Boj s mikroby T03 Mikrobi lidského těla – RV2BP_MIKR Ondřej Zahradníček zahradnicek@fnusa.cz C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Rodinné a jiné\Malované\Grásně a umělecké\Chroust a hnůj.bmp Třetí teoretická část: Boj s mikroby Boj s mikroby lObčas nás napadnou mikroby, kterých se chceme zbavit, a tak se dáme do boje lJak už ale víme, nosíme s sebou kilo „hodných“ mikrobů. Navíc je samozřejmě naše tělo plné našich vlastních buněk, které nutně potřebujeme, a které nechceme zničit lIdeální je zbavit se mikrobů ještě než vniknou do těla. Tam si můžeme dovolit být „brutálnější“, použít „hrubou sílu“ jednoduchých fyzikálních a chemických faktorů lV těle musíme pracovat mnohem jemněji. Možnosti boje s mikroby lSe škodlivými mikroby můžeme bojovat v zásadě třemi různými cestami: –Využitím přirozených mechanismů lidské imunity (à pasivní imunizace, očkování – o tom byla řeč minule) –Chemicky a fyzikálně mimo tělo (à sterilizace, desinfekce a podobné metody) –Chemicky uvnitř těla (à působení antibiotik a jiných antimikrobiálních látek) Působení mimo tělo je jednodušší lMůžeme použít „bombu, která rozmetá vše“ C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Kreslené\Zlé mikroby na povrchu.bmp Působení v těle je složitější lSnažíme se působit na patogenní mikroby, ale co nejméně ovlivnit běžnou mikroflóru i buňky hostitelského organismu C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Kreslené\Zlé a hodné mikroby v těle.bmp 1. Boj vně těla lBudeme si teď chvíli povídat o vztahu mikrobů a vnějšího prostředí, ve vztahu k jejich přežití a množení. Jde tu hlavně o to, že vysoké (někdy také velmi nízké) teploty (pH, tlak…) mikroby inhibují (takže pak nerostou) a při ještě vyšších hodnotách je i usmrcují lNásledně probereme dekontaminační metody zahrnující desinfekci, sterilizaci a několik příbuzných metod Které meze musíme dosáhnout? lPři boji s mikroby mimo tělo je bezpodmínečně nutné dosáhnout takových hodnost působícího fyzikálního či chemického faktoru, aby došlo k usmrcení mikroba a ne jenom k potlačení růstu, jinak se „po akci“ obnoví původní situace – mikroby se vrátí. lV případě použití antimikrobiálních látek, o kterých bude řeč dále, na tom trváme jen u akutních stavů závažných pacientů, jinak stačí zastavit růst mikrobů. Můžeme totiž počítat se spoluprací pacientovy imunity: zbylé nemnožící se mikroby zlikviduje Mikroby a vnější vlivy C:\Uživatel\Ondra\Pracovní věci\Mikrobiologický ústav\Výuka\Výukové materiály\Bakalářky\Osa působícího faktoru.bmp Pro pěstování mikrobů jsem se potřebovali „trefit“ mezi růstové meze. Nyní se musíme „trefit“ nad hodní mez přežití (jen výjimečně, např. u pH, by se dala použít také dolní mez) Různé mikroby mají různé parametry! Jak prakticky rozlišíme, jestli jsme mikroby zabili, nebo jen zastavili? lMikroby přemístíme z optimálních podmínek do podmínek nepříznivých, jejichž vliv na život mikrobů chceme zjistit. Pokud nerostou, znamená to, že je inhibován jejich růst, ale zatím nemáme důkaz, že opravdu chcíply. lAbychom zjistili i tohle, musíme mikroby ve druhém kroku vrátit do optimálních podmínek. Pokud byly jenom inhibovány, ožijí a budou se zase množit. Pokud chcíply, nepomohou jim ani ty nejdokonaleji optimální podmínky. Jednofázový × dvoufázový pokus C:\Uživatel\Ondra\Pracovní věci\Mikrobiologický ústav\Výuka\Výukové materiály\Medici\RustPrez.gif Vlivy se vždycky kombinují, například: lMikroby lépe snášejí suché teplo (horký vzduch) než vlhké teplo (přehřátá pára) lBacily tuberkulózy dobře snášejí vyschnutí ve sputu (v přítomnosti bílkovin), ale špatně na starých, vysychajících kultivačních půdách lFormaldehydová sterilizace probíhá za teplot vyšších než pokojových, ale samozřejmě mnohem nižších než autoklávování nebo horkovzdušná sterilizace Dekontaminační metody lJsou to lfyzikální a chemické postupy likvidace mikrobů, hmyzu a hlodavců* mimo organismus. Mezi dekontaminační metody nepatří likvidace mikrobů v organismu, byť lokální (použití antiseptik). lAntiseptikum je