce rovnovážného ústrojí
- vyšetření vestibulárního ústrojí
- diagnostika periferního a centrálního vestibulárního syndromu
UCHO I
Rozdělení poruch sluchu
▪ Převodní vada sluchu
– Porucha převodního systému (zevního a středního ucha)
▪ Atrezie zvukovodu, cerumen obturans, perforace bubínku, zánět
středního ucha (tekutina ve středouší) , fraktura středoušních
kůstek…
▪ Percepční (sensorineurální) vada sluchu
– porucha vnitřního ucha
▪ presbyakuze, poškození sluchu hlukem, Menierova choroba, …
▪ Smíšená vada sluchu
– Kombinace převodní a percepční vady
▪ Pokročilá otoskleróza, chronický /akutní středoušní zánět v terénu
presbyacuze , stav po operaci ucha
Obr.: audiogramy shora: převodní nedoslýchavost, percepční nedoslýchavost,
smíšená nedoslýchavost, Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FNUSA a LFMU
UCHO I
Vyšetření sluchu řečí
▪ Klasická sluchová zkouška
– Technika provedení
▪ Vyšetření sluchu hlasitou řečí (Vox - V) a šepotem (Vox sibilans - Vs) v
nehlučné, minimálně 6 metrů dlouhé místnosti
▪ Používání testovaných slov s nízkými , středními a vysokými formanty
(hůl, půl, ucho, / voda, tabák, zahrada, / měsíc, tisíc, silnice)
▪ Monoaurální vyšetření, druhé ucho musí být vyřazeno
– Vyšetření šepotem
» Ucpání zvukovodu tlakem na tragus , event. přímo prstem
zvukovodu (event. třením prstu o tragus vyvolat šelest)
– Vyšetření hlasitou řečí
» Barányho ohlučovač
• Širokospektrý hluk o intenzitě 60 dB
▪ Při vyšetření sedí pacient vyšetřovaným uchem k lékaři, druhé ucho je
vyřazeno sestrou, ta navíc cloní pacientovi boční pohled, aby nedošlo k
odezírání
▪ Lékař se buď přibližuje nebo oddaluje, podle toho jak vyšetřovaný
správně či mylně opakuje slova
Barányho ohlušovač
Zdroj obr.: is.muni.cz
UCHO I
Vyšetření sluchu řečí
▪ Klasická sluchová zkouška
– Hodnocení výsledků
▪ Normální sluch – nad 10 m pro hlasitou řeč a více než 6 m pro šepot
▪ Zhoršená slyšitelnost vysokých formantů - percepční nedoslýchavost
▪ Zhoršené rozumění středních a hlubokých formantů – převodní nedoslýchavost
▪ Velký rozdíl mezi slyšením hlasitou řečí a šepotu - percepční nedoslýchavost
– Příklady
▪ Normální sluch
– 10V10, 6Vs6
» pacient slyší 10 metrů na obou uších hlasitou řečí a 6 metrů šepotem
▪ Převodní nedoslýchavost vpravo
– 4V10, 1Vs6
UCHO I
Vyšetření sluchu ladičkami
▪ Důležitá součást vyšetření sluchu i v pooperační období (operace středouší)
▪ Pozitiva
– Rychlé, jednoduché, levné
– když není možné provést audiometrické vyšetření (v době pohotovostní služby)
– Denně v pooperačním období (středoušní operace)
▪ Negativa
– Pouze orientační vyšetření
▪ Ladičkové zkoušky
– Rinného
– Weberova
– (Schwabach)
Obr. Sada ladiček pro ORL vyšetření, www.dekomed.cz, 30.3.2020
UCHO I
Vyšetření sluchu ladičkami
▪ Zkouška Rinného
– porovnává slyšení kostní (ladička přiložena na mostoidní výběžek) a slyšení vzdušné (ladička
před zvukovodem) u jednoho ucha
▪ Normálně je vzdušné vedení asi o 40dB nad prahem kostního vedení – spánková kost klade odpor
šíření zvuku.
