LOGOPEDIE JAKO VĚDNÍ OBOR LOGOPEDIE logopedie - původ z řeckého slova: logos - slovo + paidea - výchova termíny v zahraniční literatuře: Speech Therapy, Speech Correction (Anglie), Sprachheilpädagogik, Logopädie, Sprachbehindertenpädagogik (Německo) Definice: „Logopedii definujeme jako vědní obor interdisciplinárního charakteru, jehož předmětem jsou zákonitosti vzniku, eliminování a prevence narušené komunikační schopnosti. Logopedie v moderním chápání je vědou, zkoumající narušenou komunikační schopnost z hlediska jejích příčin, projevů, následků, možností diagnostiky, terapie i prevence.„ (V. Lechta) speciálně pedagogická disciplína (podobor spec.ped.) mladý vědní obor, který se neustále rozvíjí - začal se formovat v 1. pol. 20. stol. interdisciplinární kategorie s úzkým vztahem k mnoha jiným oborům věnuje se osobám s narušenou komunikační schopností (NKS) všech věkových kategorií (starší termíny: vady řeči, poruchy řeči) zabývá se patologickou stránkou komunikačního procesu SPOLUPRÁCE S OBORY medicínskými (foniatrie, otorinolaryngologie, stomatologie, orthodoncie, pediatrie, neurologie, neurochirurgie, plastická chirurgie, psychiatrie, geriatrie, psychiatrie) pedagogickými (obecná pedagogika, speciální pedagogika) psychologickými (vývojová psychologie, patopsychologie, psychologie) lingvistickými(fonetika, fonologie) roste význam neurolingvistiky, genetiky, informatiky, právních věd STUDIUM LOGOPEDIE v ČR a SR na Pedagogických fakultách v Maďarsku a SRN na Speciálně pedagogických fakultách (v některých spolkových zeních Německa se studuje na vyšších odborných školách) v Kanadě na Lékařských fakultách v USA na samostatných fakultách a institutech VÝZNAM LOGOPEDIE každý jedinec potřebuje komunikovat (ať verbálně či neverbálně) zasahuje do medicíny podporuje vztah myšlení a řeči (kognitivní oblast života) podporuje emocionální oblast života má sociální význam (člověk, kterému není rozumět, má málo přátel…) zasahuje do ekonomické oblasti (odstraňuje NKS a umožňuje tak člověku vykonávat práci při níž je třeba verbálně komunikovat) zasahuje do estetiky LOGOPED (školský) absolvent magisterského studijního programu na katedrách speciální pedagogiky na pedagogických fakultách se státní závěrečnou zkouškou z logopedie a surdopedie odborné znalosti a schopnosti, výborná úroveň komunikační kompetence, dobrá fonematická diferenciace, zájem o další vzdělávání působí v rámci MŠMT a MPSV (učí v mateřské škole logopedické, pracuje v pedagogicko psychologické poradně…) ZÁKLADNÍ KOMPETENCE LOGOPEDA logopedická intervence a) prevence, osvěta (MŠ, ZŠ, postižené děti, ohrožené děti…) b) poradenství (učitelům, rodičům, pedagogickým pracovníkům) c) diagnostika - druh, rozsah NKS d) terapie - pomoc osobám s NKS (všechny věkové kategorie) posudková činnost (hlasoví profesionálové) výzkumná činnost další vzdělávání (přehled o nových postupech a metodách práce) KLINICKÝ LOGOPED působí v rámci ministerstva zdravotnictví musí mít ukončeno magisterské studium a praxi ve zdravotnickém zařízení alespoň 6 měsíců (pod vedením školitele = zkušený KL s aspoň pětiletou praxí, který má atestaci) nutná praxe + specializační příprava a atestace specializační příprava trvá nejméně 2 roky (povinné stáže v délce 3 měsíců na akreditovaném pracovišti u KL + absolvování povinných kurzů na vlastní náklady) - značně drahé závěrečná zkouška ze specializační přípravy (tzv. atestace) zahrnuje: písemný test, písemnou práci, praktickou a ústní zkoušku poté je logoped zařazen do oboru KL (zařazení provádí MZ ČR) po splnění atestace - klinický logoped, odbornost 903, specializovaná způsobilost k výkonu zdravotnického povolání (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních č. 96/2004 sb.) KL s min. 5-letou praxí při plném pracovním úvazku + získání specializace v oboru KL odbornost 903 ® licence k provozování soukromé praxe LOGOPEDICKÝ ASISTENT absolvent bakalářského studijního programu spec. ped. na PdF se státní závěrečnou zkouškou z logopedie a surdopedie (do r. 1993 absolventi logopedických kursů) kompetence: pracuje vždy pod vedením logopeda (prevence poruch vývoje řeči u dětí, realizace dechových, fonačních, přípravných artikulačních cvičení, korekce nesprávné artikulace, maximalizace logopedické péče u dětí s NKS, realizace terapeutického programu u dospělých osob s NKS) LOGOPEDICKÁ INTERVENCE oblast činnosti logopeda: „Specifická aktivita, kterou logoped uskutečňuje s určitým cílem“ (Lechta, 2002) komplex různorodých činnosti, které logoped vykonává (zastřešuje pojmy jako např. logopedická péče; logopedická terapie; výchova řeči; logopedická činnost) LOGOPEDICKÁ INTERVENCE Má tři hlavní cíle (Lechta, 2002): 1. identifikovat NKS 2. eliminovat, zmírnit či aspoň překonat NKS 3. předejít NKS a zlepšit KS Má tři úrovně: 1. logopedická diagnostika 2. logopedická terapie 3. logopedická prevence (v praxi se často překrývají) ORGANIZACE LOGOPEDICKÉ INTERVENCE: Ve třech typech zařízení: 1. státních (nemocnice, kliniky, lázně) 2. nestátních (charitativní, církevní, městské, okresní zařízení) 3. soukromých (soukromá praxe klinických logopedů) Ve třech resortech: MŠMT MZ MPSV logopedická intervence je poskytována všem věkovým kategoriím (od raného věku až po osoby ve stáří) MŠMT logopedické třídy při běžných MŠ, ZŠ (skupinová integrace) MŠ, ZŠ logopedické (každodenní intenzivní logopedická intervence) MŠ, ZŠ pro sluchově postižené (individuální logopedická péče) speciální třídy při ZŠ pro žáky se specifickými poruchami učení (SPU) MŠ speciální (těžká či kombinovaná postižení) ZŠ praktické, ZŠ speciální (log. intervence poskytována v rámci předmětu řečová výchova) MŠ a ZŠ pro tělesně postižené (předmět dorozumívací dovednosti - dechová, fonační, artikulační cvičení a odstranění zábran z mluveného projevu) PPP = pedagogicko psychologická poradna - školské poradenské zařízení SPC = speciálně pedagogické centrum (vyhláška 73/2005 Sb. o vzdělávání dětí, žáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, žáků a studentů mimořádně nadaných) MZ log. ambulance (při poliklinikách, zdravotnických zařízeních) log. pracoviště při lůžkových odděleních privátní log. ambulance dětské denní rehabilitační stacionáře LDN lázeňská zařízení MPSV ÚSP = Ústav sociální péče (logopedická intervence v rámci komplexní péče o jedince) PPP poskytuje služby pedagogicko psychologického a speciálně pedagogického poradenství a pedagogicko psychologickou pomoc při výchově a vzdělávání žáků. zjišťuje pedagogicko psychologickou připravenost žáků na povinnou školní docházku, vydává o ní odborný posudek doporučuje zařazení žáka do příslušné školy a třídy i vhodnou formu vzdělávání provádí psychologická a speciálně pedagogická vyšetření pro zařazení žáků do škol s upravenými vzdělávacími programy pro žáky se zdravotním postižením zjišťuje speciální vzdělávací potřeby žáků ve školách, které nejsou samostatně zřízené pro žáky se zdrav. postižením a vypracovává odborné posudky a návrhy opatření pro školy a školská zařízení na základě výsledků psychologické a speciálně pedagogické diagnostiky poskytuje poradenské služby žákům se zvýšeným rizikem školní neúspěšnosti, jejich zákonným zástupcům a pedag. pracovníkům poskytuje poradenské služby zaměřené na vyjasňování osobních perspektiv žáků poskytuje metodickou podporu škole činnost PPP se uskutečňuje a) ambulantně na pracovišti poradny b) návštěvami zaměstnanců PPP ve školách a škol. zařízeních SPC speciální školské zařízení, které zajišťuje poradenské služby dětem, žákům, studentům se zdrav. postižením nebo zdrav. znevýhodněním integrovaným ve školách a školských zařízeních, dále žákům se zdrav. postižením v ZŠ speciálních a žákům s hlubokým mentálním postižením a dále pak pedagogickým pracovníkům MŠ, ZŠ, které mají v péči integrovaného žáka, rodičům postižených dětí umožňuje realizaci procesu integrace žáků se speciálními vzdělávacími potřebami do hlavního vzdělávacího proudu zřizuje se u MŠ, ZŠ pro žáky s určitým druhem zdrav. postižení (tělesné, mentální, NKS…) nebo samostatně v dnešní době snaha přemístit podporu integrovaného přímo tam, kde je integrován (do školy, kam dochází) v SPC odborníci - 2 speciální pedagogové (logopedi) - psycholog - sociální pracovník činnost SPC se provádí: a) ambulantně b) návštěvami zaměstnanců SPC ve školách a škol. zařízeních c) návštěvami v rodinách a zařízeních, kde je žák se zdravotním postižením Vyhláška o poskytování poradenských služeb ve školách a školských poradenských zařízeních č. 72/2005 Sb. komplexní speciálně pedagogická a log. diagnostika a depistáž poruch komunikace, vypracování anamnézy, zpracování programů log. intervence, aplikace log. terapeutických, stimulačních, edukačních, reedukačních postupů, vedení log. deníků, vypracování a vedení záznamů o individuální log. péči, tvorba didaktických a metodických materiálů určených k rozvoji komunikačních schopností, tvorba pracovních listů, instruktáže pro pedag. pracovníky a zákonné zástupce žáka, řešení výchovných problémů, péče o děti cizinců, informační a osvětová činnost o podmínkách správného vývoje řeči a rozeznání odchylek ve vývoji … JAZYKOVÉ ROVINY V ONTOGENEZI ŘEČI Čtyři jazykové roviny: foneticko - fonologická rovina (zvuková) lexikálně - sémantická rovina (slovní zásoba) morfologicko - syntaktická rovina (gramatická) pragmatická rovina (rovina sociální aplikace) FONETICKO-FONOLOGICKÁ ROVINA zabývá se zvukovou stránkou řeči důležitým diagnostickým momentem je období 6. - 9. měsíce přechod z pudového žvatlání (bez sluchové kontroly) na napodobivé (se sluchovou kontrolou) u osob s poruchami sluchu napodobivé žvatlání nepřichází (zvukové projevy mizí) fonetická stránka se řídí pravidlem nejmenší fyziologické námahy (nejprve hlásky tvořené malou námahou, potom ty fyziologicky náročnější) postupný vývoj: samohlásky → retné hlásky (labiální) (p, b, m) → hrdelní hlásky → závěrové souhlásky → úžinové jednoduché (f, v, j, h, ch, s, z, š, ž ) → polozávěrové (c, č) → úžinové se zvláštním způsobem tvoření (l, r, ř) nejpozději se fixují hlásky charakteristické pro mateřský jazyk zvuková stránka by měla být vyvinuta kolem 5. roku života, nejpozději před nástupem do základní školy LEXIKÁLNĚ-SÉMANTICKÁ ROVINA zabývá se hlavně rozvojem slovní zásoby 10. měsíc - počátky pasivní slovní zásoby (dítě rozumí v kontextu situace) 1 rok - první slova - ale hlavní komunikace pohledem, mimikou, pláčem, pohybem první slova chápe dítě všeobecně = tzv. hypergeneralizace („haf haf“ = vše co má 4 nohy) když zná už více slov, přichází opačná tendence = tzv. hyperdiferenciace (názvy jsou striktně konkrétní) rozeznáváme: první věk otázek - 1,5 roku - „Co je to? Kdo je to?“ druhý věk otázek – 3,5 roku - „Proč? Kdy?“ (rozvoj aktivní i pasivní slovní zásoby) 3. až 4. rok - zná své jméno a příjmení, chápe rozdíly, první básničky konec předškolního období - dítě by mělo umět samostatně vyprávět své zážitky (spontánně, ve správné časové posloupnosti) MORFOLOGICKO-SYNTAKTICKÁ ROVINA gramatická stránka řeči odráží úroveň mentálního vývoje (Lechta) lze ji zkoumat až kolem 1 roku života - období prvních slov První slova - neohebná, nečasují se, neskloňují se mají funkci vět (tzv. jednoslovné věty) vznikají opakovaním slabik (mama, papa, baba) často podstatná jména v 1. Pádě (infinitiv, 3.osoba, rozkazovací způsob) později – spojení dvou jednoslovných vět = vznikají tzv. dvouslovné věty („táta pápá“ = táta odchází do práce) slovní druhy: nejdříve podstatná jména, onomatopoa (zvukomalebná citoslovce) slovesa 2,5 až 3 roky - přídavná jména, osobní zájmena, skloňování nejpozději: číslovky, předložky a spojky po 3. roce - jednotné a množné číslo po 4. roce - všechny slovní druhy slovosled: nejprve klade na počátek věty slovo s emocionálním významem 3. až 4. rok - začíná tvořit souvětí učení transferem: transferem (přenosem) se dítě učí správné tvary v gramatice transfer nebere v úvahu gramatické výjimky (transferem se dítě naučí „zelený - zelenější“ a přenese to na „dobrý - dobřejší“) do 4 let je to přirozený jev - tzv. fyziologický dysgramatismus PRAGMATICKÁ ROVINA sociální aplikace komunikace uplatnění komunikace v sociální interakci sociální a psychologické aspekty komunikace dávno předtím než dítě chápe obsahy slov a mluví, chápe intuitivně obsah situace od 2. - 3. roku dítě chápe roli komunikačního partnera (reaguje podle komunikační situace) Komunikační vzorce dítě se učí komunikační vzorce, které potom různě aplikuje v situacích (i mimoslovní a výrazová komunikace) po 3. roce - snaha komunikovat, navazovat rozhovory s okolím 4 roky - komunikace adekvátní situaci řeč získá regulační funkci (řečí lze regulovat chování dítěte a zároveň dítě může řečí měnit dění kolem sebe) ONTOGENEZE ŘEČI I. Prenatální období II. Předřečové stádium = přípravné = preverbální III. Vlastní vývoj řeči (fáze a stádia) fáze pragmatizace - do 1 roku - stádium emocionálně volní - do 1,5 roku fáze sémantizace - 1. až 2. rok - stádium egocentrické - do 2 let fáze lexemizace - 2. až 3. rok - stádium rozvoje komunikační řeči - do 3 let fáze gramatizace - 3. až 4. rok - stádium logických pojmů - 3. rok fáze intelektualizace - po 4. roce života - stádium intelektualizace - po 4. roce I. PRENATÁLNÍ OBDOBÍ olizování pupeční šňůry, nitroděložní kvílení = vagitus uterinus (5.měsíc) , škytání, křik (6. měsíc) dumlání palce (7.měsíc), hltací pohyby II. PREVERBÁLNÍ STÁDIUM předřečové stádium = přípravné = preverbální - sání, žvýkání, polykání, hlasový reflex (křik novorozence) - reflexní odpověď na zvuky III. VLASTNÍ VÝVOJ ŘEČI pragmatizace - sémantizace - lexemizace - gramatizace - intelektualizace PRAGMATIZACE období do 1 roku 3. týden: reakce sacími pohyby na hlas matky - zdroj zvuku a potravy totožné 6. týden: křik má citové zabarvení nespokojenosti - tvrdý hlasový začátek (dozrávání nervových drah, zapojení retikulárních formací) 2. až 3. měsíc: křik vyjadřuje i spokojenost (nasycení) - měkký hlasový začátek broukání (prefonémy) reakce úsměvem na úsměv 3. až 4. měsíc: odpověď broukáním na zvuky - hledá očima zdroj zvuku 5. měsíc: pudové žvatlání = BABBLING (hra s mluvidly) reakce na zvukové zabarvení hlasu 5. až 6. měsíc: začíná vnímat pohyby úst 6. až 8. měsíc: napodobující žvatlání = LALLING diagnostický moment - 17. až 26. týden (když nepřichází napodobivé žvatlání, může být přítomná porucha sluchu) zachycuje melodii , rytmus, pohyby mluvidel 10. měsíc: vědomá zraková a sluchová kontrola Rozumění řeči - ne v pravém smyslu - dítě reaguje na globální obraz toho, co slyší v asociaci se situací a s kontextem (na úrovni 1. signální soustavy) intuitivní vžití se do situace za účasti faktorů: 1. instinktivní pochopení mimiky 2. instinktivní pochopení muzických elementů řeči 3. instinktivní pochopení gest 4. instinktivní pochopení jazyka jako sytému znaků motorická reakce na řeč stádium emocionálně volní – do 1,5 roku prvotní verbální projev - jednoslovné věty - přání, city, touhy - jen konkrétní SÉMANTIZACE 1. až 2. rok gesta: „Ukaž jak vysoko vyrosteš?“ vyjadřuje žádosti, přání a city – emocionálně volní stránka 1.rok: jednoslovné věty – první slova 1,5 roku: prozodické faktory výrazné (určitým hláskám dává komunikativní funkci) 1,5 až 2 roky: mluvení jako činnost - funkce řeči je hra: opakování slov dvouslovné věty - telegrafický styl první věk otázek (Kdo je to? Co je to?) 2. rok: 50% řečové produkce jsou podstatná jména stádium egocentrické – do 2 let mluvení je činnost, hra - napodobuje dospělé - opakuje slova LEXEMIZACE 2. až 3. rok života 2 až 2,5 roku - začíná ohýbat slova a upřednostňuje verbální projev před neverbálním - cílem: usměrnit dospělé, komunikovat - učí se diskriminovat distinktivní znaky (fonémy) - víceslovné věty 2,5 až 3. rok - zná své jméno, příjmení, chápe „já“ , měla by být znalost 2/3 hlásek – 1000 slov - chápe roli komunikačního partnera stádium rozvoje komunikační řeči – do 3 let pomocí řeči dosahuje cílů - chápe souvislosti GRAMATIZACE 3. až 4. rok kvalitativní pokroky - chápání významu slov , věty a souvětí druhý věk otázek (Proč? Kde? Kdy?) problémy se složitými hláskami 3,5 až 4 roky: ovládá 80% samostatných konsonant , umí básničku zmírnění dysgramatismů - do 4 let fyziologický dysgramatismus normální naváže a udrží konverzaci stádium logických pojmů – třetí rok rozvoj abstrakce - označení začínající být všeobecná INTELEKTUALIZACE po 4. roce života správná gramatika , užívá všechny slovní druhy, umí barvy 1500 až 2000 slov 5 let: správná výslovnost, souvislé vyprávění, 3000 slov, řeč se vyrovná dospělým 6 let: zvuková i obsahová norma projevu, zdokonalení stylistiky, pragmatické roviny, řeč má regulační funkci, osvojení grafické podoby řeči stádium intelektualizace - po 4.roce vyjádří myšlenky - kvantitativní rozvoj slovní zásoby - zpřesňování významu slov a gramatiky KOMUNIKACE Základem pojem „komunikacio“ (sdělování, dorozumívání, spojování) Komunikace = výměna informací Schopnost řečové komunikace: schopnost vědomě užívat jazyk jako složitý komunikační systém znaků a symbolů ve všech formách Komunikace verbální: prostřednictvím mluvené nebo psané formy řeči Komunikace neverbální: pohled, mimika, gestika, haptika, kinetika, posturika, proxemika, úprava zvnějšku nezastupitelný doprovodný prostředek slovní komunikace prostředek vzájemného pochopení a porozumění VÝZNAM KOMUNIKACE pro rozvoj vnitřní řeči a myšlení pro rozvoj sociálních vztahů pro získávání a předávání informací význam pro vzdělávání pro rozvoj člověka jako společenské bytosti PODMÍNKY SPRÁVNÉHO VÝVOJE ŘEČI 1) vnitřní vrozené předpoklady - řečově motorické zóny v mozku zdravý sluch a zrak, neporušené mluvní orgány fyzický, duševní a intelektový vývoj 2) vnější prostředí a výchova množství a přiměřenost podnětů