Krizová intervence II. Mgr. Bohuslava Horská „Všechno, oč tu běží, je hledání a nabízení pomoci.“ (Ivan Úlehla, Umění pomáhat) ● Řešení krize Velká většina krizových situací je překonávána spontánně, intuitivně, bez odborné pomoci, za podpory přirozené sociální sítě a vlastního systému ovládacích strategií jednotlivce. Teprve pokud je tento systém sebepodpory nedostačující ke zvládnutí aktuální zátěžové situace, bývá vyhledána pomoc odborná. ● svépomoc – vlastní strategie zvládání stresové situace a soubor osvědčených mechanismů zmírňujících stresové symptomy ● Svépomoc fyziologická (konstruktivní aktivity), patologická (abusus alkoholu, psychofarmak apod.) (náhradní aktivity /nakupování, fyzická práce/, tendence něco změnit /nemohu-li změnit dané, stresující/, potlačení vzpomínek, denní snění…) ● vzájemná pomoc ● Význam sociální opory, přirozené sociální sítě. Zahrnuje rodinu, přátelé, sousedskou komunitu, pracovní komunitu, duchovní společenství. V krizi má značný význam, odborné koncepce s ní vždy počítají. Velký vliv má rodina. ● komunitní pomoc ● Komunitní práce - podpora a pomoc členům komunity směřující ke zlepšení jejich znalostí, schopností a dovedností, které jim umožní řešit problémy komunity vlastními silami. Krizové situace jsou tak překonávány převážně v rámci komunity – svépomocně nebo systematizovanou komunitní pomocí. ● Historie krizových služeb ● ve světě Rozvoj krizových služeb je spojen zejména se specifickými, život ohrožujícími situacemi. V roce 1906 vznikla Save-a-Life League v New Yorku, sloužící k prevenci suicidií. Rovněž v Evropě byly první aktivity na tomto poli spojeny rovněž s problémem suicidality: pro jedince ohrožené suicidiem byla na přelomu 20. a 30.let založena dobrovolná záchranářská společnost. K systematickému rozvoji došlo po druhé světové válce – podpořen byl hnutím za komunitní péči o duševní zdraví. Moderními teoretiky krizové intervence byli Gerald Caplan a Erich Lindemann ve 40. letech minulého století. Podnětem jejich práce bylo hromadné neštěstí po požáru nočního klubu v Bostonu. Lindemann rozvinul svou teorii na základě pozorováni akutních a opožděných reakcí postižených a reakcí truchlení u příbuzných obětí. Caplan se věnoval především reakcím u různých typů vývojových krizí a jako první psychiatr použil pojem homeostázy v krizové intervenci a v popisu fází krize. Podle Caplana dochází v krizi k narušení emoční rovnováhy. Podle intenzity ohrožení krizí klasifikoval čtyři stádia běžné reakce na krizi, které se vyznačují různými adaptačními mechanismy. J.S.Tyhurst se věnoval přechodovým stavům jedinců procházejícím nečekanými náhlými změnami. Dospěl k závěru, že jedinci v přechodových krizích by neměly být vytrhováni ze svého sociálního prostředí a životního kontextu. Lydia Rapoport se jako první zaměřila na spouštěcí události krize, rozpracovala úvodní fázi krizové intervence. Zdůraznila časování a dostupnost pomoci v krizi. Naomi Golan položila důraz na motivaci klienta v krizovém stavu – v „aktivní“ fázi krize. Albert R. Roberts je znám především svým sedmistupňovým modelem - technika intervence zaměřená na aktuální soubor problémů a emocionální konflikty při minimálním počtu kontaktů. (J. Lorenz, 2008) „Dříve než si vezmete život, zavolejte mi!” zněl inzerát anglikánského kněze Chada Varada, který založil první linku důvěry v Londýně v roce 1953, která funguje dodnes zásluhou odborně vyškolených dobrovolníků (Samaritains). ● v českých zemích První linka u nás byla založena v roce 1964 na Psychiatrické klinice FVL UK Miroslavem Plzákem. V 60. a 70. letech vznikly dále linky důvěry v Brně (prof. Hádlík) a Olomouci. Do roku 1989 fungovalo v Československu 12 linek důvěry, v roce 2001 existovalo v ČR již 67, z toho 27% poskytovalo nonstop telefonickou krizovou intervenci (Vodáčková, 2002) ● Definice a vymezení krizové intervence Krizová pomoc je ambulantní nebo pobytová služba na přechodnou dobu poskytovaná osobám, které se nacházejí v situaci ohrožení zdraví nebo života, kdy přechodně