▪ Vzdušné vedení je tedy výkonnější než kostní
– energie potřebná k rozvibrování lebky tak, aby došlo k vjemu zvuku o stejné intenzitě jako u
zdravé vzdušné cesty, musí být o cca 40dB větší
– Provedení
▪ Nazvučenou ladičku přikládáme na mastoidní výběžek, jakmile pacient přestane vibrace vnímat,
přikládáme ladičku před ušní vchod
– Výsledky
▪ R+ (pozitivní)
– pacient slyší lépe ladičku přiloženou před zvukovod
» normakuze, perepční nedoslýchavost
▪ R- (negativní)
– pacient slyší lépe ladičku přiloženou na processus mastoideus
» převodní nedoslýchavost
Zdroj obr.: helpary.wordpress.com
UCHO I
Vyšetření sluchu ladičkami
▪ Zkouška Weberova
– Srovnáme kostní vedení obou uší pacienta
– Provedení
▪ Rozezvučenou ladičku přikládáme na temeno (čelo) pacienta
▪ pacient určí, ve kterém uchu slyší tón ladičky lépe, nebo slyší v obou uších stejně (lateralizuje /
nelateralizuje)
– Výsledky
▪  W → …slyší ladičkou v obou uších stejně (nelateralizuje)
▪  W …slyší ladičku více v pravém uchu (lateralizuje doprava)
▪ W → … slyší ladičku více v levém uchu (lateralizuje doleva)
▪ převodní nedoslýchavost – lateralizuje do ucha hůře slyšícího
▪ percepční nedoslýchavost – lateralizuje do ucha lépe slyšícího
Zdroj obr.: helpary.wordpress.com
UCHO I
Vyšetření sluchu tónovou audiometrií
▪ = Subjektivní metoda vyšetření sluchu
▪ Audiometr
– přístroj vytvářející tóny o určitém kmitočtu (Hz) a intenzitě
(dB)
▪ Provedení
– Pacient je během vyšetření v audiometrické komoře =
zvukově izolovaný prostor
– Vyšetřujeme:
▪ Vzdušné vedení (sluchátka)
▪ Kostní vedení (kostní vibrátor)
▪ Maskování k zabránění přeslechu nevyšetřovaného
ucha
▪ Audiogram
– výsledek audiometrického vyšetření
– osa Y - hladina intenzity zvuku v dB
– osa X – frekvence zvuku (výška tónu) v Hz Obr. Nahoře - audiometrické vyšetření,
Vlevo - značky používané v audiometrii,
Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA, převzato od doc. Lejsky
UCHO I
Vyšetření sluchu tónovou audiometrií
▪ Audiogram
– Hodnocení
▪ Normální sluch
– vyšetřovaný slyší na všech frekvencích do 20dB
▪ Červeně
– pravé ucho
▪ Modře
– levé ucho
▪ Prerušovaná čára – kostní vedení
– funkce vnitřního ucha (percepční nedoslýchavost)
▪ Plná čára – vzdušné vedení
– funkce převodního ústrojí (převodní nedoslýchavost)
▪ Kochleární rezerva
– Rozdíl mezi kostním a vzdušným vedením v dB
– Plná kochleární rezerva
» 60 dB (při úplném vyřazení převodního systému ucha)
– Hodnotíme u smíšené nedoslýchavosti
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FNUSA a LFMU
UCHO I
Vyšetření sluchu tónovou audiometrií
▪ Audiogram – převodní nedoslýchavost vlevo
Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU
UCHO I
Vyšetření sluchu tónovou audiometrií
▪ Audiogram – smíšená nedoslýchavost vpravo
Zdroj obr.: Fotoarchiv KOCHHK FNUSA a LFMU
UCHO I
Vyšetření sluchu řečovou audiometrií
▪ Slovní audiometrie
– Subjektivní metoda vyšetření rozumění řeči (srozumitelnosti)
▪ Procento správně rozpoznaných slov o určité intenzitě
– Princip
▪ vyšetřovaný opakuje přehrávaná slova o různé intenzitě
▪ jedno správně opakované slovo znamená 10% rozumění z jedné sady (10 slov)
▪ vyšetřuje se na stoupajících hladinách intenzity až do 100% rozumění nebo maximálně
dosažitelného procenta rozumění
– Indikace
▪ hodnocení efektu sluchadel
▪ vyšetření sluchu předškolních dětí
– opakování slov / ukazování na obrazovém materiále
» pro děti často jednodušší než signalizace detekce tónu
▪ vyšetřování rozumění řeči
UCHO I
Vyšetření sluchu řečovou audiometrií
▪ Slovní audiometrie
– Slovní audiogram
▪ Interpretace:
– Křivka vlevo značí normální sluch
– Křivka vpravo: pacient rozumí 100% slov o intenzitě 55dB, 50% slov o intenzitě 35dB
Obr.: Slovní audigram
Zdroj obr.: European annals of
otorhinolaryngology, head and neck
diseases.
UCHO I
4. Objektivní audiometrická vyšetření
- tympanometrie – obr.
- OAE
- BERA
5. Periferní paréza lícního nervu
- klinická anatomie lícního nervu
- topografická diagnostika periferní parézy lícního nervu
14. Otoskleróza
1. Anatomie ucha, sluchová funkce, vyšetření ucha
- klinická anatomie ucha – zevní, střední, vnitřní ucho
- sluchová funkce ( převodní, percepční ústrojí )
- oto(mikro)skopie - fyziologický nález – obr.
- zobrazovací metody (rtg, CT)
2. Vyšetření sluchového ústrojí
- rozdělení poruch sluchu
- vyšetření sluchu řečí a ladičkami
- vyšetření sluchu tónovou audiometrií – obr.
