70
Přehledové články
Obstrukce dýchacích cest u dětí z pohledu otorinolaryngologa
MUDr. Lenka Čábálová12, doc. MUDr. Pavel Komínek, Ph.D., MBA1,2, MUDr. Karol Zeleník12
'Otorinolaryngologická klinika Fakultní nemocnice Ostrava
2Katedra kraniofaciálních oborů, Lékařská fakulta, Ostravská univerzita v Ostravě
Obstrukce dýchacích cest je v dětském věku velmi častá a má celou řadu příčin. Při diferenciálně diagnostické rozvaze hraje zásadní roli věk. Zatímco u novorozenců a kojenců je třeba pomýšlet na vrozené vady, u dětí starších pak především na respirační infekty. Oto-rinolaryngolog se v ambulanci setkává se stavy, které většinou bezprostředně život neohrožují, ale neadekvátně léčené mohou rychle progredovat nebo poškodit zdravia normální vývoj dítěte. Proto by dítě s podezřením na poruchu průchodnosti dýchacích cest, zejména déletrvající, vždy mělo být vyšetřeno otorinolaryngologem.
Klíčová slova: choanální atrézie, laryngomalacie, akutní subglotická laryngitida, akutní epiglotitida, obštrukční spánková apnoe, juve-nilní papilomatóza hrtanu.
Airway obstruction in children from the perspective of an otorhinolaryngologist
Airway obstruction is very frequent in childhood and has a variety of causes. Age plays an essential role in differential diagnosis. While in newborns and infants congenital defects need to be considered, in older children it is mainly respiratory infections. In the practice, an otorhinolaryngologist encounters conditions that are usually not immediately life threatening; however, when not treated appropriately, they may progress rapidly or harm the child's health and normal development. Therefore, a child suspected of having impaired airway patency, particularly a long-lasting one, should always be examined by an otorhinolaryngologist.
Key words: choanal atresia, laryngomalacia, acute subglottic laryngitis, acute epiglottitis, obstructive sleep apnoea, juvenile laryngeal papillomatosis.
_Pediatr, praxi 2014; 15(2): 70-73
Úvod
Nejčastějším důvodem návštěvy praktického lékaře pro děti a dorost jsou respirační obtíže (1). Ty jsou z velké části způsobeny obstrukcí horních cest dýchacích (HCD), nejčastěji v rámci zánětů dýchacích cest, ale i dalšími příčinami, např. vrozenými vadami (tabulka 1) (2, 3,4).
Děti s akutně vzniklou obstrukcí HCD s hrozící sufokacíjsou obvykle hospitalizovány na jednotkách intenzivní péče (JIP) a do péče otorinolaryngologa se dostávají až v rámci konziliárního vyšetření. V ORL ambulanci se častěji setkáváme se stavy, které sice bezprostředně život neohrožují, ale neadekvátně léčené mohou rychle progredovat nebo poškodit zdraví a normální vývoj dítěte.
Při diferenciálně diagnostické rozvaze hraje zásadní roli věk. Zatímco u novorozenců a kojenců je třeba pomýšlet na vrozené vady, u dětí starších pak především na respirační infekty. V článku je podán přehled nejdůležitějších příčin obstrukce.
Novorozenci a kojenci
Choanální atrézie
Oboustranná choanální atrézie je vzácná, s incidencí 1:12500-22500 (5). Jedná seoživot ohrožující stav, neboť novorozenci a kojenci dýchají preferenčně nosem (6,7); projevuje se ihned
Pediatr, praxi | 2014; 15(2) | www.pediatriepropraxi.cz
po narozeníakutnídušnostíajižv novorozeneckém věku je řešena chirurgickým zákrokem.
Jednostranná choanální atrézie má incidenci 1:7000-8000 (8). Neprojevuje se dusností, ale dlouhodobým jednostranným hlenovitým vý-tokem z nosu, často je proto odhalena až v ado-lescentním věku (8,9). Ve 20-50% bývá spojena s jinými vrozenými anomáliemi,jako je CHARGÉ asociace (kolobom duhovky, vrozené srdeční vady, choanálníatrézie, urogenitální malformace, malformace uší a hluchota) (10,11,12).
