Základy intervenční radiologie karin.durcanska@fnusa.cz , 245873 Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 About hospital – FNUSA - - - - MUDr. Karin Ďurčanská Klinika zobrazovacích metod Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a LF Masarykovy Univerzity Brno •Intervenční radiologie vychází z radiologie •Diagnostické bioptické a zejména terapeutické metody •Pod kontrolou zobrazovacích radiologických metod •Náhrada nebo usnadnění chirurgických výkonů •Základem je katetrizace • • •Vaskulární – mini-invazivní metody v cévním řečišti •Nevaskulární – mini-invazivní metody mimo cévní systém • • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Angiografie •Zobrazení cévního řečiště •Aortografie •Arteriografie tepen •Flebografie žil •Neinvazivně – doppler USG, CT angiografie, MR angiografie •Invazivně – aplikace pozitivního nebo negativního kontrastu do cévního lumen a RTG zobrazení •Přímá punkce cév Seldingerovou metodou • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •1896 – Haschek a Lindenthal, první zobrazení tepen předloktí na mrtvole •1923 – první aplikace kontrastní látky člověku (lipiodol) •1953 – Seldingerova metoda – perkutánní zavedení angiografického katétru •1964 – Charles Dotter jako první navrhl a provedl PTA, „zakladatel“ intervenční radiologie •70-te roky – DSA • • •„The angiographic catheter can be more than a tool for passive means •for diagnostic observation; used with imagination it can become an important •surgical instrument.“ Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 DSA – digitální subtrakční angiografie •Digitalizace skiaskopického obrazu a subtrakce (odčítaní rozdílu) nativního snímku téže oblasti bez kontrastní náplně (maska) od snímků pořízených po aplikaci k.l. •Výsledný obraz subtrakce je obraz s potlačením pozadí (zejména skeletu) se zvýrazněním náplně cév • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Road map technika: zobrazení předchozí angiografie do skiaskopického obrazu •Využívaná na navigaci katétrů a vodičů v komplexním řečišti •Pohyb po akvizici road mapy ji znehodnotí Základní intervenční metody •PTA – Perkutánní transluminální angioplastika •Mechanická dilatace stenotického či uzavřeného úseku cév kontrolovaným poraněním změněných cév použitím balonkového dilatačního katétru • •Stent – výztuž trubicového orgánu, drží průsvit a průchodnost tubulární struktury, která je zúžená či uzavřená •Residuální stenóza nad 30% •Akutní trombóza po PTA •Restenóza po PTA • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Balon-expandibilní stenty •Zavádějí se v komprimovaném stavu na balonkovém katétru, v místě poškození se kontrolovaně pomocí balónku rozvinou a implantují do cévní stěny •Vyšší radiální síla, lepší přesnost v umístnění, rigidnější, méně flexibilní • •Samoexpandibilní stenty •Zavádí se v komprimovaném stavu umístěn do katétru, nebo •na katetru fixován •Při uvolnění z katétru se roztáhne do předem určeného rozměru •Vysoká elasticita, méně traumatický na cévní stěnu, menší radiální síla •a přesnost v umístnění • Grafický objekt 6 Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Vaskulární intervence – PTA/stent •Výkony na pánevním řečišti a tepen dolních končetin •Rekanalizace stenotických nebo uzavřených cév •intermitentní klaudikace, klidové bolesti končetiny, nehojící se trofické vředy, gangréna •PTA a implantace stentů v oblasti ledvinných tepen – renovaskulární hypertenze při aterosklerose •PTA a implantace stentů v oblasti viscerálních větví AA •Léčba intestinální ischemie – příznaky abdominální anginy – TC, AMS •PTA a implantace stentů v oblasti supraaortálních tepen •A.subclavia – ischémie HKK , ACI – mozková ischemie, ACM – intrakraniální aterosklerotické postižení •Výkony na dialyzačních AV shuntů • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 PTA stenotického hemodialyzačního shuntu Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Stentgraft – endovaskulární protéza, kombinace stentu a syntetické cévní protézy •aneurysma, pseudoaneurysma, disekce a arteriovenózní píštěl •Vyřazení postiženého úseku cévního