- vyšetření sluchu řečovou audiometrií – obr.
3. Funkce a vyšetření vestibulárního ústrojí
- funkce rovnovážného ústrojí
- vyšetření vestibulárního ústrojí
- diagnostika periferního a centrálního vestibulárního syndromu
UCHO I
Funkce rovnovážného ústrojí
▪ Periferní část vestibulárního ústrojí a jejich funkce
– vestibulum
▪ sacculus
– macula sacculi
» vnímání přímočarého vertikálního zrychlení
▪ utriculus
– macula utriculi
» vnímání přímočarého horizontálního zrychlení
– polokruhovité kanálky
▪ Canalis semicircularis anterior, posterior et lateralis
– ampula - cristae ampulares
» V ampulách jsou smyslové buňky sestaveny do kupul, které se vychylují při otáčení
v rovině kanálků z normální polohy
▪ vnímání úhlového zrychlení
UCHO I
Funkce rovnovážného ústrojí
Obr.: periferní část rovnovážného systému (b – polokruhovité kanálky, sacculus, utriculus; c- crista ampularis; d – macula
utriculi) Zdroj obr.: www.fyzioklinika.cz
UCHO I
Vyšetření rovnovážného ústrojí
▪ Závrať jako symptom
– každý desátý člověk má někdy závratě
– Převažující Incidence nad 65 let
– druhá nejčastější příčina návštěvy lékaře (po bolestech hlavy)
– subjektivní symptom, který lze definovat různě:
„Závrať je stav, kdy má člověk pocit, že má nedostatečnou kontrolu nad postavením a polohou
svého těla.“ (Lejska)
„Porucha rovnováhy znamená ztrátu prostorové jistoty a jedná se tedy poruchu vztahu mezi
osobou a okolím.“ (Rovnovážný systém, obecná část, Vrabec 2002)
UCHO I
Vyšetření rovnovážného ústrojí
▪ Multidisciplinární charakter
– závrať může být projevem velkého množství onemocnění:
▪ neurologie, otorinolaryngologie, kardiologie, oftalmologie, fyzioterapie
Obr. www.cuidateplus.marca.com
UCHO I
Vyšetření rovnovážného ústrojí
▪ Poruchy rovnováhy
– Vestibulární
▪ Periferní
▪ centrální
– Nevestibulární
▪ Fyziologické
– Kinetózy (auto, loď) , výšková nemoc
▪ Cirkulační
– Hypotenze, hypertenze, arytmie, dehydratace
▪ Endokrinní a metabolické poruchy
– Hypoglykémie, hormonální dysbalance
UCHO I
Vyšetření rovnovážného ústrojí
▪ Periferní vestibulární syndrom
– Stav, kdy dochází k poruše /vyřazení funkce periferní části vestibulárního systému
▪ Rovnovážné ústrojí vnitřního ucha, n.vestibulocochlearis. (n.VIII)
– Dělení
▪ Dle charakteru poškození
– Iritační
– Zánikový
▪ Dle asociace se sluchovým poškozením
– Úplný
– Neúplný
UCHO I
Vyšetření rovnovážného ústrojí
▪ Cílem ORL vyšetření je potvrdit /vyloučit periferní vestibulární syndrom
▪ Anamnéza
– Typ poruchy rovnováhy
▪ Rotační vertigo, tah do strany
– Trvání jednotlivé ataky
▪ Některé trvají sekundy až minuty (BPPV)
▪ Jiné hodiny i déle než 24 hodin (vestibulární neuronitida)
– Závislost na poloze těla a hlavy
▪ BPPV
– Doprovodné symptomy
▪ Porucha sluchu , tinnitus, vegetativní doprovod (nauzea, zvracení)
– Komorbidity
▪ Akutní /chronický středoušní zánět
UCHO I
Vyšetření rovnovážného ústrojí
– Otomikroskopie
▪ známky akutního či chronického středoušního zánětu
– vyšetření sluchu
▪ klasická sluchová zkouška
▪ audiometrie
▪ Tympanometrie
Vestibulární jevy : spontánní x experimentálně vyvolané
– vyšetření vestibulospinálních reflexů
▪ Hautantova zkouška
▪ Rombergova zkouška
▪ Unterberg-Fukudova zkouška
– vyšetření vestibulookulárních reflexů
▪ Vyšetření nystagmu
▪ HIT (Head impulse test)
– Polohové testy na polokruhovité kanálky (dg. BPPV)
▪ Dix-Hallpike manévr, Epleyho manévr, Sémontovy manévry
UCHO I
Vyšetření rovnovážného ústrojí
▪ Vyšetření vestibulospinálních reflexů
– Úkolem je udržení rovnováhy a vzpřímeného postavení
vzhledem k vektoru gravitačního zrychlení
– Hautantova zkouška
▪ Provedení
– Vyšetřovaný sedí zády opřený po dolní okraj lopatek, oči
má zavřené
– Předpaží obě paže a vydrží v této poloze 30 sekund.
