příjmení								jméno								narozen																													
																																														
	povolání								adresa								tel.						zaměstnavatel/škola																							
																																														
																																			Jak pracovat s formulářem?											
																																														
	razítko zdrav. obvodu								místo narození																																					
																																			Vyplňte místa označená zelenou barvou. Pro nápovědu najeďte kurzorem nad zelené políčko s červeným rožkem a zobrazí se Vám napověda.											
	Datum												Podpis ošetřujícího			Datum												Podpis ošetřujícího																		
																																														
					Parodontologická konzultace/															popis jazyka																										
					vyšetření/kontrola																																									
																																														
			DG: 		DIAGNÓZA															Vyšetření parodontu																										
																				"Indexy (PBI, CPITN)"																										
			OA:																																											
																																														
																																														
																				Gingiva																										
																				barva																										
			RA:																																											
																				 konzistence																										
																																														
																				kontura																										
																																														
			FA:																																											
																				gingivální recesus																										
																																														
																																														
																				 šířka připojené gingivy																										
			AA:																	fenotyp gingivy																										
																																														
																				Parodontální choboty																										
																																														
																																														
			Abusus																	Furkace																										
																																														
																				Viklavost																										
																																														
																				Úroveň attachmentu																										
																																														
			SA:																																											
																				Okluze a artikulace																										
																																														
																																														
			Obj:																	RTG vyšetření																										
																				rtg status (10 snímků)																										
					extraorální																																									
																																														
																				Další lékařská vyšetření																										
																				mikrobiologické																										
					intraorální																																									
					status chrupu																																									
																		Dp:																												
																																														
					úroveň ústní hygieny																																									
																																														
																		Th:																												
					stav ústní sliznice v oblasti gingivy																																									
																																														
																				Hygienická instruktáž																										
																																														
					barva																																									
					vlhkost																																									
																																														
																																														
					vyšetření ústních sliznic