Transplantační imunologie „Transplantace“ (sv. Kosma a Damián), 3. století n.l. Transplantace • přenosy tkání nebo orgánů • nahrazují nefunkční tkáň nebo orgán příjemce zdravým ekvivalentem • zásadní úloha imunitních pochodů • Dle vztahu a dárce a příjemce - autologní - alogenní - syngenní - xenogenní Dle charakteru transplantátu (štěpu) - orgánové - ledvina, srdce, plíce, pankreas, játra, - rohovka - tkáňové - kostní dřeň (kmenové buňky krvetvorby), kožní štěpy Typy transplantací • Shoda mezi dárcem a příjemcem štěpu v HLA znacích - snížení výskytu komplikací - vyšší úspěšnost transplantací - delší přežívání pacientů i transplantátů - zvýšení kvality života pacientů po transplantaci • Imunitně zprostředkované komplikace transplantace -rejekce štěpu -reakce štěpu proti hostiteli (GvHD) HLA a transplantace 2010 Numbers of HLA Alleles HLA Class I Alleles 3,411 HLA Class II Alleles 1,222 HLA Alleles 4,633 Other non-HLA Alleles 110 Transplantace – vyšetření příjemce štěpu • Určení krevní skupiny AB0 – transplantace orgánů • Typizace HLA I (A, B, C), HLA II (DR,DQ) – Tx ledvin (A, B, DR – nízké rozlišení) – HSCT (A, B, C, DR, DQ – vysoké rozlišení) • Preformované aloprotilátky (panel reactive antibody) • „Crossmatching“ – přítomnost preformovaných protilátek specifických pro potenciálního donora Vliv počtu neshod v HLA systému mezi dárcem a příjemcem na přežití ledvinného štěpu Odvržení – rejekce štěpu Rejekce hyperakutní - během minut- protilátky proti AB0 nebo preformované protilátky proti HLA antigenům. Nyní velmi zřídka. Stav je ireversibilní, je nutné odstranění štěpu. Rejekce akutní – po prvním týdnu - je způsobena efektorovými lymfocyty T příjemce, odpovídajícími na HLA dárce, a protilátkami. Jedná se o častou komplikaci, obvykle zvládnutelnou intenzívní imunosupresí. Rejekce chronická – asi po půl roce- reakce pozdní přecitlivělosti, vedoucí k fibróze, poškození cév a ztrátě funkce štěpu. Jedná se o pomalou, obvykle mnoho let progredující ireversibilní ztrátu funkce transplantovaného orgánu. Mechanizmy rejekce štěpu Transplantace hematopoetických buněk • Užívá se buď kostní dřeň nebo izolované periferní CD34+ kmenové buňky • Indikace: – Maligní nádory (leukémie,lymfomy neuroblastom…) – Selhání kostní dřeně – Primární imunodeficity Reakce štěpu proti hostiteli (graft versus host reaction, GvHR) • Makulopapulární exantém, generalizovaná erytrodermie, puchýře, deskvamace • Hepatopatie, zvýšení koncentrace bilirubinu v séru • Průjem, velké bolesti břicha, ileus Imunosupresivní léčba Chronická reakce štěpu proti hostiteli (GvHR) orální manifestace Ústní dutina bývá postižena u 45% - 83% pacientů s GvHR: mukokéla atrofie, periorální fibróza postižení temporomandibulárního kloubu otok sliznice ulcerace lichenoidní léze slizniční erytém pocit suchosti v ústech, bolest, zvýšená citlivost Imunologická reakce na zubní implantáty • Prevalence „periimplantatidy“ v souvislosti s titanovými implantáty se odhaduje cca u 20% pacientů. • Uvádí se úloha titanium oxidu jako faktoru, podílejícího se na biologických komplikacích. • K vyšetřování reakce hostitele v parodentálních tkáních se využívá analýzy sulkulární tekutiny, především cytokinů ; především jde o IL-1 beta a TNF alfa, jejichž koncentrace je zvýšena. • Podobná exprese