Úvod do transfuzního lékařství Povinná vyšetření odebrané krve Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 18th ed. Strasbourg: Council of Europe Pub., 2015 Vyhláška MZ ČR č. 143/2008 Sb., o stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidské krve a jejích složek (vyhláška o lidské krvi). •Infekční markery sérologicky –HBV (HBsAg) –HCV (anti-HCV) –HIV (duální testy) –Syfilis (protilátky proti T.P.) •Imunohematologie –Krevní skupina –Vyšetření antierytrocytárních protilátek • •Transfuzní přípravek •IVLP •Maximálně 10 dárců •Není povinnost PRT •Vyšší riziko přenosu infekcí •Zařízení transfuzní služby v ČR •Erytrocyty, trombocyty, plazma, granulocyty •Krevní derivát •HVLP •Tisícovky dárců •PRT povinně •Minimální riziko přenosu infekcí •Zahraniční frakcionační centra •Koagulační faktory, imunoglobuliny, albumin… • TYPY TRANSFUZNÍCH PŘÍPRAVKŮ • Plná krev •surovina pro výrobu TP •k transfuzi se nepoužívá –jednotlivé komponenty plné krve mají odlišné optimální podmínky skladování –snaha hradit pacientovi cíleně složku krve, které má nedostatek •výjimku představuje sporadické použití čerstvé plné krve v urgentní medicíně tam, kde je nutné hradit erytrocyty, trombocyty a plazmu současně • Erytrocyty •Doba použitelnosti: 42-49 dní •Teplota skladování: 2-6°C •Přednostně shoda AB0/RhD dárce a příjemce •Předtransfuzní vyšetření Rozhodnutí o transfuzi je komplexní: •Příčina anémie •Tíže anémie •Doba a množství ztracené krve •Schopnost kompenzace •Výskyt chorob zhoršujících kompenzační mechanizmy • Indikace •Cílem transfuze erytrocytů je zajistit dostatečný přísun kyslíku do orgánů a tkání při hypoxii způsobené závažnou anémií. • ØHb > 100 g/l: indikace neexistuje ØHb 70-100 g/l: individuální posouzení ØHb < 60 - 70 g/l: indikace téměř vždy • 1 TU erytrocytů zvýší koncentraci Hb o 10 g/l Trombocyty •Doba použitelnosti: 4-5 dní •Teplota skladování: 20-24°C v klimatizované místnosti za nepřetržitého třepání na agitátoru •Shoda AB0/RhD doporučena •Předtransfuzní vyšetření se neprovádí • • Indikace •Trombocytopenie či trombocytopatie –Léčebné podání při krvácení •Petechie < 30 x 109/l •Závažné 30-75 x 109/l •Život ohrožující < 75 x 109/l –Profylaktické podání jako prevence krvácení •< 10-20 x 109/l •před invazivními a chirurgickými zákroky obvykle pod 50 x 109/l, operace srdce a CNS 80-100 x 109/l • 1TD zvýší počet trombocytů o 20-40 x 109/l Plazma •Skladování: 36 M při -25°C, 3 M při -18°C •Obsahuje proporcionální množství koagulačních faktorů i přirozených inhibitorů krevního srážení •Přednostně AB0 shoda, RhD se nezohledňuje •Předtransfuzní vyšetření se neprovádí Indikace •Klinické využití plazmy je na ústupu, plazma je nahrazována HVLP: –koagulačními faktory –komerční směsnou S/D plazmou (OctaplasLG) •Masivní krvácení •Krvácení při DIC •Krvácení při získaném nedostatku koagulačních faktorů (V,XI,XIII) •TTP •Krvácení při deficitu vit. K Obvyklá dávka 10 – 15 ml/kg ÚPRAVY TRANSFUZNÍCH PŘÍPRAVKŮ • Deleukotizace •bez indikačních omezení •ve FN Brno plošná deleukotizace všech TP •snížení obsahu leukocytů v TP na 1x106 •prevence –aloimunizace a potransfuzních reakcí –imunosupresivního účinku hemoterapie –přenosu intraleukocytárních virů (EBV, CMV) • • – • Ozáření •indikace: pacienti s nezralým nebo alterovaným imunitním systémem se zvýšeným rizikem TA-GvHD •γ záření o intenzitě 25-50 Gy ničí T lymfocyty •prevence TA-GvHD •ozařování nenahrazuje deleukotizaci, ani neničí přítomná infekční agens Promytí •indikace: opakované těžké alergické reakce na plazmatické bílkoviny a selektivní IgA deficit •zkrácená doba použitelnosti •prevence anafylaktické reakce •provádí se náhradním roztokem nebo fyziologickým roztokem •cíl: snížit obsah celkové bílkoviny pod 0,5 g/TU – • Dělení •v případě potřeby menšího množství TP –erytrocyty – podle hmotnosti dítěte –trombocyty – standardizovaná pediatrická dávka = 1/2 TD pro dospělé –plazma – lze vyrobit pediatrickou dávku, výroba se obvykle ekonomicky nevyplatí – • ZÁKLADY IMUNOHEMATOLOGIE • Předtransfuzní vyšetření •soubor povinně prováděných sérologických testů před podáním přípravku obsahujícího erytrocyty •platnost 3 dny od odběru vzorku krve •nikdy není garantovaná 100% bezpečnost • Komplex předtransfuzního vyšetření 1.stanovení krevní skupiny AB0 a RhD příjemce 2.vyšetření nepravidelných protilátek proti erytrocytům v séru příjemce 3.test kompatibility mezi sérem příjemce a erytrocyty dárce vybraného TP • Stanovení AB0, RhD skupiny příjemce •AB0 •vyšetření antigenů na erytrocytech (aglutinogeny) –monoklonální anti-A a anti-B diagnostická séra •vyšetření pravidelných AB0 protilátek (aglutininy) –A1 a B erytrocyty •RhD •pomocí dvou anti-D (IgM) dg.sér • Diamed karty Vyšetření nepravidelných protilátek proti erytrocytům – screeningový test Identifikace protilátky Test kompatibility •Ověří slučitelnost krve dárce a příjemce •Reakce mezi sérem příjemce a erytrocyty dárce EBR Výdej erytrocytů z vitální indikace •Z důvodu časové tísně lze podat transfuzi bez provedení předtransfuzního vyšetření. •Univerzální erytrocyty 0- nebo krevní skupina pacienta, pokud je známa. •Musí být proveden odběr vzorku krve pacienta před zahájením transfuze k dodatečnému provedení kompletního předtransfuzního vyšetření. •Vždy se jedná o vysoce rizikový postup! • ZÁSADY HEMOTERAPIE • Obecné zásady hemoterapie • •Důsledné dodržování indikací - neindikovaná transfuze je kontraindikovaná! •Důsledné dodržování stanovených postupů •Dodržování zásad účelné hemoterapie a restriktivní transfuzní politiky – vždy zvážit možné alternativní postupy •Využívání postupů ke zvýšení bezpečnosti hemoterapie •Poučení pacienta o výhodách a rizicích hemoterapie Alternativy transfuze •substituce železa, event. erytropoetinu před operací •úprava medikace pacienta •autotransfuze •omezení odběrů krve pro diagnostické účely •operační postupy •řízená hypotenze během operace •aplikace léků upravujících srážlivost krve (k.tranexamová, aprotinin, tkáňová lepidla) •náhrada plazmy koagulačními faktory, OctaplasLG • KOMPLIKACE HEMOTERAPIE • Velká část komplikací vázána na: • • • • řešení: •deleukotizace •ozáření • – – – řešení: •výběr dárců klinické plazmy (bez imunizačních podnětů anamnéze) •použití náhradních roztoků pro výrobu TP •promytí •koncentráty koagulačních faktorů •směsná SD plazma (OctaplasLG) • > > Leukocyty Plazmu Klasifikace potransfuzních reakcí •Podle příčiny •Podle časového průběhu •Podle závažnosti klinického průběhu Rozdělení podle příčiny •Přenos infekcí •Kardiovaskulární a metabolické komplikace –oběhové přetížení, hypotermie, hyperkalemie, hypokalcemie, potransfuzhí hemosideróza, hypotenze, hypertenze •Imunitní