správný řečový vzor ETAPY KOMUNIKACE = Reflexní okruh komunikace (dorozumívání) 1) Podněty – prostředí stimuluje k řeči (správný řeč. vzor) 2) Receptory – dálkové analyzátory (oko a ucho) přijímají podněty z okolí 3) Dostředivé dráhy v mozku – vedou podněty do mozkové kůry, podněty prochází staršími podkorovými útvary, kde získávají citové zabarvení 4) Centrální část – do určité míry zachytí a zpracuje informace (dle intelektu) 5) Pyramidová centra (motorická korová) – koordinují výkon řeči Extrapyramidová centra (mimokorová) – přesnost a pohybová vyrovnanost řeči 6) Efektory – výkonné orgány (respirační, fonační, artikulační) umožní řečový projev 7) Společenské prostředí přijímá řečový projev – pozitivně nebo negativně 8) Adekvátní reakce na řeč – má komunikační význam …ad 1) Elipsa: 4. CNS 3. dostředivé 5. motorické Elipsa: 6. Efektory - mluvidla dráhy Elipsa: 2. receptory dráhy 1. společnost – zdroj podnětů 8. Společnost reaguje 7. společnost – přijímá řečový projev NARUŠENÁ KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOST narušená komunikační schopnost = NKS = stav, kdy některá rovina, nebo i několik rovin, komunikačního procesu působí interferenčně (rušivě) vzhledem ke komunikačnímu záměru jednotlivce NKS se týká: verbální stránky jazyka i neverbální stránky jazyka grafické stránky jazyka i mluvené stránky jazyka receptivní složky jazyka i expresivní složky jazyka NKS je: 1. trvalá nebo funkční 2. vrozená nebo získaná 3. úplná nebo částečná (parciální) 4. si jedinec uvědomuje nebo neuvědomuje 5. dominuje nebo je symptomem jiného postižení (tzv. symptomatické poruchy řeči) Příčiny NKS orgánové (postižen některý orgán) funkční (funkčnost některého orgánu je poškozena) KLASIFIKACE NKS PODLE SYMPTOMŮ 1) Nemluvnost A) vývojová (patří sem porucha: vývojová dysfázie) B) získaná a) orgánová (afázie) b) neurotická (mutismus, elektivní mutismus, surdomutismus) 2) Poruchy zvuku řeči A) Palatolálie B) Rhinolálie (huhňavost) 3) Poruchy fluence (plynulosti) řeči A) Balbuties (koktavost) B) Tumultus sermonis (breptavost) 4) Poruchy artikulace A) Dyslálie B) Dysartrie 5) Poruchy hlasu A) Dysfonie B) Afonie 6) Symptomatické poruchy řeči 7) Poruchy grafické podoby řeči (SPU) 8) Kombinované poruchy LOGOPEDICKÁ PREVENCE 1) PRIMÁRNÍ předcházení ohrožujícím situacím v celé populaci (zdravé děti se musí naučit správně mluvit, osvojit si správné komunikační návyky) a) Prevence nespecifická – všeobecná podpora žádoucích forem chování (propagace správné péče o řeč) b) Prevence specifická – zaměřená proti konkrétním rizikům ohrožení NKS (předcházení koktavosti… apod.) 2) SEKUNDÁRNÍ orientována na rizikovou skupinu, která je ohrožena negativním jevem (předcházení poruchám hlasu u hlasových profesionálů, poruchám řeči u dětí z kojeneckých ústavů…) 3) TERCIÁRNÍ zaměřená na osoby, u kterých je NKS již zjevná snaha předejít dalšímu negativnímu vývoji, dalším důsledkům Ovlivňování přirozeného vývoje řeči: správný mluvní vzor kladná citová vazba netrestání chyb dostatek podnětů respektování věku a stupně rozvoje, zájmů dítěte pochvala a trpělivost DIAGNOSTIKA – ORIENTAČNÍ VYŠETŘENÍ Součásti: Anamnéza Orientační vyšetření sluchu Vyšetření fonematické diferenciace Orientační vyšetření zraku Vyšetření motoriky Vyšetření laterality Vyšetření výslovnosti (orientační – pro potřebu pedagoga) Anamnéza: Rodinná – NKS nebo porucha sluchu v rodině (genetika), nemoci v rodině, sociální prostředí, míra stimulace dítěte okolím Osobní – Průběh matčina těhotenství, průběh porodu, vývoj (kdy začalo dítě sedět, kdy chodit, první slova…), prodělané nemoci a úrazy, případné operace, vztahy dítěte k sourozencům a okolí Orientační vyšetření sluchu hledá se přítomnost sluchové poruchy vliv na vnímání, porozumění, řečovou produkci u poruch sluchu: pozoruje ústa mluvícího otáčí se k mluvícímu zdravým uchem více se ptá na pokyny… vyšetření by mělo proběhnout v tiché místnosti dítě stojí bokem k mluvícímu zakryté oko na straně, kde je mluvící má zahlušen zvukovod na opačné straně člověk by měl slyšet šeptanou řeč na 6m, hlasitou na 8-10m Vyšetření zjišťuje, zda dítě slyší lépe slova s hlubokými či vysokými hláskami. - Hluboké: mouka, bouda, káva, máma…. - Vysoké: čaj, nos, cvičí, léčí, tisíc, šest …. Problémy s hlubokými tóny - převodní porucha (slyší i šepot) Problémy s vysokými tóny a šepotem – nedoslýchavý s poruchou labyrintu Vyšetření fonematické diferenciace = vyšetření fonematického sluchu (FS) Fonematický sluch = schopnost diferencovat nejmenší funkční jednotky jazyka (tzv. fonémy), které rozlišují význam slov (FS je základním předpokladem správného řečového vývoje a správné výslovnosti) FS je nutné ovlivňovat u opožděného vývoje řeči, specifických poruch učení Rozvoj fonematické diferenciace 1) rozlišování obecných zvuků (domovní zvonek, mačkání papíru, tekoucí voda...) 2) rozlišování intenzity (hlasitosti) 3) rozlišování výšky a délky zvuku 4) rozlišování hlásek – test Škodové Fonematický sluch - Test Škodové: obsahuje dvojice karet na kartách jsou obrázky, jejichž názvy se liší pouze jedním fonémem př.: kosa x koza, myje x pije, nos x noc, vila x víla dospělý položí před dítě karty a pojmenuje jednu z nich, dítě potom ukáže tu kartu, kterou dospělý pojmenoval Orientační vyšetření zraku sleduje se stupeň odezírání, artikulace, gestikulace, mimiky zrak kontroluje výkon mluvidel vlastních i mluvidel druhých lidí krátkozraké dítě dává hlavu blízko ke knize, chybuje v opisování z tabule ... mžourání očí, přimhuřování … Vyšetření motoriky rozvoj řeči začíná s rozvojem pohybu (1 rok) neobratnost může vést k poruchám komunikace zaměřujeme se na: hrubá motorika - celé tělo, jemná motorika - ruka a prsty, koordinace pohybů, jejich přesnost a rychlost, mimika a motorika artikulačního svalstva Motorika - Test Ozereckého test z více složek: 1) hrubá motorika - stoj na jedné noze, přeskok, hod míčem na cíl 2) koordinace - poskoky na jedné noze a současné kroužení pažemi, chytání míče 3) rychlost - stavění z kostek, dávání zápalek do krabičky 4) přesnost - obkreslování geometrických tvarů 5) jemná motorika - navlékání korálků, kreslení domu a postavy 6) mimika - tvář při mluvení, úsměv, svraštění čela, vycenění zubů 7) mluvní orgány - stavba a pohyblivost rtů, jazyka, čelistí, Vyšetření výslovnosti didaktická příručka: Šimonovy pracovní lsity využívat: rozhovor, obrázky, pohádky nenutit dítě do mluvního projevu vyšetřujeme hlásky na začátku, uprostřed i na konci slov postupujeme od hlásek artikulačně jednodušších ke složitějším sledujeme stupeň chápání významu slov a vět (př.: „vyber obrázky, na kterých je ovoce“) Vyšetření leterality Lateralita = upřednostnění pravé či levé ruky, nohy, oka, ucha (asymetrie organismu podle střední osy) tvarová lateralita = rozdíly ve tvaru, velikosti a objemu párových orgánů funkční lateralita = rozdílná výkonnost párových orgánů (dominance jedné z hemisfér) sleduje se i koordinace ruky a oka Lateralita - Test Matějčka a Žlaba - lateralita může být : pravostranná, levostranná , překřížená (př.: dominance pravé ruky a levého oka) Lateralita - Sovákovy testy - úkoly: navlékání nitě od jehly, stavění kostek, posun předmětů nohou, dívání se do krasohledu, kreslení … PŘÍPRAVNÁ CVIČENÍ 1) Dechová a fonační cvičení správný nádech nosem bez zvedání ramen, správný delší výdech ústy (nácvik: například „mašinka“ = „hůůůů“) mluva i zpěv, podporování správného držení těla, do ničeho nenutíme, forma hry předchází výuce správné výslovnosti Zásady dechových cvičení: provádíme v čisté, větrané, bezprašné místnosti vhodná podložka pro nácvik výdechu a nádechu vleže správné držení těla učíme ovládat výdechový proud v kombinaci s hlasovými cvičeními prodlužujeme výdech (příprava pro správné dýchání při řeči) dechová cvičení v kombinaci s pohyby (celé tělo, části těla) dechová cvičení i v klidu a uvolněném postoji Dechová cvičení nutná po odstranění adenoidní vegetace (= zbytnělá nosní mandle) dítě se musí naučit dýchat nosem, ne ústy využívá se hry na zobcovou flétnu 2) Motorická a grafomotorická cvičení hrubá motorika - rozvoj pohybů celého těla a jejich koordinace (chůze v rytmu, běh, míčové hry, poskoky na jedné noze, pohyby spojené s říkankami) jemná motorika – pohyb prstů a citlivost konečků prstů (navlékání korálků, stavebnice, vytrhávání z papíru, modelování, prstové barvy, kreslení prstem do písku) motorika artikulačních orgánů = oromotorika – rty, čelisti, jazyk, měkké patro (polibky na ruku, špulení rtů, pískání, vyplazování jazyka, olizování rtů, nosovky…) grafomotorická cvičení = řízená pohybová cvičení vedená horní končetinou přičemž pohyb je zaznamenán graficky - začíná se pohybem z ramenního kloubu, vstoje, na velkou svislou plochu (kreslení kruhů houbou na tabuli) - potom pohyby prstů - nakonec kreslení (čmárání, kroužení) a psaní (Šimonovy pracovní listy) 3) Cvičení na rozvoj fonematického sluchu identifikace běžných okolních zvuků (poslepu) vyslovená slova má dítě opakovat po slabikách doplňování písmen do slov určování prvních písmen ve slovech rozlišování podobných slov 4) Cvičení zrakového vnímání - pantomima, postřehování obrázků, hledání rozdílů, popis obrázků před logopedickým zrcadlem: logoped ukazuje různá nastavení mluvidel, dítě opakuje a samo si své postavení kontroluje v zrcadle Rozvoj pohybů by měl probíhat: Koalo- kaudálně – od hlavy k patě (zhora dolů) dítě nejprve zvedá hlavičku – až nakonec chodí Proximo- distálně – nejprve pohyby v pletencích, pak přechod na menší svalové skupin Ulmo-radiálně - vývoj od reflektologického úchopu po špetku NARUŠENÝ VÝVOJ ŘEČI A OPOŽDĚNÝ VÝVOJ ŘEČI NARUŠENÝ VÝVOJ ŘEČI narušený vývoj řeči = NVŘ zastřešující pojem pro poruchy v osvojování si nebo používání mateřského jazyka, který se projevuje jazykovým jednáním odlišným od toho, které se očekává vzhledem k chronologickému věku dítěte (Lechta, 1995) strukturní a systémové narušení jedné, více nebo všech oblastí vývoje řeči vzhledem k věku (oblasti vývoje řeči - osvojování mateřského jazyka, rozvíjení jazykových schopností) (Mikulajová, 2003) Vývoj řeči: individuální (každé dítě jinak) ovlivněný: senzomotorikou, motorikou, myšlením, socializací ovlivněn faktory: a) vnějšími (prostředí, výchova, podnět z okolí, komunikačními situacemi) b) vnitřními (stav organismu, schopnosti, sluch, zrak, vyzrálost CNS, mluvní orgány, duševní a intelektový vývoj…) NVŘ PODLE VĚKU a) fyziologická nemluvnost (do 1 roku) b) prodloužená fyziologická nemluvnost (do 3 let) c) vývojová = patologická nemluvnost (ne totální němota) NVŘ PODLE PRŮBĚHU VÝVOJE ŘEČI opožděný vývoj řeči omezený vývoj řeči přerušený vývoj řeči překotný = předčasný vývoj řeči scestný = nesprávný = odchylný vývoj řeči specificky narušený vývoj řeči = vývojová dysfázie Opožděný vývoj řeči - stádia vývoje řeči nastupují s časovým odkladem - dítě ve třech letech nemluví nebo mluví málo Omezený vývoj řeči - dítě dosáhne určité hranice, stupně, stropu, a dítě se už neposune dál - v těžkých případech má nepříznivou prognózu - příčiny: MR, těžká porucha sluchu, patologické sociální prostředí Přerušený vývoj řeči - traumata, úrazy, duševní nemoci, psychická traumata, bezvědomí - i po přerušení může dosáhnout normy Překotný = předčasný vývoj řeči - diskutabilní problém vymezit co je předčasné - perfekcionistická výchova (u nezralé CNS vyvolat i neurózy) Scestný = nesprávný = odchylný vývoj řeči - příčinou jsou hlavně rozštěpy obličeje - je potřeba zásah plastické chirurgie - pokud nedojde k operaci, řeč se nebude rozvíjet správně (artikulační báze se posune dozadu za rozštěp) Specificky narušený vývoj řeči = vývojová dysfázie SYMPTOMATOLOGIE NVŘ 1) v morfologicko-syntaktické rovině dysgramatismy statický charakter vyjadřování (převládají podstatná jména) nesprávný syntax – na počátku věty subjektivně důležité slovo snížená schopnost dekódovat řeč snížená schopnost krátkodobé paměti (neposkytne dostatečný čas na dekódování komplexní věty) 2) v lexikálně-sémantické rovině chudý slovník převaha pasivní slovní zásoby nad aktivní (MR, SP, DMO) 3) ve foneticko-fonologické rovině dlouho přetrvávající chybná výslovnost lépe se vyvíjí porozumění než motorická realizace řeči Mezinárodní klasifikace nemocí = MKN (1992) vydává WHO (Word Hospital Organization = Světová zdravotnická organizace) Klasifikuje takto: F80 -89: poruchy psychického vývoje F80: Specifické vývojové poruchy řeči a jazyka F80.1 Expresivní poruchy vývoje jazyka (rozumí, ale vyjadřování vázne) F80.2 Receptivní poruchy vývoje jazyka (snížená schopnost rozumět) OPOŽDĚNÝ VÝVOJ ŘEČI OVŘ= nástup stádií vývoje řeči s časovým odkladem ve třech letech dítě mluví málo nebo nemluví - komunikace neodpovídá věku nutno hledat příčiny (odborná vyšetření: foniatr, neurolog, psycholog, pediatr – napíše doporučení na všechna vyšetření) Diferenciální diagnostika: smyslová vada, MR, poruchy mluvních orgánů, akustická disgnozie (neschopnost pamatovat slyšené a porozumět) , autismus a autistické rysy Klasifikace OVŘ: prostý na základě sluchových poruch u mentální retardace při anomáliích mluvidel (zkrácená podjazyková uzdička, rozštěp patra…) u poruch CNS PŘÍČINY VZNIKU OVŘ nepodnětné a nestimulující prostředí prostředí nevěnující pozornost neuropsychickému vývoji nadužívání masmédií a PC citová deprivace nesoulad požadavků okolí se schopnostmi dítěte poruchy sluchu a zraku genetické vlivy – chlapci ohroženi více (pomalejší myelinizace mozkových vláken) obtíže při porodu = perinatální potíže nedonošenost předčasný porod nevyzrálost CNS syndrom ADD (Attention-Deficit Disorder) = porucha pozornosti bez hyperaktivity syndrom ADHD (Attention-deficit hyperactivity disorder) = porucha pozornosti s hyperaktivitou OPOŽDĚNÝ VÝVOJ ŘEČI Vyšetření: foniatr, ORl, psycholog, neurolog, oční, psychiatr… Poradenství: - doporučit psychomotorickou a řečovou stimulaci - zařadit do dětského kolektivu (MŠ) - poskytnout dobrý mluvní zvor - podněcovat mluvní apetit (ale nenutit mluvit, spíše vtahovat do konverzace) - postupovat formou hry INTERVENCE U OVŘ - podpora rodiny, aby stimulovala řečový projev - kvalitní řečový vzor - rozvoj slovní zásoby (pasivní i aktivní) a porozumění (recepce řeči) - začínat nejjednoduššími elementy (onomatopoa, zvuky zvířat) - nejprve obsahová stránka řeči (chápat a komunikovat), teprve potom formální (přesná výslovnost a artikulace) - dítě musí nejprve rozumět, pak nácvik artikulace - nenásilná podpora mluvního apetitu - rozvoj fonematického sluchu (měl bys rozvinout do 5 let) - rozvoj motoriky (hrubá, jemná, oromotorika, grafomotorika) - rozvoj zrakového vnímání, sluchového vnímání - nácvik pomocí stereotypů - provázet situace stejnými slovy a pohyby - rozvoj formální stránky řeči - ale až po rozvinutí: dostatečné slovní zásoby, schopnosti tvořit gramaticky správné věty, zvládnutí časové a dějové posloupnosti (linie) při vyprávění, dostatečné fonematické diferenciace rozvíjet spontánní řeč Spolupráce: MŠ – logoped - rodič Prognóza – 4 možnosti: 1) vhodnou intervencí dítě dorovná vývoj (komunikace potom začne odpovídat věku a dítě zahájí povinnou šk. docházku bez odkladu) 2) doporučí se odklad školní docházky - pokračuje se v logopedické intervenci, aby se dítě co nejvíce přiblížilo normě 3) na základě problémů se projeví NKS - dyslalie 4) na základě dlouhodobého pozorování a komplexního diagnostického procesu je stanovena diagnóza NKS - vývojová dysfázie DYSLÁLIE dyslalie je porucha artikulace, kdy je narušena výslovnost jedné hlásky nebo skupiny hlásek rodného jazyka, přičemž ostatní hlásky jsou vyslovovány správně podle příslušných jazykových norem nejčastěji se vyskytující porucha komunikační schopnosti, její název použil již v roce 1830 Schulthes a u nás v české odborné literatuře zavedl označení patlavost v roce 1900 Janke rozlišujeme: - pravou dyslalii (NKS) - fyziologickou dyslalii - nesprávnou výslovnost (fyziologický jev asi do 5 let) častěji - u chlapců , u žáků základních škol praktických , v dětském věku (ale setkáváme se s narušenou výslovností i u dospělých osob - nejčastěji je narušena výslovnost hlásek R, Ř a také sykavek) narušení fonetické úrovně - vynecháváním hlásek (delece) - zaměňováním nebo nahrazováním hlásek (substituce) - nepřesným vyslovováním (distorze) narušení fonologické úrovně - narušení používání elementárních mluvních zvuků spojených do slabik, slov a vět - poruchy se projevují v plynulé řeči, kdy jsou jednotlivé hlásky ovlivňovány předcházejícími nebo následujícími hláskami, nebo důsledkem pauzy, přízvuku, melodie či rytmu ETIOLOGIE DYSLALIE 1. etiologie funkční - mluvidla jsou bez poruchy a) senzorická - nesprávné vnímání a diferenciace mluvních zvuků (v důsledku nedostatečné diferenciační schopnosti korového konce sluchového analyzátoru) - u dětí nemuzikálních - potíže s tzv. specifickými asimilacemi - dvě sykavky za sebou (Saša - sasa, šaša) - potíže s hláskami tvořenými fyziologicky stejným principem (k, t - týka, kýta) b) motorická - důsledek celkové neobratnosti mluvidel - problém vykonat a napodobit artikulační pohyby jazyka a rtů 2. etiologie organická - nedostatky či změny na mluvních orgánech, poruchy sluchových drah, poruchy centrální nervové soustavy 3. etiologie vnitřní - poruchy sluchu, nedostatečná dyskriminace zvuků, anatomické vady řečových orgánů, neuromotorické poruchy, kognitivně-lingvistické nedostatky 4. etiologie vnější - psychosociální vlivy (rodina, výchova, podnětová stimulace, rozvoj) 5. další příčiny dědičnost - nespecifická dědičnost fonematické diferenciace, projevující se artikulační neobratností, nebo snížení řečových schopností, které pak způsobují nesprávnou výslovnost (Lechta) prostředí - nesprávný mluvní vzor v rodině (šišlání na dítě), nevhodné výchovné prostředí, zanedbávající