řečiště z oběhu jeho přemostěním či překrytím protézou • angio-pre-post Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Lokální trombolýza – přímá intratrombotická aplikace trombolytika •Uvolnění, zprůchodnění obturovaných cév •Čerstvé arteriální, žilní uzávěry, uzávěry A-V dialyzačních fistul, cévních bypassů, trombóza mozkových splavů (při neúčinné konzervativní terapii), trombotické komplikace angio vyšetření a PTA •Absolutní kontraindikace – hemoragická diatéza, akutní gastroduodenální vřed, 3-6 týdnů po operaci, 2 měsíce po cévní mozkové příhodě, 4 týdny po porodu •Relativní kontraindikace – věk nad 75, vředová choroba, fibrilace síní s trombem intrakardiálně •Komplikace – krvácení, periferní embolizace rozpouštěného trombu, perikatetrová trombóza • •V případě dolních končetin přístup z kontralaterálního třísla • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Muž, 62 let, dist.FPB + jump bypass na ATP, v anamnéze opakované cévně-rekonstrukčné výkony •Od rána pocit chladu a bolesti periferie PDK •Klinicky bez hmatné pulzace od třísla nadol, UZ neslyšitelné toky na periferii •Akutní končetinová ischemie, pro opakované operační výkony indikována lokální trombolýza • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Iniciálně 1.den, 12:00 1.kontrola na druhý den, 9:00 2.kontrola tentýž den, 13:00 3.kontrola, 3. den, 8:00, ukončení LTL •Endovaskulární transkatétrová embolizace •Mechanická okluze spolu s aktivací hemokoagulačních mechanizmů či sklerotizace (poškození endotelu s následnou trombózou a fibrózou) •Nekontrolované aktivní krvácení (potraumatické, pooperační, patologické – hematuria při krvácejícím tumoru močového měchýře – embolizace AII) •A-V malformace, aneurysmata, pseudoaneuryzmata, snížení patolog.vaskularizace tumorů předoperačně (metastázy kosti, ORL tumory), paliativní embolizace při hematurii •Embolizační materiály: solidní častice různych velikostí-Gelaspon, Spongostan, kovové embolizační spirály, Histoakrylátové lepidlo, embolizačné činidlo Phil, Onyx • •Chemoembolizace tumorů •TACE – transarteriální chemoebolizace: embolizační materiál se součaným podáním cytostatika (lipiodol, doxorubicin) - uzavření tepny zásobující tumorózní tkáň - ischemie •Primární tumory jater a metastázy jater •Absolutní kontraindikace – vysoké riziko poškození necílových orgánů •Relativní kontraindikace – léze tenkého a tlustého střeva • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 60 61 Vaskulární intervence - žilní řečiště ´Filtry dolní duté žíly ´Pacienti s trombembolickou chorobou (zahrnuje hlubokou žilní trombózu HŽT obvykle žíl DKK komplikovannou plicní embolií PE) u kterých antikoagulační terapie není účinná či možná ´Opakovaná PE přes adekvátní antikoagulační léčbu ´Kontraindikácie či komplikácie antikoagulační léčby ´Polytrauma či masivní traumata pánve a DKK ´HŽT u pacientů před těžkými ortopedickými operacemi, s maligními tumory, u kterých se zavádí filtr místo antikoagulace pro riziko krvcení ´ ´Kontraindikace: ´Kompletní trombóza DDŽ či neexistrující přístup do ní ´ ´ Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Rekanalizace žilní trombózy DKK a HKK •Závažnost HŽT spočívá v možnosti vzniku život ohrozujíci plicní embolie a vzniku chronické žilní insuficience – post-trombotický syndrom •Indikovaní symptomatičtí pacienti s akutní ileofemorální trombózou nebo s phlegmasia cerulea dolens, u kterých konzervativní antikoagulační terapie selhala •Lokalní trombolýza, endovaskulární mechanická trombektomie (rozrušení, fragmentace, aspirace sraženiny), možnost dočasného zavedení kava-filtru, reziduální stenózy řešené implantací stentů •Syndrom horní duté žíly •Obstrukce HDŽ – trombóza při dlouhodobě zavedeném CŽK, zevní komprese při malignitách •Lokální trombolýza, stent (malignity) •Dlouhodobé žilní přístupy •PICC: periferně zavedený centrální žilní katetr •Venózní porty: subkutánně implantované, zajištění dlouhodobého přístupu do cévního řečiště • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •TIPS – transjugulární intrahepatický portosystemický shunt •Arteficiální píštěl vytvořená perkutánně