nemohou řešit svojí nepříznivou situaci vlastními silami (zák. 108/2006 Sb.) Krizová intervence je odborná metoda práce s klientem v situaci, kterou osobně prožívá jako zátěžovou, nepříznivou, ohrožující. Krizová intervence pomáhá zpřehlednit a strukturovat klientovo prožívání a zastavit ohrožující tendence v jeho chování. Krizová intervence se zaměřuje jen na ty prvky klientovy minulosti či budoucnosti, které bezprostředně souvisejí s jeho krizovou situací. Krizový pracovník klienta podporuje v jeho kompetenci řešit problém tak, aby dokázal aktivně a konstruktivně zapojit své vlastní síly a schopnosti a využít potenciálu přirozených vztahů. ● Zdroje krizové intervence Krizová intervence nevychází z jednoho poradenského konceptu či psychoterapeutického systému, ale vyznačuje se eklekticitou. Přizpůsobuje se dané situaci, sytému, jednotlivci. Využívá prvky terapie kognitivně-behaviorální, dynamické, satiterapie, logoterapie, systemické, rogersovské psychoterapie, Pesso Boyden, autoregulační a relaxační techniky apod. ● Klasifikace krizové intervence a) tváří v tvář } ambulantní (krizová centra, poradny) } pobytové } terénní b) distanční * linky důvěry - pevné a mobilní sítě, internet (chat, audiochat, videochat, email) Krizová intervence je odborná metoda pomoci lidem v psychické krizi, která napomáhá dosažení nové psychosociální rovnováhy. Jedná se o soubor technik a strategií při zacházení s člověkem v krizi s cílem stabilizovat jeho stav a navrátit mu kompetence a nadhled. ● Cíle krizové intervence } stabilizace } mobilizace Nemusí být odstranění symptomů, ale rozpoznání krizového podnětu a jeho individuálního dynamického kontextu, pojmenování příznaků (jen opatrná interpretace), strategie řešení, zprostředkování katarze, pomocné testování reality, posílení potřebných dovedností, zábrana rozvoje nezralých obranných mechanizmů (vytěsnění, negace), identifikace varovných signálů pro futuro, edukace, intelektualizace problému; snížení chronické úzkosti, reintegrace a přijetí traumatu jako součást životní historie. ● Zásady pomoci v krizi IM - immediacy (neodkladně, okamžitě) PR - proximity (dostupně, snadná dosažitelnost pomoci) E - expectancy (s očekávanou způsobilostí, kompetencí) S - security (bezpečně) S - simplicity (s jednoduchostí) · Specifické znaky krizové intervence } Okamžitá pomoc (nejednat zbrkle, ale s pomocí pokud možno neotálet) } Redukce ohrožení (utváření emocionální podpory, zajištění pocitu bezpečí a pomoc materiální - zajištění přístřeší, jídla apod.) } Koncentrace na problém „tady a teď" (v této situaci se primárně nezaměřujeme na pochopení souvislostí – neanalyzujeme, prvotní je aktuální problém) } Časové ohraničení (malý počet setkání, který je časově ohraničen) } Intenzivní kontakt krizového interventa s klientem (četnost kontaktů může být relativně vysoká, např. I každodenní) } Strukturovaný, aktivní, někdy i direktivní přístup krizového interventa (od trpělivého, empatického naslouchání až po direktivní zásah v situaci ohrožení zdraví či života) } individuální přístup ke klientovi (krize je subjektivní záležitost, proto mohou různí lidé reagovat na stejné krizové situace různými způsoby a za daných okolností budou potřebovat „něco jiného") (Špaténková 2011) · Co děláme v krizové intervenci } Vztah ke klientovi, techniky posilující vztah } Akceptace příčiny významu krize - pracovník nesmí snižovat význam problémů, které se mu zdají málo významné } Prostor pro vyjádření emocí, práce s emocemi (reflexe, legitimizace) } Zpřehlednění problému – klient v krizi vnímá svůj problém jako něco nezvladatelného, proto je potřeba problém rozčlenit na drobné kroky, které lze v krátkém čase realizovat. Klient tak získá větší sebedůvěru a spíše uvěří, že je problém řešitelný a zvladatelný } Započetí zvládání problému – pokud je klient v situaci, která vyžadují konkrétní opatření, je s nimi třeba co nejdříve začít. Někdy stačí získání potřebných informací na úřadech apod. } Výběr řešení - pomoc při rozhodování a anticipaci důsledků