•	SP7MK_SSPU Specializace: Strategie ve vzdělávání žáků se SPU

Specifické poruchy chování a jejich symptomatologie – LMD, ADD, ADHD, ODD 

Úvod
•	Každý člověk si uvědomuje sebe sama na základě svého prožívání.
•	Ostatní lidé člověka akceptují a vnímají na základě jeho chování navenek.
•	Chování se projevuje v interakci člověka s prostředím.
•	Každé chování je druhem „sociálního chování“.

Terminologie
•	česká terminologie:  poruchy chování, specifické poruchy chování (SPCH)
•	německá terminologie: poruchy chování  nápadné chování (sociální kontext), agresivní chování
•	anglická terminologie: deficit pozornosti a hyperkinetická porucha chování

•	MKN – 10. revize – Hyperkinetické poruchy:
•	F 90.0 Porucha aktivity a pozornosti
•	F 90.1 Hyperkinetická porucha chování

•	DSM – IV – Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (ADHD):
•	ADD
•	ODD (Oppositional Defiant Disorders), Porucha opozičního vzdoru
•	ADHD s agresivitou
•	ADHD bez agresivity
•	Nespecifikovaný typ ADHD

•	Přínos pojmu „hyperkinetické poruchy chování“:

•	Etiologický (vyšetření EEG, magnetickou rezonancí)

•	Symptomatologický (přesnější označení, než LMD)

•	BID (Behavioural Inhibition Disorder) = obtíže v usměrňování chování

Terminologie - historie
•	Od konce 19. století jsou popisovány symptomy poruch pozornosti a chování (virová encefalitida, válečná poranění hlavy, Heveroch (1905) „Dítě neposeda“, .
•	Termín „poruchy chování“ se v literatuře objevuje od konce 60. let 20. století. Termín LMD (odborníci z Oxfordu 1963).
•	Minimal Brain Dysfunction = Minimální mozková dysfunkce
•	Lehká mozková dysfunkce LMD (Matějček)
•	Lehká dětská encefalopatie LDE (Kučera)
•	Lehké poškození CNS (Macek)
•	často také pro SPU.

•	DSM II (1968) – Hyperaktivní chování.
•	DSM III (1980) – Deficitní porucha pozornosti (ADD).
•	DSM III - R (1987) – Porucha aktivity a pozornosti a hyperkinetické poruchy chování (ADHD).
•	DSM - IV (1994, 2000) – Porucha pozornosti spojená s hyperaktivitou (ADHD), Porucha pozornosti bez hyperaktivity (ADD).

Současná česká terminologie
•	Stále se můžeme setkat s pojmem LMD
•	Přistupujeme k pojmům ADD/ADHD
•	Jedná se o různé kategorie se společnými znaky/podle některých autorů tedy nelze užít jako synonyma.

Diagnostická kategorie ADHD
•	Nepozornost/poruchy pozornosti
•	Hyperaktivita
•	Impulzivita

Specifické poruchy chování (SPCH)
•	Vzniklé působením exogenních a endogenních faktorů.
•	Vzniklé na podkladě existujícího a prokázaného oslabení nebo změn CNS, tedy neurologického původu.
•	Může být podkladem vzniku nespecifické poruchy chování.
•	Symptomaticky podobná skupina jako SPCH.
•	Chybí organický podklad.
•	Vzniklé z jiných příčin, než SPCH.
•	Vznikají vlivem nesprávného sociálního působení.

Etiologie poruch chování
•	Existuje velké množství hypotéz/etiologie je nejasná.
•	Mezi významné příčiny patří odchylky vzniklé v těhotenství/významnou roli tedy sehrávají i genetické činitele.
•	
•	
•	Nejčastěji uváděné dělení etiologie (podle období):

•	Prenatální
•	Perinatální
•	Postnatální

•	Dříve psychogenní faktory (Clements, 1966) - Nepřátelství mezi sourozenci, potlačená sexualita apod. 

Etiologie poruch chování (Riefová, S., F. 2010):
•	Genetické příčiny.
•	Biologické/fyziologické příčiny (neurotransmitery).
•	Komplikace nebo poranění v těhotenství nebo při porodu.
•	Otrava olovem (např. ze znečištěného životního prostředí).
•	Strava, alergie na potraviny.
•	Užívání alkoholu a drog v těhotenství.

•	Etiologie PCH podle pořadí (Michalová, Z. 2006):

•	Hereditární (genetická) dispozice
•	Prenatální a perinatální příčiny
•	Chronický anxiozní stav při neurotickém vývoji
•	Časné poruchy afektivního vývoje
•	Poruchy osobnosti

Výskyt poruch chování 
•	DSM-IV (Michalová, Z. 2006):
•	3 – 5 % (10 – 20 %).
•	Až 50 % má kombinaci s ODD a antisociální poruchou chování.
•	Vyšší výskyt u chlapců.

