2916 / 2004 PEDIATRIE PRO PRAXI / www.pediatriepropraxi.cz
Úvod
V předkládaném článku jsou uvedena základní
vývojová data v jednotlivých měsících
prvního roku života u zdravého dítěte. Toto
období je klíčové pro vývoj dítěte a je nutné
umět při vyšetření rozpoznat vývoj fyziologický
a abnormální, tj. odlišit rizikové děti, u kterých
není vývoj zcela ideální, event. je opožděný
nebo patologický. Těmto rizikovým dětem se
pak může zajistit podrobnější vyšetření s příslušnou
léčbou. Všechny děti nemůže vyšetřit
specialista – dětský neurolog, a proto odlišení
normálního a abnormálního psychomotorického
vývoje (PMV) je zejména na pediatrech.
Při hodnocení vývoje hrubé a jemné motoriky
a psychického vývoje je vždy potřeba na
počátku provést základní somatické vyšetření:
zhodnocení stavu výživy, interní vyšetření,
změření základních růstových parametrů (obvod
hlavy, délka, hmotnost) a jejich správné
zhodnocení, zejména sledovat dynamiku
změn (např. zpomalení růstového tempa, větší
nárůst obvodu hlavy,…). U kojenců je vždy
důležité zhodnocení velké fontanely (velikost,
charakter), hybnost bulbů, zornice (symetrie,
fotoreakce), obličejové grimasy (jejich symetrie
při pláči, úsměvu,…), držení těla a spontánní
hybnost (zda není asymetrická, chudší,
atd.).
Při vyšetřování novorozence či kojence je
potřeba si uvědomit, že pohyb dítěte v útlém
věku je jedním z hlavních projevů správné
funkce nervového systému, proto jeho porucha
je důležitým příznakem v diagnostice
event. možného postižení funkce nervového
systému.
Hodnocení pohybového vývoje u dítěte
se provádí na podkladě vyšetření těchto 4
hledisek:
1. Vyšetření posturální aktivity, tj. spontánní
hybnosti dítěte, kdy se hodnotí nejen, co
dítě umí, ale i jak určitý pohyb provede, tj.
kvalita provedení určitého pohybu.
2. Vyšetření posturální reaktivity, kdy se hodnotí
motorické odpovědi při provokovaných
změnách polohy těla. Tyto provokační polohy
(celkem 7 polohových reakcí) jsou
standardizovány pro jednotlivá věková
období kojeneckého věku.
3. Vyšetření novorozeneckých reflexů (tj. „primitivní
reflexologie“) – zejména zhodnocení
jejich dynamiky v průběhu vývoje dítěte.
4. Vyšetření a zhodnocení svalového tonu
(hypotonie, hypertonie, spasticita, rigidita,
dystonie).
Tato kriteria jsou navzájem úzce propojena
a jsou typická pro určité věkové období
dítěte. Nelze je proto hodnotit jednotlivě bez
souvislostí a jednorázově. Důležité je opakované
vyšetření s vyhodnocením změn v čase
a v souvislostech i s dalším klinickým obrazem
(stav dítěte z interního hlediska, ložiskový
neurologický nález, psychický vývoj dítěte,
emotivní ladění dítěte při vyšetření, atd.).
Pro klinickou praxi je nutné zdůraznit, že
nejdůležitější je se naučit dívat a správně hodnotit
spontánní projevy dítěte a dopřát mu při
vyšetření dostatek času, aby mohlo předvést,
co umí. Další důležitá věc je samozřejmě pečlivá
anamnéza od rodičů o vývoji dítěte. Ostatní
klinická vyšetření jsou pak doplňující, respektive
pouze dokreslují, upřesňují a potvrzují to, co
jsme již viděli ve spontánním projevu dítěte.
V tabulce 1 je uveden souhrnný přehled
o vývoji dítěte v prvním roce života. Z této tabulky
pro běžnou ambulantní praxi je důležitá:
poloha I – na zádech, poloha II – posazování
(trakční test), poloha III – na břiše a poloha
V – vertikalizace.
Dalším důležitým bodem při vyšetření je
hodnocení novorozeneckých reflexů, zejména
jejich vývoj u dítěte (viz tabulka 2).
Tento článek není věnován vyšetřování
a hodnocení posturální reaktivity (tj. polohovým
testům) v jednotlivých věkových obdobích
kojence, protože, dle mého názoru to má
vyšetřovat a hodnotit pouze specialista. Obsahem
tohoto článku dále není neurologické vyšetření,
rozbor všech novorozeneckých reflexů
a dalších speciálních vyšetřovacích metod vývojové
neurologie.