v jaterním parenchymu mezi větví portální žíly a jaterní žílou cestou jugulární žíly •Snižuje přetlak v portálním řečišti, při portální hypertenzi vzniká kolaterální oběh, krev uniká z portální do systémové cirkulace - klinicky nejdůležitější jsou spojky v submukose jícnu a žaludku – embolizace portosystémových kolaterál (jícen, žaludek – spirály, Histoakryl) •Indikace – akutní nekontrolovatelné krvácení z jícnových varixů, sekundární prevence krvácení, refrakterní ascites, akutní či asubakutní trombóza jaterních žíl (dekomprese portálního systému, zlepšení perfuze jaterního parenchymu), hepatorenální syndrom (selhávání ledvin na podkladě vazokonstrikce) •Kontraindikace – špatně kontrolovaná jaterní encefalopatie, chronický uzávěr PŽ, polycystóza jater Figure 10 Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Komplikace výkonů •V místě punkce – hematom, pseudoaneuryzma, AV fistula •Reakce na kontrast – toxoalergická reakce nebo ledvinné selhání •Po PTA – disekce, akutní okluze, spazmus, periferní embolizace •Nepřesné umístění stentu, jeho časná trombóza nebo migrace •Pozdní komplikace –hyperplazie intimy – trombóza, stenóza stentu • •Kontraindikace •PTA – nadměrně dlouhá okluze nebo stenóza •Stenting – hyperkoagulační stav Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 • •Perkutánní biopsie •Lokální anestetikum, pod USG, CT či MR kontrolou •Miniinvazivní výkon, který umožňuje odebrání vzorku tkáně nebo buněk k dalšímu – histologickému, resp.cytologickému vyšetření (FNAB) •Core cut biopsie: dělem Magnum • • • Nevaskulární intervence Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 • •Plícni uzel, játra, retroperitoneum, ložisko v měkkých tkání, krční LU ... •Lokální anestetikum, pod USG, CT či MR kontrolou •Miniinvazivní výkon, který umožňuje odebrání vzorku tkáně nebo buněk k dalšímu – histologickému, resp.cytologickému vyšetření (FNAB) •Core cut biopsie: dělem Magnum • • • •Perkutánní drenáž •Léčba sepse spojená s infikovanou kolekcí, chirurgická drenáž zatížená až 20% mortalitou, nedrénované abscesey mají až 80% mortalitu •Kontraindikace: nepřítomnost bezpečné perkutánní přčístupové cesty k ložisku, koagulopatie •Výkon v lokální anestezii, pod UZ či CT •Seldingerova či trokarová technika •Drén nejčastěji tvaru pig-tail, průměr 8,5-14F • • • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Radiofrekvenční, mikrovlnná ablace tumoru, kryoablace •Perkutánně pod CT kontrolou, destrukce tumorózní tkáně aplikovanou energii (termo/kryoablace) •Analgosedace, lokální anestezie •Tepelná destrukce patologických ložisek, ohřev nad 50°C způsobující rozpuštění buněčných membrán, denaturaci bílkovín a tím vede ke koagulační nekróze •RFA – využíva vysokofrekvenční střídavý proud •MWA – k destrukci ložisek využíva elektromagnetické vlnění o frekvenci alespoň 900MHz •Ireverzibilní elektroporace – aplikace řady extrémně krátkych el.pulsu s narušením membrany bb. (smrt/apoptóza) •Ložiska vhodná k RFA menší než 5cm, blízka lokalizace velkých cév snižuje účinnost RFA odvodem tepla ze zahřívaného ložiska okolo proudící krví •Výhody MWA vs RFA: •Menší vliv odvodu tepla a tím účinnosti v blízkosti velkých cév (heat sink effect) •Vyšší intratumorózní teplota s větší a rýchlejší nekrózou •Kratší ablačný čas, ablace většího tumoru • •Primární či sekundární tumory jater (max.počet 5 ložisek), ledvin, plic, kostí do 5cm • • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Ablační techniky •Kryoablace – zmrazení tkáně (až -40st., argon) do ledové koule s mechanickým rozrušením buněčných sten a intracelulárních organel •Výhody vůči RFA/MWA •Ice ball – ledová koule je viditelná v průběhu výkonu proto je možné vidět ablační zónu, v případě nedostatečnosti ji rozšířit (další sondy, nebo prodloužení kryoablačního procesu) event. předejít komplikací při zásahu do nežádoucí tkáně •Nevýhody •Menší ablační zóna než u RFA/MWA, tedy více sond je potřebných •Delší procedurální čas (obvykle 2xzmrazovací cyklus s cyklem rozmrazováním mezitím vs 2 minutový MWA cyklu) • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Intervence na