lék, schvalovaný Státním ústavem pro kontrolu léčiv. lDesinfekční prostředek není lék, nedostává se do organismu, schvalují ho hygienici. *Někdy se metody likvidace hmyzu a hlodavců vyčleňují zvlášť jako takzvané asanační metody. Přehled dekontaminačních metod (první tři dle Vyhlášky 195/2005) Sterilizace Zničení všech mikrobů v daném prostředí Vyšší stupeň desinfekce Zničení naprosté většiny mikrobů, některé formy života mohou přežívat Desinfekce Zničení patogenních mikrobů (závisí na okolnostech) Desinsekce Zničení škodlivého hmyzu Deratizace Zničení škodlivých hlodavců Sterilizace × desinfekce lSterilizace je postup, který vede ke sterilitě, tj. ničí všechny formy života. Je zbytečné uvádět v definici „včetně spor“ – když všechny, tak zkrátka všechny, i cysty parazitů, houby, neobalené viry, zkrátka všechno. lDesinfekce je postup, který ničí patogeny přítomné v daném prostředí. Protože spektrum patogenů je jiné v ordinaci praktického lékaře a jiné v TBC léčebně, je jiná i správné desinfekce. lOproti klasickým představám existuje i chemická sterilizace a fyzikální desinfekce. Důsledek lCo je správně provedená sterilizace jednou, je správně provedená sterilizace vždycky lCo je správně provedená desinfekce za určitých podmínek, nemusí odpovídat definici správně provedené desinfekce za jiných podmínek, v jiném zařízení apod. lProto má každé zdravotnické zařízení svůj vlastní protiepidemický řád s uvedením konkrétní používané desinfekce podle místních podmínek Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody) l1. Vybrat vhodnou sterilizační/desinfekční metodu/prostředek. „Vhodný“ znamená: –musí bezpečně ničit ty organismy, které připadají v daném prostředí v úvahu (u sterilizace ovšem to znamená, že musí ničit všechny mikroby) –nesmí ničit desinfikovaný či sterilizovaný materiál (povrch, ruce a podobně) –musí být prakticky použitelný (dostupný místně i cenově, musí ho zvládat personál apod.) Zásady správné dekontaminace (bez ohledu na typ metody) – pokračování l2. Musíme použít dostatečnou intenzitu faktoru (teplotu, intenzitu gama záření, koncentraci působící látky) l3. Příslušný faktor musí působit dostatečně dlouho (rozhoduje čistá doba působení faktoru, tj. např. u sterilizace se nepočítá doba zahřívání a chladnutí, ale jen čistý čas působení nadprahové teploty) Sterilizace – příklady I l1. Sterilizace horkou parou pod tlakem (autoklávování). Pára musí být právě nasycená (to znamená, že kdyby obsahovala jen nepatrně více vody, začala by se voda srážet). Hodí se na předměty ze skla, kovu, keramiky, kameniny, porcelánu, textilu, gumy a některých plastů. Teploty 121–134 °C. l2. Sterilizace horkým vzduchem (u přístrojů s nucenou cirkulací vzduchu 180 °C 20 minut nebo 170 °C 30 minut nebo 160 °C hodinu). Hodí se na kovy, sklo, porcelán a kameninu. l3. Sterilizace horkou vodou pod tlakem – již se v praxi nepoužívá Autokláv F:\Documents\T14 desinfekce\16 autoklav_sterimat_plus.jpg www.prodenta.cz Horkovzdušné sterilizátory F:\Documents\T14 desinfekce\17 HS.jpg F:\Documents\T14 desinfekce\18 HS.jpg www.veterinarniklinika.cz www.optingservis.cz Sterilizace – příklady II l4. Sterilizace gama zářením: používá se většinou při průmyslové výrobě, např. rukavic na jedno použití. l5. Plasmová sterilizace ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli l6. Chemická sterilizace parami formaldehydu nebo ethylenoxidem (musí být přesně dodržen postup). Používá se tam, kde nelze použít fyzikální metody. Plazmový sterilizátor F:\Documents\T14 desinfekce\20 plazmový.jpg www.nemjbc.cz Formaldehydový sterilizátor F:\Documents\T14 desinfekce\19 formaldehydový.jpg www.optingservis.cz Sterilizace – příklady III (co není ve vyhlášce) l7. Sterilizace ohněm se používá prakticky jen u mikrobiologických kliček, protože většinu materiálů silně poškozuje. Spalování se hodí u odpadů. l8. Paskalizace je sterilizace tlakem, používaná v potravinářství l9. Ostatní metody: frakcionovaná sterilizace, filtrace roztoků aj. jsou speciální, používají se výjimečně l Vyšší