V jednotlivých kapitolách bude mimo již
uvedený vývoj hrubé motoriky vždy zmínka
i o vývoji jemné motoriky (v tomto věkovém
období se jedná zejména o vývoj úchopu),
zrakovém vývoji, vývoji řeči a sociálním vývoji
(vybraná data jsou v přehledu uvedena v tabulce
3).
Při vyšetření a hodnocení vývoje dítěte
v jednotlivých věkových obdobích si je třeba
uvědomit, že všechny děti nemají stejné
tempo vývoje (některé jsou rychlejší ve vývoji
PSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ DÍTĚTEPSYCHOMOTORICKÝ VÝVOJ DÍTĚTE
V PRVNÍM ROCE ŽIVOTAV PRVNÍM ROCE ŽIVOTA
MUDr. Renata Cíbochová
Klinika dětské neurologie 2. LF UK a FN Motol, Praha
V článku je hodnocen psychomotorický vývoj v prvním roce života po jednotlivých měsících u zdravého dítěte. Vždy je
uveden stupeň vývoje v hrubé a jemné motorice a v psychickém vývoji. Článek je napsán pro praktické použití v ambulantní
praxi dětského lékaře, rodinného lékaře atd.
Klíčová slova: psychomotorický vývoj, novorozenec, kojenec.
PSYCHOMOTOR DEVELOPMENT AT THE FIRST YEAR OF LIFE
In this article I evaluate the psychomotor development of healthy child during the first year of life with special view on each
month. I describe basic data of normal development of the gross and gentle motor function and mental development. This
article is written for the practical purpose for pediatricians, family practitioners etc.
Key words: psychomotor development, newborn, infant.
MUDr.RenataCíbochová
Klinikadětskéneurologie2.LFUKaFNMotol,Vúvalu84,15006Praha5-Motol
e-mail:renata.cibochova@fnmotol.cz
Tabulka 2. Základní novorozenecké reflexy a jejich výskyt u zdravého donošeného dítěte
akustikofaciální reflex od 10. dne
hledací reflex do 3. měsíce
sací reflex do 4. měsíce
reflexní úchop na horních končetinách do 4. měsíce
reflexní úchop na dolních končetinách do 12. měsíce
Moro reakce do 4. měsíce
chůzový reflex do 3. měsíce
PŘEHLEDNÉČLÁNKY
292 www.pediatriepropraxi.cz / PEDIATRIE PRO PRAXI 6 / 2004
vzpřimování, jiné zase pomalejší ve vývoji řeči
apod.). V prvním roce života je tolerance odchylky
+ - 1 měsíc s tím, že jsou určitá klíčová
období, která zdravé dítě s normálním PMV
musí splňovat i co do kvality provedení (např.
správná poloha na bříšku do konce 4. měsíce,
lezení v 9. měsíci, atd.).
Vývoj dítěte se v prvním roce života dělí
na 4 stádia:
I. flekční stádium – od 1. do 6. týdne (2. měsíce)
I. extenční stádium – 7. týden až konec 3. měsíce,
resp. 4. měsíce, přechod do začátku
volní motoriky
II. flekční stádium – 4. až 7. měsíc, kdy dochází
k přípravě první lidské lokomoce
Tabulka 1. Vývojové vyšetření modifikované podle Vlacha a Vojty
1 měsíc 2 měsíce 3 měsíce 4 měsíce 5 měsíců 6 měsíců 7 měsíců 8 měsíců 9 měsíců 10 měsíců 11 měsíců 12 měsíců
I. poloha na zádech
reflexní
úchop
úsměv
brouká
obrací se
za zvu-
kem
sahá po
hračce
hraje si s
nohama
vyslovuje
slabiky
opakuje
slabiky
zdvojuje
slabiky
jedno
smyslu plné
slovo
II. posazování (trakční test)
posazeno
sedí bez
opory
samo se
posadí
na výzvu
provede
pohyb (paci-paci,
pá-pá,
tik-tak
apod.)
shazuje
hračky,
podá, ev.
