lroubalikova@gmail.com 1 Konzervační zubní lékařství I. • Zubní kaz Etiologie Patogeneze Diagnostika Neinvazivní ošetření • Kaz v jamkách a rýhách 1889 Kniha: Die Mikroorganismen der Mundhöhle“, o rok později anglický překlad a rozšíření ,,The Micro-Organisms of Human mouth“ - dal veškerý kredit Millesovi a Underwoodovi, kteří tvrdili toto: ,, …většina dekalcifikace je způsobena kyselinami, ale myslíme si, že ty jsou produktem bakterií samotných. “ Willoughby Dayton Miller Autor chemicko – parazitární teorie (1853 -1907) lroubalikova@gmail.com 3 4 Preparace „Pod výrazem exkavace nebo preparace kavit rozumíme takové instrumentální ošetření zubu poškozeného zubním kazem, které ponechává zbývající část ve stavu, umožňujícím rekonstrukci původních poměrů výplní, jež spolu se zbývajícími zubními tkáněmi odolá zatížení, a kdy se zabrání vzniku zubního kazu na téže ploše.“ (G.V.Black 1914) lroubalikova@gmail.com Green Vardiman Black (1836 – 1915) Až dokonale poznáme příčiny zubního kazu, budeme jej moci účinně léčit. (G.V. Black 1900) lroubalikova@gmail.com 5 6 Prevence extenze ! ❑ Etiologie a patogeneza zubního kazu ❑ Biomechanika zubu ❑ Diagnostika ❑ Výplňové materiály ❑ Preparační techniky Změny v koncepci ošetření, velikosti a designu kavit lroubalikova@gmail.com Zubní kaz z hlediska současných poznatků Lidské tělo 1014 živých buněk 10% jsou buňky lidské Mikrobiom V dutině ústní orální mikrobiom lroubalikova@gmail.com 7 8 Současný pohled na zubní kaz Etiopatogeneza • - je infekční onemocnění a je přenosný • - je onemocnění s komplexní etiologií • - může být ošetřen neinvazivně nebo s minimální invazí ➢ Nekavitovaná léze může být reparována na molekulární úrovni ➢Lze remineralizovat i dentin ➢ Hluboký kaz nemusí vést ke ztrátě zubní dřeně lroubalikova@gmail.com Získaná pelikula - struktura • Získaná pelikula – monomolekulární vrstva kyselých proteinů bohatých na prolin a fosfáty a z glykoproteinů bohatých na sulfáty. Vrstevnatá zrnitá struktura Nikiforuk : Understanding Dental Caries I., 1985 lroubalikova@gmail.com 9 Získaná pelikula- význam • Lubrikace : mastikace a řeč jsou komfortnější (Hanning, Joiner 2006) • Semipermeabilní bariéra důležitá pro udržení integrity skloviny – prevence demineralizace a podpora remineralizace • Minerální homeostáza- moduluje proces precipitace minerálů na povrchu skloviny (slina je přesycený roztok minerálů- bílkovinné komponenty pelikuly zabraňují masivní precipitaci vápenatých solí na povrchu skloviny) lroubalikova@gmail.com 10 Zubní biofilm • Adherence Adheziny Fimbrie Nikiforuk : Understanding Dental Caries I., 1985lroubalikova@gmail.com 11 Zubní biofilm • Kolonizace - množení Nikiforuk : Understanding Dental Caries I., 1985 lroubalikova@gmail.com 12 Zubní biofilm • Koagregace a maturace lroubalikova@gmail.com 13 14 Zubní plak = biofilm • Komunita Více mikrobiálních druhů, lepší podmínky k přežití Vyšší metabolická aktivita Vyšší rezistence (CHX 300x, AF 75x) Větší virulence lroubalikova@gmail.com lroubalikova@gmail.com 15 Zubní biofilm - složení Bakterie • Streptokoky • Gram pozitivní tyčky a vlákna (aktinomycety) • Neisserie • Veilonelly • Gram negativní anaerobní tyčky • Fusobacteria % 17 – 38 22 – 52 0 – 2 1 – 13 0 -17 0 -7 Nikiforuk G. Understanding Dental Caries 1985 lroubalikova@gmail.com 16 Kariogenicita bakterií • Streptokoky: mutans, sanguis, mitis, sobrinus. • Laktobacily • Aktinomycety - Schopnost anaerobní glykolýzy(acidogenita) - Produkce extra a intracelulárních polysacharidů - Schopnost přežívat v kyselém prostředí (aciduricita) lroubalikova@gmail.com 17 Acidobazická rovnováha v zubním biofilmu Glykolýza • Anaerobní glykolýza – kyselina mléčná (u homofermentativních mikrobů tj. laktobacilů a některých streptokoků) a směs kyselin –propionová, máselná, sukcinylová a etanol u heterofermentativních tj. některých