stupeň desinfekce l„něco mezi“ sterilizací a desinfekcí lna rozdíl od sterilizace nemusí zničit například cysty prvoků nebo vajíčka červů. lpoužíván glutaraldehyd, Sekusept nebo Persteril lkoncentrace vždy jsou vyšší než pro běžnou desinfekci lk ošetřování flexibilních endoskopů, kde nelze použít žádné metody sterilizace. Dekontaminace endoskopů F:\Documents\T14 desinfekce\21 Vyšší studeň desinfekce endoskopů.jpg www.steripak.cz Desinfekce v praxi lPřed použitím nové desinfekce je třeba ověřit účinnost – je uvedeno v tabulce či schvalovacím ověření (A = vegetativní formy bakterií a kvasinky, B = viry, C = spory, T = tuberkulózní mykobakterium, M = tzv. atypická mykobakteria, V = vláknité houby) lKaždá desinfekce funguje na něco jiného (předměty × ruce × povrchy apod.) lTéž je potřeba zkontrolovat dobu desinfekce (místo konkrétního času může být „z“ = „do zaschnutí“), koncentraci přípravku a způsob použití Desinfekce – příklady 1 lA. FYZIKÁLNÍ METODY l1. Var: –a) za normálního tlaku – ve zdravotnictví alespoň 30 minut. V kuchyni i méně, ale jídlo se musí provařit (i uvnitř!) –b) v tlakových hrncích – zkrácení času - ani v.tom případě však nejde o sterilizaci!!! l2. Jiné fyzikální metody – filtrace, žíhání, slunění, UV záření apod. Desinfekce – příklady 2 lB. DESINFEKČNÍ PROSTŘEDKY l3. Peroxidy: kyselina peroctová (CH3COOOH, u nás Persteril). Na spory, houby, a tuberkulózu; 0,5% roztok = vyšší stupeň desinfekce. Nevýhodou je agresivita, odbarvování textilií a nestabilita roztoků. l4. Peroxid vodíku (H2O2) – podobný, méně agresivní, také ale méně účinný. Peroxid vodíku F:\Documents\T14 desinfekce\01 peroxid_bal100.jpg F:\Documents\T14 desinfekce\02 H2O2.jpg www.coopharma.cz www.growshop-ostrava.com Peroctová kyselina F:\Documents\T14 desinfekce\03 persteril_lahev.gif www.persteril.cz Desinfekce – příklady 3 l5. Halogenové preparáty – chlornany: –chlornan sodný (NaOCl), u nás Savo –chlornan vápenatý (Ca(OCl)2; chlorové vápno) l6. Chloramin (Chloramin B; Chloraminy BM a BS jsou s přísadami). l7. Jodová tinktura + novější Jodonal B a Jodisol, kde je jód vázán v komplexu. U nealergických pacientů by měl mít Jodonal B přednost před Ajatinem při ošetřování chirurgických ran. F:\Documents\T14 desinfekce\09 chloramin_b_1000g.jpg F:\Documents\T14 desinfekce\12 savo_1000ml.jpg wwww.eshop.zdravmat.sk Jodové preparáty F:\Documents\T14 desinfekce\05 jodisol_roz_1000ml.jpg F:\Documents\T14 desinfekce\07 betadine_chir_roz_120ml.jpg F:\Documents\T14 desinfekce\08 betadine_mast.jpg F:\Documents\T14 desinfekce\11 jodonal_b_1000ml.jpg Klasické jodové pero také dnes obsahuje jodisol, ne jodovou tinkturu F:\Documents\T14 desinfekce\15 jodisol.jpg www.i-lekarna.cz Desinfekce – příklady 4 l8. Manganistan draselný se již neužívá. l9. Formaldehyd – ve směsích l10. Kresol (lysol) je účinný, jenže pro zápach a agresivitu se již téměř neužívá. l11. Ethylalkohol – pouze ve směsi, sám není příliš účinný; nejúčinnější je asi 70% vodný roztok, l12. Tenzidy: Orthosan BF 12 l13. Ajatin – běžný pro desinfekci pokožky, méně účinný l14. Septonex – spíše antiseptikum. l15. Anorganické kyseliny a louhy, těžké kovy aj. l16. Kombinované přípravky, např. Incidur Alkoholové prostředky F:\Documents\T14 desinfekce\13 septoderm_5000ml.jpg F:\Documents\T14 desinfekce\14 septoderm_500ml.jpg wwww.eshop.zdravmat.sk F:\Documents\T14 desinfekce\06 ajatin_tinkura_1000ml.jpg Ajatin wwww.eshop.zdravmat.sk Střídání desinfekce lNa desinfekční prostředky nevzniká pravá rezistence jako na antibiotika, bakterie se však mohou stát dočasně nevnímavými vůči působení určitých látek lVe zdravotnických zařízeních tedy bývá předepsáno střídání desinfekce (např. jeden prostředek 1.–15. den v měsíci, druhý prostředek 16.