Podezření na atrézii lze potvrdit vyšetřením rigidním či flexibilním endoskopem (9). Vyšetření je prováděno při plném vědomí dítěte, bez nutnosti celkové či lokální anestézie, a pro dítě představuje jen minimálnízátěž. Léčbou je operace atrézie a zprůchodnění choany, nejčastěji transnazálně s použitím endoskopu. Pro predoperační rozvahu a odlišení kostěné atrézie je indikováno CT vyšetření (12) (obrázek 1).
Podobnými klinickými příznaky se projevují další vzácnější stavy, které jsou shrnuty vtabulce (tabulka 2).
Tabulka 1. Rozdělení dýchacích cest
Anatomické členění	Klinické členění
Horní cesty dýchací: ■ dutina nosní ■ vedlejší d utiny nosní ■ nosohltan, orofarynx	Horní cesty dýchací: ■ dutina nosní ■ vedlejší dutiny nosní ■ nosohltan, orofarynx ■ hrtan
Dolní cesty dýchací: hrtan ■ průdušnice ■ průduškový strom	Dolní cesty dýchací: ■ průdušnice ■ průduškový strom
Obrázek 1. CT hlavy u dítěte s pravostrannou choanální atrézii (označeno šipkou)	
Vrozené hrtanové anomálie
Vyskytují se s frekvencí 1 :10 000-50 000 (9,13). Jde o různé stavy od život ohrožující, nicméně velmi vzácné atrézie glotis až po relativně neškodnou laryngomalacii (tabulka 2).
Hlavním příznakem je inspirační stridor, případně spolu s dysfonií či dysfagií; při významnější obstrukcí hrtanu také různě závažná dusnost (13). Je-li podezření na anomálii hrtanu, je vždy indikováno transnazálnífibroendoskopické
Přehledové články
71
Tabulka 2. Příčiny obstrukce HCD u dětí dle věku
	Dutina nosní a nosohltan	Hrtan	Polykací cesty
Novorozenci a kojenci	choanálníatrézie	laryngomalacie	tracheoezofageální fistuly
(vrozené příčiny)	1 dakryocystokéla	vrozená obrna hlasivek	
	1 meningoencefalokéla	vrozená subglotická stenóza	
	vrozená stenóza nosní piriformní apertury	vrozený hemangiom hrtanu	
	1 hamartomy, cysty dutiny nosní	rozštěpové vady hrtanu	
		atrézie glotis	
		laryngokéla	
		vrozené hrtanové cysty	
Batolata a předškoláci	1 adenoid ní vegetace	akutní subglotická laryngitida	hypertrofie patrových mandlí
	1 cizí těleso	akutní epiglotitida	peritonzilární absces/flegmóna
		aspirované cizí těleso	retrofaryngeální absces
		juvenilní papilomatóza hrtanu	spolknuté cizí těleso zaklíněné v hypofaryngu
Děti školního	1 alergická rinitida	akutnízáněty hrtanu	peritonzilární absces/flegmóna
a staršího věku	1 nosní polypóza, antrochoanální polyp	juvenilní papilomatóza hrtanu	
vyšetření při plném vědomí dítěte (vyšetření v celkové anestézii neumožní posouzení pohybu struktur hrtanu při dýchání) (13,14,15).
Laryngomalacie je nejčastější příčinou (až v 75%) kongenitálního stridoru (15, 16). Projevuje se ihned po narození typickým nízko položeným „vrnivým" inspiračním stridorem a většinou spontánně ustoupí do 12-24 měsíců věku (9, 14, 16). Stridor se zmírňuje při poloze na břiše (13). Příčinou je abnormální měkkost a poddajnost epiglotis či arytenoidních chrupavek, které jsou při nádechu nasávány do hrtanového vchodu, typicky se vyskytuje dlouhá, kornoutovitě stočená a/nebo sklopená epiglotis a zkráceníaryepiglotických řas (11,12,14,15) (obrázek2). Děti s laryngomalaciísou-časnětrpív65-100% případů gastroezofageálním a extraezofageálním refluxem (14,15).
Většinou nenítřeba žádná intervence a postačí sledování dítěte do 2 letvěku (11).Chirurgickou léčbu (supraglotoplastiku a/nebo epiglotopexi) vyžaduje méně než 10% pacientů se závažnými příznaky hrtanové obstrukce (13,16,17).