▪ Hodnocení:
– periferní porucha
» obě paže vychylují v horizontální rovině, zpravidla
k postižené straně (ve shodě s pomalou složkou
nystagmu)
– centrální porucha
» uchyluje stranou jen jedna paže
– mozečková porucha
» pokles paže na nemocné straně
Obr. Hautantova zkouška
Zdroj obr.: www.tododeanatomia.blogspot.com
UCHO I
Vyšetření rovnovážného ústrojí
▪ Vyšetření vestibulospinálních reflexů
– Rombergova zkouška
▪ Vyšetření titubace či pádu v 5 základních postojích
▪ Provedení
– I.stoj – stoj o široké bazi, paže podél těla , otevřené oči
– II.stoj – stoj spatný , paže podél těla, otevřené oči
– III.stoj – stoj spatný paže podél těla, zavřené oči, hlava přímo
– IV.stoj – stoj spatný paže podél těla, zavřené oči , otočení hlavy na pravou stranu
– V.stoj. - stoj spatný paže podél těla, zavřené oči , otočení hlavy na levou stranu
▪ Hodnocení
– periferní vestibulární porucha
» vyšetřovaný kolísá, vychyluje nebo padá směrem k nemocné straně;
» výchylka nebo pád jsou směrově závislé na postavení hlavy
» Výchylky /pády zvýrazněné při zavřených očích
– centrální vestibulární porucha
» nejsou směrově závislé na postavení hlavy, ani na zrakové kontrole
UCHO I
Vyšetření rovnovážného ústrojí
▪ Vyšetření vestibulospinálních reflexů
– Unterberg-Fukudova zkouška
▪ Provedení
– Pacient stojí ve středu dvou soustředných kruhů, o poloměru 0,5 a 1 metr, kruhy jsou
rozděleny na 30 st.výseče
– Chůze na místě se zavřenýma očima 1 minutu
– Zjišťujeme , o kolik stupňů se pootočil a jak moc se vzdálil od středu kruhu
▪ Hodnocení
– Patologie v případě pootočení na stranu léze o více jak 70 st, a vzdálení se od středu více než
1 metr.
Zdroj obr.:www.tnsjournal.com
UCHO I
Vyšetření rovnovážného ústrojí
▪ Vyšetření vestibulookulárních reflexů
– Zajištění koordinovaného pohybu obou očních bulbů v závislosti na poloze hlavy a vektoru
gravitačního zrychlení. Videookulografie
– Nystagmus
▪ horizontálně –rotatorický nystagmus
– Směrově stálý
– Bije rychlou složkou k silnějšímu (většinou tedy zdravému) labyrintu
– Při vyloučení zrakové fixace (Barthelsovy, Frenzlovy brýle) se jeho intenzita zvýší
– U periferního vestibulárního syndromu
▪ Pomalá a rychlá složka nystagmu
– Pomalá – ke směru postiženého labyrintu
– Rychlá – centrální kompenzace - směr ke zdravému uchu
» Dle rychlé složky se hodnotí stupeň nystagmu
▪ stupeň nystagmu:
– Nystagmus I. stupně – bije pouze při pohledu ve směru rychlé složky
– Nystagmus II. stupně – zjišťujeme i při pohledu přímém
– Nystagmus III. stupně – zjišťujeme jak při pohledu přímém, tak i ve směru jeho pomalé složky
Zdroj obr.: www.theses.cz
UCHO I
Vyšetření rovnovážného ústrojí
▪ Vyšetření vestibulookulárních reflexů
– Head impulse test
▪ Provedení
– Pacient při vyšetření fixuje bod
– provedeme rychlý pohyb hlavou v rovině testovaného polokruhového kanálku
▪ Hodnocení:
– Porucha funkce vestibulární periferie
» při pohybu ke straně léze není pacient schopen fixovat bod
» oči „ujedou“ spolu s hlavou
» po zastavení pohybu mozek generuje skok oka zpět k fixovanému bodu – korekční sakádu
Obr. Pozitivní Head impulse test vlevo
Zdroj obr.: Z.Čada a kol, Závratě,
UCHO I
Vyšetření rovnovážného ústrojí
▪ Polohovací test na polokruhovité kanálky (dg. BPPV)
– Sémontův manévr
▪ Diagnosticko-terapeutický test u postižení zadního polokruhovitého kanálku (maximum případů)
▪ Pacient sedí uprostřed lůžka, čelem k vyšetřujícímu, se spuštěnýma nohama
▪ Hlava rotována o 45 st. Na stranu zdravou
▪ Pac. je prudce převeden do polohy na bok postiženého ucha
▪ Sledování pohybů očních bulbů (vyčká v poloze do odeznění závrati či odeznění nystagmu)
▪ Následně pac. převeden rychle přes polohu v sedě do polohy na bok zdravé strany nosem k
podložce
▪ V poloze vyčká do odeznění nystagmu či závratě