–31. den) lDůležité je střídat látky s různými účinnými složkami Desinfekce a čištění lPozor! Čištění nenahrazuje desinfekci, desinfekce nenahrazuje čištění! Existují ovšem i prostředky, které mají účinky mycí i desinfekční C:\Uživatel\Ondra\Pracovní věci\Mikrobiologický ústav\Výuka\Výukové materiály\Bakalářky\Mytí a desinfekce.bmp Velmi důležitá je správná technika mytí či desinfekce rukou! F:\Documents\T14 desinfekce\04 mytí rukou.gif www.dentalcare.cz •Často se zapomíná •na kůži nad klouby na hřbetu ruky •na „věštecké“ čáry na dlani •na palec! Před a po dekontaminaci lPřed dekontaminací je často nutná příprava – mechanické očištění, zajištění, aby dekontaminace správně proběhla. Tyto postupy opět přesně upravuje vyhláška lPo dekontaminaci je v některých případech nutno učinit určité kroky (např. odvětrat zbytek působící chemikálie). Je nutno dbát na pravidla uchovávání dekontaminovaných předmětů. lUchovávání dekontaminovaných předmětů (jak dlouho vydrží sterilní) rovněž upravuje vyhláška Kontrola účinnosti desinfekce lOrientačně – smyslově, např. pomocí charakteristického zápachu lStanovení skutečné koncentrace desinfekčních prostředků (chemicky) lBiologicky tak, že se po provedení desinfekce provede z daného místa stěr nebo lépe otisk. Hodnotí se nejen zda něco vyrostlo, ale také co vyrostlo (nárůst nepatogenních mikrobů nevadí – přece kontrolujeme účinnost desinfekce J) Kontrola účinnosti sterilizace lFyzikálně se používá např. více nezávislých způsobů měření teploty lChemická kontrola sterilizace využívá indikátorů, které při určité teplotě mění vlastnosti (např. zbarvení) lZpůsob biologický užívá odolné kmeny rodu Bacillus. Ty absolvují celý cyklus a pak se zjišťuje, zda přežily, tím, že je zkoušíme kultivovat v tekuté půdě Biologický způsob – co obnáší lPro tuto metodu existují živé, ale vysušené kmeny v podobě „peciček“. Ty se rozmístí do sterilizátoru rovnoměrně na několik (4 až 12, podle velikosti sterilizátoru) míst lPoté se kmeny pošlou do laboratoře. Zde se kultivují ve speciálních bujónech – je-li přístroj v.pořádku, bujon musí zůstat čirý lPoužívají se odolné sporulující kmeny Bacillus subtilis a Bacillus stearothermophilus Pojmy asepse a antisepse lAsepse: pasivně brání vniknutí infekce do takového prostředí lAntisepse: postupy, které aktivně zasahují proti infekci C:\Uživatel\Ondra\Obrázky\Odborné\Zákaz vstupu v sepsi.bmp Konec první části F:\Documents\T14 desinfekce\04 mytí rukou.gif www.dentalcare.cz 2. Boj uvnitř těla aneb působení antimikrobiálních látek A-ová housenka v prostoru Druhy antimikrobiálních látek lLátky působící celkově: –Antiparazitární látky proti parazitům –Antimykotika proti kvasinkám a vláknitým houbám –Antivirotika proti virům –Antituberkulotika proti mykobakteriím –Antibiotika proti bakteriím (přírodního původu) –Antibakteriální chemoterapeutika také proti bakteriím, ale syntetická –V poslední době se stírají rozdíly mezi posledními dvěma lLátky působící lokálně: antiseptika Ještě desinfekce, nebo už antiseptikum? lHranice mezi desinfekčním prostředkem a antiseptickým prostředkem je neostrá. lZpravidla se za desinfekci ještě považuje působení na neporušenou kůži. lAplikace do rány už znamená užití antimikrobiální látky (antiseptika) lDůsledky jsou i legislativní: dekontaminační prostředky schvaluje hlavní hygienik, antimikrobiální látky stejně jako ostatní léky SÚKL U chemických látek (desinfekce, antibiotika) nemají smysl podnulové hodnoty lPři působení vlivu jako je pH má osa působení horní i dolní extrém Osa působícího faktoru Osa působícího faktoru •Při působení antimikrobiálních látek má logický smysl pouze pravá polovina osy Působení vlivů na mikroby II lPři dekontaminaci trváme na usmrcení mikrobů (mikrobicidní efekt) lPři užití antimikrobiálních látek můžeme počítat se spoluprací pacientovy imunity, proto obvykle stačí i mikrobistatický (inhibiční) účinek lToto však neplatí u akutních stavů či imunokompromitovaných pacientů, kde se snažíme o mikrobicidní působení vždy MIC, MBC, primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb lMIC – minimální inhibiční koncentrace je pojem, který se u antibiotik používá pro označení meze růstu (množení) mikroba lMBC – minimální baktericidní koncentrace se používá pro mez přežití bakterie. U virů by se použil pojem „minimální virucidní“ a podobně. lPrimárně baktericidní jsou atb, kde MIC a MBC jsou si téměř rovny (svým mechanismem účinku rovnou zabíjejí, téměř není možné, že by jen inhibovala) lPrimárně bakteriostatická jsou atb, u kterých se využívá hodnoty nad MIC, ale nikoli nad MBC Primárně baktericidní a primárně bakteriostatická atb Baktericidní a bakteriostatická Mechanismy působení antibiotik lNa buněčnou stěnu (baktericidní) –Betalaktamová antibiotika –Glykopeptidová antibiotika (částečně) lNa cytoplasmatickou membránu – polypeptidy (baktericidní) lNa nukleovou kyselinu – chinolony (baktericidní) lNa proteosyntézu: aminoglykosidy (baktericidní); makrolidy, tetracykliny, linkosamidy, amfenikoly (bakteriostatické) lNa metabolismus – sulfonamidy, bakteriostatické Betalaktamová antibiotika lPůsobení na buněčnou stěnu lJsou baktericidní, působí však jen na rostoucí bakterie, které si budují stěnu lJsou téměř netoxické (lidské buňky stěnu nemají), ale mohou alergizovat lPatří sem: –Peniciliny –Cefalosporiny –Monobaktamy –Karbapenemy Penicilinová antibiotika lKlasický „Flemingův penicilin“ je stále dobrý např. na angíny. Existuje injekční (G-penicilin) a tabletová (V-penicilin) forma lOxacilin – na stafylokoky (v zahraničí meticilin) lAmpicilin a amoxicilin – na některé enterobakterie, enterokoky a další mikroby lDalší rozšíření spektra: piperacilin, tikarcilin apod. lPeniciliny potencované inhibitory betalaktamáz (viz dále): amoxicilin + kyselina klavulanová, ampicilin + sulbaktam Inhibitory betalaktamáz – 1 •Působíme-li samotným antibiotikem, je inaktivováno bakteriální betalaktamázou. amoxicilin Inhibitory betalaktamáz – 2 •Má-li však betalaktamáza na výběr atraktivnější substrát, zvolí si ho, a antibiotikum pak může nerušeně působit. ko-amoxicilin Ukázky penicilinů V-penicilin Penbene Oxacilin Amoclen Augmentin Amoksiklav 625 Všechny fotografie antibiotik převzaty z AISLP na intranetu FN USA Cefalosporiny lPříbuzné penicilinům, přesto nebývají zkřížené alergické reakce, i když je nutná opatrnost. lI. generace: hlavně na G+ bakterie, např. cefalexin (CEFACLEN) lII. generace: lepší působení i na G- bakterie, např. cefuroxim (ZINNAT, ZINACEF) lIII. generace: působení i na některé rezistentní G- bakterie (ceftriaxon, cefotaxim) lIV. generace: rezervní na velmi rezistentní mikroby, např. cefepim (MAXIPIME) Ukázky cefalosporinů Cefaclen Cefaclor Duracef cefadroxil Zinacef Fortum Ceftriaxon „Nové betalaktamy“ lMonobaktamy – nejvýznamnějším zástupcem je aztreonam (AZACTAM). Neúčinkují na G+. lKarbapenemy – imipenem (TIENAM) a meropenem (MERONEM) – na pseudomonády a producenty širokospektrých betalaktamáz Azactam Tienam Glykopeptidová antibiotika lPůsobí také hlavně (ale nejen) na syntézu buněčné stěny, nejsou však příbuzná s betalaktamy. Jsou účinná jen na G+ bakterie. lPoužívají se jako rezervní, např. u methicilin rezistentních stafylokoků (MRSA) lPatří sem vankomycin (EDICIN) a méně toxický, ale dražší teikoplanin (TARGOCID), vyvíjí se nový televancin a další Targocid Polypeptidová antibiotika lPůsobí na cytoplasmatickou membránu lJsou vysoce toxická: ototoxická, nefrotoxická lPolymyxin B se používá jen lokálně (např. součást ušních kapek Otosporin) lPolymyxin E – kolistin se ve výjimečných případech užívá celkově lPůsobí i na nerostoucí bakterie lRezistentní jsou všechny grampozitivní bakterie a všechny protey, providencie, morganelly a serratie N N N N N Chinolonová chemoterapeutika I lPůsobí na nukleové kyseliny (inhibice gyrázy) lOd 2. generace jsou baktericidní lNepodávat do 15 let (růstové chrupavky) lI. generace (kyselina oxolinová) a II. generace (norfloxacin – NOLICIN) jen pro močové infekce lHodně používaná III. generace – ofloxacin (TARIVID), ciprofloxacin (CIPLOX), pefloxacin (ABAKTAL) – i pro systémové infekce „ Ciphin250 Ofloxin Nolicin Aminoglykosidy lPůsobí baktericidně v úvodu proteosyntézy lJsou ototoxické a nefrotoxické lSynergie s betalaktamy – snížení toxicity lStreptomycin už jen antituberkulotikum. Užívá se gentamicin, netilmicin, amikacin