Bioetika a sociální etika Prof. MUDr. Augustin Svoboda, CSc. Ústav lékařské biologie LF MU Obsah přenášky: Bioetika jako součást etiky. Základní etické teorie. Náboženství a etika. Křesťanská etika. Sociální etika Etika (etos = mrav) je filozofická disciplína a pochází od Aristotela. Ten rozlišuje v lidské činnosti činnost teoretickou (poznání) praktickou (jednání) a tvořivou (dělání, zhotovování) V etice jde o činnost praktickou. Etika je praktická filozofie... Lidskému jednání je tedy vlastní, že má určitou hodnotu. Na základě této vlastnosti mluvíme o jednání morálním nebo nemorálním, mravném či nemravném... Etika jako odvětví filozofie se pokouší určovat, jak mohou být lidské aktivity hodnoceny jako správné nebo špatné (Garrett, 1989). „Konat dobro a vyhýbat se zlu“, je primum principium celé etiky. Všechny etické systémy, včetně etiky lékařské, musí začínat tímto výrokem, který znamená, že dobro musí být ohniskem i cílem jakékoliv teorie nebo profesní aktivity, která se prohlašuje za mravně obhajitelnou" (Pellegrino, 2001). „Bioetika je formou aplikované normativní etiky, která zahrnuje aplikaci obecných etických principů a pravidel na specifické mravní problémy, vznikající v lékařské praxi, v poskytování zdravotní péče a ve vědeckém výzkumu" (Crigger, 1993). Etické teorie v současné době soustřeďují značnou pozornost na dvě oblasti lidské činnosti: První se týká lidských aktivit, jejichž objektem je příroda, tj. zásahů člověka do přirozeného biosystému naší planety. V souvislosti s nebezpečím ekologických katastrof se vynořuje otázka, zda existuje etický vztah člověka k přírodě, který by normoval a také limitoval jeho zásahy do přírody. Tato etická teorie se nazývá ekoetika, resp. ekologická filozofie, etika životního prostředí apod. Druhou oblastí zájmu etické teorie jsou medicínské aktivity, které se týkají biologických zásahů do lidského organismu ► v zájmu léčení patologických stavů ► v zájmu restitučních zásahů do psychických a somatických funkcí Tento směr zájmu etických teorií je reakcí na obrovský technologický pokrok medicínských metod a molekulární biologie, biofyziky a genetiky. Historie objevů v molekulární a buněčné biologii: 1953 objev struktury DNA 1965 rozluštění genetického kódu 1973 techniky rekombinantní DNA 1978 vytvoření lidského inzulinu v bakteriích 1978 narození prvního dítěte po in vitro fertilizaci 1997 narození prvního klonovaného zvířete (Dolly) 1998 izolace lidských embryonálních kmenových buněk 2001 přečtení lidského genomu 2006 izolace lidských indukovaných pluripotentních buněk … … Bioetika vznikla jako součást či doplnění tradiční etiky v souvislosti se vznikem nových problémů etického rozhodování, které vyplynuly ze situace člověka žijícího v současném světě. Prudký rozvoj vědy otevřel nové možnosti ovládání přírody i biologické kontroly vlastní existence Tento pokrok sebou přinesl i nová nebezpečí, ohrožující existenci lidstva na této planetě a narušil i tradiční personální pojetí života člověka, jeho úctu k životu a vědomí povinnosti vůči budoucím generacím. Termín „bioetika" se začal používat pro etickou teorii, která se zabývá těmito problémy • Primárním východiskem našich bioetických úvah budou argumentace opírající se o principy filozofické etiky (obecné etiky) a také o teologické koncepce. • Budeme rozlišovat - tam kde to bude zapotřebí stanovisko sekulárního empirického přístupu od stanoviska filozofické etiky a morální teologie Je bioetika samostatnou vědou? - bioetika je pouze aplikací obecné etiky na fenomény péče o lidské zdraví - bioetika má své vlastní specifické metody a principy a je tedy samostatnou vědou. Např. normy, které nelze vyvodit z principů obecné etiky: a) zásada neškodit b) zásada respektovat zranitelnost těch, kteří jsou předmětem lékařské péče c) zásadu respektu vůči osobě, která je poslední instancí lidství VÝCHODISKA BIOETIKY Základní koncepce i řešení jednotlivých bioetických problémů jsou formulovány v pluralistické