jednání – pracovník pomáhá klientovi zvažovat různé možnosti jednání a jejich pravděpodobné dopady na jeho situaci. To je důležité zejména tehdy, kdy je klient náchylný k destruktivnímu myšlení a chování. } Posílení chování vedoucí k zvládnutí krize – pracovník pomáhá klientovi najít funkční vzorce jednání a podporuje ho, aby je zkusil použíthledání nadhledu – krizový intervent by měl pomoci klientovi zaujmout k situaci věcnější postoj a získat od ní větší odstup (např. Tím, že klientovi klade otázky a aktivně se zajímá o podrobnosti problémové situace) } Zapojení přirozené vztahové sítě klienta do řešení krize } Sdílení naděje – jedním ze základních prvků při zvládání krize je postoj pomáhající osoby, že krize může být zvládnuta. Víra, že klient je schopen krizi zvládnout, přispívá k obnově jeho sebedůvěry. } Téma smyslu krize – základem úspěšné krizové intervence je změna pohledu na krizi samotnou. Hledání jejího místa v životě člověka může pomoci při pochopení „příležitostí“, které jsou v krizové situaci přítomné. Má-li být krizová intervence účinná, je nutné využít intervalu zvýšené otevřenosti pro vnější pomoc a možnost změn. Jakmile akutní krize odezní, motivace ke změnám se zmenšuje (viz výše). Techniky poradenského rozhovoru – využitelné v krizové intervenci · provázení – připojit se k tempu klienta · aktivní vedení – zaměřuje i mění dosud probíhající chování žádoucím směrem, pracovník je o malý krok před klientem · zrcadlení (reflexe) · sumarizace – vlastními slovy vyjádříme obsah sdělení klienta · parafrázování – zapojujeme více vlastních myšlenek, abychom převyprávěli obsah a posunuli ho do jiného světla (nabízíme pohled z jiného úhlu) · mapování zvládacích mechanismů a vnitřních opěrných bodů (životní hodnoty...) · kotvení (zpevňující, stabilizující prostředek) · dotazování · pozitivní přeznačkování – posunutí zdánlivě negativního obsahu sdělení do pozitivnějšího světla ● Posouzení v krizové intervenci ● v jaké situaci člověk je ● událost / děj / problém / spouštěč (subjektivní vnímání) ● zakázka: ideální řešení x katastrofický scénář ● vlastní síly a copingové strategie: sebevražedné riziko ● zdroje z okolí: dostupnost podpůrné sítě Zásady krizové intervence dle Insoo Kim Berg (krátkodobá terapie – terapie zaměřená na řešení) 1. Nespravuj, co není rozbité. 2. Když něco funguje, dělej toho víc. 3. Když něco nefunguje, dělej něco jiného. 4. Někdy je dobré nedělat nic. ● Doporučení krizovým pracovníkům (Vodáčková, 2002: Krizová intervence; s. 90, 91.) ● Nedávejte rychlé neuvážené rady. ● Neslibujte a planě neutěšujte. („Dobře to dopadne.“) ● Více naslouchejte než mluvte. ● Naslouchejte nejen faktům, ale i emocím. ● Nevnucujte vlastní řešení, i když vám se osvědčilo. ● Neměňte téma, když je stále o čem mluvit. ● Nemluvte za klienta a neskákejte mu do řeči. ● Ptejte se na upřesnění (žádné jasnovidectví). ● Respektujte klientův čas (nepopohánět). ● Užívejte srozumitelný jazyk (pocit bezpečí). ● Ptejte se přehledně, nehromaďte otázky. ● Opatrně s otázkami typu „Proč“ (...jste neudělal to a to?). ● Nedělejte teatrální gesta (Proboha, hlavně nedělejte tohle!“) ● Nekomentujte slovy: „No to snad ne! Hrůza! To jsem ještě neviděl!“ ● Sedmistupňový model krizové intervence” podle Robertse: 1. plánování a vedení zásahu 2. navázání psychologického kontaktu a rychlé vytvoření vztahu 3. určení závažnosti problému a jeho definování 4. podpora vyjádření pocitů a emocí 5. explorace minulých vyrovnávajících strategií a pokusů 6. obnova kognitivních funkcí vytvořením akčního plánu 7. vytvoření plánu návazné péče. ● Psychological First Aid: (Parker & Everly; 2007) RAPID model (Reflective Listening, Assessment, Prioritization, Intervention, and Discharge) R – reflektující naslouchání ● Zásady empatického naslouchání ● Naslouchat o chvíli déle; nespěchat s nabídkou řešení; akceptovat klienta i jeho situaci. Nezlehčovat ● Otázky: „Co se stalo?“ „Jak to zvládáte?““Na co byste se chtěl/a zeptat? Co myslíte tím, když říkáte…?