▪ Pac. převeden do sedu
Zdroj obr.: www.researchgate.net
UCHO I
Diagnostika periferního a centrálního
vestibulárního syndromu
▪ Periferní vestibulární syndrom
– Akutní periferní vestibulární syndrom
▪ Diagnózy s projevem akutního periferního vestibulárního syndromu
– Labyrintitida, vestibulární neuronitida, Meniérova choroba, kochleovestibulární cévní
příhoda na podkladě ischémie / hemoragie
– infekce – herpes zoster oticus, lymeská borelióza
– Akutní zánět středouší / akutní exacerbace chronického zánětu středouší
▪ Klinický nález
– Jednostranné postižení
– Horizontálně rotatorický nystagmus bijící ke zdravému uchu
– Head impulse test pozitivní na stranu léze
– Rombergovy stoje a Hautantovy úchylky na stranu postiženého labyrintu
– Vegetativní symptomatika (nauzea, zvracení)
– Někdy přítomna audiologická symptomatika (percepční pokles sluchu, tinnitus)
– Po akutní fázi - fáze kompenzace ( 3-8 týdnů)
» Odeznění spontánního nystagmu, zlepšení posturální stability
– CAVE ! Mozkové příhody dokáží velmi dobře napodobit akutní periferní vestibulární
syndrom, proto je doporučeno u nově vzniklého akutního syndromu provést neurologické
vyšetření včetně CT mozku
UCHO I
Diagnostika periferního a centrálního
vestibulárního syndromu
▪ Centrální vestibulární syndrom
▪ soubor klinických příznaků v důsledku postižení centrálních struktur podílejících se na
řízení rovnováhy
▪ vestibulární či okulomotorická jádra, střední mozek, thalamus, mozeček, vestibulární kortex
▪ Klinický nález
▪ izolované okulomotorické poruchy nebo porucha posturální stability
▪ jiný nystagmus než horizontálně rotatorický vždy podezřelý z centrální etiologie
▪ Vertikální, čistě horizontální, dysrytmický, měnící směr
▪ Neurologické příznaky
▪ Diagnózy
▪ Ischémie, krvácení, nádory (např. velké nádory mostomozečkového koutu), roztroušená
skleróza, epilepsie, intoxikace
▪ CAVE každý pacient s náhle vzniklou závratí je podezřelá z centrální etiologie (i když je
klinický obraz periferního vestibulárního syndromu) a měl by být vyšetřen neurologem
UCHO I
4. Objektivní audiometrická vyšetření
- tympanometrie – obr.
- OAE
- BERA
5. Periferní paréza lícního nervu
- klinická anatomie lícního nervu
- topografická diagnostika periferní parézy lícního nervu
14. Otoskleróza
1. Anatomie ucha, sluchová funkce, vyšetření ucha
- klinická anatomie ucha – zevní, střední, vnitřní ucho
- sluchová funkce ( převodní, percepční ústrojí )
- oto(mikro)skopie - fyziologický nález – obr.
- zobrazovací metody (rtg, CT)
2. Vyšetření sluchového ústrojí
- rozdělení poruch sluchu
- vyšetření sluchu řečí a ladičkami
- vyšetření sluchu tónovou audiometrií – obr.
- vyšetření sluchu řečovou audiometrií – obr.
3. Funkce a vyšetření vestibulárního ústrojí
- funkce rovnovážného ústrojí
- vyšetření vestibulárního ústrojí
- diagnostika periferního a centrálního vestibulárního syndromu
UCHO I
Objektivní audiometrická vyšetření
▪ Tympanometrie (impedanční audiometrie)
– Metoda, jejímž úkolem je stanovení odporu, který klade zvukové vlně převodní systém středního
ucha
– Získáme informaci o poddajnosti bubínku, celistvosti řetězce kůstek, tlaku v dutině bubínkové a
průchodnost Eustachovy trubice
▪ podmínkou je celistvý bubínek
– Princip vyšetření
▪ Tympanometr vysílá zvukové vlny k bubínku, přijímá a zpracovává zpět odražené zvukové vlny od
bubínku a zároveň mění tlak vzduchu v zevním zvukovodu
▪ Zvuková energie prochází nejlépe převodním systémem do vnitřního ucha (nejméně se odráží od
bubínku zpět), pokud jsou tlaky na obou stranách bubínku shodné
– Čím více jsou tlaky rozdílné – tím větší tuhost, k bubínku se vrací více zvukových vln odražených od
bubínku
Obr: schéma principu tympanometrie
Zdroj obr.: Wideband Tympanometry. Advances in Clinical
Audiology.