vybraných biomarkerů implantátů titanu, zirkonia a zdravých zubů patrně odráží individuální zánětlivou reaktivitu pacientů, která není lokálně modifikována implantátem. (Cionca N et al.: Pro-inflammatory cytokines at zirkonia implants and teeth, A cross.sectional assesment. Clin Oral Invest 2016; 20: 2285 – 2291) Transfúze krve = transplantace krve • Transfúze krve – nejčastější druh transplantace v klinické praxi • Krevní skupiny – polysacharidové a peptidové antigeny – protilátky • Inkompatibilita krve v těhotenství • Komplikace transfúze Polysacharidové antigeny krevních skupin • Nejdůležitější je systém ABO • Antigeny mohou být přítomny i v sekretech a na mnoha epiteliálních a endoteliálních buňkách • „Základní strukturou“ ABO antigenů je substance H; velmi řídce se vyskytuje „bombajský fenotyp“, tj. nepřítomnost H- substance • Protilátky jsou IgM isotypu, vyskytují se přirozeně 0: ceramid-Glu - Gal - GluNAc - Gal l Fuc A: ceramid-Glu - Gal - GluNAc - Gal - GalNAc l Fuc B: ceramid-Glu - Gal - GluNAc - Gal - Gal l Fuc Polysacharidové antigeny systému ABO Přirozené isohemaglutininy (IgM) Krevní skupina A: isohemaglutininy anti-B Krevní skupina B: isohemaglutininy anti-A, Krevní skupina 0: isohemaglutininy anti-A, anti-B Krevní skupina AB: isohemaglutininy anti-A ani anti-B nejsou přítomny • Křížová zkouška (cross-match test): sérum příjemce + erytrocyty dárce Bílkovinné antigeny krevních skupin • Nejdůležitější je systém Rh • Protilátky jsou IgG isotypu, objevují se pouze po antigenním stimulu Malé krevní skupiny • Systém MNS – silně glykosylované proteiny (glycophoriny) nesou antigeny M, N, S, s – protilátky IgG i IgM (podle cílového antigenu) • Systém Duffy – glykoprotein, nejvýznamnější antigeny jsou Fya a Fyb – protilátky IgG • Systém Kell – glykoprotein, nejvýznamnější je K antigen – protilátky IgG – třetí nejčastější příčina hemolytické reakce novorozenců • Systém Lewis – antigeny Lea a Leb jsou součástí antigenů ABO systému – protilátky IgM Inkompatibilita v Rh systému mezi matkou a plodem • sensitizace Rh- matek plodem Rh+ • v následné graviditě protilátky proti Rh (IgG), přestupují přes placentu • hemolytický účinek (+ C-systém, fagocyty, buňky K): erythroblastosis fetalis • Dg: Coombsův antiglobulinový test (přímý, nepřímý) • Profylaxe: anti Rh sérum do 72 hod. po porodu (abortu...) Transfúze krve - komplikace Po převodu krve neslučitelné v systému AB0 dochází k hemolytické reakci, která je způsobena intravaskulární destrukcí červených krvinek protilátkami příjemce Příznaky: Bolesti na hrudi, v zádech, dušnost, neklid, horečka s třesavkou, zvracení, hypotenze, šokový stav. Přežije-li nemocný šokový stav, objeví se do 24 hod. žloutenka, selhání ledvin, krvácení z diseminované intravaskulární koagulace, trombocytopenie a fibrinolýzy Transfúze krve - komplikace • Reakce vyvolané protilátkami proti leukocytům a trombocytům - asi u 1/3 nemocných s těmito protilátkami po opakovaných transfuzích – do 3 hod. po převodu Příznaky: horečka, třesavka, zimnice, bolesti hlavy, zrudnutí, tlak na hrudi, kašel) • Alergické reakce - kopřivka, larygospasmus • Anafylaktoidní reakce – IgA-anti IgA • Aloimunizace • Reakce z přetížení oběhu - u zdravého lze převést 1l/za 2-3 hod., přetížení vede k akutnímu srdečnímu selhání