výchova, trestání, výsměch nedostatek citů - citová deprivace poruchy analyzátorů - narušené sluchové a zrakové vnímání poškození dostředivých a odstředivých nervových drah - naruší percepci a produkci řeči poruchy CNS - mohou způsobit velmi vážná postižení s různými symptomy, jedním z nich může být i dyslalie KLASIFIKACE DYSLALIE Z VÝVOJOVÉHO HLEDISKA výslovnost jednotlivých hlásek se u dítěte postupně zdokonaluje souběžně s dozráváním struktur CNS (do 6 - 7 let) nesprávná výslovnost do 5 let přirozená - tzv. fyziologická dyslalie nesprávná výslovnost přetrvává mezi 5. - 7. rokem - tzv. prodloužená fyziologická dyslalie pokud se výslovnost do 7. roku neupraví - pravá (patologická) dyslalie KLASIFIKACE DYSLALIE PODLE MÍSTA POŠKOZENÍ = podle lokalizace konkrétní příčiny akustickou (audiogenní) - při poruchách sluchu centrální - při poruchách CNS dentální - při anomáliích zubů labiální - při defektech rtů lingvální - při anomáliích jazyka nazální - při poruše nazality palatální - při anomáliích patra KLASIFIKACE DYSLALIE PODLE ROZSAHU dyslalia univerzalis (mnohočetná) - narušena výslovnost většiny hlásek, řeč zcela nesrozumitelná dyslalia multiplex (gravis) - postižena artikulace většího počtu hlásek, ale řeč je srozumitelná dyslalia simplex (levis, parciální) - nesprávná výslovnost jedné nebo několika hlásek (např. c,s,z, nebo č,š,ž, nebo r,ř) a) monomorfní - nesprávně vyslovované hlásky jsou z jedné artikulační oblasti b) polymorfní - nesprávně vyslovované hlásky jsou z více artikulačních oblastí KLASIFIKACE Z HLEDISKA KONTEXTU hlásková (mogilálie, paralálie, chybné tvoření) slabiková a slovní hlásková a) mogilálie - problémová hláska je vynechávána (tráva – táva) - někdy místo vynechané hlásky neurčitý, nehláskový zvuk - označení poruchy: předpona mogi- + řecké označení problémové hlásky + koncovka –ismus (např. mogirotacismus) b) paralálie - problémová hláska je nahrazena jinou (tráva – tláva) - označení poruchy: předpona para- + řecké označení problémové hlásky + koncovka –ismus (např. pararotacizmus) c) chybné tvoření hlásky - jiným způsobem, na nesprávném místě - nesprávná výslovnost - označení poruchy: řecké označení problémové hlásky + koncovka –ismus (např.: b – betacismus, d – deltacismus, g – gamacismus, ch – chiticismus, k – kapacismus, sykavky – sigmatismus, r – rotacismus, ř – rotacismus bohemicus) někdy může následovat označení podle místa neprávného tvoření hlásky (např. sigmatizmus interdentální, rotacismus bilabiální) slabiková, slovní (kontextová) - izolovaně jsou hlásky tvořeny správně, ale ve slabikách či slovech chybně - různé symptomy (Lechta,1990) : elize - vypouštění, vynechávání hlásek metateze - přesmykování hlásek kontaminace - směšování hlásek anaptixe - vkládání hlásek asimilace - připodobňování, přizpůsobování hlásek SPECIFICKÉ ASIMILACE - U SPU, ADHD hlásky izolovaně nebo ve slovech, kde se vyskytují jen jednou, dovede vyslovit správně pokud se v jednom slově vyskytují jejich varianty, dochází k asimilaci (připodobnění) jedné hlásky k druhé u sykavek s, z – připodobněna k š, ž (sešup – dítě řekne šesup či sesup) u tvrdých a měkkých slabik (nyní – nyny, hodiny – hodyny, hodini) DIAGNOSTIKA DYSLALIE Zjišťujeme zda hlásku vyslovuje chybně na začátku, uprostřed, na konci slova k kvalitu fonematické diferenciace úroveň motoriky řečových orgánů zda jde o dyslalii hláskovou, slabikovou, slovní zda jde o dyslalii bilabiální, labiodentální, palatální, velární, alveolární, laryngální, nazální je-li dyslalie monomorfní či polymorfní jaká je příčina dyslalie vývojové stádium řeči, stav slovní zásoby, plynulost řeči zda se jedná o „prostou“ dyslalii nebo symptom jiného postižení ODSTRAŇOVÁNÍ DYSLALIE individuálně podle typu dyslalie a podle možností a schopností dítěte - důležitá je nápodoba artikulační cvičení na zlepšení funkce mluvidel a funkce mozkových oblastí cvičení na rozvoj fonematického sluchu (sluchové vnímání, rozlišování fonémů) reedukace se děje navozováním správné výslovnosti HLÁSKU NIKDY NENAPRAVUJEME! VŽDY VYTVÁŘÍME ÚPLNĚ NOVÝ ZVUK! ZÁSADY ODSTRAŇOVÁNÍ DYSLÁLIE zásada krátkodobého cvičení - cvičit krátce a častěji (2-3 minuty 20x denně) s intenzivním sluchovým a zrakovým vzorem, za využití dostupných pomůcek (zrcadla, kresby, PC vzoru) zásada využití sluchové kontroly - důraz je kladen na sluchové vnímání vytvářené hlásky zásada používání pomocných hlásek - tj. hlásek, které umí správně artikulovat a jsou artikulačně podobné zásada minimální akce - cvičit bez přehnaného úsilí, šeptem individuální přístup - akceptujeme osobnost, anatomické, fyziologické, psychologické zvláštnosti a jeho prostředí postup od snadnějšího ke složitějšímu - hravou formou zásada 1 hlásky - vždy vyvozujeme jen 1 hlásku, až je běžně používána ve slovech a větách, vyvozujeme hlásku další zásada nové hlásky - vždy vyvozujeme novou hlásku, nový zvuk, neopravujeme hlásku vyslovovanou špatně! zásada názornosti - při nácviku využíváme multisenzoriální přístup posilování sebedůvěry klienta - potlačujeme komplex méněcennosti málo pomůcek - sond, špachtlí, drátků užíváme jen v případech nutnosti vyhýbáme se neznámým a nesnadným slovům - např. jazykolamům spolupráce s učiteli, rodinou a lékaři PRŮBĚH ODSTRAŇOVÁNÍ DYSLALIE čtyři etapy - délka a průběh etap je vždy zcela individuální 1. přípravná cvičení 3. fixace 2. vyvození 4. automatizace PŘÍPRAVNÁ CVIČENÍ artikulační cvičení k rozvoji motoriky mluvních orgánů (oromotorika) cvičení pro rozvoj sluchové diferenciace dechová a fonační cvičení cvičení na rozvoj jemné, hrubé motoriky grafomotorická cvičení cvičení fonematického sluchu, zrakového a sluchového vnímání VYVOZOVÁNÍ HLÁSKY metody přímé a nepřímé přímá metoda - navozujeme přímo tu hlásku, která byla špatně vyslovována (u starších dětí či dospělých) nepřímá metoda - napodobování zvuků (zvuky zvířat, dopravních prostředků) (u malých dětí, odbouráváme tak napětí a nechuť k práci) FIXACE A AUTOMATIZACE FIXACE - nácvik spojování vyvozené hlásky s jinými hláskami v nejrůznějších spojeních - hláska ve slabikách a slovech - hlásku využívat na začátku, uprostřed i na konci slova AUTOMATIZACE - správná výslovnost nacvičované hlásky ve spontánní řeči VÝVOJOVÁ DYSFÁZIE vývojová dysfázie = specificky narušený vývoj řeči snížená schopnost až neschopnost naučit se verbálně komunikovat, i když podmínky pro vývoj řeči jsou přiměřené poškození raně se vyvíjející CNS , které se projeví sníženou schopností verbálně komunikovat , i když podmínky jsou vhodné (nejsou přítomny neurologické zvláštnosti, psychiatrické problémy, inteligence je průměrná, není porucha sluchu, sociální prostředí je stimulující)( Mikulajová) (starší termíny: alálie, dětská vývojová nemluvnost, afémie) řadíme k vývojovým a centrálním poruchám řeči porucha má systémový charakter: - poruchy recepce i exprese - poruchy centrálního zpracování - poruchy v různých jazykových rovinách (výslovnost, gramatika, pragmatická rovina) - poruchy celé osobnosti (nerovnoměrný vývoj složek osobnosti) deficity: - jemná motorika a grafomotorika - paměť (sluchová a zraková) - pozornost (krátkodobá) - udržení pozornosti (lehce unavitelní) - emocionální, zájmová a motivační složka (narušeny) značně individuální NKS - každé dítě je jiné častěji chlapci 4 :1 negativně ovlivňuje formování osobnosti v sociálním kontextu (škola, rodina, přátelé, zájmy, volný čas, profesní zamření - může to ovlivnit celý život) CHARAKTERISTIKA VÝVOJOVÉ DYSFÁZIE specifický řečový vývoj (opožděný, aberentní = odchylný) aktivní slovní zásoba se rozvíjí pomalu - „vlastní slovník“, těžko srozumitelná řeč agramatismy nerovnoměrné rozložení celkových rozumových schopností poruchy fonematického sluchu (nedokonalá diferenciace zvuků řeči) nepoměr mezi verbálními a neverbálními schopnostmi (IQ 85 – 115) ETIOLOGIE obtížně zjistitelná (rodiče často nepodají potřebné informace) chybí i jednotná teorie vývoje řeči složité vztahy: mozkové mechanismy + sociokulturní vlivy + prostředí etiologie: prenatální, perinatální, postnatální => poškození mozku nebo mozková dysfunkce, která zasáhne i řečové zóny levé hemisféry etiologické faktory : genetické, vrozené, získané => multidimenzionální charakter etiologie (více činitelů ve složitých interakcích) difúzní postižení CNS postižení vývojově kognitivních funkcí vlivem poškození mozku pre peri post dědičnost (predilekce u chlapců) následky poruchy centrálního zpracování řečového signálu DIAGNOSTIKA dlouhodobě, komplexně, týmově stanovit diagnózu zpracovat individuální terapeutický plán Diagnostika: řečových schopností kontext psychosociálního vývoje(sémantika, pragmatická rovina, kognice, hra, sociální interakce) H – S – E –T : Heidelberský test vývoje řeči (13 subtestů) - zjistí odpovídající vývoj řeči od 5 do 9 let VYŠETŘENÍ řeči (receptivní a expresivní složka) motorických funkcí a laterality, prostorové orientace, zraku a sluchu, paměti, koncentrace pozornosti grafomotoriky, čtení, psaní, počítání odborníci: foniatr: sluch, percepce, exprese neurolog: někdy je nález na EEG, někdy není - vývojovou dysfázii pozná jen zkušený odborník psycholog: poruchy intelektu, IQ (i nadprůměr), rozptyl výkonů v různých oblastech logoped: řečové schopnosti TERAPIE nezaměřuje se pouze na řeč, formální stránku řeči, ale rozvíjí všechny složky osobnosti cvičení zrakového a sluchového vnímání sluchová a zraková diferenciace rozvoj myšlení, paměti, pozornosti, motoriky, orientace, grafomotoriky, řeči rehabilitace, edukace, terapie postupy stavět na tom, co už dítě umí REEDUKAČNÍ ZÁSADY 1) zásada IMITACE NORMÁLNÍHO VÝVOJE řeči zjistit jak je na tom dítě ve všech jazykových rovinách, ve kterém je stadii a pokračovat stadiem následujícím, žádné nevynechat 2) zásada MULTISENZORIÁLNÍHO PŘÍSTUPU zapojení všech smyslů (sluch, motorika, zrak…) 3) zásada PREFEROVÁNÍ OBSAHOVÉ STRÁNKY nad formální stránkou nejprve pasivní slovní zásoba, potom aktivní nejprve chápat a rozumět, potom artikulace 4) zásada NÁZORNOSTI obrázky, hračky, zrcadla ve velkém množství mohou narušovat pozornost 5) zásada SOCIÁLNÍHO ASPEKTU modelové situace 6) zásada PLÁNOVITOSTI vytvořit individuální plán, vymezit další vyšetření (maximálně po půlroce) 7) zásada KOMENTOVÁNÍ - hlavně rodiče metoda: SELF TALKING - dospělý komentuje všechny situace, využívá vždy stejných slov metoda: PARALEL TALKING - dospělý komentuje aktuální činy a pocity dítěte jakoby v jeho roli metoda: KOREKČNÍ ZPĚTNÉ VAZBY - neupozorňujeme na chyby dítěte, jeho výroky po něm zopakujeme „správně“ metody: ROZŠÍŘENÉ IMITACE - přidáváme slovo do výroků dítěte (auto jede - červené auto jede) metoda: ALTERNATIVNÍCH OTÁZEK - podpora řečového projevu, aby dítě neodpovídalo nonverbálně BALBUTIES balbuties = koktavost (čti balbuciés) multifaktoriální syndrom (neznáme přesnou příčinu, spolupůsobí více faktorů) definice - syndrom komplexního narušení koordinace orgánů participujících na mluvení, který se nejnápadněji projevuje charakteristickým nedobrovolným (tonickým, klonickým) přerušováním plynulosti procesu mluvení (Lechta,1990) vznikl obor balbutilogie (čti balbutologie)- jde o jednu z nejtěžších NKS primárně narušení nesymbolických procesů (narušení plynulosti procesu mluvení) následné projevy v symbolických procesech (koncipování myšlenek, parafrázie…) ETIOLOGIE dědičné dispozice (40 = 60%) - specifický gen na 18 a 13. chromozomu neuropatické rodinné vlohy sociální prostředí (např.: alkoholismus v rodině), psychické procesy (poruchy interakce matky s dítětem) orgánové odchylky (dyskoordinace mozkových hemisfér) jiné druhy NKS poruchy metabolismu, vegetativní labilita Model vzniku koktavosti – často: dispoziční činitelé + orgánové odchylky + patopsychosociální vlivy KLASIFIKACE 1. podle hloubky poruchy: vývojová dysfluence - iterace bez námahy a tenze incipientní koktavost - neplynulost, námaha - uvědomuje si verbální handicap - může přejít v chronickou fixovaná koktavost - chronický stav (neplynulost+nadměrná námaha+psychická tenze) 2. podle křečí se rozlišuje koktavost na tři formy tonická („tlačení“ hlásky) - napínání první hlásky nebo slabiky (m--------oje) klonická („trhané opakování“) - opakování hlásek nebo slabik (mmmmmm-ám) smíšená: a) tonicko-klonická b) kolnicko-tonická SYMPTOMATOLOGIE projevy v řeči - respirace, fonace, artikulace, dysprozódie, embolofrázie, parafrázie projevy v postoji ke komunikaci, narušené koverbální chování, vliv situace , další příznaky PROJEVY V ŘEČI respirace - narušené dýchání (přerývané, nepravidelné, povrchní, poruchy dýchacích pohybů) - dýchání narušeno při mluvení i v klidu fonace - tvrdé hlasové začátky, křeče mluvidel - problémy s fonací způsobeny spazmy na hlasivkových vazech, někdy díky spasmům neschopnost tvorby hlasu artikulace - průběh artikulace narušen křečemi (hlavně na začátku slov a vět) - neprojevuje se nesprávná výslovnost - problémy hlavně s výslovnosti okluzívních hlásek (musí překonávat a prorážet uzávěr) dysprozódie = poruchy modulačních faktorů řeči (melodie, tempo, přízvuk, rytmus) - řeč monotónní, tempo zrychlené nebo kolísavé embolofrázie (embolus = „vmetek“) - tzv. slovní vmetky = hlásky, slabiky nebo slova (př. : ehm, ano, jo, no, žeáno, …) - pomáhají při překonávání křečí, spíše u dospělých balbutiků - záměrné („maskovací manévr“) parafrázie (para = „vedle“) - opisy, synonyma, která balbutici používají ve snaze vyhnout se hlásce, která jim činí problémy při vyslovování, což se však negativně odráží v obsahu výpovědi PROJEVY V POSTOJI KE KOMUNIKACI negativní postoj ke komunikaci nepříjemné pocity, obavy, vyhýbání se komunikaci dává si pozor na slova, která mu činí obtíže až logofobie (patologtický strach z komunikace a z opakovaného komunikačního neúspěchu) strach před řečí + situační strach =>nedůvěra v sebe sama (Lechta) NARUŠENÉ KOVERBÁLNÍ CHOVÁNÍ řada příznaků, které jsou pro okolí rušivé - grimasy, mrkání, kývání ze strany na stranu, přešlapování, hra s prsty a oblečením, celkový motorický neklid, dotýkání se vlasů nebo krku, pohyby čelistí … vyhnutí se zrakovému kontaktu Froschelsův symptom = nafukování nosních křídel souhyby ( křeče různých svalových skupin) a součiny (složité pohyby - mají získat čas nebo pomoci najít polohu, ve které se lépe mluví) VLIV SITUACE porucha není konstantní situace působí pozitivně i negativně pokud mluví sám k sobě, řeč bývá plynulejší jestliže si uvědomuje svůj problém již dopředu, pak na něj komunikační situace působí jako zátěžový faktor DALŠÍ PŘÍZNAKY zasahuje celou osobnost (sebevědomí, interpersonální chování, emotivita) nejčastější jsou neurotické příznaky příznaky v písmu, jemné motorice atd. symptomy v jazykových rovinách - foneticko - fonologické (problémy s artikulací) - lexikálně - sémantické (parafrázie bránící spontánnosti verbálního projevu) - morfologicko - syntaktické (úsilí o co nejkratší věty) - pragmatické rovině (narušené koverbální chování) KOMLPEXNÍ KLINICKÝ OBRAZ KOKTAVOSTI neplynulost - iterace (opakování slabik), které mohou přejít do prolongací (protahování slabik) nadměrná námaha - extrémní překonávání spazmů = křečí tenze (vnitřní tlak) - zpočátku během mluvení, později i před mluvením, nakonec jen při myšlence na řeč nebo při představě řečové komunikace TERAPIE KOKTAVOSTI užívá se pojem logopedická intervence s plynoucím časem se může koktavost zlepšovat (ale i stagnovat) projevy koktavosti v řeči mohou podléhat recidivě i přes úspěšnou terapii je třeba, aby klient byl seznámen s možností recidivy projevů koktavosti (nevnímat jako svoji chybu nebo chybu logopeda) přítomnost permanentního terapeutického servisu pro jeho potřebu příčinu koktavosti neznáme, při úpravě jsou potlačovány její příznaky cenná je podpora rodiny (víra v úspěch v jakémkoli věku klienta versus realistická očekávání) snaha o podporu socializace jedince s koktavostí tzv. svépomocné skupiny = lidé se stejnými nebo podobnými zkušenostmi, sdílí své pocity a myšlenky (inspirace v USA, u nás 1998 vzniklo Občanské sdružení BALBUTIES) TERAPIE JEDNODIMENZIONÁLNÍ využívá jeden specifický přístup medikamentózní přístupy, metody gymnastické, psychoterapeutické, přístrojové, auditivní, operační, žvýkací, spánkové, muzikoterapie, akupunktura, hypnóza … TERAPIE VÍCEDIMENZIONÁLNÍ kombinování jednotlivých metod didaktická metoda Gutzmanova (nácvik dýchání, fonace, artikulace, rytmiky, čtení, vyprávění) komplexní metoda Vlasovové (spojení medikace, psychoterapie, logopedie, rytmizace, zpěvu, dechových cvičení) metoda Van Ripena (modifikace příznaků, psychoterapie, opakování vlastního zadrhávání) princip těžiště - v každém terapeutickém plánu se aplikuje určitý terapeutický přístup a podle specifik případu se vybere těžiště, na které se bude terapie zaměřovat více (těžiště se akcentuje) CÍLE TERAPIE normální fluence = taková jako je u nekoktajících lidí (nikoliv absolutní fluence, taková je nepřirozená, nereálná) redukce symptomatiky - předejít chronické koktavosti - při chronické koktavosti korigovat nejtěžší příznaky umožnit co nejvyšší kvalitu života - i přes přetrvávající disfluence eliminovat komunikační bariéru - moderní balbutologie si neklade za cíl hledat absolutně nejefektivnější metodu, ale takovou, která je pro daného balbutika v konkrétním časovém období nejnadějnější TUMULTUS SERMONIS tumultus sermonis = breptavost narušení plynulosti mluvení, pro které je charakteristické extrémně zrychlené tempo řeči (Lechta 1990) definice- narušení komunikační schopnosti charakteristické tím, že si ho daná osoba neuvědomuje, má malý rozsah pozornosti, narušena je percepce, artikulace a formování výpovědi, rovněž se jedná o narušení myšlenkových procesů programujících řeč na bázi dědičných predispozic, breptavost je projevem centrálních poruch řeči a působí na všechny