Vrozená subglotická stenóza představuje další častou vrozenou hrtanovou anomálii. Typické je, že se inspiračnístridor neměníš polohou a zvýrazňuje se při respiračních infektech - příznaky mohou být prakticky totožné s akutní subglo-tickou laryngitidou (ASL); podezření na subglo-tickou stenózu tedy musí vzniknout vždy při opakovaných či prolongovaných ASL (12).
Děti batolecího a předškolního věku
Akutní epiglotitida (supraglotická laryngitida)
S tímto onemocněním se dnes u dětí setkáváme jen vzácně v důsledku zavedení plošného
očkování kojenců proti Haemophilus influenzae B (HiB), který dříve akutní epiglotitidu u dětí nejčastěji způsoboval, od r. 2001, nicméně jej musíme mít na paměti zejména u dětí migrantů, z nichž značná část nemusí být proti HiB očkována, případně u imunokompromitovaných dětí (18). Diagnóza je stanovena na základě anamnézy, klinického obrazu a pohledu do hltanu, kdy při stlačeníjazyka vystupuje nad jeho kořen třešňově rudá epiglottis („cherry red epiglottis") (13,19).
Při podezření na epiglotitidu je vždy indikován transport dítěte vsedě v sanitě s lékařem do nemocnice (19). Prakticky vždy je nutná in-tubace, případně i tracheotomie; v neodkladné situaci přichází v úvahu i koniotomie či konio-punkce (13, 19). Podávají se širokospektrá antibiotika i. v. (cefalosporiny III. generace). K ústupu otoku epiglotis umožňujícímu extubaci dochází většinou do 2-3 dnů; extubaci vždy musí předcházet laryngoskopické vyšetření (9).
Akutní subglotická laryngitida (ASL)
Onemocnění je často chybně nazýváno „akutní laryngitida" nebo „laryngitida" (pozn. epiglotitida je rovněž zánět hrtanu). Obstrukce hrtanu je při ASL způsobena zánětlivým otokem řídké podslizniční pojivové tkáně v subglotické oblasti (v této oblasti je pojivová tkáň hojnější); již malý otok této tkáně pak způsobí v úzkém dětském hrtanu aerodynamicky významnou stenózu (9,19).
Diagnóza je založena na charakteristické anamnéze a klinickém obraze (typicky u dětí do 3 let, inspirační stridor, dráždivý „štěkavý" kašel, zvýšená teplota). Laryngoskopické vyšetření se zpravidla neprovádí pro možné riziko vyvolání laryngospazmu (19). Ve většině přípa-
Obrázek2. Laryngomalacie - schéma: kornoutovitě stočená epiglotis, vtažené arytenoidní hrboly. Pro hodnocení nálezu hrtanu je nejlepším vyšetřením flexibilní laryngoskopie u bdělého dítěte
dů dostačuje prosté faryngoskopické vyšetření, při němž lze snadno při stlačeníjazyka lopatkou vizualizovat v dětském věku vysoko položenou epiglotis.
Lékem volbyjsou kortikoidy. Důležité je taktéž udržování vlhkého mikroklimatu a dostatečný příjem tekutin (13). Kintubaci či tracheotomii se dnes přistupuje jen zcela výjimečně (19).
V rámci ČR je dnes ASL často diagnostikována a léčena pouze v režii pediatrů; k vyšetření otorinolaryngologem bývá dítě odesíláno převážně při diagnostických rozpacích k vyloučení akutní epiglotitidy, nikoliv k potvrzení ASL. Strategie léčby akutně dušného dítěte spočívá v zajištění průchodnosti dýchacích cest. Děti jsou hospitalizovány v dnešní době převážně na dětských JIP (naprostá většina ORL oddělení v ČR vlastní JIP nedisponuje), otorinolaryngolog nesmí být z diagnostického procesu vynechán zejména u recidivujících či protrahovaných ASL, kde vzniká důvodné podezření na vrozenou anomálii hrtanu (9). Podobnějako u epiglotitidy
www.pediatriepropraxi.cz | 2014; 15(2) | Pediatr, praxi
72
Přehledové články
Obrázek3. Hypertrofické patrové tonzily
Obrázek4. Mnohočetná papilomatóza hrtanu u 5leté dívky. Snímek při direktní laryngoskopii - intubační rourka je „obalená" papilomy na obou hlasivkách
- intubační rourka, H - hlasivky obalené papilomy, L - tubus laryngoskopu
je i u ASL třeba zajistit adekvátní transport dítěte do nemocnice.