streptokoků. Produkce bazí • NH4 z dusíkatých látek ze sliny a potravy hlavně močoviny obsažené ve slině a parodontální tekutině Obsah sacharidů v potravě je 20 – 40% převažují tendence k poklesu pH. lroubalikova@gmail.com 18 19 Ca2+ PO4 3- F- Ca2+ PO4 3- Ca10(PO4)6(OH)2 Ca10(PO4)6F2 OH- lroubalikova@gmail.com Metabolické pochody 20 pH 0 50 min 5,0 Stephan Rozpouštění HA 5,7 FA 4,6 lroubalikova@gmail.com Mikroby Zubní tkáně Cukry ČAS lroubalikova@gmail.com 21 Plak = biofilm • Nespecifická hypotéza plaku Plak je vždy původcem chorob • Specifická hypotéza plaku Pouze patogenní plak je původcem chorob lroubalikova@gmail.com 22 Kariogenní a nekariogenní plak • Kariogenní plak: vysoký obsah s. mutans, • Laktobacilů, filamentózních bakterií aktinomycet (kaz kořene) lroubalikova@gmail.com 23 Slina a zubní kaz • Produkt velkých a malých slinných žláz 700 – 800 ml/24 hod Klidová (0,3ml/min), stimulovaná (1ml/min). Clearence - Bakterie - Zbytky potravy lroubalikova@gmail.com 24 Slina • Minerály Kalcium a fosfáty – přesycený roztok calcimfosfátových sloučenin • Bílkoviny Glykoproteiny - pelikula, zabraňují permanentnímu usazování a růstu krystalů na povrchu zubů lroubalikova@gmail.com 25 Pufrovací kapacita sliny • Systém uhličitanový • Systém fosfátový Primárně k neutralizaci kyselin ve slině nikoli plaku (Difuze bikarbonátu do plaku sporná) lroubalikova@gmail.com 26 Iniciální léze lroubalikova@gmail.com 27 28 Demineralizace Čas Ireverzibilní: kavitované léze Reverzibilní: Nekavitované léze lroubalikova@gmail.com Povrchová zóna (30 µm 5 % Tělo léze Až 25% Tmavá zóna 2 – 4% (vzduch v pórech) Translucentní zóna 1% Normální sklovina 0,1% Pórozita lroubalikova@gmail.com 29 Kaz dentinu • Zóna I. terciární dentin • Zóna II. normální dentin • Zóna III. sklerotický dentin • Zóna IV. mrtvé trakty • Zóna V. demineralizace • Zóna VI. zóna bakteriální invaze • Zóna VII. Zóna infikovaného dentinu, destrukce, nekrózy lroubalikova@gmail.com 30 Kaz cementu • Iniciální kaz cementu – podpovrchová léze krytá „intaktním“ cementem • Kavitace - R1 zbarvení bez výraznějšího změknutí - R2 povrchové změknutí na 1 ploše kořene (max 25% povrchu) - R3 povrchové změknutí na 2 a více plochách kořene (tendence k cirkulární lézi) - R4 rozsáhlé změknutí s tendenci k perforaci do dřeně lroubalikova@gmail.com 31 lroubalikova@gmail.com 32 International Caries Classification and Management Systém Ucelená koncepce přístupu k zubním kazu založená na individualizovaném přístupu k pacientovi. lroubalikova@gmail.com 33 Historie • 2002 – harmonizace globální evidence detekce a sledování zubního kazu • Urgentní potřeba standardizace a jednotné klasifikace zubního kazu vyústila v přijetí rezoluce FDI Principle of caries classifiction and management matrix. lroubalikova@gmail.com 34 lroubalikova@gmail.com 35 lroubalikova@gmail.com 36 STAGING • Detekce • Aktivita kazu lroubalikova@gmail.com 37 Diagnostika zubního kazu • Vizuální a taktilní vyšetření • Zobrazovací metody Fotografie a kamera RTG diagnostika Optické nefluorescenční metody Optické fluorescenční metody Transiluminace pomocí optického vlákna Měření elektrického odporu lroubalikova@gmail.com 38 lroubalikova@gmail.com 39 Vizuální inspekce (ICDAS) Vizuální klasifikace změn – kódování Inspekce + tupá sonda Suchý povrch Pozorování minimálně 5 sekund lroubalikova@gmail.com 40 ICDAS - kritéria Před vyšetřením: • Pacient vyčistí zuby, sundá náhrady • Vložit vatový váleček do úst • Odstranit sliny, vysušit důkladně 5 sekund • Vyšetřit tupou sondou (ostré mohou poškodit povrch) lroubalikova@gmail.com 41 ICDAS – kritéria • KÓD 0 – zdravé zubní plošky po vysušení proudem vzduchu, i v případě hypoplazie skloviny, fluorózy, abraze, diskolorace lroubalikova@gmail.com 42 ICDAS - kritéria • KÓD 1 – první vizuální změny na povrchu skloviny, které jsou viditelné teprve po