lNeomycin s bacitracinem = framykoin (neomycin je příliš toxický, proto jen lokálně) –Už ve starých dílech „Nemocnice na kraji města“ se léčí „gentlemanovýma kouličkama“… vlastně gentamicinovými kuličkami J Ukázky aminoglykosidů Gentamicin 80 mg Netilimicin Netromycine Amikacin Amikin 500 mg Aminkacin Amikin 1 g Makrolidy, linkosamidy, tetracykliny, amfenikoly lPůsobí na proteosyntézu, avšak nikoli na její počáteční fázi. Všechny jsou bakteriostatické lMakrolidy a linkosamidy jsou vhodné jen pro grampozitivní bakterie (až na výjimky, jako jsou hemofily a některé G- anaeroby) lTetracykliny a amfenikoly mají široké spektrum lTetracykliny a amfenikoly patří k starším antibiotikům, dnes se pro toxicitu užívají spíše méně. Naopak makrolidy se dnes až nadužívají. Makrolidy (a azalidy) lI. generace: erythromycin, v praxi se užívá málo. lII. generace: roxithromycin (RULID); josamycin (WILPRAFEN) a spiramycin se příliš nepoužívají lIII. generace: klarithromycin (KLACID), azithromycin (SUMAMED, AZITROX). Azithromycin je vlastně azalid, od ostatních se liší lepším intracelulárním průnikem a dlouhodobým účinkem lJsou to antibiotika, která jsou velmi užitečná (třeba na mykoplasmové a chlamydiové infekce dolních dýchacích cest a plic, hlavně u dětí), často je ale lékaři předepisují i tam, kde to není vhodné (na angíny je lepší penicilin, pokud na něj není pacient alergický) Linkosamidy lPoužívá se linkomycin (LINCOCIN) a klindamycin (DALACIN C) lRezervní antibiotika určená zejména pro použití v ortopedii a chirurgii lVelmi dobrý účinek na většinu anaerobů lVýjimkou je Clostridium difficile – to je naopak rezistentní, takže se může přemnožit, začít tvořit množství svého toxinu a způsobit těžké pablánové záněty střeva. Proto je tento mikrob obávaným původcem nemocničních infekcí u pacientů léčených širokospektrými léky Ukázky makrolidů a linkosamidů Erythrocin i v Rulid-150mg-10-tablets_TH Azithrox 250 02 Sumamed forte Linkomycin Neloren Klindamycin Klimicin 10 krát 2 ml Tetracyklinová antibiotika lPoměrně široké spektrum, ale mohou být sekundární rezistence lNesmějí se podávat do deseti let (vývoj zubů) lPoužívají se dnes méně než dříve, ale občas jsou stále nenahraditelné •Široké spektrum a nepříbuznost s jinými atb •Vynikající průnik do mozkomíšního moku •Avšak: je výrazně hematotoxický (ovlivnění krvetvorby) Chloramfenikol (amfenikoly) Tetracykliny a amfenikoly – ukázky Doxycyklin Deoxymykoin Minocyclin Chloramphenicol%20Capsules_(MATER) Doxycyklin Doxyhexal Analoga kyseliny listové lNejběžnější je sulfametoxazol v kombinaci s pyrimidinovým chemoterapeutikem trimetoprimem – ko-trimoxazol – BISEPTOL… lBakteriostatická, špatný průnik do tkání lPůsobí na metabolismus cukrů. Je bakteriostatický. Má poměrně široké spektrum lUžívá se na močové infekce. Má však závažné nežádoucí účinky: poruchy GIT aj. Nitrofurantoin (a nifurantel) Nitroimidazoly lPůsobí na syntézu nukleových kyselin u anaerobních bakterií. Kromě nich ale působí také na prvoky (T. vaginalis, E. histolytica) lPoužívá se metronidazol (KLION, ENTIZOL, EFLORAN) a ornidazol (AVRAZOR, TIBERAL) Další skupiny antibakteriálních látek Stále jsou vyvíjeny nové látky. Např.: lLinezolid – perspektivní protistafylokokové atb lTigecyklin – širokospektré nové antibiotikum lQuinupristin + dalfopristin – nová dvojkombinace Ukázky co-trimoxazolu a nitroimidazolů Septrin Primotren Septrin Bismoral Ornidazol Avrazor Metronidazol s mikonazolem Klion D Rezistence mikrobů na antimikrobiální látky lPrimární rezistence: všechny kmeny daného druhu jsou rezistentní. Příklad: betalaktamová atb nepůsobí na mykoplasmata, která vůbec nemají stěnu. lSekundární rezistence: vznikají necitlivé mutanty, a ty při selekčním tlaku antibiotika začnou převažovat. (Escherichie mohou být citlivé na ampicilin, ale v poslední době výrazně přibývá rezistentních kmenů Mechanismy rezistence lMikrob zabrání vniknutí antibiotika do buňky lMikrob aktivně vypuzuje atb z buňky lMikrob nabídne antibiotiku falešný receptor lMikrob enzymaticky štěpí