Obštrukční spánková apnoe (OSA)
OSAje charakterizována chrápáním a epizodami hypopnoe či apnoe ve spánku. Vyskytuje se u 1-5% dětí, typicky ve věku od 2 do 5 let, v souvislosti s hypertrofií lymfatické tkáně hltanu (adenoidní vegetace v nosohltanu a hypertrofické patrové mandle) (obrázek 3). Hypopnoe či apnoe vedou k hypoxemii, hyperkapnii, zvýšené aktivitě sympatiku, periferní vazokonstrikci s tachykardií a vzestupem krevního tlaku; hypoxe-mie způsobí reflexní probuzení - rodiče často popisují „neklidný spánek", přičemž samotné apnoické pauzy ani nemusí zaznamenat. Časté je dýchání ústy, s typickou adenoidnífacies. Potíže mohou a nemusí být provázeny recidivujícími infekty HCD a opakovanými záněty středního ucha. U některých dětí mohou být v důsledku adenotonzilární hypertrofie také polykací potíže a huhňavost.
Pozdě rozpoznaná či neléčená OSA může vést k neprospívání dítěte, zpomalení psychomotorického vývoje a poruchám chování; dítě je hyperaktivní, špatně se soustředí. Toto má společně s narušeným spánkovým režimem
neblahý vliv na kvalitu života jak dítěte, tak celé rodiny (9).
Při podezření na OSA je vždy indikováno vyšetření otorinolaryngologem; k diagnóze postačí anamnéza a lokální nález v hltanu, především u hypertrofie hltanové a patrových mandlí. V indikovaných případech (např. hypotonie, kraniofaciální abnormity, věk pod 2 roky apod.) provádíme polysomnografické vyšetření.
Léčba je převážně chirurgická - adenoidek-tomie a oboustranná tonzilotomie (ATT) (ne-ní-li anamnéza opakovaných tonzilitid) nebo adenotonzilektomie (ATE). Benefit provedení ATT či ATE u dětí s OSA byl prokázán četnými studiemi (20-25). Mnoho rodičů, ale i někteří pediatři se nicméně k operačnímu řešení stále staví velmi rezervovaně - ať již z důvodu obav z výkonu samotného, nebo z přesvědčení, že by odstranění či zmenšení patrových mandlí mohlo dítě poškodit ve smyslu snížení imunity (26-28). U OSA u dětí ale chirurgická léčba nemá ekvivalentní alternativu. Farmakoterapie v podobě nazálních kortikoidů není léčebnou modalitou a lze ji využít pouze jako podpůrnou léčbu, imu-nomodulace či přeléčování antibiotiky je zcela bez efektu (29). CPAP (přetlaková ventilace) či mandibulární protraktory jsou dětmi špatně tolerovány a prakticky se nepoužívají (9).
Děti školního a staršího věku
Respirační infekty
I u dětí školního a vyššího věku se může vyskytnout ASL či akutní epiglotitida, ale vzhledem k prostornějšímu hrtanu bývá jejich průběh mírnější. Obstrukci HCD může způsobit také reaktiv-nízvětšení patrových mandlí při jejich infekčních zánětech bakteriální i virové etiologie (nejčastěji Streptococcus pyogenes, resp. CMV, EBV).
Juvenilní papilomatóza hrtanu
Jedná se o onemocněnízpůsobené lidským papilomavirem (human papillomavirus, HPV), nejčastěji typy 6 a 11, s růstem exofytických lézí, papilomů, na sliznicích hrtanu a trachey (9, 30). Jde o nejčastější dětské nádorové onemocnění, s incidencí4,3/100000 obyvatel. Diagnóza bývá často stanovena již v předškolním věku nebo časném školním věku (30). Hlavním příznakem je dysfonie - hrubý hlas a chrapot, někdyje prvním příznakem i dyspnoe. Příznaky nejsou specifické, a proto může být stav považován za dětskou hy-perkinetickou dysfonii, hlasové uzlíky, ale i astma či bronchitídu (9). Děti s dysfonii trvající déle než 3 týdny by proto měly být vždy vyšetřeny na ORL nebo foniatrické ambulanci. Laryngoskopický
nález je typický: dobře ohraničený exofytický útvar v belavých trsech, solitární či vícečetný (obrázek 4).