“ A – assessment of /attendance to ● Zhodnocení situace P – priority: ● Co je důležité řešit? ● Jaké jsou symptomy?trvání a vliv symptomů; varovné příznaky: trvající disociace; psychotické projevy; amnézie; násilné sklony; ↓ ● Mapování pomoci – sociální sít ● sociální opory… I – intervence: ● fyzické potřeby ● emocionální potřeby ● edukace (stres, symptomy, strategie zvládání) ● korekce alogických a katastrofických myšlenek a scénářů ● odklad závažných rozhodnutí v krizové situaci D – discharge (propustit) popř. odkázat na další pomoc ● Critical Incident Stress Managment (CISM) Jeffrey T. Mitchell, George Everly (pro pracovníky v krizové intervenci) 1984 po útoku amokového střelce v restauraci McDonald’s v USA ve státě Nové Mexiko (zahynulo 21 osob včetně osmiměsíčního dítěte) U většiny tehdy zasahujících profesionálů vyvolal zásah následné potíže typické pro posttraumatickou stresovou poruchu – potvrdilo se, že pomáhající profesionálové nejsou „imunní“ proti následkům extrémního stresu. ● vícesložková krizová intervence pro sekundární oběti traumatu a pomáhající profesionály vycházející z kognitivně-behaviorálních postupů ● „očistné“ a preventivní aktivity ● dvě skupiny trénovaných pomáhajících profesionálů: odborníci na duševní zdraví (psychologové, psychiatři, lékaři, sociální pracovníci, duchovní) a vyškolení kolegiální poradci (takzvaní peers, kolegové určení k poskytnutí podpory) „jakákoliv podpora jistot personálu se vždy vyplatí“ Cíl: pomoc pomáhajícím profesionálům prožívajícím negativní následky působení traumatizující události – zabránění rozvoje posttraumatické stresové poruchy příprava pomáhajících profesionálů na akce, ve kterým je třeba zacházet s enormním stresem, vztahujícím se k jejich profesi. CISM zahrnuje: 1. předkrizová příprava Profesní příprava pomáhajících profesionálů zaměřená zvládání stresu (prevence, zásady sebepodpory, zvládací strategie při manifestaci kritické události a následně po ní, posílení kompetencí pomáhajícího profesionála) 2. podpora v terénu (on-scene support) } pomoc zasahujícím profesionálům v akci } konzultace s řídícím managementem } Pro profesionály je nutná akceptace krize (bezprostřední vylíčení událostí, citů, pocitů), korekce nesprávně hodnocených vlastních reakcí (ty jsou pochopitelné a normální), vysvětlení stresových reakcí, a hlavně znovuuvedení do činnosti. Později, nejlépe do čtyř týdnů po nasazení, lze s jednotlivcem také pracovat některou s níže uvedených forem. 3. demobilizace V případě větších akcí je prováděn ihned po ukončení akce. Cílem je } poskytnutí informací (o akci, o možných následcích) } snížení stresu spojeného s kritickou událostí } obnova sil 4. defusing U menších akcí, nebo tam, kde bude později využit debriefing; do osmi hodin od kritické události v homogenní skupině složené ze zasahujících pomáhajících profesionálů. Jedná se v podstatě o zkrácenou verzi debriefingu. Cíl: zmírnění dopadu stresové události a emocionální zátěže, zmapování skupiny, posouzení potřeby debriefingu. Význam prostředí – bezpečí, klid, bez časového tlaku, kolem stolu Délka trvání: 20 – 30 minut. předpokládaný efekt defusingu je ukončení akce, bez následných setkání, v případě výskytu varovných signálů (silná traumatizace) následuje debreifing 5. debriefing U větších akcí, či mimořádně traumatizujících; do 24 – 72 hodin po události. Cíl: podobně jako u defusingu – zmírnění účinku stresu, zpracování baterie zážitků, urychlení regenerace sil Délka trvání: 60 – 180 minut Účastníci: pomáhající odborník (psycholog, psychiatr s dostatečnou průpravou), peers, skupina profesionálů zasažená traumatem (důležitá je homogenita). Počet osob mezi čtyřmi až dvaceti. Prostředí: kruh židlí, bez stolu. Fáze debriefingu: a) úvod b) explorace - fakta, skutečnosti c) myšlenky d) reakce - emoce, příznaky e) symptomy f) příprava, strategie zvládání g) ukončení a zakončení h) neformální část s občerstvením Pravidla: 4 důvěrnost a mlčenlivost 4 nikdo nesmí opustit svévolně místnost 4 rovnost (hodnosti, hierarchie zde nemají význam) 