vysušení zubu, změny mohou být opákní, bělavé, hnedě zabarvené lroubalikova@gmail.com 43 ICDAS - kritéria • KÓD 2 – zřetelné vizuální změny na povrchu skloviny, patrné již na neosušeném zubu, které se mohou projevit jako white – spot – léze nebo hnědavé kariézní změny ve fisurách, změny musí být vidět ještě i na osušeném zubu lroubalikova@gmail.com 44 ICDAS - kritéria • KÓD 3 – demineralizace resp. porušení struktury skloviny bez obnažení dentinu, opacity a hnědavé nebo černé kariézní změny se rozšiřují mimo hranice fisur/ jamek a jsou patrné i po vysušení zubu lroubalikova@gmail.com 45 ICDAS - kritéria • KÓD 4 – stín vycházející na podkladě kariézního dentinu, s nebo bez prolomení skloviny, stín může být šedavý, modravý, nebo hnědavý lroubalikova@gmail.com 46 ICDAS - kritéria • KÓD 5 – zřetelná kavitace s obnaženým dentinem, na vysušeném zubu je naprosto zřejmá ztráta skloviny lroubalikova@gmail.com 47 ICDAS- kritéria • KÓD 6 – rozsáhlá kavitace, přičemž dentin je v hloubce i šířce naprosto zřetelný, minimálně poloviny zubní plošky je postižená kazem, pulpa může být zasažena lroubalikova@gmail.com 48 ICCMS (caries merged categories) • 0 – beze viditelných změn nebo s viditelnými změnymi patrnými po vysušení (ICDAS 0,1) lroubalikova@gmail.com 49 ICCMS (caries merged categories) • 3 Viditelné změny – bělavé nebo hnědé diskolorace bez známek kavitace nebo podminování skloviny (ICDAS 1,2) lroubalikova@gmail.com 50 ICCMS (caries merged categories) • 3 Sklovina je podminovaná a narušená, dentin není exponován • (ICDAS 3, 4) lroubalikova@gmail.com 51 ICCMS (caries merged categories) • 4 – zřetelná kavitace s obnažením dentinu lroubalikova@gmail.com 52 Zobrazovací metody lroubalikova@gmail.com 53 lroubalikova@gmail.com 54 RTG diagnostika – projekce bitewing E1 – zevní polovina sklovinného pláště E2 – vnitřní polovina sklovinného pláště D1 – zevní třetina dentinu D2 – střední třetina deninu D3 – vnitřní třetina dentinu lroubalikova@gmail.com 55 RTG diagnostika – projekce bitewing D1 - do vnější poloviny sklovinného pláště D2- do vnitřní poloviny sklovinného pláště D2- do přilehlé třetiny dentinu D4- kaz hluboko v dentinu lroubalikova@gmail.com 56 RTG diagnostika – projekce bitewing ICCMS RA0 – žádné změny RA1 – do vnější poloviny sklovinného pláště RA2- do vnitřní poloviny sklovinného pláště RA3 –do zevní třetiny dentinu RA4 – do střední třetiny dentinu RA5 – do vnitřní třetiny dentinu RA6 – do dřeně ICCMS – International Caries Classification and Management System lroubalikova@gmail.com 57 Zobrazovací metody využívající optických vlastností zubních tkání lroubalikova@gmail.com 58 Zobrazovací metody využívající optických vlastností zubních tkání • Fluorescenční • Nefluorescenční lroubalikova@gmail.com 59 Flourescenční metody lroubalikova@gmail.com 60 DIAGNODENT, DIAGNODENT PEN lroubalikova@gmail.com 61 lroubalikova@gmail.com 62 Hodnoty Diagnóza a doporučená léčba 0 -13 Zdravý zub – profesionální vyčištění 14 – 20 Kaz ve sklovině – profesionální vyčištění+fluoridace 21 – 29 Hlubší kaz ve sklovině - profesionální vyčištění+fluoridace+monitoring,popř. minimálně invazivní ošetření 30 a více Kaz v dentinu – profesionální vyčištění a minimálně invazivní ošetření, ČISTÝ A SUCHÝ POVRCH ZKRESLENÍ MOHOU ZPŮSOBIT: PLAK, ZUBNÍ KÁMEN,ZBYTKY JÍDLA, PROFYLAKTICKÉ KAZY, KOMPOZITNÍ VÝPLNĚ, SILNÁ PŘIROZENÁ FLUORESCENCE lroubalikova@gmail.com 63 Kvantitativní světelná fluorescence (Q QLF • Zviditelňuje místa demineralizace, ale i míru ztráty minerálů, Pouze hladké a okluzální plochy, velké rozměry lroubalikova@gmail.com 64 Vista Proof, Vista Cam Soprolife… lroubalikova@gmail.com 65 Měření elektrického odporu • Ztráta vápníku a fosfátů - zvyšování elektrické vodivosti skloviny • CarieScan Pro – měření impedance střídavého proudu vyslaného skrze zub, impedance zdravé zubní tkáně je vyšší, než