ukáže asi
pět známých
před-
mětůp
III. poloha na břiše
převrátí se
na bříško
dělá „letadlo“
(pivo-
tuje)
udrží se
v trakaři
leze po
čtyřech
vyleze na
schod
IV. závěsy
závěs pod bříškem (Landau)
hlava: lehce sklo-
něna
trup: lehká flexe
HK a DK: volná
flexe
šíje: sym. extenze až
k ramenům
trup: sym. extenze až po
střední Th
HK a DK: volná flexe
šíje: sym. extenze
trup: v 6 měs. sym. extenze až
k Th-L přechodu
DK: v kyčli pravoúhlá flexe
s lehkou obdukcí
od 7. měsíce se rozvíjí volná extenze DK
V. závěsy
boční polohy (Vojta)
svrchní HK a DK: volná
extenze a abdukce
VI. závěsy
závěs v podpaží
DK: aktivně přitahovány k břichu DK: volná axt. s lehkou abdukcí v kyčli
VII. vertikalizace
reflexní
stoj
neudrží
váhu těla
udrží váhu
těla
postaví se
samo u ná-
bytku
chodí kolem
nábytku
úkroky
VIII. závěsy
Collis horizontální
volná HK:
objímací fáze jak
u Moro
DK: volná flexe
volná HK i DK:
volná flexe
pronace volného předloktí, vzpor ruky,
DK zůstává ve volné flexi
volná DK: flexe v kyčli, volná extenze v koleni
IX. závěsy
Collis vertikální
volná DK: flexe v kyčli koleni
dorzální flexe nohy
volná DK: flexe v kyčli,
volná extenze v koleni
X. závěsy
Peiperebert
HK: objímací fáze
jaku u Moro, flexe
pánve, exteze šíje
HK: upažené
ruce: otevřené
pánev: flexe
HK: poloviční vzpažení
ruce: otevřené
šíje a trup: sym. extenze až k Th-L
přechodu, flexe pánve povolí
vzpažení HK s otevřenýma rukama,
sym. extenze šíje a trupu
až k LS přechodu
od 12. měs.
XI. úlekové reakce Moro I. II. ± Moro ± Moro ± Moro φ
PŘEHLEDNÉČLÁNKY
2936 / 2004 PEDIATRIE PRO PRAXI / www.pediatriepropraxi.cz
II. extenční stádium – 8. až 12. (14.) měsíc, kdy
se objevuje bipedální lokomoce.
Nyní již k jednotlivým věkovým obdobím.
Novorozenec
Většinu dne prospí. Při bdění převažuje
flekční držení končetin, ale umí i nechat končetinu
volně ležet v extenzi. V klidu má otevřené
dlaně na horních končetinách, pěstičky se
objevují při křiku, při strachu, apod.
Spontánní motorický projev má nepodmíněnou
reflexní povahu (na rozdíl od kojence,
kdy je podmíněně reflexní), vždy je symetricky
rozložený na obou polovinách těla. Pohyby
jsou tzv. holokinetické – na HK jsou pohyby
stereotypní, neplynulé, mávavé, „kraulovací“,
na DK jsou to pohyby kopavé, flexně – extenční
oboustranně nebo střídavě vlevo a vpravo.
Na podráždění reaguje masivní Moro reakcí.
U novorozence se uplatňují globální vzory při
pohybu, kdy postavení hlavy ovlivňuje postavení
končetin a trupu, což ovlivňuje i posturu,
která je zde fyziologicky asymetrická – hlava je
rotována k jedné straně a tomu odpovídá držení
končetin (tj. uplatňují se šablony tonických
šíjových reflexů TŠR– např. při rotaci hlavy
doprava se vybavuje extenze pravostranných
končetin a flexe levostranných končetin, tzv.
poloha „šermíře“). Zdravý novorozenec ale
umí otáčet hlavičku na obě strany, někdy tato
rotace hlavy způsobí i rotaci trupu na bok, tzn.
že na zádech je ještě nestabilní.
Na bříšku se dotýká podložky všemi částmi
těla, ojediněle krátce zvedne hlavičku asymetricky
nad podložku, současně má flektovány
končetiny pod trupem nebo u trupu, ruce má
v pěstičkách, ale umí je otevřít, zadeček je výše
než hlava, abdukce v kyčlích je do 90 stupňů.
Tonus je fyziologicky u novorozence vyšší.
Novorozenecké reflexy jsou všechny dobře
vybavitelné. Při jejich vybavování je důležité
zhodnocení i jejich symetričnosti.
Zrak: Často strabuje (fyziologický je lehký
divergentní strabismus), otáčí se za světlem,
pohyb očí je pouze horizontální. Vidí jen
na krátkou vzdálenost pouze větší předměty
v úhlu 45–60 stupňů (tj. krátce zafixuje velký
předmět v zorné linii), fixace je monokulární
střídavě jedním a druhým okem. Zraková ostrost
je při narození nízká (cca 20/400). Neumí
akomodovat.
Sluch: Na akustické podněty, dle jejich síly
a vlastního stavu, reaguje mrknutím (akustikofaciální
reflex) nebo záškubem celého těla
(úleková reakce).
Mimo dobře rozvinutého sluchu má novorozenec
dobrý čich a jsou u něho již vyvinuty
chuťové preference (dává přednost sladké
chuti).
1. měsíc
Stejně jako novorozenec většinu dne prospí,
ale jsou zde již delší časové úseky, kdy je
aktivní. Narůstá svalový tonus, na bříšku o něco
déle udrží zvednutou hlavičku, ale jinak se
zásadněji neliší od zralého novorozence.
