Zpráva školského poradenského zařízení
Č.j.: Pouze pro žáka nebo zákonného zástupce!
V..................dne
Jméno a příjmení dítěte/žáka/studenta (dále jen „žák"):
Datum narození: Věk v době vyšetření:
Bydliště:
Škola, ročník:
Důvod vyšetření:
Zpráva je určena (uvést komu):
Podklady pro stanovení podpůrných opatření ve vzdělávání:
Anamnéza:
Průběh vyšetření: (záznam o průběhu vyšetření, popis použitých postupů a diagnostických nástrojů, záznam konzultace s dalšími subjekty, které se podílejí na péči o žáka)
a) Část psychologická
b) Část speciálně- pedagogická
c) Část pedagogická (vyhodnoceníplánu pedagogické podpory) Závěr z vyšetření:
Termín kontrolního vyšetření:
lák nebo zákonný zástupce byl s výsledky vyšetření a s navrhovaným doporučením pro vzdělávání žáka osobně seznámen. Dále byl seznámen s dalšími postupy, které jsou nezbytné pro úpravy průběhu vzdělávání žáka, způsobem pro žáka nebo jeho zákonného zástupce srozumitelným.
Informovaný souhlas zletilého žáka nebo jeho zákonného zástupce Poučení:
Žák nebo zákonný zástupce může do 30 dnů ode dne, kdy obdržel tuto zprávu školského poradenského zařízení, požádat právnickou osobu zřízenou a pověřenou ministerstvem prováděním revizí o její revizi.