•	ČR (Michalová, Z. 2006):
•	15 % dětské populace. Stále rostoucí počet.

Diagnostika poruch chování 
•	Zdravotní anamnéza:
•	Rodinná anamnéza
•	Osobní anamnéza
•	Anamnéza prostředí
•	Možná smyslová postižení
•	Postižení řeči
•	Metabolická onemocnění, epilepsie

•	Psychiatrická anamnéza:
•	Psychická onemocnění

•	Školní anamnéza:
•	Školní prospěch
•	Sociální postavení ve škole
•	Projevy v jednotlivých percepčně – kognitivních funkcích

•	Zhodnocení povahy a osobnosti dítěte, i jeho rodičů, sociálních vztahů a prostředí:
•	Zjištění rodinné situace a výchovných metod

•	Sociální situace:
•	Bydlení, zaměstnání rodičů, popřípadě nezaměstnanost, volný čas dítěte, vztahy v rodině, finanční situace, možné napětí v rodině, využití sociálních služeb. 

•	Tělesné vyšetření:
•	Onemocnění srdce, krevního oběhu, jater, ledvin, krevní vyšetření pro vyloučení chromozomálního onemocnění, neurologická vyšetření – EEG, MR

•	Pozorování:
•	Především pozorování dítěte v čase s důrazem na změny v chování a jejich příčiny

•	Psychologické vyšetření:
•	Vyšetření IQ a jednotlivých percepčně – kognitivních funkcí.

•	SPCH jsou diagnostikovatelné do 4 let.
•	Součástí diagnostiky může být i vyšetření školní zralosti.
•	Sledujeme, zda dítě ve svém věku přiměřeným způsobem vychází s lidmi a dodržuje stanovené společenské normy.
•	Diagnostika probíhá v přirozeném prostředí i v prostředí poradenském.

•	Posuzovací škály, diagnostická kritéria (DSM - IV):

•	Diagnostické znaky poruch pozornosti 
•	(nejméně šest symptomů aspoň půl roku v intenzitě nepřiměřené pro daný stupeň vývoje dítěte)
•	často věnuje bedlivou pozornost detailům nebo dělá chyby z nedbalosti ve školních úkolech a při dalších aktivitách;
•	často má obtíže v koncentraci pozornosti na úkoly nebo na hry;
•	často vypadá, že neposlouchá, co se mu/jí říká;
•	často nepracuje podle instrukcí, nedokončuje práci, má nepořádek na svém místě, ve svých věcech;
•	
•	Posuzovací škály, diagnostická kritéria (DSM – IV):

•	 (nejméně šest symptomů aspoň půl roku v intenzitě nepřiměřené pro daný stupeň vývoje dítěte)
•	často má obtíže v organizování svých úkolů a aktivit;
•	často oddaluje plnění školních i domácích úkolů, které vyžadují intenzivní mentální úsilí;
•	často ztrácí věci nezbytné pro školu a zájmové aktivity;
•	často se nechá rozptýlit cizími podněty (nepatřícími k věci);
•	často je zapomnětlivý/á v denních činnostech

•	B. Diagnostické znaky hyperaktivity a impulzivity 
•	(nejméně čtyři symptomy aspoň půl roku v intenzitě nepřiměřené pro daný stupeň vývoje dítěte)

•	často třepe rukama nebo nohama, vrtí se na židli;
•	často opouští místo ve třídě nebo v situaci, v níž se očekává, že bude sedět;
•	často běhá kolem v situacích, kdy je to nevhodné;
•	často není schopen/a klidně si hrát, nebo provádět klidnější činnosti ve volném čase;
•	často vyhrkne odpověď, aniž si poslechne celou otázku;
•	často má obtíže při stání v řadě, při hrách nebo skupinových činnostech

Závěrečná zpráva:

•	Adaptace – na nové sociální prostředí (např. na odborném pracovišti).
•	Vývoj chování 
•	Vztah k vrstevníkům
•	Vztah k autoritě
•	Chování při zátěži, způsob řešení konfliktů, volní vlastnosti
•	Vztah ke školním a pracovním povinnostem
•	Zájmy
•	Profesní orientace – u starších žáků
•	Vztah k rodině
•	Sebepojetí

•	Symptomy se musí projevovat aspoň ve dvou odlišných prostředích!!!