Palec je flektován v dlani, má výrazný reflexní
úchop.
Ve 4. týdnu umí na malou chvilku sledovat
očima velký světlý či lesklý předmět umístěný
před očima ve vzdálenosti 30–50cm v úhlu 90
stupňů. Fixace je ještě monokulární.
Na tichý klidný hlas reaguje zklidněním
hybné aktivity.
V tomto období často vzniká posturální
plagiocephalie z predilekce hlavy k jedné straně
s následnou fixací asymetrického držení
těla (vzniká na straně, odkud přichází světlo,
matka).
2. měsíc
V tomto měsíci ubývá flekčního držení,
svalový tonus se snižuje k normě, symetrizuje
se držení těla. Dítě je schopno krátce zdvihnout
dolní končetiny nad podložku.
Na bříšku krátce (déle než 5 sec) zvedne
hlavičku ve střední rovině s opřením o distální
část předloktí a s volným natažením dolních
končetin v zevní rotaci.
Tabulka 3. Vybraná vývojová data u kojence (1).
Vývoj uchopování předmětu ulnární dlaňový úchop 1.–6. měsíc
radiální dlaňový úchop 6.–7. měsíc
prstový úchop radiální 8. měsíc
nůžkový úchop 8. měsíc
spodní klešťový úchop 9.–10. měsíc
vrchní kleštový (pinzetový) úchop 11. měsíc
Vývoj řeči jednotlivé samohlásky od 2.měsíce
brouká (a-a-a, e-e-e) od 3. měsíce
jednotlivé slabiky (ba,da) po 6. měsíci
zdvojování slabik 8.–9. měsíc
napodobuje zvuky od 8. měsíce
1 slovo s významem od 9. měsíce
2 slova s významem od 12. měsíce
Porozumění řeči reaguje na hlas matky od 2.–3. týdne
reaguje na zavolání jménem, na ne-ne od 8. měsíce
dělá paci-paci apod. na výzvu od 9. měsíce
podá předmět na výzvu, ale nepustí od 10.–11. měsíce
podá předmět na výzvu a pustí z ruky od 12. měsíce
vyhledá očima několik věcí podle názvu od 12. měsíce
Sociální projevy necílený úsměv od 1.–2. týdne
cílený úsměv od 2.–3. týdne
odliší matku od ostatních osob od 3. měsíce
rozezná cizí osoby od 6. měsíce
jí zčásti tuhou stravu po 6. měsíci
drží láhev od 8. měsíce
pije z hrnku s malou dopomocí od 10. měsíce
Obrázek 1. Druhý měsíc
PŘEHLEDNÉČLÁNKY
294 www.pediatriepropraxi.cz / PEDIATRIE PRO PRAXI 6 / 2004
Má otevřené dlaně, palec ruky je v addukci
(není již v dlani).
S matkou nakloněnou nad ním krátce
naváže zrakový kontakt a usměje se (reaktivní
sociální úsměv). Začíná fixovat a sledovat
předmět – volně otáčí hlavu za předmětem
v úhlu 150 stupňů. Fixace je již chvílemi bin-
okulární.
Zpozorní na hlas, zvukový podnět. Silný
zvuk vyleká. Objevuje se faciální reakce na
zvuk.
V řečovém projevu se objevují jednotlivé
dlouhé samohlásky.
3. měsíc
Zajímá se o okolí – živě sleduje, reaguje
úsměvem či pláčem na okolí.
Na zádech je stabilní (těžiště je mezi lopatkami),
čile se pohybuje, hlavu drží ve střední
poloze a spontánně ji otáčí k oběma stranám,
při tom má symetrické postavení končetin (na
rozdíl od novorozenecké asymetrie), dlaně
má již převážně otevřené (pěsti se objevují
jen při pláči, strachu či nejistotě). Začíná si
hrát s rukama, začíná se objevovat koordinace
oko – ruka – ústa. Ruce si dává do středu
zorného pole.
V poloze na bříšku „pase hříbátka“ – tj.
hlava je mimo opěrnou bázi symetricky vzpřímená
v ose těla v úhlu cca 45–50 stupňů nad
podložku, udrží ji již dlouho zdviženou, volně
s ní otáčí za směrem motivace (zvuk chrastítka,
apod.). Vzpřímení trupu dosahuje mezi
lopatky, dítě je opřené o celé předloktí včetně
loktů a má pootevřené až otevřené dlaně. Flexe
paže oboustranně je v loketním kloubu 90
stupňů. Dolní končetiny jsou ve volné extenzi,
vnější rotaci a abdukci. Tato poloha na bříšku
musí být stabilní a nesmí přepadávat na některou
stranu (tzn. že se těžiště posunulo dále
kaudálně až k pánevnímu pletenci). Protože
tato poloha je velmi důležitá pro další správný
vývoj vzpřimování, je nutné si při vyšetřování
dítěte všímat i zda dochází k správnému provedení
této polohy (tj. kvality provedení). Nejčastější
chyby jsou v abnormálním vztyčení
hlavy (velký záklon hlavy, rotace hlavy k jedné
straně), neopření se o celé předloktí včetně
loktů, retrakce paží, přetrvávající pěstičky,
těžiště nad pupkem, nestabilita v této poloze,
přepadávání na bok nebo až na záda, atd.