antibiotikum (například betalaktamázy štěpí betalaktamová antibiotika) lRezistencí je mnoho typů. Jen některé jsou specifické a epidemicky významné, a pak mají svoje jméno buď příslušné kmeny, nebo příslušné faktory rezistence (MRSA, ESBL) Epidemiologicky významné rezistence – 1 lMRSA – methicilin rezistentní stafylokoky. Nevpouštějí do svých buněk oxacilin ani jiné betalaktamy. Mnohé MRSA jsou rezistentní také na další atb (makrolidy, linkosamidy). Citlivé zůstávají glykopeptidy (vankomycin, teikoplanin). lVISA, VRSA – stafylokoky částečně nebo úplně rezistentní i na glykopeptidy lVRE – vankomycin rezistentní enterokoky. Snadno se šíří - enterokoky má spousta lidí ve stolici http://upload.wikimedia.org/wikipedia/de/e/ed/EARSS_MRSA_2008.gif MRSA v Evropě 2008 EARSS_MRSA_2008.gif Epidemiologicky významné rezistence – 2 lProducenti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase). G- bakterie (klebsiely, ale i E. coli aj.) mohou tvořit širokospektré betalaktamázy, kde ani účinek inhibitorů není dostatečný. Účinné bývají jen karbapenemy a někdy některá ne-betalaktamová atb. lMLS rezistence je sdružená rezistence na makrolidy a linkosamidy (a steptograminy), u streptokoků a stafylokoků. U S. aureus zatím naštěstí vzácné. Mediální rozměr těchto kmenů lTýká se jen určitých typů (zejména MRSA) lČasto ovlivňuje i zdravotnický personál lLidé přitom mají strach z MRSA, ale pomíjejí jiné, rovněž velice závažné rezistence (VRE, ESBL, MLS rezistence stafylokoků) lPodobná situace je i u jiných mikrobiálních nemocí („masožravé streptokoky“, „šílené krávy“, „ptačí chřipka“ – často mají své „lidové názvy“) Obav ruče využívají různé firmy, které nabízejí „zaručené přípravky“. Zde pacientský „MRSA-kit-bag“ C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Antibiotikáři\Důležité rezistence\13 MRSA_PatientKit_Bag.jpg www.healthtec.co.uk/mrsa.htm Obavy veřejnosti lje třeba obrátit konstruktivním směrem (chování, které opravdu vede ke snížení riskantního chování ve vztahu k nemoci) lnaopak je třeba zamezit nekonstruktivní panice, která má za následek tlak na zbytečné nezdůvodněné vyšetřování osob, které nejsou v riziku, zbytečné užívání léčiv a podobně „Antibiotická politika“, atb střediska lPoužívání širokospektrých antibiotik představuje selekční tlak – přežívají rezistentní kmeny bakterií lV zemích, kde se antibiotika používají volně, bývají vysoké počty rezistencí na antibiotika lU nás existují „volná antibiotika“, která mohou lékaři předepisovat volně, a „vázaná atb“, jež musí schvalovat antibiotické středisko lAtb střediska bývají zřizována při velkých nemocnicích. Dělají i poradenskou činnost. Principy antibiotické politiky Převzato z přednášky prim. Jindráka z Nemocnice na Homolce pro studenty 2. LF UK v rámci výuky farmakologie lomezení používání antibiotik na léčbu infekcí ltrvalé zvětšování prostoru cílené léčby na úkol empirické (tj. léčby „podle zkušenosti“) leliminace nevhodné a chybně indikované léčby leliminace chybné volby antibiotika leliminace chybného dávkování a délky podávání lTolik pan primář Jindrák, další rozvinutí jednotlivých bodů už je moje J Omezení používání antibiotik lpoužívání antibiotik u virových infekcí lpoužívání antibiotik u neinfekčních onemocnění lpoužívání antibiotik z rozpaků, „protože je to zvykem“, „protože to chce pacient“ lpoužívání „profylaxe“ tam, kde to není indikováno a kde o žádnou profylaxi nejde lpoužívání celkových antibiotik k lokální léčbě, často tam, kde vůbec není léčba indikována Netýká se jen zdravotníků C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\08 Image1.jpg www.irishhealth.com/index.html?level=4&id=853. Existují kampaně cílené na širokou veřejnost. Tam, kde má pacient normální mikroflóru, znamenají atb často nežádoucí zásah C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\16 Chart2_resized(2).jpg www.yakult.co.uk/Public/hcp/probiotics/why.asp Individualizace podání atb lKaždé předepsání atb by mělo být individuální, mělo by být použito takové atb a v takovém