komunikační cesty, tj. čtení, psaní, rytmus, hudebnost a chování (Tarkowski 2003) TUMULTUS SERMONIS narušení psychické (poruchy koncentrace pozornosti a chaotičnost myšlení) narušení lingvistické (neplynulost řeči, dysgramatismus) narušení fyziologické (dýchací dysrytmie) breptavost není izolovaný příznak narušení řeči, připomíná spíše syndrom tempo je tím vyšší, čím více slabik má slovo nebo čím více slov obsahuje věta ETIOLOGIE dědičnost organický podklad (v 50 % pozitivní EEG nález) neurotický charakter polyfaktoriální charakter breptavost způsobena většinou orgánovou mozkovou odchylkou, která má nejčastěji perinatálně encfecalopatický nebo hereditární původ (EEG nález) nebezpečí recidiv: puberta, emocionální zátěž SYPTOMATOLOGIE nekonstantní příznaky - závislé na komunikační situaci při koncentraci na řečový projev zlepšení breptavosti pokud se osoba s breptavostí nekoncentruje symptomy se manifestují Příznaky ve třech úrovních: 1. Příznaky první úrovně - týkají se obsahu výpovědi (dezorganizace myšlení, bezobsažná řeč, neuvědomování si problému, slabé chápání výpovědi) 2. Příznaky druhé úrovně - týkají se formy výpovědi (nesprávné věty, chudá skladba) 3. Příznaky třetí úrovně - týkají se substance výpovědi (rychlé tempo řeči, opakování hlásek, slabik, slov a vět, embolofrázie, chybná artikulace, nepravidelné tempo řeči, revize, prodlužování hlásek, monotónní řeč) Příznaky v mluvené řeči - akcelerace (interverbální, extraverbální) - opakování a vynechávání slabik - dysgramatismus a malá slovní zásoba - porušená artikulace vlivem zrychleného tempa řeči („není čas artikulovat“) - narušené dýchání (časté vdechy, narušení dechového rytmu) - hlasové poruchy (zastřený a málo rezonující hlas, monotónnost) - dysmúzie (souvisí i s dysprozódií) Příznaky v neverbálním projevu - zvláštnosti v chování (unáhlenost, povrchnost, impulzivnost, roztržitost, nepořádnost) - motorika (motorická nestabilita) - dysgrafie - dezintegrace písma MODEL NEPLYNULOSTI ŘEČI (Tarkowski,2003) zpočátku těžkosti s uspořádáním myšlenek (informací) později těžkosti s odevzdáním informací v nezměněné a bezchybné formě nakonec těžkosti s vyjádřením informace v adekvátním tempu, rytmu, bez artikulačních narušení => neplynulost sémantická přechází do gramatické a ta do fonetické jedinec s breptavostí si není vědom svého narušení, neboť nedostatečně kontroluje své výpovědi komunikační situace je spíše stresující pro příjemce než pro samotnou osobu s breptavostí ODBORNÍCI V DIAGNOSTICE Logoped, foniatr, neurolog, psycholog …. VYŠETŘENÍ PŘI BREPTAVOSTI vyšetření - napomáhá určit etiologii breptavosti EEG (elektroencefalograf) - patologický nález na EEG naznačuje organický podklad breptavosti EMG (elektromyograf) - pomáhá rozlišit breptavost od koktavosti (breptavost - neplynulé vyjadřování, nespastická) TERAPIE vytvořit či obnovit akustickou a motorickou zpětnou vazbu, aby se dotyčná osoba sama slyšela, svůj stav si uvědomila, a tak dokázala korigovat svůj řečový projev správně dýchat jasně artikulovat upravovat tempo a rytmus mluvy, tlumit rychlost rozvíjení rytmického cítění zlepšení čtení a vyjadřování se základní zásadou je uvědomění si problému a zájem o jeho řešení (Klenková, 2006) PROGNÓZA příznivá prognóza závisí na včasném zachycení poruchy, správné diagnostice a volbě terapeutického přístupu, maximální spolupráci okolí, správném mluvním vzoru a pravidelných kontrolách nebezpečí pro zhoršení poruchy hrozí v pubertě a při nadměrné emocionální zátěži AFÁZIE afaziologie = obor zabývající se afázií definice afázie: podle 4 charakteristik 1. získaná porucha komunikačních schopností 2. týká se poruch symbolických procesů 3. vznikla při ložiskových poškozeních mozku 4. je to důsledek systémového vlivu mozkové léze na vyšší psychické funkce člověka ETIOLOGIE AFÁZIE po operacích mozkových nádorů úrazy CNS - kontuze cévní mozkové příhody (embolus v mozkové tepně) - hemoragické (krvácení) nebo ischemické (ischemický infarkt) hemoragie = krvácení do mozku zánět mozku, encefalitidy degenerativní onemocnění mozku intoxikace mozku při zachování alespoň 10% průtoku krve postiženou oblastí dochází k funkčním poruchám, které se po odeznění postižení spontánně upravují, mozková tkáň totiž zůstává schopná obnovy ale po více než čtyřech minutách nulového zásobení krví vykazují postižené části mozkové tkáně známky nevratného poškození SYMPTOMATOLOGIE AFÁZIE - komplex symptomů poruchy rozumění - velmi častým průvodním jevem - nemusí být na první pohled rozpoznatelné parafázie - deformace slov různého typu a stupně parafrázie - snížená schopnost až neschopnost větného vyjádření (stává se, že pacient má k dispozici pouze jediné slovo, které užívá v četných modulacích, je to tzv. slovní troska vyjadřující celou větu) perseverace - ulpívání na předchozím podnětu i při dalších odpovědích logohrea- překotná rychlá mluva se sníženou srozumitelností (především percepční afázie) anomie - porucha pojmenování (součástí amnestické afázie) - neschopnost označit adekvátním slovem předmět neologismy - často se vyskytující chyby v gramatické stavbě slov, slabik i hlásek KLASIFIKACE AFÁZIE Brocova afázie, Transkortikální motorická afázie Wernickeho senzorická afázie Konduktivní - převodní afázie Anomie - amnestická afázie Transkortikální senzorická afázie Transkortikální smíšená afázie Globální - totální afázie Typ afázie Spontánní řeč Porozumění řeči Opakování 1 Brocova - porucha spouštěcího mechanismu řeči -poruchy hlasité artikulace - neschop. produkce slov a vět - nefluentní - částečně zachované (problémem dlouhé příkazy) narušené 2 Transkortikální motorická - nedynamická - poruchy řečové iniciace - strohá spont. řeč - jednoslovné odpovědi - nefluentní - částečně zachované - echolálie - opakování slov a vět 3 Wernickeho Senzorická - fluentní, ale obsahově prázdná - melodická - dobře artikulovaná - snaha komunikovat - parafázie, neologismy - narušeno - odcizení smyslu slov (satiace) - - vázne 4 Konduktivní Převodní - fluentní, ale zpomalená - korekce a pauzy - hledání správných slov - špatně artikulovaná - lehce narušené - opakuje slyšené - ale narušeno 5 Anomie Amnestická - fluentní + anomické pauzy - horší pojmenování předmětů - horší paměť („hledá pojmy“) - dobré 6 Transkortikální senzorická -fluentní - opakuje, ale opakovanému nerozumí - odpověď na otázku je verbalismus - echolálie - dobré op. 7 Smíšená transkortikální - problém - není -opakuje některá slova 8 Globální Totální - chybí -narušené DIAGNOSTIKA AFÁZIE každá afaziologická škola (i každé významnější afaziologické centrum) - vlastní přístup základní zkoušky pro zjištění typu afázie: - porozumění řeči - pojmenování (předměty a jevy slovem i celou větou) - opakování (slov a vět) -spontánní řeč (její stav) - čtení, psaní, počítání TERAPIE AFÁZIE měla by být systematická, strukturovaná, adaptovaná a intenzivní v akutní fázi, zejména na jednotkách intenzivní péče, je terapie intenzivnější a je prováděna individuálně - zaměřena na obnovu fatických funkcí- důraz kladen na psychickou stabilitu pacienta v chronickém stadiu - zaměřena více na obnovu sociálních kontaktů - možné kombinovat individuální a skupinovou terapii - nejen komunikační schopnosti, ale i psychická, emocionální a volní sféra člověka DVA TERAPEUTICKÉ SMĚRY kognitivně - neuropsychologický - odhaluje zákonitosti fungování kognitivních procesů pragmatický směr - zařadit do společnosti, poskytnout možnost komunikace, učinit soběstačným, rozumět v kontextu, zhodnocení kvality života DYSARTRIE narušení artikulace jako celku - respirace, fonace, artikulace, rezonance, modulace (modulační faktory: melodie, tempo, přízvuk, rytmus) porucha motorické realizace řeči porucha inervace artikulačních hybných orgánů - porucha schopnosti bezchybně zvládat pohyby mluvidel při řečovém projevu - postiženy v různé míře a rozsahu veškeré základní součásti motorické realizace řeči - dýchání, tvorba hlasu a hybnost mluvidel, měkkého patra a dolní čelisti (Neubauer, 2000) vzniká v kterémkoli období života - postiženy v různé míře a rozsahu veškeré základní součásti motorické realizace řeči - dýchání, tvorba hlasu a hybnost mluvidel, měkkého patra a dolní čelisti (Neubauer, 2000) poškozen centrální nebo periferní NS narušeno svalstvo respirační a hrtanové - poruchy síly a tempa narušení svalstva měkkého patra - poruchy rezonance narušení drah, které spojují korové oblasti s mozkovým kmenem (pro řeč důležité hlavové nervy, pro dech míšní nervy) nejčastější porucha při DMO (dětská mozková obrna) = porucha centrální regulace hybnosti obtíže: 1. vrozené i získané 2. s hláskováním, vyslovováním, prozodickými faktory 3. v expresivní složce řeči 4. s koordinací a tonem svalů ústrojí dechového, hlasového a artikulačního ETIOLOGIE DYSARTRIE „ -pre, -peri, -post“ prenatální (období před porodem) - nedonošenost, krvácení do mozku, málo vit. K, úrazy a onemocnění matky, Rh imkompabilita, teratogeny (škodliviny) : drogy, léky, alkohol,záření, perinatální (období průběhu porodu) - krvácení, asfyxie, abnormální porod postnatální (období krátce po porodu) - encefalitidy, meningitidy, horečnatá onemocnění, intoxikace, úrazy hlavičky - později - úrazy hlavy, nádory, metastázy, cévní zánětlivá onemocnění, degenerativní onemocnění, toxická poškození NS (narkomanie) KLASIFIKACE DYSARTRIE kortikální pyramidová extrapyramidová hypotonická extrapyramidová hypertonická (dyskinetická) cerebrální (mozečková) bulbární smíšená název charakteristika 1 Kortikální potíže s dlouhými slovy a větami dysprozodie, iterace nesprávný přízvuk někdy mlaskavé zvuky 2 Pyramidová porucha horního motorického neuronu spasmy – spastický smích a pláč obrna mluvního svalstva hypernazalita hypomimie 3 Extrapyramidová hypotonická vyrážená artikulace narušené dýchání 4 Extrapyramidová hypertonická (dyskinetická) pomalá řeč narušené dýchání vyšší nosovost, zhoršení hlasu 5 Cerebrální (mozečková) nekoordinace pohybů (síla, rychlost, načasov., řízení) porucha nastavení mluvidel – prodlužování hlásek hezitace (váhání) 6 Bulbární poruchy polykání a žvýkání 7 Smíšená DIAGNOSTIKA týmová spolupráce: neurologa, otorinolaryngologa, psychologa, logopeda, neurologa... vyšetření: počítačová tomografie, nukleární magnetická rezonance komplexní hodnocení dysartrie - motorické funkce artikulačních orgánů - výslovnosti jednotlivých hlásek - respirace - rezonance - fonace - prozodických komponentů řeči - souvislý mluvní projev LOGOPEDICKÉ VYŠETŘENÍ orální reflexy (sací a pátrací) citlivost dutiny ústní schopnost příjmu potravy (žvýkání, polykání) motorika mluvních orgánů oční kontakt respirace, fonace, artikulace, rezonance sluch a zrak rozumění slovní zásoba prozodické faktory neverbální chování (mimovolní pohyby) ZÁSADY ROZVOJE HYBNOSTI A ŘEČI v terapii dysartrie se uplatňují zásady rozvoje hybnosti a řeči (DMO) vývojovost reflexnost rytmizace komplexnost kolektivnost přiměřenost a individuální přístup zásada vývojovosti - dodržovat posloupnost přirozeného ontogenetického vývoje pohybových mluvních dovedností - nutná správná diagnostika současného stavu jednotlivých funkcí - dítě postupně prochází stádii: převalování, plazení, lezení, sed, postavení, chůze, pohyblivost horních končetin, uchopování, chytání, házení, držení psacího náčiní, kreslení, psaní zásada reflexnosti - všechna cvičení provádět v reflexně inhibiční poloze, kdy je snížena spasticita a mimovolní pohyby - reflexně inhibiční poloha = podle střední osy symetricky opačná poloha než ta, kterou dítě samo spontánně zaujímá při nedařícím se pokusu o pohybový nebo mluvní projev - systém těchto poloh vypracovali manželé Bobathovi - v logopedii je aplikovala M.C. Crickmay - u nás Kábele zásada rytmizace - rytmizovat hybnost a řeč - pomáhá také ke snížení spasticity a tlumení mimovolních pohybů - jde v podstatě o relaxační prostředek - psychické uvolnění - rytmizace podporuje plynulost a koordinaci pohybu a řeči zásada komplexnosti - nejen podpora řeči, ale rozvoj celé osobnosti - spolupráce týmu odborníků - spojení rehabilitace léčebné, výchovné, vzdělávací, pracovní, sociální - poskytnout podněty pohybové, mluvní, zrakové, sluchové, kinestetické, motorické zásada kolektivnosti - vytvořit pro dítě co nejlepší podmínky - skupina 2 až 4 děti - rozvoj hybnosti i řeči tu probíhá klidněji - možnost sledovat vrstevníky, komunikovat s nimi, shodit ostych zásada přiměřenosti a individuálního přístupu - respektovat možnosti dítěte, stupeň jeho postižení a jeho schopnosti TERAPEUTICKÉ KONCEPTY nejdůležitější fyzioterapeutické koncepty pro rozvoj orofaciální oblasti metodika Bobathových metodika reflexní lokomoce podle Václava Vojty metodika Kabatova metodika Castillo-Morales myofunkční terapie terapie Petöho Metodika manželů Bobathových (terapeut. přístup) - multidisciplinární přístup, který se snaží tlumit spastické projevy a inhibovat reflexy - spojili fyzioterapii, ergoterapii a logopedickou terapii - často se užívá ve spojení s Vojtovou metodou - předpokládá utlumení negativních pohybových vzorů a vyvolání správných pohybů - aplikace tzv. ústní terapie pro stimulaci příjmu potravy Vojtova reflexní lokomoce (terapeut. přístup) - metoda, která na základě spouštěcích zón na těle vyvolává správné pohyby - spouštěcí zóny podráždí tlakem ve správném směru a ve správné poloze těla - vyvolá tak pohybový vzor - V. Vojta působil v Dětském centru v Mnichově - základem reflexní plazení a reflexní otáčení - cílem napřimování dítěte až k bipedální chůzi - uvolnění spasticity, stimulace oromotoriky Castillo-Morales (terapeut. přístup) - reflexní stimulace orofaciální oblasti - vychází z velké plasticity CNS a mozku do 3. roku života - zaměřeno na: reflexní stimulaci orofaciální oblasti, obličejového svalstva, rozvoj polykání, rozvoj řeči - 3 části: a) neuromotorická vývojová terapie pro děti s parézami b) orofaciální regulační terapie pro děti se senzomotorickými poruchami v obličeji, ústech a hrdle (zejména náprava poruch sání, žvýkání, polykání a mluvení) c) rehabilitace pomocí speciální destičky na patro Kabatova metodika (terapeut. přístup) - hybnost mluvidel rozvíjena cvičením proti odporu (stimulace) - důležitá spolupráce postiženého, proto není vhodná pro malé děti Myofunkční terapie (terapeut. přístup) - Garliner, Zimmerman, Green - odstranění poruch polykání a nácvik správného dýchání - cvičení svalů v orofaciální oblasti (jazyka, rtů) Terapie Petöho (terapeut. přístup) - vychází z logopedie - užívá slovní a rytmický doprovod a hodně dalších pomůcek - intenzivní zapojení rodičů ANARTRIE neschopnost artikulace a váznutí fonace spojené s narušenou hybností mluvidel není spojena s narušením duševní činnosti myšlenky vyjadřuje obtížně zachovaná schopnost číst a psát ETIOLOGIE ANARTRIE cévní mozkové příhody, úrazy hlavy, operace mozkového kmene, mozkové kůry, hematomy, tumory, degenerativní onemocnění NS, Parkinsonova choroba, roztroušená skleróza PORUCHY ZVUKU ŘEČI ZÁKLADNÍ POJMY - při mluvené řeči se účastní artikulace i tzv. REZONANCE = nosovost v nosohltanu a nosní dutině - rezonance závisí na činnosti VELOFARYNGEÁLNÍHO ZÁVĚRU = patrohltanového závěru ORALITA = rezonance dutiny ústní - široce otevřenou dutinou ústní projde maximum výdechu - do dutiny nosní pronikne jen velmi malá část vzduchu NAZALITA = rezonance dutiny nosní - dutinou nosní projde maximum výdechu - zúženou dutinou ústní unikne jen malá část výdechu Samohlásky - nejsilnější závěr: U, I - slabší závěr: E, O - nejmenší závěr: A Souhlásky - nejsilnější závěr: sykavky (CSZČŠŽ), závěrové hlásky - otevřený závěr: M, N,Ň - hlas proniká přímo do nosních dutin - tyto hlásky nazýváme NOSOVKY PORUCHY ZVUKU ŘEČI Do poruch zvuku řeči řadíme 2 poruchy: RHINOLÁLIE - porucha nosní rezonance – patologické snížení nebo zvýšení nosovosti v mluvené řeči PALATOLÁLIE - narušená komunikační schopnost vzniklá jako důsledek orgánové poruchy - orofaciálního rozštěpu a nedostatečné funkce velofaryngeálního uzávěru PALATOLÁLIE - narušená komunikační schopnost vzniká jako důsledek orgánového defektu (rozštěp patra, rozštěp rtu a patra) - dochází k nedostatečné funkci velofaryngeálního uzávěru - vývojová porucha - řeč se vytváří na nesprávném základě (až za rozštěpem) - narušená komunikační schopnost spolu s deformacemi kosmetického rázu má značné důsledky ve vytváření osobnosti i v rozvíjení odpovídajících společenských vztahů TERMINOLOGIE - Palatolálie - porucha zvuku řeči, řeč se vyvíjí na nesprávném základě - Palatofonie - ostrý, vysoký,mečivý až tlačený hlas bez přiměřeného zabarvení, slabý, dyšný, aspirovaný hlas, příp. chraptivý, tlačený hlas - Samohlásková řeč - v extrémních případech velofaryngeální insuficience lze správně vyslovovat jen nosovky a samohlásky NARUŠENÍ V JAZYKOVÝCH ROVINÁCH narušení foneticko-fonologické roviny - zvuková stránka řeči narušení morfologicko-syntaktické a lexikálně-sémantické roviny - v případě, že dojde k opožděnému vývoji řeči narušení pragmatické roviny - v případě psychosociálních problémů OROFACIÁLNÍ ROZŠTĚPY - oralis = ústní, facialis = obličejový, tvářový - rozštěpy obličeje, rtu, patra - vrozené orgánové anomálie (defekty) , které postihují pevné útvary oddělující dutinu ústní od dutiny nosní a orgány patrohltanového závěru - jejich důsledkem je nedostatečná funkce velofaryngeálního uzávěru - vznikají zadržením časného embryonálního vývoje struktur, ze kterých by se později vyvinuly rty, čelist, tvrdé a měkké patro - mohou vznikat už kolem 4. týdne intrauterinního vývoje nespojením obličejových částí (bočních částí rtu, dásňových oblouků a patrových oblouků) Obrázky: Vývoj rtů A - embryonální stav B - uplatnění jednotlivých složek ve rtech dospělého KRITICKÉ PERIODY VZNIKU ROZŠTĚPU - rozštěp rtu - 27. až 35. den