Zdraví a jeho determinanty. Zdravotní rizika Mgr. Aleš Peřina, Ph.D. Ústav veřejného zdraví LF MU, UKB A21 Kamenice 5, 625 00 Brno Zdraví • Čistota půl zdraví, zdraví jako synonymum síly, krásy, výkonnosti… • Stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady (WHO, 1948) • Model zdraví • Zjednodušená představa zdraví zahrnující jeho základní determinanty a charakteristiky • Biomedicínský (referenční hodnoty) • Celostní, behaviorální, ekologicko-sociální • Nemoc: porucha zdraví, obvykle zjistitelná objektivně, bývá vnímána nemocnou osobou a stává se předmětem zdravotnických služeb. • Individuální a veřejné zdraví • Veřejné zdraví obyvatelstva a jeho skupin, ale i chráněný veřejný zájem Veřejné zdraví • Zdravotní stav skupin obyvatelstva ve statistickém pojetí. • Zájem společnosti a prospěch z něho plynoucí, který se vždy nutně nemusí nutně překrývat s potřebami každého individua. Realizuje se v určitém kontextu politické orientace a společenského rozvoje a směřuje k řešení aktuálních problémů společnosti • Zdraví je individuální hodnota lidí, veřejné zdraví je bohatstvím společnosti. • Existence norem je projevem angažovanosti na veřejném zájmu ze strany státu, orgánů, institucí i samospráv. • Normy obsahují povinnosti v chování, zejména zákazy a omezení (povinnost adresátů něco trpět, konat nebo se něčeho zdržet), jak vyplývá z dikce právní normy, pod nebezpečím sankce. • Vyšší formou uplatňování veřejného zájmu jsou nepovinné aktivity, např. v podobě akreditací a certifikací výrobků a služeb, zde však již s přidaným cílem získání např. konkurenčních výhod. Historie • 1892: Ústav pro výrobu očkovací látky v Jindřichově Hradci (hrabě Černín) • neštovice • 1925: Státní hygienický ústav (dnes SZÚ v Praze) • Zákon č. 4/1952 Sb. o hygienické a protiepidemické péči • K plnění úkolů v péči o zdravé životní a pracovní podmínky, výživu lidí, zdravý vývoj mládeže a v boji proti přenosným nemocem se zřizují orgány hygienické služby • Hlavní hygienik (dosud) • Krajský hygienik • Okresní hygienik • Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu • Zdraví získává statut nejvyšší společenské hodnoty. • Zákon stanoví práva a povinnosti fyzických osob v OVZ, soustavu orgánů státní správy a působnost dalších orgánů státní správy • Státní správu zajišťují orgány ochrany veřejného zdraví (OOVZ) • Ministerstvo zdravotnictví, Krajské hygienické stanice, zdravotní ústavy a Státní zdravotní ústav • Ministerstvo obrany a ministerstvo vnitra • Při výkonu státního zdravotního dozoru dozírají, zda osoby plní povinnosti stanovené k ochraně veřejného zdraví Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví Obsah zákona o ochraně veřejného zdraví • Hlava I. práva a povinnosti osob • Pojmy: veřejné zdraví, ohrožení veřejného zdraví, hodnocení zdravotních rizik, karanténní opatření • Hlava II. Péče o životní a pracovní podmínky • Hlava III. Předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění • Díl 1. Očkování a spolupráce orgánů ochrany veřejného zdraví s poskytovateli zdravotních služeb • Díl 2. Ochranná dezinfekce, dezinsekce a deratizace • Díl 3. Postup při zjištění výskytu infekčního onemocnění • zdravotníci • Díl 4. Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu • Hlava IV. Další povinnosti osob • Hlava V. Státní správa v ochraně veřejného zdraví Hlava II.: Péče o životní a pracovní podmínky • Díl 1: Voda a výrobky přicházející do přímého styku s vodou, chemické látky, chemické směsi a vodárenské technologie, koupaliště a sauny • Díl 2: Podmínky pro výchovu, vzdělávání a zotavení dětí a mladistvých, podmínky vnitřního prostředí stavby a hygienické požadavky na venkovní hrací plochy pro hry dětí • Díl 3: Hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a některých zařízení sociálních služeb • Díl 4: Hygienické požadavky na výkon činností epidemiologicky závažných a ubytovací služby • Díl 5: Hygienické požadavky na předměty běžného užívání • Díl 6: Ochrana před hlukem, vibracemi a neionizujícím zářením • Díl 7: Ochrana zdraví při práci • Díl 8: Nakládání s nebezpečnými chemickými látkami a chemickými směsmi Determinanty zdraví • Faktory, které mají vliv na zdraví lidí ve smyslu pozitivním (ochranný f.) i negativním(rizikový f.) • Somatické a genetické předpoklady • Zdravý životní styl (75 %) • Prostředí, v němž člověk žije (5 %) • Psychologické a socioekonomické • Úroveň a dostupnost zdravotní péče (20 %) Životní podmínky • Venkovní • VnitřníOvzduší • Pitná • Ke koupáníVoda • Odpady • Venkovní hrací plochy a pískovištěPůda • Ionizující • neionizujícíZáření Pracovní podmínky Mikroklimatické podmínky Hluk Vibrace Záření • Viditelné • Neionizující • Ionizující Svalová zátěž Chemické látky Způsob života Výživa Pohybová aktivita Abusus drog Legálních (alkohol, kouření, některé volně prodejné léky) Nelegálních Zvládání stresu Socioekonomické podmínky • "Determinanta determinant" • Socioekonomický status (SES) je zřejmě nejsilnější determinantou zdraví. • Rodinný stav • Vzdělání • Příjmy a výdaje domácností, chudoba • Sociální vazby a sociální podpora formální i neformální • Zaměstnanost • Charakteristiky místa, kde lidé žijí • Typ osobnosti • Stres • Psychická odolnost Ekvita a disparity ve zdraví • Ekvita: příležitost pro všechny lidi k rozvoji svého zdravotního potenciálu • Disparity (též jako inekvity) ve zdraví: rozdílnost vyvolaná různým mixem determinant zdraví, které působí na skupiny obyvatelstva i jednotlivce • Údaje často nanejvýš za kraje, okresy, někdy území obcí s rozšířenou působností (ORP) či obce • Příčiny disparit • Biologická různorodost • Svoboda lidí • Rozdíly v dostupnosti zdravotnických služeb • Sociální pozice nemocných lidí • A jiné socioekonomické podmínky Měření zdraví • Pomocí validních indikátorů • Porodnost: počet narozených (živě, mrtvě, bez rozlišení) na počet obyvatel • Nemocnost (morbidita): počet nemocných přepočtený na počet obyvatel • Smrtnost (letalita): počet zemřelých na danou příčinu • Úmrtnost (mortalita): počet zemřelých přepočtený na počet obyvatel • Podle časového hlediska vyjádřené jako • Incidence: nově vzniklé případy. Vhodné pro nemoci trvající krátce. • Prevalence: existující případy k danému datu nebo období. Též dispenzarizovaní nemocní. • Pro věkové skupiny populace, podle pohlaví nebo příčin • Zdroje dat • Rutinní statistiky • Vlastní šetření: dotazníky, řízený rozhovor, měření a testy Epidemiologická metoda práce • Deskriptivní studie • Popis rozložení jevu podle věku, pohlaví, území a dalších rozpoznaných determinant • Jsou základem pro studie analytického typu • Ekologické studie • Zpravidla na rutinních datech • Analytické studie • Studie případů a kontrol: zpravidla retrospektivní design s definovanými případy. Pátráme po expozici • Kohortové studie: zpravidla prospektivní design, známá expozice, v budoucnosti pátráme po změně zdravotního stavu u skupin populace exponované a kontrolní • Intervenční studie • Randomizace a zaslepení Riziko ve smyslu epidemiologické metody práce • Pravděpodobnost nepříznivé události • Epidemiologický ukazatel • Relativní riziko v kohortových studiích • Podíl incidencí mezi exponovanými a kontrolními skupinami • Odds Ratio („poměr šancí“) ve studiích případů a kontrol • odhad relativního riziko, kdy relativní riziko nelze vyčíslit (neznáme výskyt v celé kontrolní skupině) • Atributivní riziko • Velikost příspěvku studovaného faktoru k celkovému populačnímu riziku • Např. jako podíl jednotlivých determinant na zdraví ze snímku č. 2 Riziko ve smyslu ochrany zdraví • Nebezpečí • Charakterizuje vlastnosti agens • Patogenita, toxicita... •Riziko • Určuje statistickou pravděpodobnost nepříznivé změny zdravotního stavu • P = 0 … 1 • P = 0 % … 100 % … MŮŽE… Hodnocení zdravotních rizik (Risk Assessment) 1. Identifikace nebezpečí: může agens (též činitel, aktivní původce) poškodit zdraví? 