demineralizované • Sensor (hrot) – manžeta – retní háček slouží k uzavření elektrického obvodu – software (barevné kódování + číselná hodnota 0-100) lroubalikova@gmail.com 66 Prosvícení FOTI FOTI – fibre optic transillumination • Intenzivní bílé světlo lroubalikova@gmail.com 67 DIAGNOCam DIFOTI (Digital Imaging Fiberoptic Transillumination) NIDIT (Near Infrared Digital Imaging Transillumination Technology), NIR Transillumination Využívá dvě infračervené laserové diody (1 mW), vlnová délka je 780 nm, prosvěcuje zub z cervikální oblasti „Optické okno tkání“(700-1400nm) – lepší penetrace než viditelné světlo • Zub je použit jako vodič světla - v případě kazivých lézí a prasklin je průchod světla zastaven zobrazí se jako tmavé oblasti • Možno pořídit snímek nebo video pro dokumentaci lroubalikova@gmail.com 68 DIAGNOCam CCD kamera, emitor světla, flexibilní klipy lroubalikova@gmail.com 69 DIAGNOCAM – nález a doporučená léčba • 0 – bez kazu, není nutná léčba lroubalikova@gmail.com 70 DIAGNOCAM – nález a doporučená léčba • 1- první známky kazu- prevence (profesionální čištění) a sledování lroubalikova@gmail.com 71 DIAGNOCAM – nález a doporučená léčba 2- kaz ve sklovině- prevence (profesionální čištění, fluoridace a sledování) lroubalikova@gmail.com 72 DIAGNOCAM – nález a doporučená léčba • 3 - kaz ve sklovině na hranici dentinu- (profesionální čištění, fluoridace, popř miniinvazivní ošetření) lroubalikova@gmail.com 73 • 4 Kaz zasahující do zevní vrstvy dentinu (profesionální čištění, fluoridace, miniinvazivní ošetření) DIAGNOCAM – nález a doporučená léčba lroubalikova@gmail.com 74 • 5 Kaz zasahující do hlubší vrstvy dentinu (ošetření - profesionální čištění, fluoridace, preparace a výplň) DIAGNOCAM – nález a doporučená léčba lroubalikova@gmail.com 75 lroubalikova@gmail.com 77 lroubalikova@gmail.com 78 Zkreslení a limity • Výplně, protetické práce • Hrubé nečistoty • Subgingivální kazy lroubalikova@gmail.com 79 Výhody • Není radiační zátěž (děti, těhotné ženy) • V některých případech je rozlišovací schopnost vyšší než rtg • Vhodné pro aproximální kazy, méně pro okluzální a sekundární • Velmi vhodné doplnění a ověření rtg diagnostiky lroubalikova@gmail.com 80 Stanovení aktivity léze • Vizuální a taktilní vyšetření • Podmínky akumulace plaku • Stav gingivy (u lézí v blízkosti) - Aktivní léze: větší tendence ke změnám (progrese, regrese, zastavení) - Inaktivní léze: minimální tendence ke změnám (menší pohyb minerálů) lroubalikova@gmail.com 81 Aktivní x inaktivní léze Aktivní léze Počínající – střední kaz • Světlá nažloutlá barva skloviny • Sklovina bez lesku • Drsný povrch • Akumulace plaku • Habituálně nečistá zóna Rozsáhlý kaz • Měkká nebo kožovitá konzistence dentinu Inaktivní léze Počínající až střední kaz • Bílý, hnědý až černý povrch • Lesklý, hladký a tvrdý na jemné sondování • Léze nebývá kryta nánosem plaku • Bývá vzdálenější od gingiválního okraje Rozsáhlý kaz • Dentin je hladký a tvrdý lroubalikova@gmail.com 82 UniViss – universal scoring systém (okluze) • Rozlišení aktivní / neaktivní léze lroubalikova@gmail.com 83 UniViss (hladké plochy) lroubalikova@gmail.com 84 Rozsah kazu - ICCMS • Iniciální léze • Střední léze • Rozsáhlá léze Aktivní Inaktivní lroubalikova@gmail.com 85 Caries risk • Anamnéza • Intraorální vyšetření • Speciální testy lroubalikova@gmail.com 86 lroubalikova@gmail.com 87 ANAMNÉZA • Ozáření v oblasti hlavy a krku • Syndrom suchých úst (např medikace, nedostatek slin) • Poměr k ústní hygieně • Lokální fluoridace • Jak častý je příjem sladkých nápojů a pamlsků • Návštěvy u zubního lékaře (pravidelně nebo pokud jsou bolesti) • Sociálně ekonomické faktory (dostupnost ZL) • Pro děti: vysoký sklon ke kazivosti u matky nebo pečující osoby (Extraorální risk asesment) lroubalikova@gmail.com 88 INTRAORÁLNÍ VYŠETŘENÍ Salivace (hypo, hypersalivace, kvalita