Příznaky SPCH:
•	Hyperaktivita
•	Impulzivita
•	Poruchy pozornosti a schopnosti soustředění
•	Emocionální labilita
•	Percepčně motorické oslabení
•	Poruchy myšlení a řeči
•	Neurologické příznaky
•	Přecitlivělost na podněty
•	Poruchy aktivity
•	Poruchy spánku
•	Poruchy pohybové koordinace
•	Poruchy osobnosti (deprese, úzkost)
•	SPU
Vymezení pojmů:

•	LMD (lehká mozková dysfunkce, lehká dětská encefalopatie, malá mozková poškození) – Třesohlavá (1989), Train (1996):

•	Syndrom lehké mozkové dysfunkce se vztahuje na děti téměř průměrné, průměrné nebo nadprůměrné obecné inteligence s určitými poruchami učení či chování, v rozsahu od mírných po těžké, které jsou spojeny s odchylkami funkce CNS. Tyto odchylky se mohou projevovat různými kombinacemi oslabení ve vnímání, tvoření pojmů, řeči, paměti a kontrole pozornosti, popudů nebo motoriky (Clements, 1966).

•	U dětí s LMD se mohou, ale nemusejí projevit SPU, stejně tak SPU mohou, ale nemusejí vznikat na podkladě LMD.

•	ADD – porucha pozornosti bez hyperaktivity:

•	Attention Deficit Disorder.
•	Prostá porucha pozornosti. 
•	Neobjevuje se impulzivita a hyperaktivita. Hypoaktivní, denní snění, pomalí, problém se zaměřením a udržením pozornosti. Obtížně navazují sociální vztahy.

•	častěji u dívek, menší skupina než ADHD
•	SPU se v této skupině vyskytují častěji než u ADHD

•	Projevy ADD – porucha pozornosti bez hyperaktivity (Riefová, 1999):
•	snadná rozptýlenost vnějšími projevy,
•	problémy s nasloucháním a s plněním pokynů,
•	potíže se zaměřením a udržením pozornosti,
•	potíže se soustředěním na úkol a jeho dokončením,
•	nevyrovnaný výkon ve škole (v práci),
•	„vypínání“ pozornosti, což působí jako zasněnost,
•	nepořádnost,
•	nedostatečné studijní dovednosti,
•	potíže se samostatnou prací.

•	ADHD – porucha pozornosti s hyperaktivitou (Barkley, 1990 in Zelinková, 2003):

•	Attention Deficit Hyperactivity Disorder.
•	Vývojová porucha charakteristická věku dítěte nepřiměřeným stupněm pozornosti, hyperaktivity a impulzivity. Potíže jsou chronické a nelze je vysvětlit neurologickými, senzorickými, motorickými, emocionálními problémy či MR. Neschopnost dodržovat pravidla chování a provádět delší pracovní výkony  ovlivnění vztahů mezi jedincem, rodinou, školou a společností.

•	Projevy ADHD – porucha pozornosti s hyperaktivitou (Bartoňová, 2006):
•	Impulzivita = mluví, když nejsou tázáni, vykřikování, zbrklé provádění zadání.
•	Slabá pracovní paměť = denní aktivity.
•	Dys-organizace = problémy s plánováním, zapamatování kroků, směrů, materiálů.
•	Hyperaktivita = neposednost, roztěkanost.
•	Nepozornost = denní snění, rozladěnost, neschopnost udržet pozornost.
•	Obtíže při zpracování verbálních informací = jazykové problémy.
•	častěji u chlapců, riziková skupina z hlediska antisociálního chování

ADHD s agresivitou:

•	Symptomy agresivního chování (DSM IV) 

•	Dítě se rychle rozčílí,
•	často dospělým odporuje,
•	často se aktivně vzpírá příkazům nebo pravidlům, která kladou dospělí, nebo je odmítá plnit,
•	často druhé vědomě rozčílí,
•	často připisuje vinu za své chyby nebo špatné chování jiným,
•	je často přecitlivělé nebo se nechá druhými lehce vydráždit,
•	je často zlomyslné a neodpouští druhým.
•	Takové nepřátelské a vzpurné chování musí trvat nejméně šest měsíců a musí vykazovat čtyři nebo více uvedených symptomů.

•	ODD – porucha opozičního vzdoru (Zelinková, 2003):
•	Oppositional Defiant Disorders – porucha opozičního chování.
•	Extrémní fyzická agresivita, dominuje ztráta přizpůsobivosti, nadprůměrná nesnášenlivost, hádavost, oslabená sebekontrola, opakované odmítání plnění požadavků dospělých. Zlomyslnost, podlost, nedůtklivost, msta. V případě konfliktů tito jedinci (většinou chlapci) nepovažují sami sebe za zdroj konfliktu a chybu vidí v jednání druhých. Tato skupina jedinců má hodně společných znaků s ADHD, ve skupině dětí s ADHD je asi 60 % dětí s ODD.