2. Vztah dávka – účinek: jaký je numerický vztah mezi velikostí expozice a následkem na zdraví? 3. Hodnocení expozice: jak významný je kontakt jedince/populace s agens? 4. Charakterizace rizika: trvá předpoklad nepříznivého účinku agens na zdraví? Vztah dávky a účinku • Agens působící nestochasticky: • S dávkou roste velikost účinku • U infekcí minimální infekční dávka • Chemické látky s prahovými účinky • Dávka ionizujícího záření nezbytná ke vzniku tzv. nemoci z ozáření • Agens působící stochasticky: • S dávkou vzrůstá pravděpodobnost účinku. Dostaví-li se však účinek, jeho důsledky už nezávisí na dávce • Mutagenita, karcinogenita, teratogenita • Přijatelné riziko 1: 10.000 pro jednotlivce, 1:1.000.000 pro populaci Nestochastický (deterministický) a stochastický účinek, význam faktoru směrnice (SF) Hodnocení expozice • Přímé metody • Osobní monitoring a expoziční testy • Ve zdravotnictví: osobní monitoring expozice ionizujícímu záření u pracovníků vybraných pracovišť • Nepřímé metody • Populační šetření • Exposure Factors Handbook by U. S. EPA • Total Diet Study (SZÚ, 2009) jako součást projektu CHEMON Charakterizace rizika 1. Škodlivost pro zdraví nebyla potvrzena 2. Expozice škodlivému faktoru snižuje míru pohody (zdraví v širším slova smyslu) • Příklad: zdroj hluku v prostředí si vynutil změnu využívání prostor (náročnější činnosti jsou přesunuty do klidnější části objektu) 3. Expozice škodlivému faktoru představuje ohrožení zdraví v dlouhodobější perspektivě, přičemž posuzovaný faktor působí nanejvýše jako jeden z více činitelů nemoci (dlouhodobé a multifaktoriální účinky na zdraví) 4. Expozice škodlivému agens představuje bezprostřední hrozbu pro lidské zdraví nebo životy Prevence • „Zdraví nevzniká v nemocnicích, ale všude tam, kde lidé žijí a pracují, odpočívají a stárnou“ (Zdraví 2020). • Základem prevence je představa, že aktivním ovlivňováním determinant zdraví lze dosáhnout zlepšení zdraví u jednotlivců i komunit (snížení incidence i prevalence nemocí). • Typy prevence 1. Primární: předcházení expozice nepříznivým determinantám nemocí (chování, prostředí, genetika) • Úloha státu, hodnocení a řízení rizik • Výchova ke zdraví, změna životního stylu 2. Sekundární: detekce pre-symptomatických stádií nemocí (screening) • Zdravotnictví 3. Terciární: znovunastolení zdraví, pokud již nemoc propukla, redukce komplikací • Zdravotnictví, sociální služby 4. Kvarterní: zamezení nadměrným nebo nepotřebným intervencím 5. Kvintetní prevence: zamezení nepravdivým informacím a dezinformacím Screeningové programy • Národní screeningové centrum - ÚZIS ČR • Screening karcinomu prsu – MAMA.CZ • Screening karcinomu děložního hrdla – CERVIX • Screening kolorektálního karcinomu • Novorozenecký screening • Metabolické vady (fenylketonurie…) • Pilotně: spinální svalová dystrofie a těžké kombinované imunodeficience • V přípravě: Program časného záchytu karcinomu plic • Na základě odborných doporučení • PSA – specifický prostatický antigen • Obecně: vyšetření u PL a PLDD Závěry • Ztracené zdraví lze obnovit lékařsky. • Tvorba zdraví, ochrana zdraví a podpora zdraví svým způsobem možnosti klinické medicíny přesahují. • Východiskem ochrany a podpory zdraví je hodnocení zdravotních rizik, proces vystavěný na vědecké bázi. • Principy hodnocení zdravotních rizik jsou velmi dobře využitelné i v klinické praxi.