prenatálního vývoje - rozštěp patra - narušení vývoje patrových plotének mezi 37. a 53. dnem pren. Vývoje - rozštěp patra - zpomalení růstu dolní čelisti mezi 53. a 57. dnem pren. Vývoje - v závislosti na tom, v jaké kritické periodě a jak dlouho teratogen působí, lze vyvolat různé kombinace rozštěpů od jednoduchého rozštěpu rtu až po rozštěpy celkové ETIOLOGIE OROF. ROZŠTĚPŮ - endogenní faktory - dědičnost, chromozomové aberace, syndromy - exogenní faktory - fyzikální a chemické vlivy => teratogenní vlivy – RTG záření, radiace, toxiny - mechanické poškození plodu, snížené množství plodové vody, metabolické potíže matky, nepřiměřená výživa matky (nedostatek vitamínu B, nadbytek vitamínu A), poruchy ve výživě plodu (např. při vícečetném těhotenství, hypoplastické děloze), diabetes matky, vyšší věk matky (nad 38 let), skupina infekcí TORCH (toxoplazmóza, rubeola, cholamidiové infekce), choroby matky v prvních stadiích těhotenství (gestóza, avitaminóza) cytomegalovirus, herpetické infekce, - kombinace faktorů VÝSKYT ROZŠTĚPŮ - zhruba 1 dítě na 500 narozených zdravých - počet dětí s rozštěpem stoupá (více škodlivých látek, lepší lékařská péče, klesá novorozenecká úmrtnost – ale zároveň šíření genetických predispozic ke vzniku rozštěpu) - mají-li zdraví rodiče první dítě s rozštěpem, je 5% pravděpodobnost, že bude mít i další dítě rozštěp - má-li jeden rodič rozštěp.vadu, pak pravděpodobnost přenosu na dítě je u rozštěpu rtu a patra 14,5% a u rozštěpu patra až 17% KLASIFIKACE ROZŠTĚPŮ Burian (1954) - rozštěp rtu (cheiloschisis) - rozštěp rtu a dásní (cheilognatoschisis) - rozštěp rtu, dásní a patra (cheilognatopalatoschisis) - rozštěp patra (palatoschisis) Sovák (1978) - rozštěp přední (nealveolární) - rozštěp zadní (postalveolární) - rozštěp submukózní (podslizniční) - porušena je střední vrstva (svalovina a kost), ale sliznice a podslizniční vrstva je neporušená = rozštěp není viditelný okem Kerekrétiová (1993) - rozštěp primárního patra, před foramen incisivum (mezičelistní otvor) - rozštěp sekundárního patra, za foramen incisivum + submukózní rozštěp - rozštěp postihující útvary před i za foramen incisivum Kernahan- Stark 1. Rozštěp primárního patra (ret a filtrum = alveolární výběžek) - subdermální rozštěp rtu, částečný a celkový rozštěp rtu, rozštěp rtu a filtra maximálně po faramen incisivum 2. Rozštěp primárního a sekundárního patra (ret, alveolární výběžek, měkké patro, tvrdé patro, uvula) - jednostranný rozštěp rtu, alveolárního výběžku, měkkého a tvrdého patra - oboustranný rozštěp rtu, alveolárního výběžku, měkkého a tvrdého patra - submukózní rozštěp patra s rozštěpem rtu 3. Rozštěp sekundárního patra (od foramen incisivum dále) - rozštěp tvrdého patra - rozštěp měkkého patra - submukózní rozštěp patra s uvula bifla nebo bez uvula bifla (patrový čípek) 4. Vzácné a atypické rozštěpy - mediální rozštěp horního rtu, šikmé a příčné rozštěpy, rozštěp dolního rtu, rozštěp nosu dnes podle MKN 10 – revize rozštěp rtu rozštěp rtu a patra vzácné a atypické rozštěpy ROZŠTĚP JAKO SYMPTOM DALŠÍCH SYNDROMŮ - popsáno kolem 150 syndromů v nichž se vyskytuje orofaciální rozštěp Př.: Apertův syndrom, Crousonův syndrom, Pierre Robinsonův syndrom, Kraniofaciální mikrosomnie, Treacher Collinsův syndrom, Syndrom Sedláčkové … SYNDROM SEDLÁČOVÉ - vývojové zkrácení měkkého patra, kongenitálně zkrácené měkké patro - otevřená huhňavost, typický vzhled obličeje - opoždění ve vytváření intelektu - někdy vrozené srdeční vady - popisován i jako „ velo - kardio - faciální syndrom (VCFS)“ nebo „velo - faciální hypoplazie“ - Sedláčková popsala tento syndrom jako: syndrom postihující kromě vela i jiné orgány DĚTI SE SYNDROMEM SEDLÁČKOVÉ - kořen nosu široký a plochý, nosní otvory úzké - oční štěrbiny od sebe vzdálené, šikmo uložené - zkrácený horní ret, povytažený nahoru, chybí střední část horního rtu, předkus horní čelisti - malé ušní boltce, úzké zvukovody - malé tenké ruce, krátké prsty s úzkým zakončením, palec není v opozici - někdy syndaktylie - zv. plovací blána, vrozený srůst prstů u rukou a nohou - častý je OVŘ, snížení rozumových schopností - zvýšená nosní rezonance SYMPTOMATOLOGIE PALATOLÁLIE - 6 základních charakteristických rysů -otevřená huhňavost (porucha nosní rezonance - rozštěp spojuje prostor dutiny nosní a ústní) - nesprávná artikulace (artikul. místa posunuta dozadu do hltanu a hrtanu, za rozštěp, řeč málo srozumitelná) - poruchy mimiky (při snaze zabránit úniku vzduchu do nosu při mluvení vznikají souhyby) - poruchy sluchu (hlavně převodní nedoslýchavost) - obtížně srozumitelná řeč - narušené koverbální chování - různí autoři uvádí různé symptomy (Sovák, Mašura, Kerekrétiová, Bzoch, Seeman) NARUŠENÍ ARTIKULACE Vokály - hypernazální (huhňavé) zabarvení - nejvíce porušena výslovnost hlásky I a U, nejméně pak hlásky A Konsonanty - nejvíce porušeny jsou explozivy, nejméně jsou porušeny nosovky - v komunikaci se mohou vyskytnout náhradní zvuky a přídatné šelesty, které vznikají jako písklavé šelesty - kompenzační mechanismy: např.: Passavantův val - kompenz.závěr mezi okrajem vela a zadní stěnou laryngu, zatlačování nepohyblivého patra jazykem, souhyby nosních křídel nebo mimických svalů obličeje SYMPTOMY V NEVERBÁLNÍ KOMUNIKACI Tzv. narušení koverbálního chování - jizva v okolí rtu, deformity nosu - kom.partner nesleduje celý obličej, ale zaměřuje se jen na jizvu nebo deformity - souhyby mimického svalstva - zabarveni hlasu neodpovídá verbálnímu projevu - hypomimie - u vrozeného zkrácení patra prakticky žádný přenos mimické informace - špatná srozumitelost vede k vytváření individuálního způsobu gestikulace - maskování jizev - přílišný „make-up“ značně znemožňuje přenos mimické informace - stahování nosního chřípí, špulení rtů, nafukování tváří, červenání, svalové napětí na krku HODNOCENÍ PALATOLALICKÉ ŘEČI - Sovák (1978) 1. stupeň - nepatrné zbytky palatolalie (nenápadná otevřená huhňavost a zbytky dyslalie) 2. stupeň - význačnější příznaky huhňavosti a poruchy artikulace, ale neprojeví se příliš nápadně v komunikaci 3.stupeň - palatolalie je velmi nápadná, řeč je ještě srozumitelná 4. stupeň - řeč je nesrozumitelná - Kerekrétiová (1995) 1. dobrá – srozumitelná řeč, bez nedostatků, které jsou typické pro palatolalii s lehkou poruchou rezonance ( slyšitelná jen pro odborníka ) 2. společensky únosná - v řeči se vyskytují zbytky palatolalie 3. těžší srozumitelnost - řeč je obtížně srozumitelná pro okolí, někdy i pro nejbližší 4. nesrozumitelná řeč - řeč je stejně nesrozumitelná pro okolí i pro nejbližší DIAGNOSTIKA PALATOLÁLIE - využití obecných metod diagnostiky NKS (pozorování, rozhovor, explorační m., studium případu aj.) - využití všeobecných principů a zásad (komplexnost vyš., týmový přístup, objektivnost, průběžnost) - diagnostika se zaměřuje na nejčastější symptomy palatolalie, tj. na poruchu rezonance, artikulace, srozumitelnosti řeči, na narušený vývoj řeči, poruchy hlasu a narušené koverbální chování DIAGNOSTICKÉ ZKOUŠKY Czermakova zkouška - zrcátko přiložené k nosu - zamlžení u nosovek i ústních zkoušek – velofaryngeální insuficience Gutzmanova A-I zkouška - klient po sobě vyslovuje A a I při střídavě stisknutých a uvolněných nosních vchodech, u hypernazality je slyšet velký rozdíl při fonaci I, u hyponazality rozdíl slyšet není Bzochův test hypernazality - modifikace Gutzmanovy A-I zkoušky. Obsahuje 10 anglických vokálů nebo 10 slov, které tyto vokály obsahují, s explozivou B na začátku a T na konci (např. bet, bot, bat, boot). Testem se zjistí index hypernazality - vyjadřuje poměr narušených vokálů (slov) ke všem testovaných slovům (vokálům). Čím více se poměr blíží jedničce, tím je hypernazalita vyšší. Zkouška nafouknutí tváří - dítě nafukuje tváře a má přitom jazyk mezi zuby, nemůže tedy kompenzovat uzávěr tlakem jazyka na patro - nedaří-li se tváře nafouknout a vzduch uniká nosem, jedná se o velofaryngeální insuficienci Zkouška pískáním, foukáním - při nedostatečném patrohltanovém závěru uniká vzduch nosem a pískání nemá intenzitu Zkouška pití slánkou - lze u funkčního patrohltanového uzávěru Zkouška otofonem - jedna olivka v nose vyšetřovaného, druhá v uchu vyšetřujícího - při nedostatečném uzávěru při U a I - vyšetřující slyší dunivé zvuky Manometrická zkouška - udržování sloupce tekutiny na určité výši pomocí vzduchu vyfukovaného ústy - zároveň olivka v nose vyšetřovaného je spojená s manometrem - při nedostatečném uzávěru se na manometru ukáže únik vzduchu nosem Spirometrická zkouška - měří vitální kapacitu plic při sevřeném a otevřeném nosním chřípí - neměnící se vitální kapacita plic - patrohltanový mechanismus dostatečný - pokud se vitální kapacita mění - snižuje se o vzduch unikající nosem Velofaryngometr - měří vzdálenost mezi zadním okrajem měkkého patra a zadní stěnou hltanu Přístrojové techniky měření - kefalometrické vyš., videofluoroskopické vyš., endoskopie, RTG, elektromyografie, aerodynamická analýza, sonografická analýza TERAPIE PALATOLÁLIE - týmová, komplexní rehabilitační péče - lékařské obory: neonatolog, pediatr, anesteziolog, plastický chirurg, foniatr, stomatolog-ortodontista, event. stomatochirurg; genetik, antropolog, teratolog, zdravotní sestry - nelékařské obory: logoped, psycholog, (speciální) pedagog, sociální pracovníci - rodiče a další členové rodiny - od narození po dospělost - cílem je minimalizovat vrozenou anomálii a její následky dosažením optimálního výsledku v estetickém vzhledu, dentálním statusu a orální funkci, komunikační (řeč a sluch), psychické a sociální způsobilosti → společenská integrace (Kerekrétiová, 2002; in Klenková, 2006) - ROZŠTĚPOVÁ CENTRA - v Praze, v Brně PEDIATR (neonatolog) - obvykle zjišťuje vadu jako první (záleží na typu rozštěpu) - povinnost zaslat do rozštěpového centra do 3 měsíců věku a k foniatrovi do 1 roku - zajistit dítěti zdravý režim, předcházet infekcím, hlavně zánětům horních cest dýchacích - podpora výživy při poruše sání (náhradní formy krmení) – Habrmanova lahev a savička, krmení v polosedě, soft-cup speciální nádobky se lžičkou na pití PLASTICKÝ CHIRURG - Praha: Fakultní nemocnice Královské Vinohrady - Brno: Nemocnice u Svaté Anny, klinika plastické a estetické chirurgie - operace rtu: kolem třetího měsíce (dnes už i dříve) - scelení anebo prodloužení patra dozadu (palatopolastika) → vytvořit velofaryngeální závěr - dítě musí mít: 5 kg, hladinu hemoglobinu přes 100 g/l, zdraví bez infektu - operace patra: před jedním rokem - pro vývoj řeči - plastické operace, dentální zákroky - v pozdějším věku STOMATOLOG - od narození po uzavření vývoje čelistí - zuby se mohou prořezávat nepravidelně, často jsou rotovány - ortodoncie, čelistní chirurg, protetik, paradentolog - zásahy co nejdříve, někdy ale i pozdější věk (aby další růst negativně neovlivnil výsledek chirurgického zásahu) FONIATR - spolupráce s logopedem (a ostatními odborníky) - diagnostika rozštěpů, řečový vývoj, hlas, sluch (sluchadla), vývoj artikulace, rezonance, nazalita - pooperační: masáže patra prstem nebo digitálně (3x denně 10krát nebo po dobu 1 minuty) - sledování vývoje řeči, palatofonie, indikace sluchadel - cílem je vytváření funkčního patrohltanového mechanismu, rezonance, čistého hlasu PSYCHOLOGIE - pocity viny a hledání viníka, odmítání, reakce a výčitky okolí (obvykle rodina ze strany otce), vyrovnání se s postižením LOGOPEDIE - cílem je správný vývoj řeči dítěte po všech stránkách, ve všech modalitách - zohlednit poruchy hlasu, narušené koverbální chování - dřívější operace - poradenský charakter, práce spíše s rodiči (prevence a očekávané poruchy, motorika mluvidel) - individuální logopedická péče - jakmile je dítě schopno spolupracovat (okolo 3 let) - hypernazalita - zvětšený čelistní úhel při artikulaci (zpěv), - zabránit úniku vzduchu do nosu (stlačení nosu prsty, vatové tampony), myofunkční terapie - kontrola, ovládání, zlepšení VF mechanismu - nácvik koordinace závěrů (hlasového, patrohltanového, retného, kontaktu jazyka se zuby, alveolami ad.) - sluchová diferenciace - poznávat hypernazalitu - posunout artikulační bázi vpřed (nezaklánět hlavu!!!) - kombinace ILP a skupinové terapie (1. přípravná cvičení: motorika mluvidel, fonematická diferenciace, 2. vyvození hlásky: zejména substitucí, 3. fixace, 4. automatizace) - zásady minimální akce, individuálního přístupu, využití pomocných hlásek, sluchové kontroly ad. PÉČE Předoperační péče - poučit rodiče, jak rozvíjet řeč, rozumové schopnosti, motoriku - nácvik řeči hrou okolo 15 měsíců, od 2,5 roků logopedická péče - při OVŘ zjistit příčinu; rozvoj obsahové stránky, slovní zásoby - poté výslovnost: samohlásky s odpovídajícím čelistním úhlem - zásada minimální akce a individuálního přístupu Pooperační péče - vybudovat společensky přijatelnou a srozumitelnou mluvenou řeč - maximálně 6 týdnů po sekundární operaci patra - masáže patra - dýchací a foukací cvičení – usměrnění výdechového proudu ústy - polykací cvičení - hustá jídla → řidší tekutiny; pití brčkem PROGNÓZA Prognóza závisí na: - lékařské péči - v současnosti v našich podmínkách dobrá - klinickém obrazu rozštěpu - sociálním prostředí, přístupu rodiny - úspěch logopedické terapie závislý na věku dítěte, intelektu, na stavu sluchu a osobnosti, na vůli, vytrvalosti a míře ochoty dítěte i rodičů ke spolupráci PREVENCE - lékařská genetika, plánované těhotenství - užívání kyseliny listové před plánovaným otěhotněním a v průběhu gravidity (vhodné proti všem vývojovým poruchám) - dostatek vitamínu B - trojdimenzionální ultrazvuk - jediný odhalí rozštěp - prevence před vznikem negativního vztahu matky k dítěti - nutná péče i o matku (psycholog) - příprava rodiny na další postupy - kontakt s logopedem vhodný již v porodnici - nástin vývoje řeči dítěte, příklady úspěšně rehabilitovaných dětí, zdůraznění nutnosti rehabilitace…. DŮSLEDKY ROZŠTĚPOVÝCH PORUCH - narušení vitálních funkcí – narušení příjmu potravy (kojení speciálními savičkami) - myofunkční poruchy – svalové (posunutý jazyk- dozadu, mezi zuby…) - narušené dýchání - poruchy sluchu (dočasné i trvalé) - i poruchy Eustachovy trubice - zavádění ventilačních trubiček pro vyrovnání tlaku - narušení růstu horní čelisti (anomálie čelisti a chrupu) - NKS - palatolalie, dyslalie, akustická dyslalie - poruchy hlasu - palatofonie - problémy estetického rázu, mimické a artikulační souhyby - psychosociální důsledky (zklamané očekávání rodiny, narušení koverbálního chování, nízké sebevědomí…) Příklad orientačního harmonogramu léčebné péče o rozštěpové pacienty Spodní věková hranice Prováděná vyšetření a zákroky 1.týden-2.měsíc života Vyšetření plastickým chirurgem, event. návrh předchirurgické ortopedické péče ortodontem 3.měsíc Plastický chirurg - sutura (sešití) rtu 2.-6.měsíc Genetické vyšetření Konec 8.měsíce ORL vyšetření u dětí s rozštěpem patra (tympanometrie, audiometrie) 9.měsíc Plastický chirurg - sutura (sešití) patra 15.měsíc Nácvik řeči hrou 2,5 roku Foniatrické vyšetření, ortodontické vyšetření (á 0,5 roku), stomatologická péče Plastický chirurg - možné korekce tvaru nosu 3 roky Kontrolní vyšetření - plastický chirurg (foto), foniatrie, ortodoncie (u dětí s rozštěpem čelisti nebo patra + otisk zubů), ušní vyšetření (u děti s rozštěpem patra) 4 roky Případně plastický chirurg - prodloužení patra 6 roků Kontrolní vyšetření - Plastický chirurg (foto), foniatrie, ortodoncie (u dětí s rozštěpem čelisti nebo patra + otisk zubů, po prořezání stálých stoliček léčba snímatelnými aparátky), ušní vyšetření (u děti s rozštěpem patra) 8 roků Plastický chirurg - vsazení kostního štěpu do čelisti 10 roků U dětí s rozštěpem patra - kontrolní vyšetření - plastický chirurg (foto), foniatrie, ortodoncie (otisk zubů, boční RTG snímek hlavy, léčba fixními aparáty), ušní vyšetření (tympanometrie, audiometrie) 13 roků U dětí s rozštěpem čelisti - kontrolní vyšetření protetikem 14 roků Plastický chirurg - možné korekce měkkého nosu 17 roků Plastický chirurg, ortodont - operace skeletu obličeje, úprava čelistních vztahů 18 roků Kontrolní vyšetření - jako v šesti letech + boční RTG snímek hlavy, dotazník spokojenosti s léčebnými výsledky RHINOLALIE = patologické snížení nebo zvýšení nosovosti v mluvené řeči = porucha nosní rezonance Fyziologická nosovost = nazalita (má estetický charakter) Patologická nosovost - patologická změna rezonance (huhňavost, změněný zvuk hlásek) Míra nosní rezonance závisí na síle patrohltanového uzávěru a na prostorách rezonančních dutin. Velofaryngeální insuficience = nedostatečná schopnost funkce patrohltanového závěru a všech struktur, jež se na této funkci podílejí - důsledkem velofaryngeální insuficience je porucha zvuku řeči KLASIFIKACE RHINOLÁLIE 1. Otevřená = Rhinolália Aperta = Hyperrhinolália = Hypernazalita - patologické zvýšení nosovosti - změněny všechny hlásky kromě nosovek - nedojde k vytvoření dokonalého uzávěru - vzduch uniká do dutiny nosní - nosní rezonance se objevuje tam, kde být nemá 2. Zavřená = Rhinolália Clausa = Hyporhinolália = Hyponazalita - patologické snížení nosovosti - omezení nebo zmenšení prostornosti rezonančních dutin - nosovky M, N, Ň ztrácí svou nosovost (nosovou zvučnost) – zní jako B, D, Ď 3. Smíšená = Rhinolália Mixta - uzávěr je nedostatečný a zároveň je zmenšený prostor rezonančních dutin - kombinace otevřené a zavřené huhňavosti v různém vzájemném poměru ETIOLOGIE HUHŇAVOSTI - vrozená nebo získaná velofaryngeální insuficience - orofaciální rozštěpy - vrozené zkrácené patro - obrny měkkého patra, změny anatomických poměrů v hltanu Etiologie otevřené rhinolálie Orgánové příčiny Funkční příčiny Vrozené - rozštěpy sekundárního patra, vrozené zkrácení měkkého patra, nepravidelně vyvinuté měkké patro, nedostatečná činnost svalstva měkkého paotra - snížená