Při tahu do sedu (trakční test) začíná hlavičku
držet v ose trupu, současně jsou dolní
končetiny flektovány a horní končetiny exten-
dovány.
V tomto měsíci dochází k výraznému útlumu
novorozeneckých reflexů mimo reflexní
úchop na dolních končetinách.
Musí již mít otevřené dlaně, aby mohl začít
vývoj volního úchopu.
Menší předmět v zorném poli brzo zpozoruje
v úhlu 180 stupňů, objevuje se optikofaciální
reflex. Od tohoto měsíce je již možná
akomodace, konvergence a vertikální pohyby
bulbů.
Na zvuk se zklidní, zpozorní, na silný zvukový
podnět se vyleká a reaguje prudkým pohybem
celého těla. Začíná si broukat, houkat
(a-a-a-, e-e-e)
4. měsíc
Na zádech si prohlíží obě ruce, hraje si
s nimi, dává je do úst (souhra oko – ruka – ústa),
začíná si brát hračky, uchopuje hračky
oběma rukama (tzn. neupřednostňuje žádnou
ruku), nohy zvedá vysoko nad podložku. Sleduje
pohyb v místnosti.
Začíná se přetáčet na boky s diferenciací
dolních končetin.
V tomto měsíci nejpozději musí zdravé dítě
zvládnout kvalitní provedení polohy na bříšku,
tzn. správné provedení „pasení hříbátek“
(tj. první vzpřímení) s opřením o ulnární část
předloktí.
Aktivní úchop na rukou je ulnární pronační,
tj.cíleně směřované otvíráníruky auchopování
předmětu z ulnární strany. Úchop je pouze ze
strany při držení ruky v ulnární dukci. Úchop je
ještě nejistý, mimovolní. Při úchopu střídá ruce
(nesmí upředňostňovat či mít aktivní úchop jen
na jedné ruce). Na dolních končetinách můžeme
pozorovat snahu o cílené uchopování i nohou.
Při pití si „přidržuje“ láhev.
Novorozenecké reflexy jsou již vyhaslé
mimo reflexního úchopu na dolních končeti-
nách.
Vyhledá zdroj zvuku, tzn. cíleně otáčí hlavu
za zvukem, později vyhledá zdroj i jen očima.
Hlasitě se směje, výská, moduluje hlas,
vyžaduje kontakt s okolím.
Začíná se vytvářet specifický vztah k matce
– odliší ji od jiného lidského obličeje.
5. měsíc
Dítě v tomto měsíci vyžaduje pozornost,
rozeznává osoby kolem sebe, rozezná laskavý
a přísný tón řeči i mimiky.
Dává si hračky do úst a přendává si je
z ruky do ruky za kontroly zrakem. Nabízený
předmět uchopí ze střední roviny při radiálním
postavení ruky.
V bdělém stavu můžeme u dítěte pozorovat
jemné krouživé pohyby v zápěstí, ale i na
dalších částech těla, jedná se o tzv. fidgety
(fidgety movements), které se fyziologicky vyskytují
v 3.–5. měsíci života dítěte.
Začíná se přitahovat do sedu. Převrací se
ze zad na bok a začíná i na bříško.
Na břiše si hraje s hračkami, kdy opěrnými
body jsou loket, spina iliaca anterior a mediální
kondyl kolenního kloubu. Umí přemístit těžiště
do strany na jeden loket a uvolnit druhou ruku
k úchopu (tzn. že hlava s uchopující rukou jsou
tak mimo opěrnou bázi).
Úchop je do celé dlaně s maximem ještě
do ulnární části.
Začíná odlišovat cizí osoby.
6. měsíc
V poloze na zádech si hraje s dolními
končetinami, uchopí si palce u nohou. Sahá
a uchopuje předmět již přes střední linii
(umí přemístit těžiště laterálně), aktivně třese
chrastítkem, přendává věci z ruky do ruky vše
dává do úst a kouše. Otočí se ze zad na břicho
a zpět na záda oboustranně. Přitáhne se
do sedu, přitom současně dochází k anteflexi
hlavy, k flexi trupu a k flexi ve všech třech
kloubech dolních končetin (tzv. „klubíčko“).