6. následující služby (follow-up services) Cíl: zabránění pocitům odcizení, výlučnosti, osamělosti, ověření stavu účastníků 4 pozdější setkání se skupinou 4 osobní či telefonický kontakt s pomáhajícími profesionály 4 individuálními konzultace 4 předání účastníků do terapie u indikovaných případů (Baštecká, 2005) ● Práce s klientem v krizi ● Postup při šoku } podat ruku, nechat opřít, posadit, teplo, tekutiny } nedotazovat se, spíše mluvit o emocích } nechat pláč odeznít, důsledek povolení napětí } strukturovat čas - program, mluvit o praktických věcech (kdo co zařídí) } panický stav o např. Nic se neděje (jsem tady), budeme se věnovat tomu, aby vám bylo líp. o } hněv, vztek, zlost – nebrat si to osobně, obrana proti depresi o např. Já bych v takové situaci také cítil zlost. } v krizi dokážeme velmi ostře vnímat emoce druhých - autenticita ● Práce s emocemi svoje citlivá } znát svoje citlivá místa (!) } pracovat s emocemi } nezakrývat, přiznat, že se mě to dotýká } mohu reagovat, ale nezahltit svými emocemi } nenabízet osobní traumata (To znám, mně se stalo…) } postarat se o klientův pocit bezpečí, kontakt – zrcadlení a potvrzení emocí } pokud fragmentované myšlení, snažíme se jej spojit, dávat do souvislostí, vracíme do reality, pomáháme se v ní orientovat } vycházet vstříc fyziologickým potřebám (pít, močit…) } zrcadlení: vidím, jak jste zdrcený / rozzlobený / bezmocný / zoufalý } potvrzení: ○ každý by měl v takové situaci mnoho emocí ○ je pochopitelné, že se tak cítíte ○ je to normální reakce na těžký zážitek ○ většina lidí by se v takové situaci cítila bezmocná ● Grounding (uzemnění) } pokud potíže s rovnováhou, neklid } opřít se o šlapky, o zeď, posadit se na zem } pokud si o to klient (verbálně i neverbálně) říká, je možný stabilizující fyzický kontakt (stisk ruky, dotek na rameno, obejmutí) ● Centering (prohloubení pocitu vlastního středu) Tělo: } soustředění na dech, hluboké nadechnutí se } potvrzování bazální identity: Jak se jmenujete? Odkud jste? Víte, co se přihodilo? } přenášet pozornost na tělesné pocity: Jak se cítíte, bolí vás něco? } registrovat okolí: Toto je dálnice, jsme u kousek od Jihlavy } zvýší se schopnost usadit se v realitě, navázat adekvátní kontakt Místo,čas, osoba: Komunikace, opakování informací ● Telefonická krizová intervence: Telefonická krizová intervence je soubor metod a technik krizové práce s klientem v situaci, kterou osobně prožívá jako zátěžovou, nepříznivou a ohrožující, založený na jednorázovém nebo opakovaném kontaktu. Využívá cirkulární interakce – vzájemné ovlivňování v systému pracovník – klient.^^[1] ● Principy práce linek důvěry ● anonymita ● důvěrnost ● dostupnost ● důvěrnost ● respektování zakázky ● Historie linek důvěry v ČR V České republice založil první linku důvěry Miroslav Plzák (1964) při pražské nemocnici ke Karlovu, 1965 prof Hádlík v Brně (Linka naděje při FN Brno). Typologie kontaktů na LD ● testovací ● zneužívající ● krizová intervence ● poradenský ● informativní ● Internetové poradenství: Internetové poradenství je poradenskou službou klientům, kteří se ocitli v situaci, pro jejíž řešení vyhledávají pomoc odborníků prostřednictvím internetu a zároveň nechtějí, nebo nemohou komunikovat s odborníkem pomocí telefonu, nebo osobně. ● Typologie internetového poradenství: } e-mail } chat } audiochat – internetová telefonie } audiovideochat – videohovor } web message system Internetové poradenství aktivní a pasivní ● Hlavní principy internetového poradenství } nezávaznost (klient není ničím povinován a pracovník za klienta nepřebírá odpovědnost) } anonymita (klient si volí míru své anonymity sám) } velká míra bezpečí (odpadá nejistota s osobního kontaktu, situace není pro klienta tak ohrožující) } dostupnost (finanční, časová, místní) } bezplatnost služby (na linkách důvěry klient platí pouze připojení k internetu, ne službu samotnou) } trvalost (klient se může k mailu vracet opakovaně) ________________________________ ^^[1]Špaténková a kol.: Krizová intervence pro praxi, Grada 2005