společnosti, v níž se souběžně vyskytují navzájem různé teoretické i praktické přístupy k poznání a hodnocení skutečnosti, a tedy i navzájem různé filozofické směry a světonázorové postoje. To má bezprostřední vliv na způsob řešení bioetických problémů a na metody odvozování a zdůvodňování jednotlivých bioetických zásad a norem. • Pozitivistický přístup - znamená ustavit bioetické principy nezávisle na nějaké filozofii ryze empirickou cestou, jakou používají všechny přírodní vědy • Empirický princip univerzalizace. Ten vyjadřuje, že etická norma se stává morálně závaznou, připouští-li - na základě stanovených kritérií možnost všeobecné platnosti. (V tomto případě jde o modifikovanou Kantovu formální etiku, podle níž je morálně závazná ta zásada, která může být přijata všemi lidmi („Jednej tak, aby maxima tvého jednání se mohla stát principem všeobecného zákonodárství“) T.A.Shannon, jeden z tvůrců bioetiky, schematicky klasifikuje hlavní možné koncepce (principy) bioetiky, jimiž zdůvodňujeme partikulární bioetická rozhodnutí: a) Konsekvencionalismus b) Deontologismus c) Etika práv d) Intuicionismus a) Konsekvencionalismus (konsekvence = následek) Tato koncepce řeší problém etického (resp. neetického) jednání uvážením důsledků, které z jednání plynou. Kritérium pro posouzení důsledků může být např. maximum prospěchu pro jednotlivce nebo pro společnost. Jednání lze charakterizovat jako eticky dobré, jestliže ve svých důsledcích vede k prospěchu člověka, resp. k prospěchu celého lidského společenství. Tohoto typu je např. situační etika (situace nelze posuzovat podle pravidel) a utilitarismus (filosofický a etický směr, který za cíl a měřítko lidského jednání pokládá hledání blaha, prospěchu, užitku) b) Deontologismus (deon = povinnost) Podle tohoto pojetí je etickým aktem ten, který je motivován povinností a odpovědností. Člověk jedná podle závazků či mravních povinností. Může se být jist, že vlastní zájmy nepřeváží nad mravními povinnostmi – např. jednání podle biblického desatera nebo podle kategorického imperativu Immanuela Kanta: Jednej tak, aby maxima tvé vůle mohla vždy zároveň platit jako princip všeobecného zákonodárství. Výhodou tohoto přístupu je jasnost a jistota výchozího bodu Deontologická teorie však není vždy dostatečně citlivá vůči důsledkům jednání. c) Etika práv je teorií podle které se nejprve určí práva nebo morální nároky jednotlivců a potom hiearchie těchto práv. Výhodou tohoto přístupu je respekt k důležitosti mravních nároků jednotlivce. Problematické je však rozhodování v případech, kdy se práva jednotlivců dostanou do vzájemného konfliktu (dojde-li ke střetu jejich práv) Tato teorie je populární především v USA (je např. aplikována u etického problému potratu). d) Intuicionismus řeší etická dilemata odvoláváním se na intuici člověka, na jeho mravní schopnost rozpoznat, co je dobré a co je špatné; a to ne s ohledem na okolnosti, povinnosti nebo práva, nýbrž na svůj mravní smysl. Intuice může v sobě zahrnovat i smysl pro povinnost, která však není výchozím bodem jednání; tím je pocit („dělám to proto, že vím, že je to správné"). Nevýhodou je, že ačkoliv tento pocit může být oporou v našem rozhodování, neposkytuje možnost, jak přesvědčit ostatní o tom, že naše odpověď na otázku, co bych měl dělat, je správná. Existují i další východiska („paradigmata„) bioetiky , např. etika povinnosti, etika charakteru nebo etika hodnot Zatímco etika povinností se zabývá normativními soudy, etika charakteru hledá správné postoje a charakterové vlastnosti člověka a snaží se ho motivovat, aby o ně usiloval. Má tedy i pedagogický cíl a smysl. Příkladem mohou být podmínky, které formuluje Americká komora interní medicíny pro vykonávání léčitelského povolání: (i) integrita - jakožto osobní zavázání se k čestnému a svědomitému jednání (ii) respekt - zavázání se k respektování všech práv subjektů medicínské péče (iii) soucit - osobní solidarita a soucítění s utrpením pacienta Aplikace etiky hodnot, která