činnost svalstva patrohltanového závěru u lidí dlouhodobě nemocných a oslabených - hysterie (návyková = habituální huhňavost) - při MR v důsledku snížení činnosti svalstva - u SP v důsledku nedostatečné akustické zpětné vazby - důsledek nápodoby nesprávného mluvního vzoru Získané - centrální obrny, periferní obrny po infekcích, obrny měkkého patra po CMP - po operacích, nádorech, neurologických onemocněních -perforace tvrdého patra Etiologie zavřené rhinolálie Orgánové příčiny Funkční příčiny Vrozené - vrozené úzké nosní průduchy - deformace obličeje - vybočená nosní přepážka - poruchy svalstva měkkého patra způsobující zvýšenou činnost a sílu velofaryngeálního uzávěru Získané - zduření nosní sliznice při akutní či chronické rýmě - hyperplazie až degenerace nosní sliznice, nádory, cysty, polypy - zbytnění krčních mandlí (hypertrofie tonzil), nosní mandle - deformace nosní přepážky po úrazech nosu Etiologie smíšené rhinolálie - současný výskyt překážky v přední části nosu a nedostatečný uzávěr - současný výskyt přepážky v zadní části nosohltanu a organicky podmíněná velofaryngeální insuficience - zúžení nosních průduchů s organicky podmíněnou velofaryngeální insuficiencí - kombinace přepážky v nosohltanu a funkční poruchy uzávěru DIAGNOSTIKA RHINOLÁLIE - týmová spolupráce lékařských i nelékařských odborníků (pediatr, foniatr, ORL, neurolog, logoped…) - Lechtův základní model vyšetření + další specifická vyšetření nosní rezonance Vyšetřovací zkoušky - Gutzmanova A-I zkouška - Czermakova zkouška - otofon - Schlessingerova zkouška - odlišení funkční a organické příčiny otevřené huhňavosti, provádí se ve stoje a vleže (ve stoje zhoršení = funkční huhňavost) - Nadolezeckého zkouška otáčení hlavy - u jednostranné obrny patra, otočením na nepostiženou stranu se hypernazalita zvýší TERAPIE Hyponazalita - logopedické terapii předchází lékařský zákrok, který odstraní příčinu snížené nosovosti - nácvik správného dýchání nosem (v klidu i při pohybu) - nácvik správné artikulace nosovek Hypernazalita - usměrňování výdechového proudu - zvyšování orality - pasivní terapie: mechanické napínání vela elaktrostimulací, digitální masáže vela s fonací, vyvolávání dávivého reflexu - aktivní terapie: foukací a sací hry, dechová cvičení, zívání, polykání, napodobování zvuků, artikulační cvičení Smíšená Rhinolálie - terapie se odvíjí od převažující poruchy HLAS A PORUCHY HLASU HLAS Hlas = zvuk, který vznikne průchodem hrtanového tónu vzniklého na hlasivkách rezonančními dutinami nad hrtanem (Klenková, 2006) zvukový signál, který je tvořen cílenou vibrací specializovaného orgánu nutná existence plic, vibračního orgánu (generátor kmitů) a rezonančních dutin tvořen hlasovým ústrojím člověka zvukovým základem mluvené řeči nositelem řečových informací a signálů má významné místo ve verbální komunikaci obsahuje i mimoslovní informace - nálady, emoce, psychické rozpoložení informace záleží na způsobu, charakteru, intonaci hlasu Biologické základy tvorby hlasu - na tvorbě hlasu se podílí: 1. ústrojí respirační (dechové) 2. hrtan a hlasivky 3. rezonanční prostory ústrojí respirační (dechové) - na mluvení se podílí hlavně výdechovým proudem vzduchu - na dýchacích pohybech se účastní svalstvo hrudníku a bránice - při zvýšených nárocích i pomocné dýchací svalstvo, jež se upíná na hrudní koš shora i zdola hrtan a hlasivky hrtan: součástí křížení cest polykacích a dýchacích - funkce hrtanu: ochranná - chrání dolní cesty dýchací před „zaskočením“ stravy ventilační - nitrem prochází vzdušný proud nádechu i výdechu fonační - kmitáním hlasivek tvoří základní hrtanový hlas Podkladem hrtanu je chrupavčitá kostra, která obsahuje pět hlavních chrupavek. Celou přední a obě boční stěny tvoří chrupavka štítná. Na ni je zezadu kloubně připojena chrupavka prstenčitá. Ta se často přirovnává tvarem k pečetnímu prstenu otočnému pečetítkem vzad. Na horní ploše „pečetítka“ je symetricky umístěna dvojice chrupavek hlasivkových – konévkových, k nimž se připojují vlastní hlasivky. Celé nitro hrtanu je shora chráněno chrupavkou příklopkovou. Na tento skelet se vně i uvnitř připojují svaly hrtanové. rezonanční prostory - všechny dutiny, které jsou částečně pod a hlavně nad úrovní hlasivek, a přímo souvisejí s vibračním aparátem hrtanu (Lejska, 2003) rezonanční prostory nad hlasovou štěrbinou = násadní trubice : prostor hrtanu, hltan, dutina ústní, nosohltan a dutina nosní - dává primárnímu zvuku, který vzniká kmitáním hlasivek, barvu lidského hlasu a její tvar a objem podmiňují i charakteristické individuální rozdíly v hlase (Škodová, Jedlička, 2003) TVORBA HLASU proud vzduchu vychází z plic průdušnicí proud dosáhne úrovně hrtanu - úrovně hlasivek hlasivky z široce otevřeného ventilačního postavení přecházejí do postavení sevřeného fonačního hlasivky se vzájemně dotýkají volnými slizničními okraji lem sliznice je uvolněný a umožňuje kmitavé pohyby výdech - proud vzduchu z plic - zvyšuje tlak vzduchu pod rovinou hlasivek až do úrovně, kdy je tento tlak vyšší než elastické sevření hlasivek část vzduchu projde hlasivkovou štěrbinou za současného rozvlnění slizničního lemu tlak vzduchu pod hlasivkami ihned klesá aby proces pokračoval, musí se opět výdechový tlak vzduchu pod rovinou hlasivek zvýšit vlnění a kmitání sliznice hlasivky + přerušovaný a vibrující sloupec vzduchu nad úrovní roviny hlasivek vzniká tzv. „základní hrtanový hlas“ - surový, nelidský kultivace hlasu v rezonančních dutinách PORUCHY HLASU = patologické změny individuální struktury hlasu, změny v jeho akustických kvalitách, způsobu tvoření a používání, mohou se vyskytnou i různé vedlejší zvuky zdravý hlas - čistý, jasný, znělý Poruchy: dysfonie - hlas se stává zastřeným, zhrublým, přeskakujícím, chraptivým, dyšným afonie - hlas se ztrácí úplně a postižený jenom šeptá dysodie - porucha zpěvního hlasu - projevuje se omezením rozsahu, zejména výšek, změnou barvy, menším výkonem (Sovák 1981) Poruchy hlasu mohou být příčinou horší srozumitelnosti až nesrozumitelnosti řeči působí interferenčně vzhledem ke komunikačnímu záměru mohou se vyskytovat samostatně nebo v kombinaci s jinými druhy NKS (dysartrie, afázie, balbuties, palatolalie) mohou se vyskytovat i jako součást somatických onem. (chorob plic, průduškové astma) či psychických onemocnění (hysterie) poruchy hlasu: organické nebo funkční 1) ORGANICKÉ PORUCHY HLASU podložené patologickým nálezem na hlasovém ústrojí etiologie (klasifikace) - akutní a chronické záněty hrtanu - nádory hrtanu - poruchy inervace hrtanu - hormonální poruchy (endokrinní onemocnění) - úrazy hrtanu a anomálie hrtanu ZÁNĚTY HRTANU většinou způsobeny virovou infekcí infekce často nejprve postihuje sliznici nosní a pak postupuje do hrtanu (Kollár, 1992) záněty způsobují otoky hlasivek, nerovnosti jejich krajů, vzniká chrapot pokud se záněty opakují a přecházejí do chronického stádia - změny na hlasivkách trvalé přispívají také i vnější škodlivé vlivy (kouření, smog) a alergie NÁDORY HRTANU nezhoubné (benigní) zhoubné (maligní) upozorní na ně stále trvající chrapot léčba - zpravidla chirurgické odstranění PORUCHY INERVACE HRTANU parézy hrtanu jednostranné i oboustranné příčinou mohou být virová onemocnění, traumatické poškození při úrazech, poškození při operacích štítné žlázy nezbytné vždy prokázat příčinu parézy a léčit základní onemocnění HORMONÁLNÍ PORUCHY chrapot nebo zhrubnutí hlasu z důvodu změny hladiny příslušných hormonů v krvi porucha hlasu u výraznějších dysfunkcí štítné žlázy, onemocnění kůry nadledvinek, změně hladin pohlavních hormonů ÚRAZY HRTANU vedou k poškození chrupavčité kostry hrtanu hojení po úrazech i rekonstrukčních operacích může způsobovat jizevnaté procesy na hlasivkách se snížením jejich elasticity a další komplikace ANOMÁLIE HRTANU vrozené odchylky růstu hrtanu projevující se deformitami stavby kostry hrtanu - vzácné častěji: přepážka hrtanu - většinou v přední polovině hlasové štěrbiny nebo vakovité výchlipky vyklenující se dovnitř nebo navenek hrtanu (Škodová, Jedlička, 2003) 2) FUNKČNÍ PORUHY HLASU poruchy z přemáhání hlasu - hyperkinetická dysfonie, hlasové uzlíky, dětská hyperkinetická dysfonie psychogenní poruchy hlasu - dysfonie, afonie, fistulový hlas hlasové neurózy - spastická dysfonie HYPERKINETICKÁ DYFONIE u dospělých u dětí vzniká na základě nadměrného přetěžování hlasivek - mluvním nebo zpěvním hlasem většinou při špatné hlasové technice zprvu nejsou patrné žádné změny - hlasová únava - zastření v hlase - chrapot později hlasivky reagují na nadměrnou zátěž postupným ztlušťováním do typického vřetenovitého tvaru HLASOVÉ UZLÍKY vytvářejí se v místě největšího rozkmitu hlasivek (u dospělého hlasu zhruba v polovině délky hlasivek) nedovolují vytvoření správného hlasového závěru hlas je dyšný, slabší, tvořený s větším fonačním tlakem (Škodová, Jedlička, 2003) příčinou je přemáhání hlasu z nadměrného zatěžování hlasového orgánu nejčastěji u lidí, kteří velmi rádi mluví, hlavně hlasitě a stále (Kollár, 1992) DĚTSKÁ HYPERKINETICKÁ DYSFONIE u dětí často po vstupu do kolektivního zařízení (MŠ) - snaží se navzájem překřikovat na hlasivkách se objevuje vřetenovité zesílení s nedomykavostí v zadní a později i přední části hlasivkové štěrbiny, tak jak se zvětšují nerovnosti na hlasivkách někdy mírně zastřený hlas již od počátku a jeho kvalita se může dále přetěžováním horšit intervence spočívá v omezení hlasové námahy a reedukaci hlasu DYSFONIE A AFONIE na psychickém podkladě psychogenní poruchy hlasu vznik: náhle, bez předchozích úvodních obtíží po zánětech horních cest dýchacích (po úplném vyléčení přetrvává chrapot, ačkoliv laryngoskopický nález je již fyziologický) hlas je buď zcela nezvučný, anebo velmi slabý a výrazně dyšný, bez hrubšího chrapotu typické je zachování zvučného hlasu při smíchu, kašli, eventuálně křiku, čímž lze odlišit tento stav od parézy častější u žen - intervence: dlouhodobá a často bohužel i bezvýsledná - navíc stavy bezhlasí mohou recidivovat FISTULOVÝ HLAS u chlapců po proběhlé pubertě přetrvává vysoký dětský hlas, ačkoliv rozměry hrtanu jsou již adekvátní pro normální hlas mužský terapie - hlasovými cvičeními - prohlubují hlas a fixují jej v adekvátní výšce podobnou poruchou je prodloužená mutace, která je charakterizována dlouhodobým přeskakováním hlasu z dětské polohy do mužské - intervence podobná jako fistulového hlasu SPASTICKÁ DYSFONIE nejčastější hlasovou neurózou nadměrný fonační tlak při bezdůvodném svírání hlasové štěrbiny hlas je tlačený, chraptivý, fonační doba je zkrácená po určité době dochází k sekundárním změnám na hlasivkách (zhrubnutí okrajů, zesílení hlasivek) intervence - hlasová cvičeních a aplikace botulotoxinu do oblasti hlasivek (Škodová, Jedlička, 2003) HLASOVÁ HIGIENA = soubor zásad jimiž se řídíme při péči o hlas vychází z anatomie a fyziologie hlasového ústrojí a z praktických zkušeností vhodné začít již v dětském věku (Klenková) hygiena hlasu se odvíjí od celkové hygieny – otužování, správná životospráva, spánek, správně rozvržený režim dne, aktivní odpočinek, strava, pitný režim …duševní hygiena (předchází neurózám) při hlasových poruchách z nešetrného užíváním hlasu prevence dokud je hlas ještě v pořádku, nebo alespoň dokud není úplně zničen (Hála, Sovák, 1955) HLAVNÍ ZÁSADY HLASOVÉ HYGIENY mluvit ve vyvětrané místnosti nepřepínat hlas, nepřekřikovat se, šetřit hlasivky (zejména při nachlazení, při chrapotu, v období mutace) nepřepínat hlasovou výšku nepoužívat tvrdé hlasové začátky neodkašlávat naprázdno nezdržovat se v zakouřeném a prašném prostředí nepřetěžovat dětský hlas na hodinách zpěvu hlasu naopak prospívá otužování, řeč v přiměřené síle, spánek, zpěv, hlasová cvičení (Beranová, 2002) LOGOPEDICKÁ PREVENCE uplatňování zásad pro udržení zdravého hlasu opatření, jimiž lze předcházet poruchám a onemocněním hlasového ústrojí cvičení na odstranění vadného držení těla uvolňovací cviky cvičení motoriky mluvidel hlasová cvičení FONETIKA z řec. foné = zvuk, zabývá se rozborem zvukových prvků řeči ve všech jejích realizacích a funkcích obor zabývající se fyzikální charakteristikou řečových zvuků popisuje zvuky řeči ze tří hledisek - jak se zvuk tvoří (hláskosloví) - jaká je akustická podstata zvuku - jak je zvuk vnímán při komunikaci i jak se ve zvuku projevuje psychika mluvčího SOUVISEJÍCÍ VĚDY Fonologie - disciplína čistě lingvistická - studuje jen ty prvky řeči, které mají rozlišovací funkci Ortoepie - z řec. orthos = rovný, správný + epos = slovo - nauka o správné výslovnosti výrazů spisovného jazyka - stanoví normu pro zvukovou realizaci slov domácích i přejatých s přihlédnutím k variantám oblastním i variantám stylistickým Ortofonie - zabývá se správným tvořením hlásek v konkrétním jazyce ZÁKLADNÍ POJMY segment - minimální zvukový prvek hláska - elementární zvukový segment vymezený artikulačně i akusticky slabika - základní stavební jednotka při tvoření řeči fonetické slovo - rytmický celek s jediným přízvukovým vrcholem HLÁSKA základní jednotka řeči nejjednodušší, nejmenší a nedělitelný element lidské artikulované řeči inventář hlásek je v každém jazyce omezený, ale jejich kombinací pak vzniká množství vyšších zvukových jednotek TYPY HLÁSEK grafém - hláska napsaná artikulém - hláska vyslovená kiném - hláska vytvořená bez hlasu, pouze mluvidly (pohyb mluvidel) foném - hláska mající distinktivní funkci - rozlišuje význam slova DĚLENÍ HLÁSEK samohlásky = vokály souhlásky = konsonanty dvojhlásky = diftongy kodifikovaná norma hlásky - každý jazykový systém si stanoví svůj kodifikovaný fonetický inventář hlásek - různé jazykové systémy mají často mnoho stejných hlásek, některé hlásky však mohou být specifické pro určitý jazyk (např. české Ř) SLABIKA stavební jednotka souvislé řeči v češtině jde o jednotku výhradně zvukovou tvořena řetězem segmentů uspořádaných dle zvukových principů každá slabika obsahuje vokál, diftongy nebo slabikotvorný konsonant (r, l) velice důležitá jednotka pro logopedii - hlavně počet slabik ve slově dítě kolem 4,5 roku dovede slabikovat slova mateřského jazyka bez potíží ROZDÍLY MEZI VOKÁLY A KONSONANTY a) artikulační rozdíl - vokály - při realizaci výdechový proud prochází volně rezonančními dutinami - ústa jsou více otevřena - konsonanty - výdechový proud musí překonat určitou překážku - ústa jsou zavřena, přivřena b) akustický rozdíl - vokály - zní jako tóny, typická tónovost - konsonanty - dochází zde k šumům, typická šumivost u některých hlásek nazalita = nosovost - při artikulaci je zapojena rezonance dutiny nosní (M, N, Ň) VOKÁLY systém českých samohlásek je tvořen pěti vokály, z nichž I/Y má dva grafémy výdechový proud prochází dutinou ústní volně, nenaráží na překážku klasifikace vokálů a) podle toho, jaké je postavení jazyka při realizaci tzv. Vokalický trojúhelník = Helwegův trojúhelník b) podle délky trvání - krátké a dlouhé VOKALICKÝ TROJÚHELNÍK Podle svislé polohy jazyka Podle vodorovné polohy jazyka Přední Střední Zadní Vysoká I U Střední E O Nízká A VOKÁLY A - nízká , střední - poloha neutrální, základní - jazyk je nejníže při spodině dutiny ústní, dutina ústní je volná - ústa jsou otevřená více než při realizaci ostatních samohlásek E - středová přední - jazyk se posunuje kupředu a zdvihá se k patru - dutina ústní se zmenší, zvětší se dutina hrdelní, - rty se roztahují do stran - zaostřují se I - vysoká přední - dalším zmenšování dutiny ústní, kdy se jazyk posune nahoru a vpřed O - středová zadní - stažením jazyka vzad a vzhůru - zvětšením dutiny ústní vpředu a zaokrouhlením rtů U - vysoká zadní - jazyk je nejvíce vzadu a zdvižen - rty vyšpuleny dopředu KLASIFIKACE KONSONANT konsonanty - při jejich tvoření se nastavuje výdechovému proudu nějaká překážka, kterou musí výdechový proud překonat klasifikace konsonant podle znělosti a) neznělé (nehlasové) P, F, T, Ť, S, Š, K, CH b) znělé (hlasové) B, V, D, Ď, Z, Ž, G, H klasifikace konsonant podle způsobu artikulace závěrové = okluzívy - dle sluchového dojmu je nazýváme výbuchové = explozívy - na určitý okamžik dochází k úplnému závěru = okluzi, po něm následuje exploze P, B, M, T, D, N, Ť, Ď, Ň, K, G úžinové = konstriktivy - dle sluchového dojmu je nazýváme třené = frikativy - překážka pro výdechový proud není úplná - vzniká úžina, štěrbina, kterou se tře výdechový proud F, V, J, H, CH, S, Z, Š, Ž, L, R, Ř polozávěrové = semiokluzívy - dle sluchového dojmu polotřené = afrikáty - v první artikulační fázi obsahují prvek závěrový, potom nastupuje úžinová fáze C, Č Klasifikace konsonant podle místa artikulace Bilabiální = obouretné - tvořeny oběma rty - P, B, M Labiodentální = retozubné - překážku tvoří spodní ret a horní řezáky - F, V Alveolární = dásňové - hrot jazyka je na horní dásni a) prealveolární = předodásňové - C, S, Z (ostré sykavky) T, D, N, L, R, Ř b) postalveolární = zadodásňové - Č, Š, Ž (tupé sykavky) Palatální = tvrdopatrové = předopatrové = měkké (z hlediska zvukového dojmu) - přiblížení hřbetu jazyka k tvrdému patru - Ť, Ď, Ň, J Velární = Laryngální = hrtanové - tvořená přímo v hrtanu - H měkkopatrové = zadopatrové - tvořené na měkkém patře - K, G, CH MODULAČNÍ FAKTORY ŘEČI přízvuk - obvykle na první slabiku nebo jednoslabičnou předložku před podstatným jménem - dodává důraz, zvýrazňuje melodie - rozlišuje konec věty klesnutím hlasu, odlišuje různé druhy vět - může dávat najevo citové rozpoložení mluvčího tempo - určuje závažnost řeči - při rychlém tempu klesá srozumitelnost pauzy - člení souvislý projev na menší jednotky - vhodně zvolené pauzy povzbuzují zájem posluchačů rytmus - dává řeči jednotnost, srozumitelnost LOGOPEDICKÁ INTERVENCE U DOSPĚLÝCH OSOB A VE STÁŘÍ INTERVENCE U DOSPĚLÝCH OSOB ¨ Logopedická intervence je poskytovaná osobám ¤ V dětském věku ¤ V dospívání a adolescenci ¤ V