sliny) Přítomnost kazu a aktivních lézí Přítomnost a kvalita plaku – silná vrstva Přítomnost výplní,korunek, orto zámků a jiných faktorů zvyšujících retenci biofilmu Obnažené zubní kořeny… (Intraorální risk assesment) lroubalikova@gmail.com 89 lroubalikova@gmail.com 90 Detekce plaku • Pomocí tabletek, roztoků, peletek,… • Tri Plague ID gel – nanést gel (peletkou, štětečkem), opláchnout vodou, odsát – vyhodnocení: • Modrá/fialová- starý plak (48hodin), červená/růžová –čerstvě vytvořený plak, světle modrá- vysoce rizikový plak (pH pod 4.5) lroubalikova@gmail.com 91 Vyšetření sliny Test klidové sliny Krok 3: pH sliny Krok 1: stupeň hydratace LJ Walsh Krok 2: viskozita sliny LJ Walsh lroubalikova@gmail.com 92 Test stimulované sliny Objem sliny hodnota <3.5 mL nízká 3.5-5.0 mL střední >5.0 mL vysoká Krok 4: Test množství stimulované sliny (5 min) zelená= 4 body zelená/modrá= 3 body modrá = 2 body Modrá /červená= 1 point červená = 0 bodů Krok 5: Test pufrovací kapacity (kvalita sliny) Dohromady bodů Pufrovací schopnost 0-5 nízká 6-9 střední 10-12 Normální/ vysoká lroubalikova@gmail.com 93 Protokol vyšetření sliny lroubalikova@gmail.com 94 Mikrobiologie sliny lroubalikova@gmail.com 95 DNA analýza • S- mutans a s. sobrinus • VariOr caries Stěr u dospělého a dítěte (do 7 let) U těhotných žen Ráno před čištěním zubů odběr spec. tyčinkami. lroubalikova@gmail.com 96 97 Detekce kariogenicity plaku 5 minut Odečtení podle barevné stupnice Motivace pacienta lroubalikova@gmail.com Test kariogenního potenciálu plaku • test v ordinaci během 5 min – Plaque Indikator Kit – Kariogenní plak - červená/oranžová ! (nekariogenní - zelená / žlutá) Odebrat vzorek Ponořit na vteřinu do A roztoku Nechat 5 minut „kvasit“ Odečíst hodnotu pH lroubalikova@gmail.com 98 Pufrovací kapacita sliny • Čím vyšší je pufrovací kapacita slin (schopnost odolat změnám pH), tím účinněji chrání sliny ústa proti útokům kyselin produkovaných bakteriemi (?) • Testy CRTbuffer, Dentobuff, Saliva- Check buffer • Určujeme míru rizika : vysoké, střední (potenciální problém), nízké lroubalikova@gmail.com 99 Výživový protokol • Pomocný prostředek, znázorní riziko kazu • Cíl: • - odhalit častost přijímání skrytého a přímého cukru • - upozornit na potraviny, které představují riziko pro jeho zuby a dásně • - individuálně upozornit na možné alternativy ve stravovacích návycích • Zachytí: • častost přijímání cukrů • průměrný čas působení kyselin plaku • Způsob a vhodný čas pro ústní hygienu • Stanoví se riziko kazu – nízké, střední, vysoké, velmi vysoké lroubalikova@gmail.com 100 Protokol výživy Zdroj – materiál Bc. M. Šuráňovélroubalikova@gmail.com 101 Kariogram • Grafické znázornění rizika nových kazů pomocí PC programu • Po vložení dat do programu- program vyjádří „míru rizika vzniku kazu“(v %)- ZELENÝ DIAGRAM (čím větší výseč, tím je snížena míra kazivosti) • TMAVĚ MODROU výsečí jsou vyjádřeny dietní zvyklosti • ČERVENÁ znázorňuje riziko bakterií • ŽLUTÁ ukazuje další okolní vlivy • SVĚTLE MODRÁ naznačuje podezřelé faktory lroubalikova@gmail.com 102 Kariogram lroubalikova@gmail.com 103 Kariogram - zadávané faktory • Výskyt kazů- KPE- zaznamenáváme nynější kazy, výplně, chybějící zuby, nové aktivní léze mohou znamenat vysoké riziko, i když počet stávajícíh výplní je nízké • Onemocnění- medikace, onemocnění, která mohou ovlivnit tvorbu kazu( diabetes,…) • Výživová anamnéza- zjišťujeme kariogenitu potravin, příjem skrytého a přímého cukru, zaznamenáváme výslednou hodnotu z LB testu- vysoká hodnota LB- více než 500 000LB v 1 ml sliny- vysoké riziko kazu, častý příjem cukru • Častost příjmu potravy – 24 hod / 3 dny sledování- počet a častost jídel/den, výživový protokol • Množství plaku- plak index PI, QHI • Streptococcus mutans – zadáváme hodnotu testu- počet SM v 1 ml sliny- test Dentocult • Fluoridace- užívání F