vychází z intuitivní dimenze našeho poznání a hodnocení. Příkladem je situace, v níž nutno rozhodnout, zda vyšší hodnotu představuje zachránění života matky než zachránění života dítěte s rizikem smrti matky v případě defektního těhotenství. Péče o zdraví předpokládá kromě obecných morálních ctností ještě specifické ctnosti: schopnost komunikace, schopnost soucítění s nemocným člověkem, schopnost solidarity, úcty k životu apod. I tradiční „kardinální" ctnosti (rozumnost, statečnost, uměřenost a spravedlnost) dostávají zde ještě specifickou, „terapeutickou" interpretaci. Důležitou terapeutickou ctností je solidarita a subsidiárnost, neboť vztah lékař - pacient má zvláště dnes i sociální dimenzi. Subsidiarita pak znamená postoj respektování i slabších kompetencí (umožnit pacientovi, aby mohl samostatně vykonávat všechny dovednosti a činnosti, kterých je schopen - autonomie) Hipokratova přísaha – prototyp lékařské přísahy Hippokratus, lékař pocházející z řeckého ostrova Kos (460-370 př. Kr.) „Přísahám při lékaři Apollonovi a Asklepiovi a Hygieii a Panaceii a při všech bozích a bohyních, jež beru za svědky, že budu plnit podle svých schopností a podle svého úsudku tuto přísahu a smlouvu: Budu považovat toho, který mě naučil tomuto umění, za rovnocenného svým rodičům a budu žít svůj život v partnerství s ním; bude-li mít potřebu peněz, rozdělím se s ním o svůj díl; …. Budu aplikovat dietetická opatření pro dobro nemocných podle svých schopností a podle svého úsudku; budu je chránit před poškozením a před křivdou. Nepodám nikomu smrtící látku, i kdyby ji ode mne žádal, a ani nikomu tuto možnost nenavrhnu. Podobně nepodám ženě abortivní prostředek. V čistotě a v posvátnosti budu střežit svůj život a své umění. Zdá se, že přísaha pochází zhruba z konce 4. stol. př. Kr. a že jejím autorem musel být někdo, kdo byl stoupencem učení starověkého filozofa Pythagora (asi 580-500 př. Kr.). Byla přijata i křesťanstvím a její odezvy jsou i v islámu. Existuje rukopis, pocházející z 10.-11. století, křesťanské verze Hippokratovy přísahy nazvané: „Z přísahy dle Hippokrata, na niž může křesťan přísahat". Slib pohanským bohům je nahrazen oslavou jednoho Boha a je zde vyjádřeno zdůraznění odpovědnosti ve smyslu křesťanského bratrství Bioetika a náboženství Celá historie vývoje této etiky až do dnešních dnů dokládá propojení se základními náboženskými směry a tradicemi, v naší kulturní oblasti především s tradicí židovsko-křesťanskou. Její hodnoty neustále slouží jako určitý standard, k němuž je vztahováno chování jedince i společnosti, stejně tak jako jejich případná mravní prázdnota. Je nepochybné, že právě víra v transcendentní hodnoty pomohla utvářet tuto oblast etiky. Z historie je známo, že mnoho představitelů či zakladatelů bioetiky byli teologové. Judaismus Židovská lékařská etika je pevně zakořeněna v bohaté tradici židovského Zákona, jehož nejpovolanějšími mluvčími a interprety jsou rabíni. Židovská lékařská etika vychází především z: • židovské Bible (hlavně z Tory = pět knih Mojžíšových); • rabínské literatury (Mišna - Ústní zákon, zapsán a kodifikován kolem r. 200 rabim Judou); • Palestinského-Jeruzalémského Talmudu - asi r. 400; Babylonského Talmudu - asi r. 500); • posttalmudické literatury (hlavně Responsa = odpovědi, které psali významní učenci na různé dotazy právní povahy); • systematických prezentací židovského Zákona, kodexů ve světle vyvíjejících se názorů (např. Maimonidova Mišne Tóra = rekapitulace zákona; termín Tóra je často používán v rozšířeném významu a znamená pak veškeré židovské učení). První lékařská přísaha, přísaha lékaře Asafa, pochází ze třetího až sedmého století její forma připomíná biblické desatero: … nebudete zabíjet, nepodáte ženě lektvar s cílem vyvolat potrat, nebudete toužit po krásné ženě, nebudete odhalovat tajemství, jež vám byla svěřena, nebudete brát úplatky, abyste někoho poškodili nebo zabili, nezatvrdíte svá srdce vůči chudým a potřebným, nebudete nazývat dobro zlem a