UCHO I
Objektivní audiometrická vyšetření
▪ Tympanometrie (impedanční audiometrie)
– 3 základní typy křivek dle Jagera
– Křivka A
▪ Fyziologická, s vrcholem při nulových hodnotách tlaku
▪ Vzdušné středouší
▪ Typ As – vrchol je níže než 0,3ml na ose Y
– Zvýšená tuhost převodního systému (otoskleróza)
▪ Typ Ad – vrchol nad. 1,2ml na ose Y
– Zvýšená pohyblivost převodního systému (atrofie bubínku, přerušení řetězce kůstek)
– Křivka C
▪ Porucha ventilační funkce Eustachovy tuby (podtlak ve středouší)
▪ Vrchol křivky je v negativních hodnotách tlaku (C1 od -100 do -200, C2 od -200)
– Křivka B
▪ Bezvrcholová
▪ Nevzdušné středouší, sekret ve středouší
▪ Zvýšená tuhost systému bubínek, středouší
Obr.: tympanometrické křivky
Zdroj obr.: European annals of
otorhinolaryngology, head and neck diseases.
UCHO I
Objektivní audiometrická vyšetření
▪ Tympanometrie (impedanční audiometrie)
– Vyšetření reflexů středoušních svalů
▪ M.stapedius (n.VII), m.tensor tympani (n.V)
▪ Ochrana sluchového ústrojí před silnými zvuky
▪ Reflex nastupuje po podráždění zvukem intenzity 80 dB nad prahem sluchu
▪ Reflexy jsou bilaterální při unilaterální stimulaci
UCHO I
Objektivní audiometrická vyšetření
▪ Otoakustické emise (OAE)
– zvuky vznikající spontánně nebo evokovaně činností zevních
vláskových bb. Cortiho orgánu
▪ Zvuky snímáme mikrofonem ve zvukovodu
– Spontánní OAE
▪ Vznikají samovolně, známka normální funkce Cortiho orgánu
– Evokované OAE
▪ Tranzientně evokované (TEOAE)- odpověď na akustický stimul
▪ Distorzní produkty (DPOAE) – emisní odpověď na dva současně
vnímané čisté tóny o blízké frekvenci a intenzitě
– Výsledky:
▪ Výbavné emise – správná funkce zevních vláskových buněk
▪ Nevýbavné emise – percepční nedoslýchavost, dif. Dg patologie
v převodním systému (cerumen, nevzdušné či nefunkční
středouší) - nemusí vždy znamenat percepční nedoslýchavost
– Indikace
▪ novorozenecký screening sluchu
Obr.: vyšetřování novorozence pomocí OAE
Zdroj obr.: www.otorinolaryngologie.cz/prirucky-pro-praxi
UCHO I
Objektivní audiometrická vyšetření
▪ BERA
– Brainstem Evoked Response Audiometry, syn. BAEP)
– vyšetření evokovaných sluchových potenciálů
– Princip
▪ Vyšetření elektrických potenciálů mozkového kmene jako odpovědi na akustický podnět
▪ Podnět o různých intenzitách přiveden pac. pomocí sluchátek, odpovědi jsou snímány elektrodami
na hlavě
▪ U normálního sluchu 5 vln, každá odpovídá určité anatomické struktuře mozkového kmene
– Indikace
▪ Vyloučení retrokochleární poruchy
– patologie v oblasti sluchově - rovnovážného nervu (např. vestibulární schwannom)
▪ Asymetrická nedoslýchavost, závratě, tinnitus
▪ Při patologickém nálezu doplnění magnetické rezonance
UCHO I
Objektivní audiometrická vyšetření
▪ BERA
– Záznam vyšetření tvoří křivka skládající se z 5
vln:
I. vlna –distální část sluchového nervu
II. vlna – proximální část sluchového nervu
III. vlna – dolní část pontu
IV. vlna – nucleus olivaris superior
V. vlna – lemniscus lateralis a colliculus inferior Obr.: záznam z vyšetření BERA
Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU
UCHO I
4. Objektivní audiometrická vyšetření
- tympanometrie – obr.
- OAE
- BERA
5. Periferní paréza lícního nervu
- klinická anatomie lícního nervu
- topografická diagnostika periferní parézy lícního nervu
14. Otoskleróza
1. Anatomie ucha, sluchová funkce, vyšetření ucha
- klinická anatomie ucha – zevní, střední, vnitřní ucho
- sluchová funkce ( převodní, percepční ústrojí )
- oto(mikro)skopie - fyziologický nález – obr.
- zobrazovací metody (rtg, CT)
2. Vyšetření sluchového ústrojí
- rozdělení poruch sluchu
- vyšetření sluchu řečí a ladičkami
- vyšetření sluchu tónovou audiometrií – obr.
- vyšetření sluchu řečovou audiometrií – obr.