V pasivním sedu se krátce udrží, ale sám se
Obrázek 2. Třetí měsíc
Obrázek 3. Čtvrtý měsíc
pzn.: není zcela ideální držení dolních končetin
PŘEHLEDNÉČLÁNKY
2956 / 2004 PEDIATRIE PRO PRAXI / www.pediatriepropraxi.cz
neposadí. Někdy se z polohy na boku může
dostat do šikmého sedu, ale v této době je tento
sed ještě nestabilní.
Na břiše se umí dostat do tzv. „vyššího
vzporu“ – tj. symetricky se vzepře o natažené
horní končetiny s otevřenými dlaněmi a vzpřímenou
hlavou, s opřením o stehna (tzn. že
dochází k dalšímu posunu těžiště kaudálním
směrem do oblasti bederní), dolní končetiny
má volně položené na podložce v mírné abdukci
a semiextenzi. V poloze na břiše se točí
kolem vlastní osy.
Udrží svoji váhu těla, je-li postaveno na
chodidla a podpíráno v podpaží.
Objevuje se střemhlavý reflex, při kterém
dítě přiblížíme hlavou náhle k podložce, dítě
proti ní natáhne ruce, aby se opřelo a zabránilo
pádu na obličej. U tohoto reflexu je opět
důležité hodnocení symetrie, tj. symetrického
opření o otevřené dlaně o podložku.
Úchop se posunuje od ulnární strany ke
straně radiální (tj. k palci), jedná se zde již
o radiální úchop. Palec se začíná postupně
zapojovat do úchopu – dostává se do opozice.
Po kuličce však ještě hrabe celou rukou
a úchop se většinou nezdaří. Tluče hračkou
o podložku.
Fixace je zde již jen binokulární, vidí malé
předměty v úhlu již větším než 180 stupňů. Od
narození došlo k výraznému zlepšení zrakové
ostrosti na 20/40 (ale až kolem 5. roku dosahuje
hodnoty 6/6). Do 6. měsíce je neparetický
konvergentní strabismus střídající strany ještě
fyziologický, pokud však přetrvává po 6. měsíci,
měl by dítě vyšetřit oftalmolog.
Jeho pozornost upoutá i slabší tichý zvuk.
Žvatlá jednotlivé otevřené slabiky (ba, da,…).
7. měsíc
Na zádech si hraje s nohama (koordinace
ruka – noha – ústa – oko), začíná si být jistý
v poloze na boku (v 6. měsíci je tato poloha
ještě nejistá). Na břiše pivotuje (dělá „letadlo“),
točí se kolem vlastní osy dokola, později
válí sudy – tj. koordinovaně se otáčí z polohy
na břiše do polohy na záda přes jistou polohu
na boku a dále pokračuje v otáčení přes druhý
bok na břicho. Začíná se plazit – zpočátku
dozadu, až později dopředu se střídáním horních
a dolních končetin. Začíná se dostávat
do polohy na čtyři, ve které se houpe (po 2–3
týdny).
Z polohy na čtyřech se už může začít dostávat
do šikmého sedu, který je však ještě nestabilní.
Při posazení se v sedu udrží (pasivní
sed), ale sám se neposadí.
Udrží váhu těla, pokud je drženo za obě
ruce.
Úchop je radiální dlaňový, mezi dlaň a prsty
s max. u thenaru. Po kuličce sahá již přímo.
Vyslovuje slabiky, začíná je zdvojovat.
8. měsíc
V poloze na zádech je během dne již zcela
minimálně, většinou pouze ve spánku. Ze zad
se okamžitě přetáčí na břicho, kde se plazí,
umí se dostat na čtyři a houpe se, začíná lézt
po čtyřech. Zpočátku je lezení o široké bázi,
která se s postupujícím vývojem postupně zužuje.
Začíná se sám posazovat přes šikmý sed.
U opory se umí dostat do vzpřímeného kleku.
Udrží se ve stoji, pokud se drží např.
ohrádky.
Cíleně uchopí předmět nahoře nad hlavou,
kdy musí provést vzpažení horní končetiny (flexi
ramene přes 120 stupňů). Úchop se posunuje
od dlaně ke špičkám prstů. Při úchopu diferencuje
prsty, zejména palec a ukazováček – jedná
se o tzv. prstový radiální úchop nebo nůžkový
úchop (např. sbírá drobečky z koberce, uchopí
kuličku). Tluče 2 kostky o sebe, vyjme kostku
z hrníčku. Samo si drží láhev, umí uchopit rohlík
či sušenku a začíná je jíst.
Opakuje a zdvojuje slabiky („tá-ta“, „bá-ba“,
„má-ma“, atd.), napodobuje zvuky (kašel,
apod.) a gesta, začíná rozumět řeči – otočí se
na zavolání jménem. Má bohatou mimiku.