prostředků, častost • Slinná sekrece- test stimulované sliny ml/min • Pufrovací kapacita sliny – Dentobuff test lroubalikova@gmail.com 104 Diagnostika pro běžnou praxi • Anamnéza - Celková onemocnění - Medikace - Příjem sladkostí (≤ 4x ) - Rizikové nápoje (≤1x) - Fluoridace pasty – běžné (1000-1500 ppm) - Jiná fluoridace (Elmex….) lroubalikova@gmail.com 105 Diagnostika pro běžnou praxi • Pečlivé vizuální vyšetření – vysušení a světlo a zvětšení • BW popř. jiná metoda, je –li k dispozici. DIFOTI • Plak – přítomnot a množství (index plaku) • Zhodnocení sliny – alespoň viskozita, vlhkost sliznic. • Anamnéza –sladkosti, rizikové nápoje, fluoridace (pasty, gely aj.) lroubalikova@gmail.com 106 107 Analýza Vysoké riziko Střední riziko Nízké riziko lroubalikova@gmail.com 108 Koncepce ošetření zubního kazu Kazivá léze ➢ Staging - Kaz - aktivita Pacient ➢ Caries risk Rozhodnutí lroubalikova@gmail.com 109 Neinvazivní ošetření Úprava ústní hygieny Kontroly Remineralizační programy Antimikrobiální terapie Výživové poradenství Invazivní ošetření Koncepce ošetření zubního kazu Konvenční ošetření Miniinvazivní ošetření lroubalikova@gmail.com 112 Neinvazivní opatření Nízké riziko pozorování, náležitá hygiena 1000 ppm F zubní pasta 2x denně Střední riziko 900- 1000 ppm neutrální roztok NaF k výplachům denně, žvýkačka Vysoké riziko C++: 1450 a více ppm F zubní pasta 2x denně Recaldent. fluoridový lak, náhradní sladidlo xylitol lroubalikova@gmail.com 113 Kasein - Fosfopeptid Amorfní kalcium fosfát + Fluoridy MI Paste Plus lroubalikova@gmail.com Recaldent CPP - ACP Kasein fosfopeptid-amorfní kalciumfosfát Kaseinfosfopeptid Derivát z bílkoviny kravského mléka Udržuje amorfní kalciumfosfát Vehiculum Lepivý Amorfní kalcium fosfát Remineralizace Desenzitizace lroubalikova@gmail.com 114 115lroubalikova@gmail.com Xylitol • Náhradní sladidlo • Přirozený výskyt: ovoce, zelenina, dřevo (bříza),v lidském organismu vzniká při metabilismu glukózy • Vícesytný alkohol (pentitolového typu) • O 40% menší kalorická hodnota než cukr lroubalikova@gmail.com 116 Xylitol- mechanismus účinku • Transport do mikrobiální buňky • Vyčerpání enzymatické výbavy – nelze rozštěpit • Snižuje adhezi s. mutans • Snížení přenosu kariogenních bakterií z matky na dítě lroubalikova@gmail.com 117 Xylitol • „Michigan xylitol programme”probíhal v letech 1986 – 1995 a zahrnoval studie v Belize, Michiganu, Ohiu, Finsku a Estonsku. • Na základě těchto studií bylo prokázáno, že pravidelný denní příjem xylitolu v doporučené denní dávce 4 – 10 g dokáže během 28 měsíců snížit KPE o 1,56 • Xylitolové žvýkačky či pastilky 3–5x denně lroubalikova@gmail.com 118 Stévie lroubalikova@gmail.com 119 Stévie • Stévie sladká (Steviarebaudiana) je rostlina původem z Jižní Ameriky. Použití v členských státech EU však bylo schváleno teprve v roce 2011. • Její sladivost je asi 200 - 300x vyšší než u sacharózy. Díky své tepelné stálosti ji lze použít ke slazení studených i teplých nápojů, na vaření a pečení. • Antidiabeticý účinek • Antioxidační a antimikrobiální. • Steviosidy také zastavují růst bakterií, které způsobují zubní kaz, a tím dokáží zamezit jeho vzniku. Extrakt ze stévie je k dostání v podobě tablet, prášku, kapek nebo si stévii můžete i sami vypěstovat. lroubalikova@gmail.com 120 Životní styl, Sociálně ekonomické podmínky Dispozice organismu Dieta Fluoridy Slina Zdravý biofilm Sklovina Kariogenní biofilm Kaz lroubalikova@gmail.com 121 BioGaia ProDentis - pastilky s obsahem Lactobacillus Reuteri Kombinace probiotik izolovaných z mateřského mléka a slin Snižují výskyt infekčních onemocnění v ústech Brání přemnožení patogenních bakterií a průniku bakterií do organismu. Působí antibakteriálně Obnovuje přirozenou a vyváženou mikroflóru Snižuje výskyt zánětů dásní Prevence zubního kazu Eliminace patogenů Redukuje propjevy parodontitidy Pomáhá při výskytu halitózy ? ? ? 