dospělosti ¤ Ve stáří ¨ U osob v dospělosti a ve vyšším věku se převážně jedná o poruchy komunikace vzniklé později (získané) nebo přetrvávající dlouhou dobu DOSPÍVÁNÍ ¨ Senzitivní období (citlivost a porozumění nutností) ¨ Většinou přetrvá NKS z dřívější doby (často má už negativní zkušenosti) ¨ Vliv na osobnost dospívajícího, jeho přijetí mezi vrstevníky a na sebehodnocení ¨ Větší psychická zátěž organismu v dospívání a při rozvoji sociálních vztahů vede často k akceleraci projevů NKS ¨ Volit vhodný přístup a vhodný materiál - moderní věci a témata, počítač ¨ Často je jedná o NKS ¤ Balbuties ¤ Tumultus sermonis ¤ Dyslalie ¤ Rozštěpové poruchy obličeje (poruchy nazality) ¤ Přetrvávající obtíže vývojové dysfázie ¤ Silné mutační změny ¤ Někdy úrazy a traumata CNS, neurotická a psychická onemocnění ¨ NKS činí problémy při žádosti na PdF, herectví i jiné obory ¨ NUTNO VĚNOVAT POZORNOST VÝBĚRU PROFESNÍ DRÁHY DOSPĚLOST ¨ Přístup logopeda musí být zvolen vhodně ¤ Žádné dětské pomůcky, žádné dětské hry ¤ Využívat noviny, obrázky z letáků, fotografie, vlastní komunikační slovníky … ¨ Zdvořilost a podpora základem ¤ Podpora sebevědomí (klient by neměl propadat depresi a beznaději) ¤ Pomoc rodiny ¤ Aktivně zapojit do života ¨ Terapie vychází se z osobnosti klienta a jeho schopností ¤ Zájmy, práce, rodina, oblíbená jídla, zvyky… ¤ Individuální postupy a terapie ¨ NKS ¤ Po úrazech CNS, traumatech (oběti nehod) ¤ Díky onkologickým onemocněním ¤ U neurologických onemocnění CNS ¤ U některých chronických onemocnění ¨ Objevují se zejména ¤ poruchy hybnosti mluvidel, poruchy fatických funkcí (tvorba a porozumění řeči), poruchy výkonnosti verbálně paměťových funkcí STÁŘÍ ¨ Je nutné brát v potaz potřeby a obtíže v seniorském věku ¨ Individuálně mohou být u každého jiné ¨ Přichází řada fyziologických změn, které mají vliv na řečové dovednosti ¤ Slábne zrak, slábne sluch (presbyakuzie=stařecká nedoslýchavost) ¤ Motorika mluvidel je pomalejší a obtížnější ¤ Oslabená paměť ¤ Rychleji se unaví ¤ Je ovlivněn léky ¤ Nižší výkonnost duševních, kognitivních schopností ¨ Individuální přístup, podpora a motivace ¨ Zapojení medicíny a fyzioterapie ¨ Komunikační kompetence slábnou – přichází obtíže ¤ Respirační ¤ Při tvorbě hlasu ¤ V preciznosti artikulace ¤ Se sníženou rychlostí pohybu ¤ Se sílou svalů a se svalovou koordinací ¨ Vždy brát v potaz možnost stařecké demence, degenerativních onemocnění (Alzheimer, Parkinson…) ¨ NKS – často: afázie, dysartrie, demence ¤ Po mozkových příhodách ¤ Po srdečních zástavách ¤ Po úrazech ¤ Po onkologických onemocnění TERAPIE V SENIORSKÉM VĚKU ¨ Na prvním místě stojí důstojnost člověka! ¨ Je dobré znát přesnou lékařskou diagnózu, příčiny vzniku obtíží a prognózu ¨ Individuálně volit přístupy v logopedické intervenci tak, aby u daného člověka byla v co největší míře zvýšena úroveň života ¨ Způsob využití pomůcek, materiálů musí odpovídat věku ¨ Nejlepší motivací a podporou je pomoc rodiny a spolupráce s ní CÍLE TERAPIE V DOSPĚLOSTI A STÁŘÍ ¨ Podpořit další rozvoj komunikačních schopností ¨ Maximalizovat komunikační kompetence na co nejvyšší možnou úroveň ¨ Maximalizovat rozvoj sociálních kontaktů a začlení do společnosti ¨ Zabránit izolaci klienta ¨ Pokud je to možné ¤ Odstranit NKS (nesprávná artikulace) ¤ Omezit či potlačit NKS (obtíže s plynulostí) ¤ Obnovit ztracené funkce (fatické poruchy) ¤ Stabilizovat projevy (degenerativní poruchy) FORMY TERAPIE ¨ Terapie by měla být ¨ Různorodá ¤ Individuální - podle potřeb daného klienta, obnova funkcí ¤ Skupinová (3 až 6 osob) - interakce, sociální situace, motivace, aktivace, zlepšení percepce a pozornosti ¨ Komplexní ¤ Logopedie + psychoterapie + fyzioterapie + co je třeba ¨ Konzultační a poradenská ¤ Pro samotného klienta ¤ Pro rodinu ¤ Pro ošetřující personál CO JE TŘEBA ¨ Respektovat léčebný režim ¨ Neomezovat se jen na nejméně komunikující ¨ Pečovat ve vší důstojnosti člověka ¨ Usilovat o zlepšení ¨ Zůrazňovat důležitost komunikace ¨ Dodržovat terapeutická opatření u osob v institucionální péči ¨ Motivovat ke spolupráci ¨ Předcházet smutkům a depresím, posilovat sebevědomí ¨ Vést záznamy (průběžná diagnostika, prognóza) Metodika vyvozování hlásek !!! Samohlásky: Samohláska A Široký čelistní úhel, Jazyk volně dole, hrotem opřený o zuby Samohláska E Před zrcadlem nácvik správného postavení rtů, Neotvírat ústa příliš ani málo Samohláska I Nácvik úzkého čelistního úhlu – rozšiřování koutků, zuby blíže u sebe Tlak na bradu zdola - vytlačit spodinu ústní vzhůru Samohláska O Zaokrouhlení rtů před zrcadlem, Poloha jazyka vzadu, více nahoře Samohláska U Zaokrouhlené rty jsou špuleny vpřed (velký objem dutiny ústní) Poloha jazyka vzadu, zdvižen k měkkému patru Souhlásky: Výdechový proud naráží na nějakou překážku Znát postavení mluvidel u jednotlivých hlásek Značně pomáhá klasifikace Hlásky: znělé – neznělé Hlásky: závěrové – úžinové – polozávěrové Hlásky: bilabiální – labiodentální – prealveolární – postalveolární – palatální – velární – laryngální Závěrové souhlásky M (bilabiální, závěrová, nosovka) Trénink svírání rtů, nosovosti Vyvození z hlásky A („ám“ – prudké sevření) B (bilabiální, závěrová, znělá) Vyvozeno z hlásky M Zavřená ústa, stisknutý nos, prudký výdech Mohou být trochu nafouknuté tváře P (bilabiální, závěrová, neznělá) Bezhlasně artikulujeme „ma“ se sevřeným nosem a pak vyzveme k zavření úst Vyvození z B (artikluovat bezhlasně, bez znělosti) N (dásňová, závěrová, nosovka) Při jemném vyslovení M oddálíme rty, aby se pootevřela ústa a jazyk zvedáme nahoru Nutná rezonance dutiny nosní (prst pod nos) T (dásňová, závěrová, neznělá) Přitlačení přední části jazyka k patru Trénink zvedání jazyka a polohování na horní dásni, za zuby Nabrat na hřbet jazyka slinu a zkusit jemně vyplivnout D (dásňová, závěrová, znělá) Při vyslovování „nanana“ sevřeme chřípí nosu K (měkkopatrová, závěrová, neznělá) Při šeptaném „tatata“ („ťaťaťa“) stlačujeme jazyk dozadu a dolů nebo tam spadne sám v poloze klienta v leže a hlásce se pomůže jemným tlakem pod bradou, který vytlačí jazyk G (velární, závěrová, znělá) Přidávání hlasu k neznělému K Stačování jazyka dozadu dolů při artikulaci „nanana“ Ohmatávat na krku Ť,Ď, Ň (palatální, závěrové) Pomocí T, D, N - posun hřbetu jazyka k tvrdému patru Snaha stlačit jazykovou špičku prstem/špachtlí dolů vzad při artikulaci „tytyty“ – jazyk se vyklene k tvrdému patru a ozve se „tititi“ (špička jazyka směřuje za spodní zuby) Úžinové souhlásky J (palatální, úžinová) Při tiché artikulaci dvojhlásky „ÍÁ“ se uprostřed ozve J Postupně se učí přidávat i další na Í (íó, íu, íé…) Učí se vydělováním a zdůrazňováním F, V (labiodentální, úžinové, neznělá/znělá) Vycházíme z foukacích cvičení (do svíčky, vaty, papíru…) Nutnost usměrnit výdechový proud středem úst Vyvozujeme pomocí prodloužené hlásky „úúúú“ při níž tiskneme spodní ret k horním řezákům (ozve se vú / fú) Rozlišení znělosti H (hrtanová, úžinová) Ohmatáváním vibrace na hrudníku a na spodním konci krku Nácvik vyrážením dechu při artikulaci hlásky A CH (měkkopatrová, úžinová) Vyvození bezhlasím intenzivním dýcháním na ruce (pomáhat může vzdech „ááách“) (nebo zvuk „kch“) Vyvození z tiše artikulovaného prodlouženého „ššššš“ stlačením jazyka dozadu dolů L (alveolární, úžinová) Vždy využívána názornost v zrcadle - nutný trénink bezhlasého zvedání jazyka za horní zuby a jeho pohyb směrem dolů (stále udržovat uvnitř úst za zuby) při otevřených ústech Tvořit hlásku L ve spojení se samohláskami (lalala, alalal, lelele, elelel, lilili, ililil…) S, Z (dásňové, úžinové, ostré sykavky, neznělá/znělá) Dbát na postavení mluvidel v úsměvu Vhodné začínat nápodobou zvuků obecných/přírodních Hláska S se vyvozuje prodloužením šeptaného „ccc“ (na konci se už ozývá jen „sss“) nebo prodloužení šeptaného „fff“ u něhož oddálíme spodní ret od horních řezáků a usmějeme se Z artikulace hlásky „sss“ se přidáním hlasu vyvozuje „zzz“ Š, Ž (alveolární, úžinové, tupé sykavky, neznělá/znělá) Dbáme na sešpulení a zaokrouhlení rtů Vyvozování prodloužením šeptaného „ččč“ (na konci se ozve už jen „ššš“) Nápodobou pomocí slabik podporujících postavení mluvidel („šušušu, šošošo“) Hláska Ž se vytvoří přidám hlasu k hlásce Š Vzduch u Ž: po horním patře, silnější výdechový proud R (alveolární, úžinová, vibranta = kmitavá) Substituční metoda – opírá se o pomocné hlásky „td“ nebo „tdn“ (artikulačně podobné, ale zvukově vzdálenější), podporou jsou kinestetické vjemy Substituční metoda – využití hlásky Ř, pokud ji klient ovládá: U dlouze a energicky artikulované hlásky Ř zvětšíme čelistní úhel a spodní čelist posuneme mírně vzad Pasivní metody – mechanické: sondy nebo rotavibrátory podporují vibraci při jemné artikulaci hlásky D (Jde o podporu motorického a kinestetického vnímání) Smíšené metody kombinují předchozí Ř (alveolární, úžinová, vibranta = kmitavá) Zaokrouhlení rtů Lze vyvodit z prodloužené šeptané hlásky „rrr“, kdy změníme postavení mluvidel: zuby stojí skoro na sobě, rty jsou vyšpuleny a spodní čelist mírně vysunuta vpřed Trénují se skupiny hlásek „dri dri dri/tri tri tri“ šeptem při špulení rtů a otevřenějším čelistním úhlu Polozávěrové souhlásky C (alveolární, polozávěrová, sykavka ostrá) Postavení mluvidel do úsměvu, hrot jazyka jemně opřen dolní řezáky Při tiché artikulaci „ttt“ nebo „tststs“ při širokém úsměvu se ozve tiché c nebo stlačujeme špičku jazyka dolů vpřed za zuby Č (alveolární, polozávěrová, sykavka tupá) Vycházíme z fixované hlásky „C nebo Ť“, sešpulíme rty stisknutím tváří v koutcích Velmi tiše šeptané rychle opakované ťiťiťi + sešpulit Ccc při sešpulení Hrot jazyka stlačíme mírně vzad, jazyka se tiskne k patru pevněji, mírně větší čelistní úhel Měkčení Bě, pě, vě (spojování hlásek v slabiku) V návaznosti na znalost hlásek „i, e, j“ Využít rozklad, zrychlení, zdůraznění „b-i-j-e“ potom „b-j-e“ (prohýbat jazyka uprostřed) Mě: m-ň-e (když se naučí ň) Dě tě ně + Di ti ni V návaznosti na znalost hlásek „ď, ť, ň“ Hmota jazyka je vytlačena k tvrdému patru, hrot jazyka opřen o zuby + spojení se samohláskou Rozlišování sykavek Nutný rozvoj fonematického sluchu hry, cvičení Rozlišovat od sebe sykavky tupé: Š od Ž a od Č Rozlišovat od sebe sykavky ostré: S od Z a od C Rozlišovat od sebe tupé a ostré sykavky: CSZ od ČŠŽ (úsměv od špulení !) Slova obsahující více sykavek najednou VÝVOJOVOST HLÁSEK Schéma návaznosti fyziologického vývoje hlásek a => m => b => p a, e, i, o, u (á, é, í, ó, ú) => au, ou t => d => n t => k => g f => v h, ch - nápodobou l (úprava správného artikul. postavení kolem 3. roku je vynikající prevencí nesprávného tvoření vibrant R,Ř) i => e => j => bě, pě, vě => ň, ď, ť => mě ť => č => š => ž t => c => s => z d, t => r => ř Literatura, v níž je pospána metodiky vyvozování hlásek: Klenková, J. Kapitoly z logopedie II Krahulcová, B. Dyslalie Krahulcová, B. Komunikace sluchově postižených Vyštejn, J. Vady výslovnosti Škodová, E., Jedlička, I. Klinická logopedie (strany 338 -359) SYMPTOMATICKÉ PORUCHY ŘEČI příznakem jiného postižení definice: Narušení komunikačních schopností provázející jiné dominantní postižení, poruchu. NKS může být v klinickém obraze: a) dominantní b) symptomem Etiologie: někdy známá, někdy obtížně odhalitelná, špatně odlišitelné faktory často zpětná vazba mezi příčinami nebo mezi příčinami a důsledky U osob s poruchami hybnosti U osob s poruchami sluchu U osob s poruchami zraku U osob s mentální retardací U osob s kombinovanými poruchami U osob se specifickými poruchami učení symptomatické poruchy jsou různorodá složitá logopedická kategorie klinický obraz nezahrnuje jen prostý součet : postižení + NKS SPŘ U OSOB S PORUCHAMI HYBNOSTI zejména u osob s MO (dříve DMO) = MOZKOVÁ OBRNA =porucha centrální regulace hybnosti (Kraus) Faktory ovlivňující vývoj řeči: Zkušenostní a řečová deprivace (menší možnost pohybu, poznávání okolí) Zanedbaná raná péče a prostředí celkově Zanedbaná komplexní péče Další přidružená postižení Narušený předverbální vývoj: narušené dýchání, sání a polykání slabý pláč tiché nebo žádné broukání chybí hra s končetinami i pudové žvatlání zaostávají orální reflexy citlivost dutiny ústní – hypo/hypersenzibilita narušená koordinace rtů a jazyka nápadné tvoření hlasu při křiku nebo pláči narušený oční kontakt hypersalivace Řeč dětí s MO(mozková obrna): Narušený vývoj řeči Narušení zvukové stránky řeči Narušení fluence Narušení obsahové stránky řeči Respirace – křečovité dýchání Fonace- tichý/nadměrně silný hlas Artikulace Dysprozodie Při MO: Dysartrie (porucha respirace, fonace, artikulace, i modulačních faktorů řeči) Poruchy inervace (neprokrvení lícních, mimických i jiných obličejových svalů) Dysfázie (= specificky narušený vývoj řeči - snížená schopnost až neschopnost naučit se verbálně komunikovat, i když podmínky pro vývoj řeči jsou přiměřené) Malá slovní zásoba Málo kontaktů (úzká sociální oblast komunikace) Dysfagie (porucha polykání, sání, příjmu potravy) Dyslalie SPŘ U OSOB S PORUCHAMI ZRAKU Kompenzační smysly: sluch (řeč) – komentování (řeč má fci komunikační a kognitivní) hmat – kontakt se zdrojem zvuku, vibrace, poznání vlastností předmětu chuť a čich – kontrolní fce – zápach je hrozící nebezpečí kinestetické vnímání = vnímání pomocí tělesných pohybů – uvědomění si vlastní polohy Vývoj řeči: opožděný - asi o 6-10 měsíců (ale ne omezený) narušena především dynamika vývoje řeči prudký rozvoj s nástupem Braillova písma 1. Verbalismus používá i ta slova, u nichž nechápe přesně jejich smysl (např.:barvy) rozpor mezi existující slovní zásobou a konkrétními představami o předmětech, které označují vznik verbalismu – často mechanická nápodoba dospělého s čistou formou verbalismu se v současnosti setkáváme jen zřídka (většinou má nevidoucí nějakou představu o smyslovém obsahu slova) lze jej vhodnými metodikami výrazně korigovat málo konkrétní slovník 2. Dyslálie sigmatizmus špatná diferenciace M a N (chybí zrakový vzor) – relativně rychlá korekce mezizubní (interdentální) výslovnost T,D,N obouretné L zbytečné, nepřirozené pohyby rtů, jazyka, tvoření hlásek artikulačními orgány, které se artikulace běžně neúčastní 3. Narušené koverbální chování chování mluvícího v průběhu komunikace, které působí rušivě v souvislosti s obsahem komunikace nebo s komunikačním záměrem chybí doplňující, vizuálně vnímané komponenty řeči: mimika, gesta ZP: strnulý, stereotypní výraz, který neodpovídá myšlení a řeči → vliv na prozodii kývání ze strany na stranu, vyprávění v předklonu, synkinézy artikulačního aparátu (mimovolní pohyby sdružené s pohybem volním), strnulá mimika SPŘ U OSOB S PORUCHAMI SLUCHU Vývoj řeči Omezený – neslyšící děti Přerušený – při ztrátě sluchu do určitého věku Opožděný – nedoslýchavé děti nepřechází do stádia napodobujícího žvatlání (chybí zvuková kontrola) křik kojence tlumený žvatlání monotónní – bez podpory se řeč nevyvine hlučná chůze, mlaskání při jídle, skřípání zuby vliv na vývoj má doba vzniku SP, stupeň SP 1. Dyslalie Neslyšící: častá neadekvátní artikulace samohlásek, (hlavně E,O) problémy s artikulací třených hlásek a R, (zvýšená vibrace) výslovnost sykavek je málo ostrá a addentální nepřesně diferencují hlásky s podobnou artikulací, ale odlišnou znělostí (B-P, V-F…) největší problém je osvojení hlásek CH,J,G, Ď,Ť,Ň,R Nedoslýchaví: nesprávná výslovnost sykavek u ososb s percepční poruchou sluchu špatná výslovnost F,CH,E,I 2. Dysprozódie nepřirozené prozodické faktory melodie řeči není zrakovou cestou postřehnutelná 3. Dystonie- Audiogenní dysfonie při ztrátě sluch nad 60 dB vznikají změny hlasu, které závisí na stupni a době poškození ( např. hlasitý, chraptivý) hlas: drsný, křiklavý, pisklavý nebo příliš hluboký poruchy v síle, výšce , barvě hlasu narušené dýchání – dýchání změněno hlavně k kvalitativního hlediska (namáhavá artikulace) - časté přerušování výdechu a nové nadechování při mluvě, hlasité dýchání poruchy zvuku řeči, poruchy plynulosti řeči SPŘ U OSOB S MENTÁLNÍ RETARDACÍ Mentální retardace vývojová porucha integrace psychických funkcí, která postihuje jedince ve všech složkách jeho osobnosti – duševní, tělesné i sociální celkové snížení intelektových schopností, které v sobě zahrnují schopnost myslet, schopnost učit se a schopnost adaptovat se na požadavky svého okolí projevuje se především v procesu učení možnosti výchovy a vzdělání jsou omezeny v závislosti na stupni postižení Řeč u dětí s lehkou MR začátky vývoje řeči opožděny o jeden i více roků verbální schopnosti se postupně zdokonalí natolik, že jejich řeč je v běžných komunikačních situacích víceméně dostačující problémy v nepředvídaných komunikačních situacích, kde nemůže použít zafixované řečové stereotypy Řeč u dětí se středně těžkou MR začíná se vyvíjet velmi opožděně, většinou až po šestém roce života řeč se ale potom může rozvinout relativně dobře naučí se dorozumívat se svým okolím pasivní slovní zásoba mnohem rozsáhlejší než aktivní schopnost dobré mechanické paměti a napodobování - echolalie schopny zopakovat i poměrně dlouhé řečové celky, aniž by však rozuměly tomu, o čem mluví Řeč u dětí s těžkou a hlubokou MR obvykle se nenaučí mluvit vůbec řečové projevy zůstávají na pudové úrovni produkují dysfonický, chraptivý hlas, který modulují podle momentálního citového rozpoložení u některých lze dosáhnout reakce na zavolání či vyslovení vlastního zkomoleného slova (např. máma, táta apod.) U MR: 1. Dyslalie vynechávají hlásky na konci slov - souvisí s labilitou koncentrace častěji se vyskytují orgánové příčiny - nedokonalá stavba artikulačních orgánů, vadný skus, deformace čelistí 2. Dysartrie zejména v případech, kdy je MR v kombinaci s poruchou motoriky, nejčastěji DMO 3. Breptavost 4. Koktavost 5. Huhňavost NKS U OSOB A ŽÁKŮ S PORUCHAMI UČENÍ nerozvinutý FS deficity