3. Funkce a vyšetření vestibulárního ústrojí
- funkce rovnovážného ústrojí
- vyšetření vestibulárního ústrojí
- diagnostika periferního a centrálního vestibulárního syndromu
UCHO I
Periferní paréza lícního nervu
▪ Klinická anatomie n. VII
– Po výstupu z mozkového kmene
– vstup do pyramidy na její zadní ploše (porus acusticus internus)
– canalis nervi facialis (Fallopi)
– Ventrolaterální průběh (kolmo na podélnou osu pyramidy) až k hiatus canalis nervi petrosi maioris
▪ Úsek labyrintový
▪ Nervus petrosus maior (sekreční vlákna pro slznou žlázu)
– ohyb - geniculum nervi facialis
– Dorzolaterální průběh (s podélnou osou pyramidy)
▪ Úsek tympanický
▪ r.stapedius (motorická vlákna pro m.stapedius)
– Vertikální průběh až k foramen stylomastoideum
▪ Úsek mastoidní
▪ Chorda tympani (chu‘tová vlákna pro 2/3 jazyka)
– Hlavní kmen
– Temporofaciální a cervikofaciální kmeny s konečným větvením
v gl.parotis pro inervaci mimických svalů obličeje
Obr. úseky lícního nervu
Zdroj obr.: Neurosurgical focus, 33(3),
UCHO I
Periferní paréza lícního nervu
n. Intermedius
(visceromotorická, somatosensitivní a viscerosensitivní
vlákna)
n. facialis
(somatomotorický nerv)
n. petrosus major
(slzná žláza, Schirmerův test)
r. stapedius (m.stapedius, třmínkové reflexy viz
tympanometrie)
chorda tympani (chuť přední 2/3 jazyka,
gustometrie)
Plexus parotideus (mimické svaly):
rr. temporales
rr. zygomatici
rr. bucales
r. marginalis
r. colli
n. auricularis posterior (senzitivní
inervace boltce)
r. digastricus (m.digastricus)
r. stylohyoideus (m. stylohyoideus)
Obr. www. teachmeanatomy.info, 30.3.2020, upraveno
Klinická anatomie a topografická diagnostika periferní parézy n.VII
UCHO I
Periferní paréza lícního nervu
▪ Funkce lícního nervu:
– Motorická
– mimické svaly
– Parasympatická
– slzná žláza, slinné žlázy v dutině ústní, nosní a hltanu
– Senzorická
– chuť z předních dvou třetin jazyka
– Senzitivní
– boltec a zevní zvukovod
UCHO I
Periferní paréza lícního nervu
▪ Etiologie
– Idiopatická (50 %)
▪ Bellova obrna
– Traumata (20 %)
▪ iatrogenní (op. příušní žlázy, středouší, MMK)
▪ úrazy parotis, zlomeniny spánkové kosti
– Infekce a záněty
▪ Zánět středního ucha akutní i chronický
▪ Neurotropní viry a neuroinfekce:
– Herpes zoster oticus (Ramsay – Huntův syndrom) varicela
zoster
– Lymeská borelióza
– Nádory
▪ příušní žláza, parafaryng. prostor, spánková kost, MMK…
Obr.: Herpes zoster oticus
Zdroj obr.: Interní medicína pro praxi, 2010;
UCHO I
Periferní paréza lícního nervu
▪ Diagnostika
– Anamnéza
▪ Výtoky z ucha, bolest ucha, nedoslýchavost (akutní /chronický středoušní zánět)
▪ Úraz hlavy (fraktura pyramidy)
– ORL vyšetření
▪ Otoskopické vyšetření k vyloučení akutní středoušního zánětu / chronickou středoušního zánětu
(cholesteatomu) , pustuly ve vchodu do zvukovodu (herpes zoster oticus)
– hodnocení House-Brackmann score
– Neurologické vyšetření vč. CT mozku
– Vyšetření likvoru (lumbální punkce)
UCHO I
Periferní paréza lícního nervu
Zdroj obr.: Fotoarchív KOCHHK FNUSA a LFMU
UCHO I
Periferní paréza lícního nervu
▪ Léčba
– Záleží na etiologii parézy, tíži parézy, rozsahu a délce trvání
– Nechirurgická
▪ Kortikosteroidy
▪ Rehabilitace
▪ Antivirotika (acyklovir) – sporný efekt
▪ Vitaminy B – sporný efekt
– Chirurgická
▪ dekompresní operace lícního nervu
– Fraktura pyramidy
▪ sutura end to end
▪ náhrady nervovým štěpem
– N.suralis, n.auricularis magnus
– Po radikální parotidektomii s resekci větvení n.VII
UCHO I
4. Objektivní audiometrická vyšetření
- tympanometrie – obr.
- OAE
- BERA
5. Periferní paréza lícního nervu
- klinická anatomie lícního nervu
- topografická diagnostika periferní parézy lícního nervu
14. Otoskleróza
1. Anatomie ucha, sluchová funkce, vyšetření ucha
- klinická anatomie ucha – zevní, střední, vnitřní ucho
- sluchová funkce ( převodní, percepční ústrojí )
- oto(mikro)skopie - fyziologický nález – obr.