Začíná mít strach z cizích lidí. Začíná
období 1. separace, tj. začíná se na krátkou
dobu vzdalovat od matky při lezení či chůzi
a po chvíli se navrací zpět. Současně prožívá
úzkost, strach, když matku nevidí či neslyší.
V tomto období je výrazná fixace na matku
nebo pečující osobu.
9. měsíc
V tomto měsíci začíná II. extenční období.
Dítě opět v poloze na zádech dlouho nevydrží,
hned se otáčí na bříško, dostává se
na čtyři, posazuje se a snaží se vytáhnout do
stoje.
Dítě se samo posadí, sed je již jistý. Umí
uvolnit horní končetiny k jiné činnosti než
opěrné.
Sed je možný několika způsoby: z polohy
na čtyřech přesunutím těžiště dozadu nebo
přes šikmý sed, z polohy na bříšku, ze stoje
(tento sed je většinou ještě nestabilní) a nejvyzrálejším
způsobem je samostatné posazování
z polohy na zádech. Dle způsobu vlastního
sedu se rozlišuje sed šikmý, překážkový, sed
na patách (ale pozor – sed mezi patami je špatný!),
sed „turek“ a přímý sed.
Lezení je již jisté a koordinované (opřen
o dlaně, kolena a nárty, křížem diferencuje
končetiny při lezení). Některé děti dříve stojí
než lezou. Malé procento dětí neleze (většinou
je tato dispozice familiární) nebo se poObrázek
4. Sedmý měsíc
Obrázek 5. Osmý měsíc
PŘEHLEDNÉČLÁNKY
296 www.pediatriepropraxi.cz / PEDIATRIE PRO PRAXI 6 / 2004
hybují vpřed jiným způsobem: „odstrkováním“
(v polosedu se posunují vpřed pomocí homolaterální
horní končetiny a druhostranné odstrkující
dolní končetiny) nebo „šoupáním po
zadečku“.
Z polohy na čtyřech se začíná sám postavovat
u nábytku pomocí rukou (držením za
židli, příčky u postýlky, apod.) s nakročením
jedné dolní končetiny (tj. diferenciací dolních
končetin na fázickou a stabilizační, tzv. přes
posturu „rytíře“). Váhu těla udrží s držením za
jednu ruku nebo u nábytku, bez opory stoj většinou
ještě nezvládne.
Začíná uchopovat drobné předměty palcem
a ukazováčkem, kdy palec je v opozicitzv.
spodní klešťový úchop. Zkoumá prostor
a aktivně cíleně pouští předměty z ruky (vyhazuje
hračky, vytahuje předměty ze zásuvek,
apod.). Přitáhne si hračku za provázek.
Zdvojuje a opakuje slabiky, žvatlá. Může
se objevit již první slovo s významem. Rozumí
spojení a na výzvu provede první dětské hříčky
(např. „paci-paci“, „papá“, apod.).
10. měsíc
Postaví se u nábytku a začíná chodit úkroky
kolem nábytku s držením za obě ruce a našlapováním
na plná chodidla.
V úchopu s použitím opozice palce se
zdokonaluje.
Pronese 1–2 významová slova, žargon
(slabiky s výraznou intonací).
Rozumí jednoduchým pokynům a na výzvu
provede pohyb. Na výzvu „dej mi“ podá předmět,
ale nepustí. Vloží kostku do hrníčku, ale nepustí.
Učí se dětské hříčky („paci paci“, „pá-pá“, „tik-ťak“,
apod.), odkryje „schovanou“ hračku.
Pije z hrnku s matčinou pomocí. Začíná
spolupracovat při oblékání (zvedá nohy, ruce).
11. měsíc
Stojí s oporou na celé plosce nohy, ve stoji
uvolňuje jednu ruku k jiné než opěrné činnosti.
Začíná v prostoru samostatně stát o široké bázi.
Chodí kolem nábytku úkroky s držením za
obě ruce nebo již chodí přímo s držením jen
za jednu ruku (11.–13. měsíc). Chůze je opět
na plných chodidlech a je stabilní. Některé děti
začínají samy chodit (první samostatné nejisté
krůčky o široké bázi).
Vyleze na schod či jinou plochu 20cm vy-
sokou.
Podá a ukáže několik známých předmětů
(cca 5), shazuje věci a hračky, postaví hrníček
na podložku. Vloží 1–2 kostky do hrníčku.
Uchopí drobný předmět (např. kuličku) mezi
špičku ukazováčku a palce opozicí – umí tzv.
pinzetový úchop (vrchní klešťový úchop).