Primární léčbou je odstranění při mikro-laryngoskopii v celkové anestézii. Adjuvantní imunoterapie ci-2-interferonem je vyhrazena pro agresivní a mnohočetnou papilomatózu (30). Onemocnění velmi často recidivuje. Prevence a terapie v podobě očkování proti HPVje v ČR teprve v počátcích; kvadrivalentní vakcína Silgard byla schválena pro indikaci respirační papiloma-tózy teprve v r. 2012.
Ostatní příčiny obstrukce dýchacích cest
Mohou se vyskytnout ve všech věkových skupinách.
Alergickýotok hrtanu a polykacích cest vzniká po styku s alergenem v průběhu několika minut až desítek minut, rozvíjí se otok sliznice dutiny ústní, jazyka i hrtanu, inspirační dusnost se stri-dorem; chybí příznaky infektu a febrilie. Dobře reaguje na kortikosteroidy a adrenalin (13).
Cizí těleso v dýchacích cestách
Typicky se objevuje u dětído 3 let, ale může se vyskytnout v jakémkoliv věku.
Cizí těleso v dutině nosní, nejčastěji zavedené samotným dítětem při hře, se projeví jednostrannou obstrukci nosního dýchání. Pokud není incidentu přítomen rodič, cizí těleso může nerozpoznáno setrvat v dutině nosní i několik týdnů a projeví se až při zánětlivých komplikacích způsobených stagnací sekretu a tlakem tělesa na nosní sliznici. Podezření na cizí těleso v dutině nosní vždy musí vzniknout při jednostranném zapáchajícím hnisavém výtoku z nosu. Extrakce tělesa je většinou možná již při přední rinoskopii; hlouběji uložená či zaklíněná tělesa je nutno extrahovat pod kontrolou endoskopu v celkové anestézii. Při neodborných pokusech o jeho extrakci může dojít kjeho zatlačení hlouběji do dutiny nosní až do nosohltanu a i případné aspiraci.
Aspirace objemnějšího cizího tělesa může při zaklínění v hrtanu způsobit dušení- první pomocí je úder do zad, či u větších dětí Heimlichův manévr (9). Drobnějšítělesa procházejí přes glotis a mohou způsobit laryngospazmus; bronchosko-pická extrakce se provádíaž po rtg plic a přibližné lokalizaci tělesa (bývají lokalizované v pravém hlavním bronchu 4x častěji než v levém).
Rozměrné spolknuté cizí těleso zaklíněné v hypofaryngu může také způsobovat kašel a dusnost tlakem na hrtan (13). Diagnóza je stanovena na základě anamnézy, klinického obrazu
Pediatr, praxi | 2014; 15(2) | www.pediatriepropraxi.cz
Přehledové články
73
(dysfagie až afagie, slinění, tlak či bolesti v krku v oblasti jugula) a rtg polykacího aktu (případně postačí nativní rtg hrudníku u rtg-kontrastních těles). Extrahuje se pomocí rigidního ezofago-skopu v celkové anestézii.
Peritonzilárníflegmóna a absces
Může být rovněž příčinou obstrukce dýchacích a polykacích cest, zejména postihuje-li otok též kořen jazyka či supraglotické struktury (9,13, 19). Jedná se o nejčastější komplikace akutní tonzilitidy, kdy zánět přestupuje z tkáně patrové mandle přes její pouzdro do peritonzilárního prostoru. Většinou vznikají u mladých jedinců mezi 15-30 lety, u malých dětí jsou vzácné.