- zobrazovací metody (rtg, CT)
2. Vyšetření sluchového ústrojí
- rozdělení poruch sluchu
- vyšetření sluchu řečí a ladičkami
- vyšetření sluchu tónovou audiometrií – obr.
- vyšetření sluchu řečovou audiometrií – obr.
3. Funkce a vyšetření vestibulárního ústrojí
- funkce rovnovážného ústrojí
- vyšetření vestibulárního ústrojí
- diagnostika periferního a centrálního vestibulárního syndromu
UCHO I
Otoskleróza
▪ Definice
– dědičně podmíněné onemocnění kostěného pouzdra vnitřního ucha nejasné etiologie
▪ Etiopatogeneze
– dochází k novotvorbě kosti z enchondrální vrstvy pouzdra labyrintu
– U třmínkové formy je predilekčním místem pro tvorbu otosklerotického ložiska fossula
ante fenestram a post fenestram (oválné okénko; důsledkem je fixace třmínku) u
mimotřmínkové formy kdekoliv v kostěném pouzdru hlemýždě.
Obr.: otosklerotické ložisko způsobuje
fixaci třmínku v oválném okénku
Zdroj obr.: International Society for Optics and Photonics.
otosklerotické ložisko
UCHO I
Otoskleróza
▪ Epidemiologie
– ženy 2x častěji než muži
– v dětském věku velmi vzácně
– Častěji oboustranné postižení
– klinická forma
▪ 1%
▪ klinická manifestace onemocnění
– histologická forma
▪ až 10% spánkových kostí
▪ nejsou klinické projevy
▪ histologicky lze na spánkové kosti
prokázat přítomnost otosklerotických
ložisek
Obr. Histologický nález otosklerotického ložiska
Zdroj obr.: New England Journal of Medicine
UCHO I
Otoskleróza
▪ Symptomatologie
– progredující převodní nedoslýchavost
▪ většinou oboustranně
▪ v souvislosti s hormonálními změnami (těhotenství)
▪ sluchový práh může postupně klesat na úroveň těžké nedoslýchavosti / hluchoty
– tinnitus
▪ 65 % nemocných
– závrať
▪ je méně častá (5-30%)
▪ malé intenzity a nemívá charakter periferního závratě
– paracusis Willisi
▪ Až u 25% nemocných
▪ Nemocný má pocit, že lépe rozumí mluvené řeči v hlučném prostředí
▪ V hlučnějším prostředí hovoříme hlasitěji, a tím se intenzita řeči dostává nad úroveň prahu sluchu
nemocného
UCHO I
Otoskleróza
▪ Diagnostika
– Anamnéza
▪ Postupně progredující nedoslýchavost, vyjádřená v období
hormonálních změn
▪ Negativní anamnéza stran předchozích středoušních zánětů
– Otoskopický nález
▪ nález je normální
– Vyšetření sluchu
▪ Audiometrie
– Zpočátku převodní nedoslýchavost, později smíšená
nedoslýchavost
– Carhartův zub na 2kHz
▪ Tympanometrie
– křivka As
» vzdušné středouší a snížená poddajnost bubínku
a řetězce kůstek
– Stapediální reflex
» postupná ztráta reflexu třmínkového svalu fixace
ploténky třmínku
Obr. nahoře: audigram – smíšená
nedoslýchavost vlevo, Carhartův zářez
(šipka)
archiv KOCHHK FNUSA
Obr. dole: tympanogram – křivka typu As
www.studyblue.com
UCHO I
Otoskleróza
▪ Diagnostika
– zobrazovací metody
▪ HRCT může prokázat větší otosklerotické ložisko
– definitivní potvrzení diagnózy je možné až peroperačně
▪ Léčba
– Kauzální léčba otosklerózy neexistuje
– Konzervativní léčba
▪ Kompenzace sluchadlem
– Chirurgická léčba (stapedoplastika)
▪ řeší převodní složku nedoslýchavosti
▪ pokud je rozdíl mezi kostním a vzdušným vedením 20-30dB a více
▪ Dříve v LA, v současnosti v CA
UCHO I
Otoskleróza
▪ Princip operace:
– přístup přes zevní zvukovod
– odklopení bubínku (otevření bubínkové dutiny)
– odstranění ramének třmínku a hlavičky třmínku
– Ploténka třmínku ponechána
– Vytvoření otvoru v ploténce třmínku
– Umístění pistonu do vytvořeného otvoru, klička
pistonu zavěšena za dlouhý výběžek kovadlinky
Obr. Stapedoplastika:
Nahoře: pohled do operačního mikroskopu
při stapedoplastice (černá šipka dlouhý
výběžek kovadlinky, bílá šipka třmínek)
Vlevo: náhrada třmínku pistonem
Zdroj obr.: www.slideshare.net
Děkuji za pozornost