zlo dobrem, nepůjdete cestou čarodějů … Významnou ukázkou židovského pohledu na lékařství je tzv. Modlitba Maimonidova (Moše Maimonides , proslulý židovský lékař v Egyptě z 12. století, skutečným autorem byl německý lékař 18. století, Marcus Herz. Tiskem byla poprvé vydána v roce 1793 jako Denní modlitba lékaře před návštěvou nemocného) „Všemohoucí Bože, Ty jsi ve své nekonečné moudrosti stvořil lidské tělo. Deset tisíckrát jsi v něm spojil tisíc orgánů, které bez přestávky pracují a v harmonii zachovávají celek ve vsí své nádheře - tělo, které je schránkou nesmrtelné duše. Vždy fungují v dokonalém pořádku, souhlasu a shodě. A přece, když křehkost této látky anebo odvázání vášní poruší tento řád nebo nabourá tuto shodu, pak se různé síly dostanou do rozporu a tělo se rozpadne v původní prach, z něhož vzešlo Všemohoucí Bože! Ty jsi mne vyvolil ve svém milosrdenství, abych dohlížel nad životem a smrtí Tvých tvorů. Já se nyní budu věnovat svému povolání. Podepři mne v této velké úloze tak, abych byl prospěšný pro lidstvo, poněvadž bez Tvé pomoci ani ta nejmenší věc neuspěje." Židovská lékařská etika stojí na řadě jasně formulovaných principů: • posvátnost a důstojnost lidského života, vycházející z toho, že člověk je stvořen k obrazu Božímu; • povinnost pečovat o zdraví; • nekompromisní odpor proti pověrám a iracionálním způsobům léčení (zaklínání, zaříkávání apod.); • rigidní kodex hygienických a dietetických opatření; • kodex sexuální morálky apod Není ani slovo o právu- v morálním slovníku židovské nauky o životě se mluví o lidských povinnostech a ne o lidských právech, o závazcích a ne o nárocích. Desatero představuje seznam deseti přikázání a ne souhrn lidských práv. Hlavní zdroje katolické lékařské etiky: 1) Bible (Starý zákon a Nový zákon); 2) učení filozofů a teologů a) Augustinus Aurelius (354-430): jeho učení spočívá na řádu - „řád je uskutečňováním toho, co Bůh ustanovil", a na vědomí, že „nepokojné je srdce lidské, dokud nespočine v Bohu". b) Tomáš Akvinský (1225-1274): jeho nauka je univerzální soustavou filozoficko-teologickou. Uvádí do souladu rozum i víru a hmotu i ducha. Již s probouzejícím se rozumem poznává člověk snadno nejvyšší principy mravnosti („čiň dobro a varuj se zlého"). 3) různá církevní vyjádření např. dokumenty koncilů, papežské encykliky, Instrukce Kongregace pro nauku víry, atd. Středem je způsob myšlení, který odpovídá tzv. přirozenému zákonu. Moderní pohled na tento zákon lze shrnout následovně: Všechny schopnosti a funkce člověka mají svůj účel a lidská existence jako celek má také svůj účel a smysl. Lidská inteligence je schopna tyto různé účely odhalit a může rovněž rozpoznat, které způsoby jednání vedou k jejich naplnění (a jsou tedy dobré) a které naopak tomuto naplnění brání (a jsou tedy zlé). Úkolem lidské inteligence je podporovat snahy o jednání dobré. Dělej vše, co je v tvých silách, abys odhalil smysl, který je dán lidskému životu, a vše, co je s ním spojeno, a abys odhalil cesty jednání, které tento smysl respektují. Nejdůležitější principy katolického myšlení v bioetice: Princip správcovství: každý je pouze správcem svého života, a nikoliv jeho vlastníkem. Má tedy odpovědnost chránit svůj život a léčit se v případě onemocnění. Princip posvátnosti a nedotknutelnosti lidského života: člověk se nemůže života vzdát. Odtud pramení jednoznačné odsouzení abortů (za okamžik začátku lidského života je považován okamžik početí), eutanazie a sebevraždy. Taková počínání překračují hranici „zákona" a narušují sociální vztahy. Existují však i určitá omezení tohoto principu. Život lze obětovat za účelem zachování vyšších hodnot mravních a zabití bývalo ospravedlňováno v případě „spravedlivé války". Rozhodně však úmyslné zabití nevinné osoby je vždy hodnoceno jako zlo. Princip totality a integrity (terapeutický princip): týká se pravidel, jakým způsobem je možné zasahovat do života, např. v případě chirurgických zákroků. Část těla existuje pro dobro celku a může být