Aktivně používá první smysluplné slovo,
objevuje se konkrétní tvoření hlásek vztahujících
se k objektu.
12. měsíc
Obratně a rychle leze po schodech, na nábytek,
apod. Někteří kojenci lezou jako „medvěd“
(po rukou a chodidlech, ne po kolenou).
Sed je pevný s vyrovnanou bederní páteří
(na rozdíl od III. trimenonu, kdy je při sedu kyfoza).
Začíná se samo stavět v prostoru bez opory.
Objevují seprvní samostatnékroky (12.–15.
měs.) – jedná se o primitivní nezralou chůzi (1.
typ): horní končetiny mají balanční funkci, jsou
v abdukci a ve flexi, pánev je v ose těla, nedochází
ke švihu dolní končetiny při nakročení,
pouze k flexi v kyčelním a kolenním kloubu,
špičky chodidel lehce směřují k sobě, našlapuje
na plná chodidla. Při chůzi nejsou souhyby končetin.
Kroky jsou krátké (kratší než délka chodidla).
Chůze není stabilní, časté jsou pády. Při
otočení o 180 stupňů udělá 3 a více kroků.
Dřep svede na plných chodidlech, kdy těžiště
je na patách a zevním okraji nohy. Pokud
dřep nezvládne nebo dřep provede na špičkách,
jedná se o patologický nález.
Abnormální jsou i nálezy hyperlordozy bederní
ve stoji a kyfozy zad v sedu, tyto nálezy
pak vyžadují rehabilitaci.
Uchopí kuličku opozicí palce a ukazováku
a spontánně ji pouští. Umí dát kuličku (nebo 5
kostek) do hrníčku. Učí se samo jíst lžičkou.
Mění se tak definitivně funkce horní končetiny
z oporné na úchopovou.
Používá dvě a více smysluplná slova,
rozumí jednoduchým příkazům (očima vyhledá
věci podle jména, na výzvu „dej mi“ podá
předmět a pustí do ruky, apod.), reaguje na
oslovení, umí dětské hříčky. Ukáže své přání,
začíná být schopno zapojit se do kooperativní
hry (např. s míčem, apod.).
Praktické rady
1. Hned od narození je potřeba dítě při bdění
několikrát za den dávat na bříško. Dítě na
bříšku však nesmí spát!!!
2. První dva měsíce po narození dávat pozor,
aby nevznikla predilekce hlavy k jedné straně.
Proto je dobré u dítěte v postýlce střídat
strany, odkud přichází světlo a matka.
Obrázek 6. Desátý měsíc
PŘEHLEDNÉČLÁNKY
2976 / 2004 PEDIATRIE PRO PRAXI / www.pediatriepropraxi.cz
3. Dítě má být vždy doporučeno k odbornému
vyšetření dětským neurologem
v těchto případech: pokud je predilekce
hlavy, asymetrie trupu ještě po 2. měsíci
života, dítě nezvládá do konce 4. měsíce
kvalitní provedení polohy na bříšku (hříbátka),
má asymetrický úchop či přetáčení
(tj. upřednostňuje jednu stranu), v 9.
měsíci neleze, ve stoji a při chůzi chodí
po špičkách, atd.
4. Není vhodné doporučovat:
pasivní posazování dítěte, pasivně stavět
dítě u nábytku, vodit ho za ruce a učit ho
chůzi, ani nedoporučovat chodítka a hop-
sadla.
5. Boty s dobrou klenbou se mají doporučovat,
až když dítě převážně celý den stojí
a chodí. Pokud většinu dne převážně leze,
nemělo by mít boty, ale jen ponožky s protiskluzovou
úpravou.
Závěr
V článku jsou uvedena základní vývojová
data prvního roku života u donošeného
zdravého dítěte. Významnou skupinu pacientů
dnes tvoří v ordinacích však tzv. rizikové
děti, např. předčasně narozené, hypotrofičtí
novorozenci, děti z vícečetných těhotenství,
děti z IVF (in vitro fertilizace) atd. Jejich vývoj
má určité odlišnosti, ale abychom ho mohli
správně posoudit, je nutné znát alespoň uvedené
minimum u zdravého dítěte. Psychomotorický
vývoj těchto rizikových dětí není
náplní tohoto článku, proto jeho specifika
nejsou uvedena.
Literatura
1. Komárek Vl, Zumrová A, et al. Dětská neurologie, Galén, Praha, 2000: 9–11.
2. Langmaier J, Krejčířová D. Vývojová psychologie, Grada, Praha, 1998.
3. Vlach Vl. Vybrané kapitoly kojenecké neurologie, Avicenum Praha, 1979.
4. Vojta V. Mozkové hybné poruchy v kojeneckém věku, Grada, Praha, 1993.
PŘEHLEDNÉČLÁNKY