Diagnóza se stanovuje na základě anamnézy a klinického vyšetření. Dítě přichází s výraznou jednostrannou bolestí v krku, dysfagií a odynofagií a huhňavostí („horký brambor"); inspirační dusnost je málo častá (31). Při faryngo-skopii zjistíme ankylostoma, asymetrické vyklenutí a zarudnutí předního patrového oblouku, povleklé patrové mandle. SoučástíORL vyšetření je vždy také indirektní či flexibilní laryngosko-pie k vyloučení otoku v oblasti kořene jazyka či supraglotis.
Metodou volby v léčbě peritonzilárního abscesu je obvykle tonzilektomie za horka (tedy v akutním stadiu). Incize s následnými dilatace-mi či punkce přestavují pro dítě značnou zátěž a psychické trauma. Tonzilektomie je rovněž jedinou prevencí pozdějších recidiv abscesů. Součástí chirurgické léčbyje i podáváníantibio-tik. Tonzilektomie je vždy indikována při recidivě peritonzilárního abscesu či flegmóny.
Podobným klinickým obrazem se může u dětí manifestovat také retrofaryngeálníabsces.
Extraezofageální reflux
Může být příčinou obtíží u dětí s opakovanými laryngitidami a chronickým kašlem (9). Diagnostika pomocí jícnové dvoukanálové pH-metrie či impedancmetriíje dnes prováděna i na některých ORL pracovištích.
Závěr
Obstrukce HCD je v dětském věku velmi častá a má celou řadu příčin. Větší část HCD je ovšem pohledu pediatra skryta, a proto je při podezření na jejich obstrukci indikováno vyšetření otorinolaryngologem. Při akutní obstrukci HCD, zejména pokud je důvod obávat se progrese stavu a sufokace, ovšem primárně patří do péče pediatra-intenzivisty. Otorinolaryngolog se pak
s takovýmto dítětem setkává až v rámci konzi-liárního vyšetření ve chvíli, kdy má bezpečně zajištěny dýchací cesty, případně riziko sufokace již pominulo.
ORL vyšetření je vždy indikováno u novorozenců a kojenců s podezřením na obstrukci dutiny nosní či kongenitálním stridorem. U větších dětí je ORL či foniatrické vyšetření nutné vždy při déletrvající dysfonii, recidivu-jících akutních subglotických laryngitidách, chronickém kašli či podezření na obstrukční spánkovou apnoi. Do péče otorinolaryngolo-ga také patří dítě s podezřením na přítomnost cizího tělesa v horních dýchacích či polykacích cestách a komplikovanými záněty v oblasti orofaryngu.
Literatura
1. Koťátko P, Tuková J. Dusnost u dětí. Diferenciální diagnostika a terapie v primární péči. Postgraduální medicína, 2012; 6. Dostupnéz http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-me-dicina/dusnost-u-deti-diferencialni-diagnostika-a-terapie-v--primarni-peci-466735.
2. Loftis L. Acute infectious upper airway obstructions in children. Semin Pediatr Infect Dis, 2006; 17 (1): 5-10.
3. Hammer J. Acquired upper airway obstruction. Paediatr Respir Rev, 2004; 5(1): 25-33.
4.5chroeder LL, Knapp JF. Recognition and emergency management of infectious causes of upper airway obstruction in children. Semin Respir Infect, 1995; 10(1): 21-30.
5. De Freitas RP, Berkowitz RG. Bilateral choanal atresia repair in neonates-A single surgeon experience. Int J Pediatr Oto-rhinolaryngol. 2012; 76(6): 873-878.
6. Trabalon M, Schaal B. It Takes a Mouth to Eat and a Nose to Breath: Abnormal Oral Respiration Affects Neonates' Oral Competence and Systemic Adaptation. Int J Pediatr. 2012; 2012:207605.
7. Manica D.Smith MM.SchweigerC.etal. Nasal Obstruction of the Newborn: A Differential Diagnosis. Int Arch Otorhino-laryngol 2009; 13(3): 340-345.
8. Menasse-Palmer L, Bogdanow A, Marion RW. Choanal atresia. Pediatr Rev. 1995; 16(12): 475-476.
9. Graham JM, Scadding GK, Bull PhD. Pediatric ENT. Springer Berlin Heidelberg 2007: 508.
10. Pasquini E, Sciaretta V, Saggese D, et al. Endoscopic treatment of congenital choanal atresia. Int J Pediatr Otorhino-laryngol. 2003; 67(3): 271-276.