komplikace –Inhibice imunity - souvisí s dávkou transfundovaných leukocytů a stářím TP –Aloimunizace –Imunitní potransfuzní reakce •akutní a pozdní hemolýza, FNHTR, alergická reakce, anafylaxe, TRALI, TA-GvHD, potransfuzní purpura • Rozdělení podle časového průběhu •Akutní –do 24 hodin od aplikace transfuze –např. hemolytická reakce, FNHTR, TRALI, alergická reakce, kardiovaskulární a metabolické komplikace •Pozdní –s odstupem několika dní až týdnů –např. pozdní hemolytická reakce, Ta-GvHD, přenos infekce, aloimunizace, potransfuzní hemosideróza • Rozdělení podle závažnosti •Lehká –lehký klinický průběh –odezní obvykle po zastavení transfuze –nezanechává následky •Závažná –má za následek poškození zdraví, ohrožení života nebo smrt pacienta –vyžaduje monitorování životních funkcí • Akutní hemolytická •Příčina: •Imunní příčiny: podání inkompatibilního TP – nejčastěji jsou příčinou administrativní chyby! •Neimunní příčiny: hemolýza ery při poškození teplem nebo chladem, mechanicky, bakteriální kontaminace TP •Klinické příznaky: •Třesavka, horečka, bolest v zádech nebo na hrudi, tachykardie, hypotenze, šok, úzkost, zvracení, kašel •Diagnóza: •Zvýšení hladiny bilirubinu a LDH, hemogloginemie, snížení hladiny haptoglobinu, hemoglobinurie, ověření KS pacienta i z vaku, pozitiní PAT, pozitivní výsledek zkoušky kompatibility •Léčba: •Protišoková léčba, zajištění relálních funkcí (forsírovaná diuréza, hemodialýza), prevence DIC, zajištění vitálních funkcí Pozdní hemolytická •Příčina: •Pacient byl imunizován v minulosti – důsledek sekundární imunitní odpovědi na opakovanou expozici erytrocytovým antigenům, proti kterým má pacient vytvořenu aloprotilátku •Klinické příznaky: •Horečka, žloutenka, anémie v odstupu 5 až 14 dnů – extravaskulární hemolýza, selhání ledvin méně často •Diagnóza: •Anémie, vzestup bilirubinu, LDH, pokles haptoglobinu,, hemoglobinurie, pozitivní PAT, průkaz antierytrocytární protilátky •Léčba: •Symtomatická, transfuze ery bez antigenu, proti kterému je vytvořena protilátka •Prevence: dodržení bezpečných postupů • Febrilní nehemolytická •Příčina: •Patří k nejčastějším, způsobena mediátory a cytokiny z leukocytů nebo anti-HLA protilátkami •Klinické příznaky: •Horečka, třesavka , zimnice obvykle do 30-60 minut od zahájení transfuze •Diagnóza: •Zvýšení tělesné teploty o nejméně 1˚C. Příznaky FNHTR se mohou vyskytovat i u závažných potransfuzních reakcí – dif.dg. akutní hemolýza, bakteriémie, TRALI •Léčba: •Antipyretika dle potřeby •Prevence: •deleukotizace TP (v zemích, kde byla zavedena plošná deleukotizace se výskyt FNHTR významně snížil). Bakteriálně toxická •Příčina: •Bakteriální kontaminace TP •Nejdéle známé riziko hemoterapie – nejvyšší u trombocytů, které se skladují při pokojové teplotě •Klinické příznaky: •Horečka, zimnice, zvracení, průjem, tachykardie, hypotenze, šok •Diagnóza: •Vyšetření hemokultury, sterilita TP •Bakteriální kontaminaci vyloučit vždy u závažných reakcí s horečkou a hypotenzí •Léčba: •symptomatická léčba, antibiotika •Prevence: •vizuální kontrola TP, striktní dodržení podmínek pro skladování Alergická a anafylaktická •Příčina: •Nejčastěji po TP s obsahem plazmy •Specifické protilátky proti plazmatickým bílkovinám v TP •Anafylaxe – u pacientů se selektivním IgA deficitem s anti-IgA •Klinické příznaky: •Kopřivka, svědění, zvracení, průjem, hypotenze, šok, dušnost •Diagnóza: •u opakovaných těžkých průběhů vyšetřit hladinu IgA •Léčba: •symptomatická léčba alergických projevů •Prevence: •promytí TP u těžkých reakcí, antihistaminika, kortikoidy TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) •Příčina: •Přítomnost anti-HLA nebo anti-HNA v plazmě dárce, méně často příjemce. Leukocyty adherují k endotelu plicních kapilár – obstrukce plicní mikrocirkulace – rozvoj ARDS •Klinické příznaky: •Horečka, hypotenze, respirační selhání s oboustrannými plicními infiltráty do 6 hodiny po aplikaci, nejsou známky oběhového přetížení •Diagnóza: •Saturace O₂, předozadní rtg plic, anti-HLA nebo anti-HNA protilátky •Léčba: •Oxygenoterapie, umělá plicní ventilace, deleukotizované TP •Prevence: vyřazení plazmy od žen z klinického použití TRALI •Před transfuzí • •Po transfuzi • TA – GvHD (Transfusion-associated Graft versus Host disease) •Příčina: •Raritní, často fatální •Proliferace imunokompetentních dárcovských lymfocytů v těle imunokompromitovaného příjemce •Riziko příbuzeneckých transfuzí •Klinické příznaky: •Horečka, erytém, zvracení, průjmy, lymfadenopatie, hepatopatie, pancytopenie za 4 – 30 dnů po transfuzi •Diagnóza: •Biopsie typická pro GvHD a průkaz chimérismu lymfocytů příjemce s dárcovskými lymfocyty •Prevence: •ozáření, nepodávat transfuze od pokrevních příbuzných TACO (transfusion associated circulatory overload) •Příčina: •Po velkoobjemových transfuzích – vznik akutní hypervolemie •Klinické příznaky: •Dušnost, kašel, akutní plicní edém, bolest hlavy, tachykardie, cyanóza, srdeční selhání do 12 hodin po aplikaci •Diagnóza: •Rozvoj akutní dušnosti s poklesem saturace O₂, typický rtg obraz kardiální dekompenzace •Léčba: •Oxygenace, diuretika •Prevence: •dodržet rychlost podání 2-4ml/kg tělesné hmotnosti pacienta za hodinu, u rizikových 1ml/kg Hypotermie •Tělesná teplota klesá na 32 – 34˚C •Nejčastěji souvislost s masivními transfuzemi •Prevence: ohřátí TP Hyperkalemie •Abnormální zvýšení hladiny kalia po transfuzi •Po rychlém podání erytrocytů (> 60 ml/min.) •Roli hraje i stáří erytrocytů – vyšší obsah kalia je ve dlouho skladovaných a ozářených erytrocytech Hypotenze •pokles krevního tlaku minimálně o 30 mmHg do 4 hodin po aplikaci transfuze s vyloučením jiných příčin Hypertenze •vzestup krevního tlaku minimálně o 30 mmHg do 4 hodin po aplikaci transfuze s vyloučením jiných příčin • Potransfuzní purpura •Příčina: •Specifické protilátky proti trombocytům (nejčastěji anti-HPA 1a) •Klinické příznaky: •Trombocytopenie, krvácivost, závažná potransfuzní reakce •Diagnóza: •Průkaz specifických antitrombocytárních protilátek •Léčba: IVIG Potransfuzní hemosideróza •Přetížení železem po dlouhodobé aplikaci transfuzí •hemosiderin = feritin agregovaný do větších komplexů, poškozuje parenchymatózní orgány a srdce •1 TU obsahuje cca 230 mg elementárního železa Materiál pro vyšetření potransfuzní reakce: •Vzorek pacienta před transfuzí •Vzorek pacienta po transfuzi •Vak se zbytkem TP (5-10 ml)! •Hlášení o potransfuzní reakci • Závěr •Dodržovat stanovené postupy •Dodržovat indikace •Zvažovat a indikovat bezkrevní postupy •Využívat postupy ke zvýšení bezpečnosti hemoterapie •Restriktivní transfuzní politika •Fungující mezioborová spolupráce transf 9e8222f0619eb9617b69ed267c92cb95 Děkuji za pozornost •