gastrointestinálním systému •Dilatace stenóz pod skiaskopickou kontrolou balónkovými katetry, dysfágie •Benigní striktury - po poleptání jícnu a žaludku, stenózy při refluxní ezofagitidě, pooperační stenózy – dilatace balonk.katetrem •Maligní – inoperabilní tumory, samoexpandibilní stent, esofagorespiratorní píštěl Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Radiologicky asistovaná punkční gastrostomie •Alternativa gastroskopicky asistované, např. v případě striktury v oblasti orofaryngu, jícnu či kardie •Insuflace vzduchu přes NGS, gastrostomický punkční set • •Endovaskulární léčba arteriálního krvácení do zažívacího traktu •Významná, život ohrozující krvácení, intraarteriální infuze vasopressinu či embolizace – mikrospirály, akrylát •Horní zažívací trakt – nevede k ischemii, dostatečný kolaterální oběh, efekt okamžitý •Dolní zažívací trakt – nejblíže postižení, úroveň vasa recta, riziko nekrózy střeva Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Radiologically Inserted Gastrostomy (RIG) •Perkutánní transhepatální drenáž žlučových cest •Perkutánní transhepatální cholangiografie – PTC + perkutánní transhepatální drenáž - PTD •zevně-vnitřní drén (zevní drenáž, zevně-vnitřní drenáž, vnitřní drenáž), možnost zavedení kovového stentu či plastové protézy do místa stenózy, odebrání biopsie kleštěmi •Indikace: akutní - extrahepatální obstrukce žlučových cest provázená sepsí, jaterní dekompenzací a pruritem, u kterých nelze ERCP, neakutní – předoperační dekomprese žlučových cest či paliativní léčba maligních stenóz •Nádorové procesy vyvolávající stenózu žlučových cest: tumory pankreatu, žlučníku, žlučových cest a meta jater • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Intervence na močovém systému •Perkutánní nefrostomie - zevní drenáž dutého vývodného systému ledvin pro hydro či pyonefrózu •Analgosedace, lokální anestezie, výkon pod USG kontrolou, aplikace k.l. do DS pod skiaskopickou kontrolou k ověření polohy •při poranění dutého systému (močová píštěl – kombinace perkutánní nefrostomie a plastového uroteliálního stentu zavedeného cystostokopicky, lze i perkutánně cestou nefrostomie) •obstrukce – benigní či maligní příčiny (konkrement, krevní sraženina, striktura, vlastní tumor uroteliální, prorůstání či zevní komprese tumorem pánve) •Samoexpandibilní stenty do maligních i benigních uroteliálních striktur •Riziko hyperplazie urotelu a dlouhodobé průchodnosti •Komplikace: •Krvácení (hematúrie), AV fistula, pseudoaneuryzma, arteriokalyceální píštěl •Superselektivní embolizace traumatizované tepny • • • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Intervence na centrálním nervovém systému •Endovaskulární léčba ischemických cévních příhod mozku •Mechanická trombektomie: aspirace, stentretriever, a jejich kombinace •Endovaskulární léčba aneuryzmat mozkových tepen •Coiling (kovové spirály), balon/stent-asistovaný coiling, Flow-diverter, web… •Endovaskulární léčba akutní trombózy mozkových splavů •Mechanická trombektomie + lokální trombolýza •Endovaskulární léčba durálních arteriovenózních zkratů (embolizace) •----------------------- •Perkutánní cementoplastika •Perkutánní blokáda nervů • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Cementoplastika •Léčba bolestivých kompresivných fraktur patologicky infiltrovaných obratlových, skiaskopie/CT navigace •Osteolytické metastázy •Vertebroplastika – aplikace cementové směsy do obratlového těla •Kyfoplastika – expanze balonku v obratlovém tělu a poté do vytvořeného prostoru aplikace cementu • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Cementoplastika osteolytické metastázy Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 •Intervence v léčbě bolesti, perkutánní kořenové obstřiky (PRT-periradikulární terapie a ozonoterapie) •Snížení bolesti zad mini-invazivně, injekce kortikosteroidu, lokálního anestetika a kontrastní látky (či ozónu) do epidurálního prostoru pod CT/RTG kontrolou • Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Mezinárodní centrum klinického výzkumu – Wikipedie Grafický objekt 6 Děkuji za pozornost karin.durcanska@fnusa.cz