dávkování, aby to odpovídalo konkrétní situaci daného pacienta lNelze objednávat antibiotika „do zásoby, aby bylo po ruce“ C:\Documents and Settings\Obdržálek Vlastimil\Plocha\11 Atb politika\06 chceš být superbug.jpg http://www.firstscience.com/home/cartoons/strange-matter-antibiotic-resistance-recruitment_163.html Ekonomika antimikrobiální léčby lOblast antimikrobiální terapie má i jednu výhodu. V mnoha jiných oblastech je účinná a komfortní léčba drahá, levná léčba může být medicínsky horší lU antibiotik zpravidla platí, že medicínské hledisko (volit cíleně preparát s úzkým spektrem účinku, neselektující rezistentní kmeny) je také ekonomicky výhodné – tyto klasické preparáty bývají (levná) generika lProblém je jen to, že je nechce nikdo vyrábět Spolupráce s veterináři lProblémem při komplexním řešení atb rezistence je také veterinární používání antibiotik lJeště před nemnoha lety se antibiotika používala u zvířat i z jiných než terapeutických důvodů. To je nyní přinejmenším v EU zakázáno lPřipouští se tedy jen terapeutické použití atb u zvířat, a to pokud možno použití takových atb, která se nepoužívají u člověka. Ovšem s ohledem na zkřížené rezistence to nemusí být dostatečné Metody zjišťování citlivosti in vitro lZjišťování citlivosti in vitro = v laboratoři lNezaručí stoprocentní účinnost léčby lPřesto vhodné u většiny nálezů kultivovatelných patogenních bakterií lV běžných případech kvalitativní testy (citlivý - rezistentní). Nejčastěji difusní diskový test. lU závažných pacientů kvantitativní (zjišťujeme MIC), zpravidla E-testem nebo mikrodilučním testem Difúzní diskový test lNa MH (nebo jiný) agar se štětičkou plošně naočkuje suspenze baktérie lPak se nanášejí tzv. antibiotické disky – papírky napuštěné antibiotikem lAtb difunduje (prostupuje) z disku agarem dál lKoncentrace atb klesá se vzdáleností od disku lPokud mikrob roste až k disku, nebo má jen malou zónu (menší, než je tzv. referenční zóna, jejíž velikost je dána výrobcem disku), je rezistentní (necitlivý) lJe-li kolem disku dost velká zóna citlivosti (větší než stanovená hranice), je citlivý. Difúzní diskový test atbpsae21 Foto: archiv MÚ C:\Uživatel\Ondra\Obrázky a fotky\Odborné\Z internetu\Medici\Stafylokoky\55 etest staf.jpg E-testy lPodobné difúznímu diskovému testu lMísto disku se však použije proužek lV proužku stoupající koncentrace atb od jednoho konce ke druhému. lZóna není kruhová, ale vejčitá. lTest je kvantitativní lNa papírku je stupnice l jednoduché odečítání http://www.microbes-edu.org Mikrodiluční test lAtb je v řadě důlků v plastové destičce, koncentrace postupně klesá lNejnižší koncentrace, která inhibuje růst, představuje hodnotu MIC lZjištěné hodnoty MIC se pak porovnávají s tzv. breakpointem, tím se ověří, je jestli lze antibiotikum použít pro léčbu lJedna destička se zpravidla použije pro jeden kmen, např. 12 antibiotik, každé v 8 různých koncentracích Mikrodiluční test – ukázka C:\Documents and Settings\u Svate Anny\Dokumenty\Obrázky\Antibiotické testování\P3160025u.JPG Foto O. Z. Mikrodiluční test – odečítání lVe sloupcích 1, 3, 4 a 5 je hodnota MIC příliš vysoká než aby mohla být změřena. C:\Documents and Settings\u Svate Anny\Dokumenty\Obrázky\Antibiotické testování\P3160025ux.JPG Někdy se v důlcích mohou objevit bublinky – při odečítání si jich nevšímáme Příklad odečítání lE: MIC >32, breakpoint =16, závěr: rezistentní lF: MIC = 32, breakpoint = 16, závěr: rezistentní lG: MIC = 8, breakpoint = 32 závěr: citlivý lH: MIC £ 0,5 breakpoint = 8, závěr: citlivý C:\Documents and Settings\u Svate Anny\Dokumenty\Obrázky\Antibiotické testování\P3160025ux.JPG E F G H E F G H 32 64 128 64 >16< 32 64 32 8 >16< >32< 16 4 8 16 >8< 2 4 8 4 1 2 4 2 0,5 1 2 1 0,25 0,5 1 0,5 Zjišťování faktorů rezistence lNěkdy je lépe speciálními metodami zjišťovat přítomnost konkrétních faktorů rezistence, např. betalaktamáz. Mil02Pop lMůže se jednat o diagnostické proužky (chemický průkaz daného enzymu) nebo testy na jiném principu. Foto: archiv MÚ Děkuji za pozornost 07 think again