11. Daniel SJ. The upper airway: congenital malformations. Paediatr Respir Rev. 2006; 7(Suppl 1): S260-263.
12. Lyons M, Vlastarakos PV, Nikolopoulos TP. Congenital and acquired developmental problems of the upper airway in newborns and infants. Early Hum Dev. 2012; 88(12): 951-955.
13. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. A Step-by-step Learning Guide. Georg Thieme Verlag, Stuttgart, Germany 2006:430.
14. Ayari S, Aubertin G, Girschig H, et al. Pathophysiology and diagnostic approch to laryngomalacia in infants. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2012; 129(5): 257-263.
15. Landry AM, Thompson DM. Laryngomalacia: disease presentation, spectrum, and management. Int J Pediatr. 2012; 2012: 753526.
16. Wright CT, Goudy SL. Congenital laryngomalacia: symptom duration and need for surgical intervention. Ann Otol Rhinol Laryngol.2012; 121(1): 57-60.
17. Thompson DM. Laryngomalacia: factors that influence disease severity and outcomes of management. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2010; 18(6): 564-570.
18. Novák I. Akutní subglotická laryngitida. Postgraduální medicína 2012; 6. Dostupné z http://zdravi.el5.cz/clanek/post-gradualni-medicina/akutni-subgloticka-laryngitida-466734.
19. Hybášek I. Ušní, nosní a krční lékařství. Praha: Galén 1999: 220.
20. Pissens P, Hens G, Lemkens N, et al. Effect of adenoton-sillectomy on the use of respiratory medication. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012; 76(6): 906-910.
21. Mitchell RB, Kelly J, Call E, Yao N. Quality of life after ade-notonsillectomy for obstructive sleep apnea in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130(2): 190-194.
22. Kheirandish-Gozal L, Etzioni T Bhattacharjee R, etal. Obstructive sleep apnea in children is associated with severity--dependent deterioration in overnight endothelial function. Sleep Med. 2013; 14(6): 526-531.
23. Ng DK, Wong JC, Chan CH, et al. Ambulatory blood pressure before and after adenotonsillectomy in children with obstructive sleep apnea. Sleep Med. 2010; 11(7): 721-725.
24. Erricsson E, Lundeborg I, Hultzcrantz E. Child behavior and quality of life before and after tonsillotomy versus tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2009; 73(9): 1254-1262.
25. Colen TY, Seidman C, Weedon J, Goldstein NA. Effect of intracapsular tonsillectomy on quality of life for children with obstructive sleep-disordered breathing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2008; 134(2): 124-127.
26. Faramarzi A, Kadivar MR, Heydari ST, Tavasoli M. Assessment of the consensus about tonsillectomy and/or adeno-idectomy among pediatricians and otolaryngologists. Inf J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010; 74(2): 133-136.
27. Balbani AP, Montováni JC, de Carvalho LR. Pharyngo-tonsillitis in children: view from a sample of pediatricians and otorhinolaryngologists. Braz J Otorhinolaryngol, 2009; 75(1): 139-146.
28. Chow S. Specialty group differences over tonsillectomy: pediatricians versus otolaryngologists. Qual Health Res, 1998; 8(1): 61-75.
29. Ondrová M, Příhodová I, Janoušek P, et al. Doporučený diagnostický a terapeutický postup pro pracoviště zajišťují-cídiagnostiku a chirurgickou léčbu poruch dýcháníve spánku u dětských pacientů do 15 let. Otorinolaryng. a Foniatr,
2013; 62(1): 50-52.
30. Dršata J, a kol. Foniatrie - hlas. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2011:321.
31. Komínek P, Chrobok V, Astl J, a kol. Záněty hltanu. Havlíčkův Brod: Tobiáš, 2005: 322.
Článek doručen redakci: 13. 8.2013 Článek přijat k publikaci: 25. 11.2013
MUDr. Lenka Čábalová
Otorinolaryngologická klinika Fakultní nemocnice Ostrava 17. listopadu 1 790, 708 52 Ostrava lenka.cabalova@fno.cz
www.pediatriepropraxi.cz | 2014; 15(2) | Pediatr, praxi