obětována jen tehdy, je-li to pro dobro celku nutné. (Uvedený princip však nelze aplikovat na společnost, nelze obětovat jedince pro „dobro" celé společnosti.) Princip dvojího efektu v určitých případech z jednoho jednání mohou vzejít dva efekty, jeden pozitivní a druhý negativní. Chceme-li např. ulehčit utrpení umírajícímu nemocnému v terminální fázi onkologické choroby, podáváme opioidy. Utlumíme bolest (pozitivní efekt), současně však jsme často nuceni zvyšovat dávky léků a tím do určité míry riskujeme tlumení dechového centra (negativní efekt). Tento efekt nebyl v záměru lékaře, nýbrž vyplynul jako sekundární, nezamýšlený a nechtěný důsledek tohoto jednání. Princip svobody a odpovědnosti: být svoboden neznamená možnost uskutečňovat svobodnou vůli v absolutním smyslu. Absolutní svoboda může vést a často vede k násilí a ke konfliktům. Každý projev svobody je správný pouze tehdy, je-li založen na myšlence odpovědnosti, na zvažování (res-pondere, responsibility) svých vlastních skutků ve vztahu nejen k sobě, ale i k jiným lidem. Svoboda je správná a pravdivá jedině tehdy, pokud uznává práva jiných lidí být svoboden a pokud respektuje jejich život. Princip společenství a vzájemné pomoci: předpokladem tohoto principu je, že k dosažení obecného dobra, života a zdraví společnosti lze dojít jedině skrze dobro individuální. Každému, kdo pomoc a podporu potřebuje, je třeba vyjít vstříc. Každý člověk musí respektovat důstojnost jiného člověka. Všechny tyto principy a jiná doporučení mají být i návodem k formování svědomí, oblasti, které křesťanství věnuje značnou pozornost. Protestantismus Protestantismus se v zásadních otázkách mravnosti zcela shoduje s pojetím katolické církve. Hlavní proud protestantismu se však dívá na člověka jako na selhávající hříšné stvoření, které nemá samo od sebe schopnost mravně správného rozhodování, ocitne-li se náhle v těžké situaci. Musí zde být podepřeno jasnými návody a pravidly, příkazy a zákazy. Ty mu zabrání, aby jednal emotivně a impulzivně, což by mohlo mít za následek výsledek jen zdánlivě dobrý a nikoliv skutečně dobrý. Nutné je rozlišovat mezi pouhým cítěním a skutečnou mravností. Islám Zdrojem islámského zákona je Šaria (lze přeložit jako kanonické zákony islámu, zahrnující veškeré stvoření). Jsou obsaženy především v těchto textech: Korán, text základní. Jde o slovo Boží zjevené Muhammadovi, poslu Božímu. Obsahuje 114 súr (kapitol). Mnoho z nich se věnuje náboženství a mravnosti; Sunna, obsahující řadu Hadith - výroků proroka Muhammada a zpráv o jeho skutcích, z nichž lze vyvodit i zákonná pravidla; Ijtihad -jde o metodu kreativního intelektuálního úsilí, jež se snaží vyřešit problémy, které nejsou zmíněny nebo řešeny v Koránu a v Sunně. Je to pokus o reflexi, která se musí přizpůsobit novým podmínkám a novým problémům Lékařská etika, a to až do dnešních dnů, je naprosto jasně propojena s islámem. Tuto skutečnost lze demonstrovat i existencí kodexů a přísah z nedávné doby. V roce 1981 vydává v Kuwaitu Islámská organizace lékařských věd Islámský kodex lékařské etiky, podpořený mnoha arabskými a islámskými zeměmi. Kodex obsahuje mezi jiným i následující přísahu: Přísahám před Bohem: při vykonávání své profese budu mít v úctě Boha; budu mít respekt k lidskému životu ve všech jeho stadiích a za všech okolností a budu dělat vše pro to, abych jej zachraňoval od smrti, nemoci, bolesti a úzkosti; budu podporovat důstojnost lidí, chránit jejich soukromí a dodržovat jejich tajemství; budu nástrojem Božího milosrdenství pro blízkého i vzdáleného, ctnostného i hříšníka, přítele i nepřítele; budu rozvíjet své znalosti a budu je využívat k dobru, a nikoliv ke škodě lidstva; budu ctít své učitele, učit své podřízené a pečlivé opatrovat bratrství se svými kolegy, propojenými ve zbožnosti a lásce; a budu žít svou víru jak v soukromí, tak i na veřejnosti a vyhýbat se všemu, co by mě mohlo poskvrnit v očích Boha, Jeho apoštola a mých souvěrců. Bůh je mi svědkem při této přísaze“