1 tableta denně Po vyčištění zubů a mezizubních prostor lroubalikova@gmail.com 122 Fluoridy lroubalikova@gmail.com 123 124 Možnosti ošetření - preparáty • Fluorid sodný 2% roztok neutrální nebo okyselený 33% pasta (kaolin, glycerin) Laky (Fluor Protector, Bifluorid 12) Nátěr, obklad, iontoforéza lroubalikova@gmail.com 125 Možnosti ošetření - preparáty • Fluorid cínatý – součást zubních past a gelů • Monofluorofosforečnan sodný – přísada zubních past, neuzavírá tubuly dostatečně • Aminfluoridy lroubalikova@gmail.com Zubní pasty • Bez fluoru • Zubní pasty pro děti (250 – 400 ppm) • Kosmetické zubní pasty (1000 -1500 ppm) • Terapeutické zubní pasty (1800 – 2500 i více ppm) lroubalikova@gmail.com 126 Fluoridové gely • 1 g Elmex Gelee obsahuje: aminfluorida mixta 33,19 mg (olaflurum 30,32 mg, dectaflurum 2,87 mg), natrii fluoridum 22,10 mg (odpovídá 12,5 mg fluoridu). 1x týdně lroubalikova@gmail.com 127 lroubalikova@gmail.com 128 Název Výrobce Složení Duraphat® Colgate Oral Pharmaceuticals Fluorid sodný 5 % etanol Fluor - Protector® Ivoclar Vivadent Difluorsilan 1 % polyuretan ethylacetát Flor - Opal® Ultradent Fluorid sodný 5 % xylitol Bifluorid 12® VOCO Fluorid sodný 6 % fluorid vápenatý 6 % kolodium etylacetát Fluoridin® VOCO Fluorid sodný 6 % fluorid vápenatý 6 % kolodium etylacetát Fluoridin N 5® VOCO Fluorid sodný 5 % etanol etylcelulóza Multifluorid® DMG Fluorid sodný 2,2 % olafluor 3 % kolodium ethylacetát Fluoridové laky lroubalikova@gmail.com 129 NovaMin Syntetický minerál obsahující sodík, vápník, fosfát, silikačástice (sodiumcalciumphosphosilicat) V kontaktu se slinou uvolňuje rychle vápník, sodík a fosfáty – tvorby karbonovaného hydroxyapatitu bez fáze kalcium fosfátu Adheruje k povrchu zubů a remineralizuje po delší čas (2 týdny in vitro) Sensodynelroubalikova@gmail.com 130 Pro - Argin™ • Arginin bikarbonát - komplex aminokyseliny a kalcium karbonátu (běžné abrazivní součásti zubních past) • Komplex argininu zajišťuje adhezi kalcium bikarbonátu k povrchu zubních tkání, zvyšuje pH v místě působení, co zvyšuje adherenci částic k povrchu. Dobře uzavírá dentinové tubuly. Colgatelroubalikova@gmail.com 131 NovaMin Pro-Argin Recaldent Comparison of NovaMin and other Calcium Phosphate technologies, Dentist. Net lroubalikova@gmail.com 132 CHitoActive • Chitosan, aminfluorid, fluorid cínatý Adheze k povrchu, tvorba protektivního filmu Elmex lroubalikova@gmail.com 133 MICROREPAIR® • Hydroxyapatit a ionty zinku Ionty zinku -aktivují hydroxyapatit - působí antibakteriálně. Hydroxyapatit - Posiluje zubní tkáně - Účinný proti halitóze. - (HA pohlcuje sirné sloučeniny) Obsah složky MICROREPAIR® je 24 % • Biorepaire Plus Sensitivity, Biorepair Total Night Protection, Biorepaire Total Plus Protection lroubalikova@gmail.com 134 Hydroxylapatit (hydroxyapatit) Minerál – přirozená forma vápníku a fosforu Ca5(PO4)3 (OH) resp. Ca 10 (PO4) 10 (OH) 2 Bílý, v přírodě zbarvený do hněda, žluta, zelena. Je minerálem kostí, zubů –skloviny, dentinu i cementu. Hydroxyapatit skloviny může obsahovat i jiné složky: Mg2+, CO3 2-, F-. Inkorporace F- a PO4 3- do hydroxyapatitu je podstatou ošetření kazu na molekulární úrovni. Syntetický HA používán v lékařství i kosmetice lroubalikova@gmail.com 135 Hydroxyapatit a fluoridy • Remin Pro (VOCO) lroubalikova@gmail.com 136 Syntetický Hydroxylapatit (hydroxyapatit) HA má bioaktivní, biokompatibilní a non biodegradabilní vlastnosti. Možné jsou kostní a kloubní náhrady či zubní aplikace, používá se také jako katalyzátor v organických syntézách nebo při čištění vody (odstraňování těžkých kovů). Hydroxylapatit kombinovaný s polymerními materiály (např. kolagen) prokazuje na makroskopické i na mikroskopické úrovni strukturu podobnou kostem. V pokročilých technologických postupech se v současností ve světě připravují