sluchových a zrakových funkcí motorická neobratnost snížený jazykový cit (chybí přenos transferem) nevyzrálá CNS problémem lateralita narušení gramatické i syntaktické stránky řeči menší slovní zásoba nepřesnosti v užívání pojmů Tzv. specifický logopedický nález: 1. specifické asimilace – míšení různých hlásek A) sykavková asimilace zvládne sykavky izolovaně – ale 2 sykavky v jednom slově jsou problémem přesmykování hlásek B) asimilace tvrdých a měkkých hlásek problém: tvrdá a měkká hláska se vyskytne v za sebou jdoucích slabikách (místo „dědeček“ „dedeček“ , místo „hodiny“„hodyny“ ) 2. artikulační neobratnost (i motorická neobratnost) problémem dlouhá a složitá slova výslovnost jednotlivých hlásek může být v pořádku AAK - alternativní a augmentativní komunikace ¨ Augmentativní komunikace: způsob komunikace zaměřený na podporu již existujících komunikačních možností a schopností člověka ¨ Alternativní komunikace: systém užívaný jako náhrada za mluvenou řeč ¤ Cíle: umožnit jedincům se závažnými poruchami komunikačního procesu aktivní dorozumívání a zapojení do života společnosti ¤ Využití tam, kde je nesrozumitelná mluva, ztráta řeči, obtížná artikulace… VYUŽITÍ SYSTÉMŮ AAK pro osoby s autismem a PAS u osob s MR, MO u osob s kombinovaným postižením u osob s poruchami sluchu, zraku pro osoby s vícenásobným postižením pro osoby po CMP, úrazech CNS pro osoby s roztroušenou sklerózou pro osoby s degenerativními onemocněními pro osoby po odstranění hrtanu… CO VŠECHNO LZE UŽÍT ¨ VOKS ¨ PIKTOGRAMY ¨ ZNAK DO ŘEČI, ¨ ZNAKOVÝ JAZYK, ZNAKOVANÁ ČEŠTINA ¨ MAKATON ¨ BLISS ¨ ETRAN-N ¨ FACILITOVANÁ KOMUNIKACE ¨ GLOBÁLNÍ ČTENÍ ¨ SOCIÁLNÍ ČTENÍ ¨ CHIROGRAFIE ¨ BRAILLOVO PÍSMO ¨ POMOCNÍ ARTIKULAČNÍ ZNAKY ¨ DOSA METODA ¨ LORMOVA ABECEDA ¨ TADOMA ¨ CUED SPEECH ¨ HAND –MUND SYSTÉM ¨ MORSEOVA ABECEDA ¨ SPISOVÁNÍ TISKACÍCH PÍSMEN DO DLANĚ ¨ TOTÁLNÍ KOMUNIKACE ¨ ZNAKOVÁNÍ RUKU V RUCE ¨ TAKTILNÍ ZNAKOVÝ JAZYK ¨ PRSTOVÁ ABECEDA ¨ TECHNICKÉ HLASOVÉ VÝSTUPY a POČÍTAČE ¨ … DĚLENÍ SYSTÉMŮ AAK Statické (např.: Bliss) Dynamické (např.: znaková řeč) Vyžadující pomůcky Netechnické(př.:piktogramy) Technické (př.: pom. s hlasovým výstupem) Nevyžadující pomůcky (př.:prstová abeceda) VÝBĚR AAK SYSTÉMU Zavedení systému AAK zvažujeme vždy individuálně na základě sledování vývoje dorozumívání a současného způsobu komunikace (co sám využívá, k čemu sám tíhne) Při výběru AAK sytému respektujeme u postiženého Stupeň rozumění řeči Komunikační potřeby a situace Pohybové dovednosti a možnosti Úroveň kognitivních (poznávacích) funkcí Prostředí, v němž žije a z něhož pochází Prostředí, do něhož je případně integrován PŘÍNOS SYSTÉMŮ AAK Snížení pasivity, izolace Vyšší soběstačnost Snížení frustrace z nepochopení Častější možné zapojení do aktivit a do společnosti Možnost samostatně se rozhodnout a rozhodnutí vyjádřit Podpora jazykových a kognitivních dovedností Podpora samostatné aktivní komunikace s okolím VOKS = výměnný obrázkový komunikační systém (neboli PECS = The Picture Exchange Communication Systém) Od roku 1985 systém určený k „nastartování komunikace“ Využití obrázků k přímé výměně za věci a činnosti (jen neukazuje, jen v tom úplně aktivní a iniciativní) Soubor obrázků je většinou umístěn v zásobníku (slovníku) na suchý zip Systém je rychle osvojitelný, je dobrou motivací k aktivitě, využitelný doma, ve škole i při styku s veřejností, redukuje nevhodné chování MS_voks_Jarda PIKTOGRAMY V zahraničí známo jako PIC (Pictogram Ideogram Communication) Piktogram = zjednodušené grafické zobrazení skutečnosti Mezinárodně chápány jako: vnímatelné útvary tvořené psaním, kreslením nebo tiskem Původně černě na bílém pozadí, dnes už i barevně Původně ze severní Evropy – česká verze je od Libuše Kubové Obsahuje symboly (700) – osoby, předměty, činnosti, vlastnosti, pocity… Symboly lze skládat do vět, rozvrhů dne… Vhodné u klientů, kteří neumí dekódovat písmo Osvojení a zavádění má svůj speciální postup rozčleněný do fází 1. reálný předmět 2. reálný předmět a obrázek/fotografie 3. různé obrázky se stejným obsahem 4. situační obrázky a přiřazování dalších obrázků do situace 5. obrázek a piktogram 6. piktogram a piktogram 7.situační obrázek a piktogram 8. pracovní listy s piktogramy 9. sestavování vět z piktogramů 10. komunikační tabulky a deníky Piktogramy jsou skládány do tabulek, deníků pikt ZNAK DO ŘEČI TTT = „Teng Til Tale“ od dánského sp. pedagoga Larse Nygarda Doplnění mluvení řeči znaky, výraznější mimikou a gesty - zdůrazňují hlavní slova, aby pochopení bylo přesnější (znakují se klíčová slova) U nás zaváděly: Kubová, Pavelková, Rádková – metodická příručka pro užívání tohoto systému (obsahuje i seznam gest a znaků) Pohyb nemusí být proveden precizně a naprosto přesně jako ve znakovém jazyce (ale rytmus znaku bývá stejný jako rytmus slova) Slovo a znak/gesto běží současně Cílem je postupně zlepšovat řeč mluvenou a vést k ní ZNAKOVÝ JAZYK a ZNAKOVANÁ ČEŠTINA Nutná dobrá hybnost rukou a prstů Znakový jazyk přirozený a plnohodnotný komunikační systém tvořený specifickými vizuálně-pohybovými prostředky, tj. tvary rukou, jejich postavením a pohyby, mimikou, pozicemi hlavy a horní části trupu Znakovaná čeština- umělý jazykový systém, který využívá gramatické prostředky českého jazyka, který je artikulován současně se znaky českého znakového jazyka MAKATON Zkratka jmen Margret, Kathy,Tony = autoři: logopedka Margaret Walker, její konzultanti Kathy Johnson a Johny Cornforthem (poprvé učen v Londýně 1976) Původně pro neslyšící dospělé v nemocnicích, kteří nemohli mluvit Makaton je souhra mluvené řeči, manuálních znaků a grafických symbolů – doplněno i o mimiku, výraznou modulaci řeči a naplněný kontext situace (multisenzoriální přístup ke komunikaci) Na počátku se u osob využívá vše a postupně si klient sám volí nejpříjemnější způsob komunikace (volíme pro komunikaci to, čemu dá přednost) Slovník tohoto systému je mezinárodní a je třeba ho plně respektovat (cca 350 slov) 496 BLISS Grafický jazykový systém rakouského chemika Charlese Blisse (chtěl ho jako mezinárodní univerzální komunikační prostředek – tak ale nikdy využit nebyl) 70. léta 20. st. - využit jako komunikační prostředek pro osoby s těžkou dysartrií či anartrií (v Torontu) Základem je 26 grafických prvků, které se kombinují – kombinacemi vznikají nové významy a pojmy (nad každým symbolem je i psané slovo, aby rozuměl i člověk, který systém Bliss neužívá) – dnes více než 2300 pojmů Systém je logický, snadno zapamatovatelný a jako jediný umožňuje zachovat i gramatická pravidla Využíván ve formě individuálních komunikačních tabulek http://idsgn.org/images/bringing-bliss-to-non-speakers/bliss5.jpg ENTRAN-N Náhradní komunikační pomůcka, pro nemluvící a málo pohyblivé osoby, které mohou komunikovat pouze pohybem očí. Využívá čísla či barevná pole umístěná na plexisklové tabuli s otvorem uprostřed (komunikující ji mají postavenu mezi sebou, otvorem se na sebe dívají, symboly či čísla, na které se osoba podívá očima mají předem stanovený význam podle individuálního slovníčku) Mluvící ze dvojice vždy očima označené sdělení vysloví (podle slovník u najde, co daná barva či číslo vyjadřuje a znamená) a nemluvící ho smluveným znamením potvrdí nebo neguje. FACILITOVANÁ KOMUNIKACE 70. léta 20. stol. – USA: Rosemary Crosley Podpůrná komunikační technika založená na řízeném výběru komunikačních jednotek )karet, symbolů, písmen, slov…) Využívá tzv. „podanou ruku“ – pomocí fyzické dopomoci asistenta-facilitátora dojde k pohybu ukazováčku-zápěstí-lokte-ramene (postupně se od prstu vzdaluje) Diskutabilní – facilitátor nesmí ovlivňovat volbu písmena, slova, obrázku, ale zároveň je to on, kdo hýbe rukou komunikujícího. Cílem je však omezovat podporu ruky na minimum Původně se využívalo vyťukávání na psacím stroji, dnes psaní na PC, dotykové obrazovky… http://www.rojko.sk/img/clanky/260.jpg GLOBÁLNÍ ČTENÍ Autorem je belgický lékař Ovide Decroly, u nás Václav Příhoda Vychází z tvarové psychologie, která říká, že člověk či čtenář vnímá celky a části jsou mu podřízeny Postupuje se tedy od celku k analýze částí tak, aby došlo ke stimulaci zrakového vnímání a paměti, verbálního myšlení, čtení Nejprve je slovo jako celek spojeno s obrázkem, pak je od něj odděleno – čtenář si slovo jako celek spojuje s významem podle obrázku. Pokud je to možné k analýze a syntéze hlásek dochází čtenář až později. Učí se tak číst neslyšící děti, děti se závažnými poruchami učení … http://lh3.ggpht.com/_1r2Ql6FPSF0/TIJdlLW8CSI/AAAAAAAAAjE/SEW_MUKR2Ds/ADOPR.PROST%C5%98.%20PIKTOGR2 .jpg SOCIÁLNÍ ČTENÍ Pomocná metoda, která se zavádí, pokud dítě po osmém roce života nemá žádné nebo má velice slabé čtenářské dovednosti Vhodné tam, kde technika čtení zvládnuta není, ale klient jinak komunikuje verbálně a aktivně reaguje na podněty Vede k rozvoji rozumových dovedností, sociální orientace a komunikace Sociální čtení je součástí sociálního učení – umožňuje zorientovat se v životě Jedná se učení jedince přiměřeně reagovat na různá zraková znamení a symboly, s nimiž se v životě běžně setkávají (běžně užívané piktogramy, symboly, slova, skupiny slov), aniž by využil technické čtenářské dovednosti Dítě se učí poznávat obaly zboží, piktogramy v dopravních prostředcích, týdenní a denní rozvrhy, informační piktogramy ve městě… http://www.globalni-cteni.cz/project/images/Socilani_cteni/Socialni_cteni_znacka_wc_procesni_schema .jpg CHIROGRAFIE Chirografie =Systém znaků napomáhajících odezírání. V chirografii určitá poloha prstů ruky ve vztahu obličeji při současné artikulaci označuje hlásku, popřípadě slabiku. 8 prstových poloh (chirémů) = 8 skupin souhlásek 1 neutrální poloha = slabiky a výrazy, které začínají samohláskou Důležité je i místo provedení znaku (4 lokalizace) DOSA METODA Dosa metoda = pohybová komunikace, která respektuje principy bazálního dialogu, v němž se na tělo nazírá jako na nositele výrazu (totální smyslový orgán), prostřednictvím kterého lze komunikovat i s osobami s těžkým postižením. Vychází ze skutečnosti, že tělo každého jedince jako celek je nepřetržitě vnímající a sdělující orgán. Dosa metoda má podpůrný charakter a k tomu aby mohla být realizována, je zapotřebí zajistit odpovídající podmínky, které splňuje prostředí SNOEZELENu BRAILLOVO PÍSMO Speciální druh písma, určeného pro nevidomé, slabozraké a se zbytky zraku. Funguje na principu plastických bodů vyražených do materiálu, které čtenář vnímá hmatem. Písmo je pojmenováno podle francouzského učitele Louise Brailla, který poté, co v dětství ztratil zrak, v patnácti letech vytvořil toto písmo úpravou francouzského vojenského systému umožňujícího čtení za tmy. Každý znak Braillova písma tvoří mřížka šesti bodů uspořádaných do obdélníku 2×3. (Na jednotlivé body se odkazuje čísly 1–6.) Na každém z těchto šesti míst buď bod (vyvýšené místo) je, nebo není. Tímto způsobem je možno zakódovat 2^6 = 64 různých znaků, z nichž se ovšem úplně prázdný znak používá jako mezera, takže zbývá 63 použitelných znaků. Z těchto znaků obsahuje základní sada hlavně znaky pro písmena a interpunkci. Velká písmena a číslice se zapisují pomocí těchto písmen s tím, že jim předchází speciální symbol. Soubor:Braille A1.svg TADOMA Dotyková metoda spočívající ve vnímání mluvené řeči (např. hluchoslepými osobami) odhmatáváním vibrací hlasivek, pohybů dolní čelisti, rtů a obličejových svalů mluvčího. Ruka se dotýká obličeje a krku mluvící osoby Palec se dotýká rtů a vnímá i pohyby čelistí a jazyka Ostatní prsty odhmatávají vibrace na tvářích, čelistech a krku. http://www.sitiodainclusao.com.br/wp-content/uploads/2011/05/tdomh.jpg LORMOVA ABECEDA Lormova abeceda je dotyková abeceda. Mluvčí vyznačuje jednotlivá písmena svým ukazováčkem dotykem či tahem prstu do dlaně a na prsty ruky příjemce. Lormova abeceda byla vytvořena v 19. stol.mladým hluchoslepým Hieronymem Lormem, který ji používal pro vlastní účely. Jednotlivé doteky do dlaně hluchoslepé osoby odpovídají konkrétním písmenům abecedy Obvykle se využívá dlaňová strana levé ruky, prsty jsou mírně napjaté a roztažené Soubor:Alphabet de Lorm tchèque.svg CUED SPEECH Cued Speech = komunikační systém založený na využití kombinací tvaru prstů a poloh ruky, které vizuálně vyjadřují skupiny samohlásek a skupiny souhlásek, přičemž zrakový vjem ruky se doplňuje odezíráním současného mluvení 8 tvarů ruky pro skupiny souhláskových zvuků, 6 poloh ruky u obličeje, které označují skupiny samohlásek a dvojhlásek HAND-MUND SYSTÉM Hand-Mund Systém = Forchhammerova metoda Podpora odezírání, kdy fonetická prstová abeceda znázorňuje vždy tu část mluvidel, která je zraku při vyslovování daní hlásky nepřístupná (mluvená řeč je tedy doprovázena speciálními pohyby ruky) PAZ Pomocné artikulační znaky = Optické zvýraznění mechanismu tvoření hlásek Specifické postavení ruky/rukou a prstů - Podpora vnímání a produkce hlásek. Jednotlivé znaky upozorňují na správnou polohu mluvidel, specifika výdechového proudu, chvění mluvidel atd. PRSTOVÁ ABECEDA Daktylní abeceda = daktylotika = daktyl = prstová abeceda ¤ Vizuálně-motorická komunikační forma (systém), při které se užívá různých poloh a postavení prstů k vyjádření písmen ¤ Integrální součást ČZJ a ZČ Přednosti a výhody: ¤ Vizuálně-motorická existence, Snadno naučitelná a reprodukovatelná, Není vázána na další pomůcky, Přesně vizualizuje mluvený jazyk Nevýhody: Slova jsou hláskována, Je pomalejší než mluvení, Pracný rozvoj, Odvádí dítě od odezírání Druhy prstových abeced: Jednoruční, Dvouruční, Smíšená, Do dlaně http://www.vlajky-statu.cz/data/prstova-abeceda/a.gif http://nd03.jxs.cz/064/225/5f3ca721cd_89436526_o2.jpg TAKTILNÍ ZJ Taktilní znakový jazyk Vychází ze znakového jazyka neslyšících, znaky jsou oproti znakům znakového jazyka specificky upraveny tak, aby bylo možné je „odhmatat“. Nemanuální faktory znakového jazyka (mimika, pohyby hlavy a těla), které je možné vnímat pouze zrakem, jsou v taktilním znakovém jazyce vyjadřovány prostřednictvím manuálních komponentů znaku – nejčastěji upraveným pohybem rukou a místem artikulace. ZNAKOVÁNÍ RUKU V RUCE Speciální způsob používání znakového jazyka, při kterém jsou oba komunikující neustále v kontaktu „ruku v ruce“. Na rozdíl od taktilního znakového jazyka nejsou znaky hluchoslepým příjemcem aktivně odhmatávány, ale jsou prováděny pomocí jeho rukou (jsou ukazovány rukama příjemce). Jednotlivé znaky jsou upraveny podle motorických schopností konkrétního hluchoslepého. TOTÁLNÍ KOMUNIKACE Původně směr využívající simultánně a kombinovaně např. znakový jazyk, mluvenou řeč, odezírání, gestikulaci, mimiku, pantomimiku, prstovou abecedu, psanou řeč, kresbu Dnes spíše vytvoření plnohodnotné komunikace při využití všech dostupných komunikačních prostředků - zahrnuje široké spektrum způsobů komunikace: mluvenou řeč, psaní, čtení, zpěv, pohyby celého těla, mimiku, gesta, znakovou řeč, prstovou abecedu, odezírání i specifické tzv. augmentativní a alternativní způsoby komunikace Cílem totální komunikace je umožnit dítěti využívat pro něj nejpřirozenější, "na míru šitý" komunikační prostředek. POMŮCKY S HLASOVÝM VÝSTUPEM Komunikační pomůcky s hlasovým výstupem = komunikátory Hlasový výstup A) Digitalizovaná řeč nahraná na pomůcku – umělý a nepřirozený hlas,a le řekne mnoho frází a slov B) Nahrávka promluvy někoho známého či blízkého – zní přirozeněji, ale využít lze pouze a jen přesně nahrané fráze. Přispívají k integraci postiženého, musí být však schopen přímé interakce (musí být schopen ukazovat prstem, stisknout tlačítko, pracovat s pomůckou…) Po stisku tlačítka reprodukuje komunikátor vybranou příslušnou frázi Ovládání lze přizpůsobovat motorickým schopnostem jedince (ovládání prstem, loktem, ramenem, tykadlem, nohou…) Podmínky užití technických komunikačních pomůcek: Co je třeba zvažovat při jejich volbě a zavádění do komunikace: Jasně vymezit cíl a účel vybrané pomůcky Zvážit intelektové a motorické předpoklady jedince Brát ohled na funkčnost ruky, schopnost ukazovat a rozsah pohybových a ukazovacích schopností Zvážit stupeň rozvoje zrakového vnímání a rozlišování Zvážit složitost ovládání pomůcky – zda to klient pochopí Zvážit schopnost okolí podporovat takovou komunikaci a trénovat ji POMŮCKY S HLASOVÝM VÝSTUPEM aktivující spínače Pressure-mat_Thumbnail.gif augmentative 10.jpg augmentative 8.jpg augmentative 12.jpg Italk2.jpg augmentative 7.jpg Komunikátory Mohou mít různý počet polí Mohou být optické (rozsvěcují se diody) Mohou mít i zvukový i zrakový výstup společně (display) Mohou mít i psaný výstup (páska s textem) tabulkovy-komunikator-2 augmentative 17.jpg augmentative 3.jpg Staticdisplay.gif m3.jpg 64_big.jpg V současnosti je významným prostředkem komunikace i doplňkem logopedické péče počítačová technika a počítačové programy Stimulují, motivují, usnadňují navázání komunikace, jsou rychlejší, podporují vzájemnou spolupráci dítěte a okolí, pro děti přitažlivé Pro usnadnění ovládání počítače se užívají speciální pomůcky místo myši a klávesnice - trackball, easyball, spínače ovládané různými částmi těla, různě velké klávesnice…apod.) Př. programů: Speechwiever (od reakce na tvorbu jakéhokoli zvuku až po artikulaci a diferenciaci přesných hlásek), Tygříkův příběh, Povídání s Vyzvídálkem, Brepta, Fono, Můj první slovník českého jazyka … VÝHODY A NEVÝHODY POMŮCEK S HLASOVÝM VÝSTUPEM pozitiva: Není nutný vizuální kontakt Sdělení je srozumitelné všem Je to rychlejší Využívaný slovník je poměrně široký Lze použít paušálně skoro ve všech situacích (doma, škola, úřad, MHD…) Získáváme také okamžitou zpětnou vazbu (odpověď) negativa: Poměrně vyšší pořizovací cena Některé typy neumí češtinu Jsou snadno rozbitné Potřebují schopnost ovládání a interakce Vyžadují určitý stupeň intelektu Vzbuzují „rozruch“ a pozornost