Poradenství a pomoc v ČR:

•	Zdravotnická pracoviště.
•	Pedagogicko-psychologická poradna.
•	Speciálně pedagogické centrum.
•	Střediska výchovné péče.
•	Dys-centra.
•	Centra EEG-biofeedback terapie.

Komplexní program péče:

•	Programová modifikace chování doma i ve škole,
•	individuální poradenství – techniky zvládání stresu, zvyšování sebeúcty,
•	kognitivně-behaviorální terapie – ovládání chování,
•	nácvik sociálních dovedností,
•	umožnění hojné tělesné aktivity,
•	lékařská péče (farmakoterapie),
•	další vzdělávání rodičů o problematice LMD/ ADD/ ADHD.

Náprava ADHD – intervence ve škole:

•	třída má působit útulným, harmonickým a klidným dojmem;
•	pouze pomůcky, které aktuálně potřebuje; 
•	pozitivní hodnocení a častá zpětná vazba;
•	nezařazovat činnosti spojené s rychlostí a závoděním; 
•	úkoly přiměřeně věku, ale kratší; 
•	dohlédnout, aby dítě porozumělo zadání; 
•	trváme důsledně na splnění úkolu; 
•	řád a rituály v průběhu hodiny; 
•	věnujeme se nácviku sociálních dovedností; 
•	podporujeme dobré vztahy s vrstevníky; 
•	rozlišovat mezi odměnou a dárkem – opatrně i s tresty!!!

Náprava ADHD – intervence v rodině:

•	nejedná se o nemoc, ale vzorec problémů chování; 
•	netrestat dítě za to, co nedokáže nebo co neudělalo vědomě špatně;
•	vývojová porucha; 
•	nebát se nejednotného přístupu;
•	zlozvyky a nežádoucí chování dítěte relativizovat; 
•	nevytýkat opakovaně jednu věc; 
•	důvěra a pozitivní očekávání;
•	potřeba vidět věci s odstupem, přehodnocovat strategie; 
•	vztahy mezi sourozenci; 
•	čím klidnější je domácí atmosféra, tím více nežádoucího chování se předem eliminuje.

•	Individuální výchovný plán (IVýP) – www.msmt.cz:

•	Školní rok 2011/2012 pokusné ověřování, 13 ZŠ

•	Nová forma školní péče o žáky, kteří narušují školní výuku

•	Jde o postup při prevenci a řešení výchovných problémů v rámci existujících podmínek školy

•	Smlouva mezi rodiči a školou

SPU a SPCH

•	Primárně (součást obrazu LMD a deficitů dílčích funkcí):
•	poruchy pozornosti,
•	infantilní chování,
•	zvýšená vzrušivost.

•	Sekundárně (důsledek neúspěchu):
•	obranné a vyhýbavé mechanismy,
•	kompenzační chování,
•	agresivita a projevy nepřátelství,
•	úzkostné stažení se do sebe.

Náprava ADHD – alternativní přístupy:

•	EEG - Biofeedback:
•	Zasahuje do psychických a somatických funkcí na úrovni CNS. Zařízení se
•	skládá ze snímače a zesilovače mozkových vln, dvou PC a tréninkového
•	programu. Klientovi je snímán záznam elektrické aktivity mozku, která je
•	převáděna na PC hru, která je ovlivňována pouze myslí klienta, bez klávesnice.
•	Zpětnou vazbou je klientům mozek informován o svém aktuálním stavu a
•	výkonu = „učení se mozku“.

•	Obnovené spoje jsou trvalé. Aplikace odborníky. 

•	Metoda pro posílení nervové soustavy, pozornosti, sebeovládání. 10-80 sezení, asi 40 sezení u poruch pozornosti a impulzivity. 2-3x týdně

Náprava ADHD – alternativní přístupy:

•	Program KUMOT:

•	Skupinový psychoterapeutický program pro děti s LMD ve věku 5-8 let. 
•	10 lekcí, 1 lekce = 60 minut, 1x týdně, bez rodičů.
•	Procvičuje HM, JM, OM, učí je ovládat impulzivitu, zvyká je na tělesný
•	kontakt, učí je relaxaci, procvičuje koordinaci,učí je spolupráci, vede je k
•	otevřené komunikaci.
•	Pracuje s dětskými písničkami o zvířátkách, obsahují ponaučení. 
•	Autorem je PAVEL NOVÁK.

•	Program KUPOZ:
•	Pro rozvoj pozornosti u dětí s LMD. Pro děti mladšího školního věku i starší – max. 12 let. Za účasti rodičů.