nanočástečky hydroxylapatitu kombinované technikou stereolitografie s několika vrstvami polymerových materiálů. lroubalikova@gmail.com 137 MICROREPAIR® • Hydroxyapatit a ionty zinku Ionty zinku -aktivují hydroxyapatit - působí antibakteriálně a preventivně proti vzniku zubního plaku, kamene a kazu. Hydroxyapatit - Posiluje zubní tkáně, vytváří kryt, vyrovnává nerovnosti, - Tvoří hladký povrch (snížená adherence a penetrace mikrobů) - Účinný proti halitóze. (HA pohlcuje sirné sloučeniny) lroubalikova@gmail.com 138 lroubalikova@gmail.com 139 Problemtika kazu v jamkách a rýhách • Morfologie Miska Nálevka Štěrbina Ampule lroubalikova@gmail.com 140 Klasifikace fisur • 1. Mělké a široké fisury - V or U • 2. Hluboké a úzké - I or K Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště141 Morfologie fisury Biofilm Problemtika kazu v jamkách a rýhách Histologie a chemické složení • Aprizmatická sklovina • Karbonovaný hydroxyapatit – sklovina nemá možnost kompletně dozrát (štěrbiny a ampule) • Adherence plaku lroubalikova@gmail.com 143 Diagnostika • Vizuální diagnostika – ICDAS, UNIWISS • Infryčervená laserová fluorescence (nejisté) • Rtg – ropusáhlejší kaz v dentinu • Difoti (?) Problemtika kazu v jamkách a rýhách Ponechat ? Intervenovat? – pečetění a preventivní výplň Ochrana povrchu – CIC? lroubalikova@gmail.com 145 Jamky a rýhy • Zdravý povrch nebo iniciální inaktivní léze • Iniciální aktivní léze • Fluoridace • Čištění zubní pastou s obsahem F více než 1000 ppm • Pečetění Pryskyřice nebo GIC podle rizika lroubalikova@gmail.com 146 Jamky a rýhy Střdně velká aktivní léze Středně velká neaktivní léze Extenzivní léze aktivní, neaktivní Preventivní výplň Rozšířené pečetění, je li akumulace plaku Výplň lroubalikova@gmail.com 147 Obecné indikace k pečetění Kritéria Pečetit Nepečetit Typ zubu Molár Premolár (výjimka u pac. S aktivním kazem) Věk zubu Čerstvě prořezaný 4 a více let po prořezání bez kazu Okluzální morfologie Hluboké, úzké jamky a rýhy Miskovité fisury a rýhy Současná aktivita kazu Známky opacity 4 a více let po prořezání – jen pigmentace rýh Obecný sklon ke kazivosti Okluzální nebo jiné léze, nesmí být proximální (i nekavitované) kazy na zubu, který má být pečetěn Kavitované léza, proximální kazivé léze Ostatní preventivní opatření Aktivní kaz i když je systematická lok. fluoridace Nespolupracující pacient lroubalikova@gmail.com 148 Pečetění fisur indikace Zuby ihned po prožezání s hlubokými fisurami Hendikepovaní pacienti Dospělí s hyposalivací Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště149 Pečetění fisur kontraindikace ̶ Mělké fisury ̶ Dobrá ústní hygiena KPE = 0 ̶ Vysoký sklon ke kazivosti ̶ Přítomnost aproximálního kazu ̶ Přítomnost okluzálního kazu (ICDS – 3 a více) Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště150 Pečetění GIC a ochrana povrchu Karbonovaný apatit GIC – kyselina Uvolnění kalcia a fosfátů Přednostní inkorporace fluoridů z GIC do skloviny Fluorapatit GIC III jsou vhodnými materiály pro pečetění fissur- navzdory opotřebení dochází k hypermineralizaci ICDAS I. a II. Ochrana povrchu prořezávajícího moláru (poté, co se objeví žvýkací plocha). lroubalikova@gmail.com 151 Preparace pro adhezivní výplň ve fisuře – sealantová výplň Zřídkakdy ICDAS 1,2 – obvykle pozorování Preparace pro adhezivní výplně Preventivní výplň indikace ̶ Dočasné moláry ̶ Premoláry a stálé moláry (ICDAS 3) Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště154 Preventivní výplň kontraindikace ̶ Vysoký sklon ke kazivosti KPE ˃ 5 ̶ Rozsáhlé kazy – více než 1/3 mezihrbolkové vzdálenosti, podminující chronický kaz ̶ Aproximální plochy musí být intaktní (max D1) Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště155 156 Preventivní kompozitní výplň Preventivní skloionomerní výplň GIC + kompozit Minikavity Otevírání fissur lroubalikova@gmail.com 157