•	Těžiště spočívá v domácí práci, vyžaduje každodenní pravidelnost, 15 týdnů. Podporuje vytvoření nových nervových spojení v mozku, která nevyhasínají. Poradenské pracoviště zadá úkoly na první den, na dalších 13 dní zadá úkol domů. Poradenský pracovník navštíví klienty 1x za 14 dní a zadá nové úkoly. Na každý den jsou 4 úkoly na rozvoj jednotlivých funkcí. 1 lekce trvá týden a úkoly se opakují. Postupně se zvyšuje náročnost. Denně se pracuje max. 
15-20 minut.

ADHD – terapie:

•	Dr. PREKOPOVÁ – terapie pevným obětím, skupinová terapie s nácvikem emočních a sociálních dovedností, kognitivně-behaviorální terapie, metoda pozitivního posilování, systémová rodinná terapie, kooperativní učení, alternativní výukové metody.
•	Terapeutické postupy řídící pohybovou aktivitu – 
EEG-biofeedback, Vojtova metoda reflexní lokomoce, psychomotorika, formativně-terapeutické přístupy.
•	Terapeutické postupy ovlivňující syndrom biochemickou cestou – farmakoterapie, diety (výživa, vitamíny).
•	Pomocné terapeutické metody – jóga, psychorelaxační cvičení.

FARMAKOTERAPIE (Reifová, 1999):

•	Fáze rozhodování, poradenství.

•	Nejčastější léky při ADD/ADHD: 
•	stimulancia (stimulace neurostransmiterů), 
•	tricyklická antidepresiva, 
•	nootropica (prokrvení CNS), 
•	Ritalin, 
•	antiepileptika.

•	Vedlejší účinky léků.
•	Podávání léků.
DoSPÍVÁNÍ JEDINCŮ S LMD/ADD/ADHD:

•	S dozráváním CSN se některé projevy zmírňují, získávají jiný charakter.
•	Změny v aktivitě:
•	není už disharmonie mezi procesy vzruchu a útlumu,
•	zmírňování psychomotorického neklidu,
•	střídat různorodé aktivity, práci a odpočinek, využívat techniky relaxace.
•	Impulzivita:
•	vymizí typicky dětské impulzivní chování → pod vlivem vrstevníků se nechá strhnout,
•	rozdíly v chování doma a ve skupině (škola/ doma) → silný vliv vrstevníků.
•	Pozornost:
•	delší soustředění, kompenzační mechanismy,
•	relaxační techniky, nácvik koncentrace pozornosti, výživa.

•	Hrubá a jemná motorika:
•	neobratnost není tak nápadná – kompenzační mechanismy, vyhýbání náročným činnostem,
•	porucha psaní – taktéž kompenzace, 
•	Emoční labilita:
•	je pro pubertu typická – vedeme k seberegulaci, odreagování v zájmových činnostech (sport), 
•	zvyšuje se frustrační tolerance,
•	afektivní záchvaty míně časté a méně výrazné, 
•	volní vlastnosti.
•	Paměť:
•	předcházení zapomínání (diář, mobil),
•	příprava na výuku. 

DOSPĚLOST JEDINCŮ S LMD/ADD/ADHD:

•	Asi u 70 % příznaky i v dospělosti	
•	důležitý obecně je dobrý start v dětství,
•	volba povolání,
•	partnerské vztahy.
•	Diagnostika (Kritéria „Utah“ – Wender a kol. 1971):
•	přítomnost symptomů ADHD v dětství;
•	přetrvávající motorická hyperaktivita;
•	nedostatečné soustředění; 
•	+ alespoň 2 následující charakteristiky:
•	citová labilita,		- impulsivita
•	neschopnost dokončit úkol,	- potíže se sebeovládáním,
•	špatná snášenlivost stresu.

Černá, M. a kol: Lehké mozkové dysfunkce. (1999)
Třesohlavová, Z.: LMD v dětském věku. (1993)
Jucovičová, D., Žáčková, H.: Metody práce s dětmi s LMD–především pro učitele a vychovatele (rodiče a vychovatele). (2010)
Pokorná, V.: Teorie a náprava vývojových poruch učení. (2001)
Riefová, S.: Nesoustředěné a neklidné dítě ve škole. (1999)
Matějček, Z. a kol.: Lehké mozkové dysfunkce. (1991)
Munden, A., Arcelus, J.: Poruchy pozornosti a hyperaktivita. (2002) 
Sefrontein, G.: Potíže dětí s učením a chováním. (1999)
Train, A.: Nejčastější poruchy chování dětí. (2001)